Medicina legale professioni sanitarie

Le professioni tecnico sanitarie

La sanità in Italia sta attraversando da anni una fase di cambiamento strategico con l'introduzione di nuove normative che hanno dato avvio a un percorso di professionalizzazione delle professioni sanitarie. Il mondo sanitario si è evoluto molto nel tempo, in particolare dal decreto legislativo 502 del '92, che è quello che ha portato avanti i concetti di privatizzazione, decentramento, aziendalizzazione e responsabilizzazione.

Storia e evoluzione

Prima esistevano molte situazioni, il mondo sanitario nasce dopo la prima guerra mondiale, nel 1925, attraverso l’istituzione della Croce Rossa Italiana. Fino al 1961, esistevano il mondo infermieristico e altre piccole branche, come l’ostetrica e i tecnici di radiologia medica, ma il mondo tecnico sanitario come lo intendiamo oggi era unicamente ad appannaggio del mondo femminile. Solo le donne potevano ottenere il ruolo di infermiere.

Dalla 502 del '92 in poi, bisogna avere un diploma di scuola secondaria e superare un concorso per svolgere queste professioni. La 502 del '92 è conosciuta come decreto legge De Lorenzo, dal nome del ministro della salute vigente all’epoca. Nel '93 esce un altro decreto, il De Lorenzo bis, ovvero il 517 del '93. Successivamente esce il 229 del 1999, detto anche il decreto Bindi ter. Questi decreti, successivi al De Loreto, vanno a modificare articoli e aspetti del decreto 502 del '92, che è il decreto legge di base.

Modifiche apportate dai decreti

• La trasformazione delle unità sanitarie locali in aziende pubbliche
• La maggiore autonomia delle regioni
• Metodologia di verifica e revisione della qualità delle prestazioni
• Rapporti tra il Servizio Sanitario Nazionale e Università tali da includere la formazione universitaria per il personale infermieristico, tecnico e della riabilitazione

Fino al 1990 esistevano molti corsi che permettevano di ottenere il diploma di infermiere e di varie figure (es: ostetrica). Corsi organizzati dalle varie scuole provinciali, regionali o dalla Croce Rossa, ecc...

La legge 42 del 1999

La prima legge importante da conoscere è la 42 del 1999. Questa legge è significativa perché per la prima volta vi è l’abolizione del mansionario delle professioni infermieristiche, ostetriche e tecnico-sanitarie, al gettone di presenza in commissione sanitaria. La 42 del '99 stabilisce due importanti regole:

• Abolizione del termine ausiliario, sostituito da professione sanitaria
• La sfera di competenze, ovvero abolisce le mansioni

Si inizia così a parlare di autonomia professionale. L’articolo 1 della 42 del '99 precisa che il campo di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie è determinato dai relativi corsi universitari, dai relativi decreti e dai relativi codici deontologici. Con questa normativa si amplia la responsabilità e l’autonomia del sanitario in ambito delle sue competenze e della sua deontologia, grazie all’attuazione di criteri guida e criteri limite per la professione.

I criteri guida e limite

• Criteri guida:
  • Contenuto del profilo professionale
  • Contenuto degli ordinamenti didattici dei corsi di diplomi e di formazione post base
  • Contenuto dei codici deontologici
• Criteri limite:
  • Competenze previste per le professioni mediche
  • Competenze previste per le altre figure professionali

La logica del profilo professionale prevede quindi autonomia e responsabilità, e quindi l’attività di compiti, ai quali l’esercizio professionale doveva attenersi e limitarsi, non c’è più.

La concezione di atto sanitario

Comincia a nascere una nuova concezione di atto sanitario, composto da una serie di prestazioni, di competenze e atti non solo mediche, ma anche tecniche sanitarie. Il fisioterapista non è un tecnico di fisioterapia ma un professionista che svolge fisioterapia in ambito tecnico. Dopo la 42 del '99, abbiamo la 251 del 2000. Questa serve a completare il processo di riforma. Abbiamo il conseguimento di un diploma di laurea triennale, e poi la possibilità di accedere a una laurea magistrale specifica 3+2 per le professioni sanitarie. Con questa 251 del 2000 si avrà quindi il passaggio da diploma universitario a diploma di laurea triennale.

