Medicina legale

CARTELLA CLINICA

È un atto pubblico con valore giuridico ben definito (articoli 25 e 26 del codice deontologico), non

modificabile e ufficiale. Vi si annotano le informazioni del paziente in modo che tutti i medici

dell'équipe possano capire appieno il quadro clinico di quest'ultimo; non ha tuttavia l'obiettivo di

essere un articolo scientifico ma solo di riportare tutte le informazioni necessarie. La storia clinica

viene recuperata tramite anamnesi e documentazione fornita dal paziente. Essendo un atto

pubblico ha valenza legale, viene conservato illimitatamente in archivio e può essere consultato da

un giudice in qualsiasi momento nel caso in cui dovesse esserci un processo penale; richiede

un'attenta compilazione e conservazione. Infatti, qualsiasi modifica successiva alle annotazioni

viene considerato un falso giuridico: deve essere prestata la massima attenzione evitando errori

che possono essere di due tipi:

- errori nella formulazione di un'ipotesi diagnostica non corretta (non viene considerato un

falso)

- Errori commessi con dolo (volontà di alterare i fatti: viene considerato un falso)

La falsità si divide in materiale e ideologica e implica violazione del Codice penale (articolo 476)

che prevede multa e/o reclusione (per falso da 1 a 6 anni):

- il falso ideologico è un risultato riportato non veritiero (ad esempio un'approssimazione di

valori se un apparecchio è rotto e non si ha voglia di prenderne un altro)

- il falso materiale è la correzione di qualcosa che è scritto in cartella

Il responsabile generale è il primario del reparto che vigila, controllando che i collaboratori

svolgano il proprio lavoro in modo corretto.

Sono state scritte indicazioni definitorie della cartella clinica con valenza giuridica nelle sentenze

(ovvero decisioni motivate da una certa conclusione alla quale si è giunti durante il processo); ad

esempio nel 1975 una sentenza ha individuato la cartella come strumento che documenta

l'andamento della malattia, i medicamenti somministrati, le terapie e gli interventi praticati, l'esito

della cura e la durata della degenza dell'ammalato. È dunque un diario con una sequenza di eventi.

Conservazione: i responsabili durante la degenza sono il direttore dell'unità operativa e il caposala

del reparto mentre dopo la degenza è il direttore sanitario. Anche la documentazione iconografica

viene conservata digitalmente su cd per non meno di 10 anni (la cartella clinica invece

illimitatamente in un archivio centrale)

Consultazione: durante la degenza può essere consultata dal paziente, dal tutore o

amministratore di sostegno, dagli eredi, dai professionisti sanitari che lo stanno curando e in caso

dall'autorità giudiziaria. Il paziente risulta usufruttuario mentre l'ospedale ne è il proprietario.

Quando il paziente viene dimesso la cartella viene trattenuta in reparto per mezza giornata e poi

passata in direzione sanitaria; infine, in archivio. Se il paziente viene spostato in una nuova

struttura viene riaperta una nuova cartella clinica. Al paziente viene rilasciata la SDO (scheda di

dimissione ospedaliera, decreto Ministero della sanità 28 dicembre 1991): molto completa per

evitare che i pazienti chiedano continuamente copia della cartella clinica che sarebbe un dispendio

di soldi e carta.

La cartella viene redatta da tutti coloro che assumono decisioni sul paziente.

Nel caso in cui la cartella venga ad esempio mal conservata le sanzioni disciplinari arrivano alla

sospensione del medico. È anche vietato fare fotocopie e foto.

SEGRETO PROFESSIONALE

Il segreto è un'informazione che non deve essere rivelata, così come spiegato nell'articolo 622 del

Codice penale; reato punibile con querela.

Abbiamo però una differenza tra segreto professionale e d'ufficio: il primo riguarda i liberi

professionisti mentre il secondo gli incaricati al pubblico servizio e i pubblici ufficiali. Tra i due

cambia la perseguibilità: in caso di violazione del segreto d'ufficio la denuncia parte a prescindere

dalla volontà della persona lesa mentre in caso di violazione del segreto professionale il medico è

punibile a querela della persona offesa (sua decisione se denunciare o no).

Cartella clinica e segreto d’ufficio: essendo atto pubblico è vincolato dal segreto d’ufficio, infatti,

anche se il medico è libero professionista (e dovrebbe sottostare al segreto professionale) prevale

la qualifica del documento sulla qualifica del soggetto.

Violazione e trasmissione del segreto: il medico deve custodire l'atto in maniera accurata per

evitare che qualche non autorizzato venga a conoscenza del contenuto andando a violare il

segreto d'ufficio; se invece un medico rivela notizie riguardanti il paziente a un secondo medico

per una consulenza formale, un consiglio o un parere, se il paziente è stato preventivamente

informato si parla di trasmissione del segreto non di violazione (le informazioni vanno comunicate

solo alle persone alle quali ha senso comunicarle, ad esempio un medico che prenderà in cura il

paziente o un medico che può dare consigli). La regola vale anche per i tirocinanti: rivelando dati

sensibili di un paziente si va a vìolare il Codice penale, Deontologico e la norma sulla riservatezza.

