Medicina legale – Cartella clinica

Cartella clinica

Natura giuridica

La cartella clinica ha una natura giuridica di atto pubblico, essendo redatta da un pubblico ufficiale incaricato di un pubblico servizio. In caso di falso, si distinguono:

• Falsità materiale
• Falsità ideologica (art. 476 c.p., artt. 479 - 493 c.p.)

Casi di omissione, ritardo, incompletezza

La cartella clinica, come atto pubblico, può incorrere in omissione, ritardo o incompletezza. In tali casi si applica l'articolo 328 c.p. relativo al rifiuto di atti d’ufficio.

Mancata tutela del segreto

La rivelazione di segreto d’ufficio è disciplinata dall'articolo 326 c.p. e riguarda i casi in cui il pubblico ufficiale incaricato di pubblico servizio non tutela adeguatamente il segreto.

Finalità assicurative sociali

La cartella clinica è un mezzo di prova per:

• Lesività da infortuni sul lavoro
• Malattie invalidanti (come “invalidità pensionabile” e “invalidità civile”)
• Malattie professionali

Finalità assicurative private

La cartella clinica serve come mezzo di prova per:

• Lesività per responsabilità civile
• Esiti antecedenti all’illecito civilmente rilevante
• Riferimenti anamnestici
• Patologie preesistenti la costituzione della polizza
• Attività sanitaria oggetto di indennità (come ricoveri, interventi chirurgici, apparecchi gessati)

Finalità aziendali - S.S.N.

La cartella clinica ha finalità aziendali nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.), tra cui:

• Natura delle prestazioni
• Numero delle prestazioni
• Sperimentazione clinica
• Rilevazioni epidemiologiche
• Ricerca scientifica
• Attività didattica

Finalità medico-chirurgiche

La cartella clinica viene utilizzata dall'equipe medica durante il ricovero del paziente e dal medico curante dopo la dimissione, con finalità di responsabilità professionale.

Finalità forensi

Come mezzo di prova, la cartella clinica evidenzia realtà cliniche giuridicamente rilevanti, come:

• Durata della malattia
• Postumi penalmente rilevanti
• Pericolo di vita
• Lesioni (numero, sede, mezzi produttivi)
• "Animus necandi", nesso causale, ecc.

Modalità compilative per legge

Secondo il D.M. 5 agosto 1977 n. 24, per le case di cura private, la cartella clinica deve contenere:

• Generalità
• Diagnosi in entrata
• Anamnesi personale e familiare
• Esame obiettivo
• Esami di laboratorio e specialistici
• Terapia praticata, medica o chirurgica
• Esito della malattia
• Diagnosi in uscita

Modalità compilative per opportunità

La cartella clinica deve essere compilata seguendo criteri di veridicità, completezza, precisione e chiarezza.