Le 4 classi di laurea

• Ostetriche/infermieristiche
• Professioni sanitarie della riabilitazione
• Professioni sanitarie tecniche
• Professioni sanitarie della prevenzione

La 251 prevede 7 articoli di legge, quello che ci interessa per lo più è il primo, che ci spiega la suddivisione delle 4 classi di laurea. Ognuna di queste 4 classi presenta un articolo per sé. In tutti e 4 gli articoli si parla dell’indipendenza della figura professionale e del raggiungimento di obiettivi: prevenzione alla cura, salvaguardia alla salute individuale e collettiva. Con la laurea magistrale, il tecnico sanitario può svolgere un ruolo dirigenziale nell’azienda sanitaria.

Con questa legge si conclude un percorso che ha preso le mosse dalla norma 502/92 sulla formazione universitaria e che è proseguito con l'emanazione dei decreti sui profili professionali, gli ordinamenti didattici, fino a giungere alla Legge 42/99 che ha abrogato le disposizioni mansionariali e definitivamente sancito la scomparsa delle professioni sanitarie ausiliarie.

Dal 2004, con il D.M. del 9 luglio del 2004, si inizia ad avere la possibilità di accedere ai concorsi del diploma di laurea magistrale. Questo D.M. presenta le modalità e i contenuti delle prove di ammissione ai corsi di laurea specialistica per le professioni sanitarie. Perciò è dopo 4 anni che si inizia ad avere accesso ai corsi di specializzazione. Successivamente si ha anche una modifica al D.M. del 2004, dove si specifica che coloro che avevano già svolto cariche di coordinatore dei corsi di laurea infermieristica, per più di 5 anni, venivano già considerati come se avessero svolto il percorso di laurea specialistica, mentre coloro che lo avevano svolto per più di 2 anni dovevano svolgere alcuni esami integrativi per arrivare a ottenere la laurea specialistica.

La legge 43 del 2006

La legge 43 del 2006 fa due cose molto importanti:

• Dà la delega al governo per la formazione dei relativi ordini professionali
• Ha introdotto la regolamentazione della rappresentanza professionale della formazione, obbliga al conseguimento di titoli di studio formativi per lo sviluppo della carriera, detta limiti e modalità all’istituzione e al riconoscimento immediato della funzione di coordinamento, precisa come avviene l’individuazione di nuove professioni in ambito sanitario da ricomprendere nelle aree normativamente già riconosciute negli (comunque articoli L. il cui esercizio è riconosciuto su tutto il territorio nazionale.

Tale normativa, ai fini ordinistici, ha trovato piena applicazione con la legge numero 3 del 2018, articoli 4 al 16. Per esempio, l’ordine dei fisioterapisti è stato introdotto nel 2018.

La legge numero 3 del 2018 parla:

• Della formazione degli ordini delle scuole tecnico sanitarie
• Del personale afferente al ministero della salute, chi è, cosa fa e come deve essere considerato. Il medico e il tecnico sanitario, quando lavora presso il ministero della salute, sono comunque una qualifica che riveste i suoi titoli di laurea e non un impiegato che svolge la sua funzione.

La 43 del 2006 abbiamo detto che dettava situazioni in materia di professione dei 4 ordini, ed andava a specificare meglio gli attributi qualificanti che sono:

• Si è professionisti in quanto si è in possesso del titolo di laurea triennale
• Si è professionisti sanitari coordinatori, dopo che si è in possesso del master di primo livello in management per le funzioni di coordinamento
• Professionisti specialisti dopo master primo livello per le funzioni specialistiche
• Professionisti in possesso della laurea specialistica e che abbiano esercitato dirigenti l’attività professionale con rapporto di lavoro dipendente per almeno cinque anni, oppure ai quali siano stati affidati incarichi dirigenziali ex art. 7 legge n.251 del 2000 e s.m. .

La legge Gelli-Bianco e la legge 219 del 2017

Poi abbiamo la legge Gelli-Bianco (24 del 2017), che parla delle tutele assicurative in rapporto alla richiesta dell’utenza cittadina. Poi abbiamo la legge 219 del 2017 riguardante i D.A.T. (disposizioni anticipate di trattamento).

Questi sono atti che verranno trattati più avanti. Il percorso normativo della figura delle professioni sanitarie all’interno del servizio sanitario nazionale parte con la 502 del '92 e termina con la 43 del 2006. I decreti successivi sono per lo più decreti delega e messe in atto tutte le normative precedenti. Questo percorso pone alcune attenzioni, le prime che dobbiamo dare sono date dal capire che le figure tecnico sanitarie, all’interno della gestione delle prestazioni, chiedono un approccio definito funzionale, contemplando la qualità del servizio ed orientando i contenuti e le modalità di gestione del personale verso i risultati. Un approccio funzionale vuol dire cercare di ottenere una qualità del servizio elevata, in rapporto ad un raggiungimento di un risultato all’interno di una U.O.C. (unità operativa complessa).