L'articolo 622 del Codice penale fa riferimento a una giusta causa (un obbligo giuridico) per cui la

rivelazione è giustificata.

In caso di patologie che potrebbero interessare conviventi, se il soggetto è d'accordo riferirà lui

stesso la situazione; tuttavia, il garante della privacy aveva emanato un'autorizzazione che diceva il

medico potesse farlo per la salute di terzi e della collettività. L'ideale sarebbe far capire al soggetto

che è utile che i terzi lo sappiano in modo da tutelare la loro salute.

NORMATIVA SULLA RISERVATEZZA

La prima legge a introdurla fu la 675 del 1996 che è stata poi completamente abrogata e sostituita

con un codice ora in vigore. Definisce la riservatezza, le tipologie di dati e indica che per trattare i

dati bisogna godere sia del consenso scritto del soggetto che dell'autorizzazione del garante per la

privacy, un organo collegiale di quattro persone con sede a Roma; tuttavia, il disagio di

quest'ultima condizione diventò insostenibile quindi il garante emanò autorizzazioni dal ‘97 in poi

alle varie categorie, non più al singolo individuo.

I meriti di questa norma sono quelli di aver ricordato a tutti l'importanza della riservatezza e

dell’aver prodotto moduli ancora oggi firmati in moltissime situazioni: in alcune strutture sanitarie

viene citata ancora questa legge nonostante sia stata abrogata. Inoltre, ha regolamentato pratiche

come, ad esempio, il chiedere il consenso al trattamento dei dati all'ingresso in ospedale ma anche

la rimozione della grafica appesa al letto con nome e cognome e il percorso terapeutico oppure

l'elenco dei degenti fuori dal reparto. Inoltre, ha ribadito l'importanza del non scambiare

informazioni telefoniche e dell’evitare informazioni via mail o metodi di messaggistica. Ha

compreso anche le attività ambulatoriali per tutelare la riservatezza di coloro che ne usufruivano,

visti i casi di parenti o datori di lavoro che volevano controllare l'avvenuto esame in un tale

ambulatorio.

Fu sostituita dalla normativa italiana (del 2003) e dalla normativa europea (norma 279 entrata in

vigore nel 2016 recepita in Italia nel 2018).

Il codice ora in vigore garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei

diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell'interessato, con particolare

riferimento alla riservatezza dell'identità personale e al diritto della protezione dei dati personali.

Con trattamento si intende qualsiasi operazione riguardante i dati del paziente; il Titolare del

trattamento è il legale rappresentante della struttura sanitaria mentre il responsabile è il direttore

dell'unità operativa e gli incaricati sono coloro che sono stati autorizzati dal responsabile.

Abbiamo diverse tipologie di dati:

- dati personali: informazioni relative alla persona fisica

- dati identificativi: informazioni personali per l'identificazione dell'interessato

- dati sensibili: informazioni idonee a rilevare origine razziale ed etnica, convinzioni religiose,

stato di salute e vita sessuale

DEONTOLOGIA

Si tratta di un codice entrato in vigore nel 2014 quindi datato ma aggiornato, comune a medici e

odontoiatri vincolati da quest'ultimo: la trasgressione può essere sanzionabile.

È definito un corpus di regole di autodisciplina dato dall'ordine nazionale dei medici al quale ogni

persona iscritta deve adeguare la propria condotta; deve essere dunque conosciuto.

Alla base di esso vi sono principi etici come la cartella clinica e la riservatezza.

Tutte le professioni sanitarie sottostanno a un proprio codice e quindi è obbligatorio avere anche

profilo professionale e ordinamento didattico che delimitano il campo d'azione del professionista

mettendo paletti.

È illecito ciò che la normativa considera vietato e a seconda della natura del grado di illiceità

avremo una conseguenza più o meno grave dall’ammonimento e la censura alla radiazione

dall'albo e la sospensione. L’illecito può essere attivo o omissivo e da luogo alla violazione di un

comando, ovvero di una norma dell'ordinamento giuridico. Essere iscritti all'ordine è una tutela: è

infatti un organo di riferimento che mira a reprimere gli abusi, le scorrettezze e le mancanze

nell'esercizio dell'attività professionale nonché i comportamenti della vita privata che ledono gli

interessi della categoria: il comportamento del professionista anche al di fuori dell'ambito di

lavoro deve sottostare al decoro professionale (evitare condotte indecorose sui social o

l’ubriachezza in pubblico o lo svolgimento di attività contro il buon costume). L'Ordine può

valutare l'individuo anche in seguito a segnalazioni per comportamenti tenuti quando non era

ancora iscritto, così come può andare a controllare la fedina penale.

Sebbene ogni paese abbia un proprio codice, una persona sottostà alle regole in vigore presso

l'albo a cui è iscritto.

Abbiamo diverse definizioni di deontologia:

- Introna: raccolta di principi etici che il medico tiene presente nel rapporto con il malato,

con i familiari, i propri colleghi, gli enti che erogano prestazioni e lo stato

- Formaggio: corpo dottrinale che comprende gli obblighi, i doveri morali e i diritti del

medico

- Palmieri: complesso di norme seguite dal sanitario nell'esercizio della professione e nelle

sue relazioni professionali con gli altri

- Gerin: tratta