Responsabilità e autonomia

Un altro aspetto è che individuando ruoli e funzioni, dirigenziali o non, nelle professioni sanitarie con chiare attribuzioni di responsabilità e spazi di autonomia sempre più ampi nella gestione delle risorse, porta a riconoscere nuovi profili giuridici (civili e penali) e più complesse problematiche medico-legali, alle quali rispondere, in tema di attività assistenziali.

L'atto medico/sanitario e la facoltà di curare

L’atto medico e quindi anche l’atto sanitario, ma in questo caso soprattutto quello medico, si articola in un vasto campo d’azione, parte con la prevenzione, continua con la diagnosi e cura, prosegue con la riabilitazione funzionale e professionale, e si conclude con la valutazione medico-legale di un fatto biologico con scopo giudiziario o amministrativo. Di fatto, l’atto medico può iniziare prima della nascita e anche dopo la morte della persona.

Il mondo medico legale può comprendere svariate figure professionali oltre la nostra. La salute consiste in un completo benessere psicofisico e sociale, essa ha una validità e una concettualità più o meno ampia rispetto al concetto salute dettato dall’OMS. Il fine principale è il mantenimento/miglioramento della salute del singolo/collettività intesa come validità (efficienza fisico-psichica allo svolgimento di qualsiasi attività lavorativa o extra-lavorativa). La tutela della salute deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà di ogni persona.

Articoli della Costituzione italiana

Il prof ci ha buttato in mezzo almeno 3 articoli della costituzione:

• Tutela della salute, articolo 32
• Il rispetto della dignità, articolo 2
• La libertà, articolo 13

Fino a poco tempo fa si credeva che la tutela della salute, e quindi il consenso ai fini dell’atto sanitario da compiere, derivassero dall’articolo 32. Di fatto invece, secondo recenti sentenze della corte costituzionale, la tutela della salute deve essere visto in un tutt’uno anche con l’articolo 2, con l’articolo 3 (diritti tutelati di ogni soggetto, indipendentemente dal sesso, razza, età, origine, religione, ecc…) e in relazione al concetto della libertà (art.13) individuale. L’articolo 32 ha 2 commi. Il primo ritiene che, la tutela della salute è un diritto fondamentale per ogni cittadino, e deve essere salvaguardato, indipendentemente dalle condizioni economiche del cittadino. Il secondo ritiene che, non si può compiere nessun atto nei confronti del soggetto, senza che lui ne sia consapevole, salvo quelli previsti da norma di legge e nel rispetto dell’articolo 32 e di conseguenza degli articoli 2, 3 e 13.

Non ci farà domande sugli articoli della costituzione, il suo è un invito a leggerli. Forse sulle eventuali domande del quiz, sempre se famo lo scritto, ci possono essere domande tipo “quale articolo della costituzione parla della tutela della salute? Art.32. oppure “quali sono gli articoli che fanno capo al diritto e alla dignità di ogni singolo cittadino? Art.2 e 3”. Oltre non andrà.

Nell’ambito del concetto della tutela della salute, la parola fondamentale è unicamente scritta in questo articolo 32, da cui poi ne derivano le numerose sentenze, questo per dire che tutto deriva dalla costituzione. Il bene della vita, della salute e dell’integrità psicofisica sono diritti della persona. Bisogna capire che ognuno di noi ne ha diritto, perché vi è una legge che ci permette di non accettare azioni che riteniamo non valide nei nostri confronti. Per questo prima di agire nei confronti di un soggetto dobbiamo avere il suo consenso.

Se un paziente si reca in uno studio fisioterapico, sotto prescrizione medica, vi è un consenso? Sì e no. Questo perché quando un paziente si reca da noi, passa sotto la nostra responsabilità, ed un conto è prescrivere un trattamento ed un altro è farlo. Nel momento in cui il paziente viene da noi per eseguire la prescrizione che il medico gli ha dato, anche noi dobbiamo avere il nostro modulo di consenso, ovvero spiegare al paziente in che cosa consiste il trattamento che andremmo ad eseguire. Quindi solo a seguito di ciò si potrà iniziare l’attività.

Tutto questo detto finora si traduce in termini giuridici e di vita sociale, quindi di welfare, quando si parla di come diritti naturali, essenziali, o assoluti, quindi nessun’altro può parlare per conto del paziente, poiché sono diritti irrinunciabili, intrasmissibili e non espropriabili. Tutti questi termini sono presi dagli articoli costituzionali detti sopra. Tutti questi diritti sono subordinati dal consenso dell’avente diritto, a meno che non va di mezzo il bene della collettività, ne è un esempio il TSO, ovvero il trattamento sanitario obbligatorio, le vaccinazioni, alcune terapie che sono obbligatoriamente previste per alcune persone, come tossico dipendenza. Quando la legge impone determinati trattamenti, vi è di mezzo il bene della collettività. Lo stato deve rispettare i diritti delle persone, ma deve anche garantire il bene collettivo. Il consenso della persona, deve essere oltre che informato, anche inteso, ovvero la persona deve capire il trattamento che andrà a effettuare, per questo motivo la comunicazione nei confronti del paziente deve essere adeguata alla persona che ci si presenta davanti.

Consenso informato e contratto

Quando una persona dice va bene a un trattamento, nasce un altro problema. Si instaura un contratto tra l’esercente e il ricevente della prestazione sanitaria, inteso come un accordo giuridico. Dal contratto derivano obblighi e diritti nei confronti delle due figure citate. Il rapporto che si instaura è un rapporto di obbligatorietà, piuttosto che un accordo giuridico, in cui l’elemento al centro è la prestazione sanitaria che ha come fine il raggiungimento della validità psicofisica, in quanto più possibile nei limiti della patologia in riferimento. La differenza di significato nell’obbligo della prestazione, tra il paziente e il sanitario, è l’obiettivo da raggiungere con quel trattamento. I sanitari, con l’inizio del rapporto, intendono di garantire o di far raggiungere al paziente il livello di salute migliore possibile, mentre il paziente, erroneamente, concepiscono il rapporto come un obbligo di risultato. Delle volte questo non è possibile, poiché in alcune patologie l’obbligo di risultato gradito dal paziente non è raggiungibile. Per questo ciò che si aspetta il paziente e ciò che è possibile raggiungere difficilmente sono la stessa cosa. Questo potrebbe essere fonte di disguidi tra il paziente e il sanitario. L’obbligazione dei mezzi e l’obbligazione di risultato combaciano solo in alcuni casi, come chirurgia estetica e prestazioni protesiche.

Il consenso viene espresso dai pazienti che hanno la capacità di intendere e di volere. Di queste persone però ci sono dei casi in cui non possono esprimerlo, per esempio i minori, che per legge sono sotto la tutela dei genitori o tutori. Essi non presentano la capacità di agire. Il consenso deve essere dato personalmente dall’avente diritto oppure da chi ne ha la rappresentanza.

Figure di rappresentanza per il consenso

La rappresentanza può essere data anche a persone maggiorenni, che però non riescono a vivere l’ordinaria capacità, ovvero capire il bene e il male, il dolore e il piacere, ecc..., perciò anche chi presenta disabilità può esprimere il consenso.

(Domanda che può fare) → il consenso alle cure sanitarie deve essere dato da:

• Sanitario
• Medico
• Tutore
• Normalmente dall’avente diritto (RISPOSTA GIUSTA)
• Tutte le risposte precedenti sono uguali
• Unicamente al personale sanitario medico che conosce il caso e quindi può dare il giudizio

(Domanda che può fare) → L’inabilitato può prestare valido consenso alle cure terapeutiche?

• Sì
• No
• Solo in particolari casi
• No, ci deve pensare l’amministratore di sostegno
• Sì, sempre (RISPOSTA GIUSTA)

Vi è un'altra figura da considerare, per quanto riguarda l’inabilitato, che è l’amministratore di sostegno. Essi tutelano le persone, che per via di disabilità, presentano passività nei confronti della società. In questo caso, sarà all’amministratore di sostegno che andremmo a chiedere il consenso per il trattamento della persona che non presenta le capacità di esprimere il consenso. Il minore, qualora dimostri sufficiente maturità mentale, deve essere informato sulla prestazione sanitaria di cui beneficerà. Tutto ciò perché il minore deve essere informato delle potenzialità dell’intervento sanitario.