Medicina Legale

Medicina legale e diritto

Diritto

Diritto complesso di regole di condotta che disciplinano i rapporti tra i membri di una certa collettività, in un dato momento storico. Il diritto nasce con il consolidarsi delle prime aggregazioni umane per il perseguimento di sopravvivenza e sviluppo, e assicura la pacifica convivenza nella comunità: quindi, non solo è essenziale garantire la certezza del diritto, ma anche la certezza della sua osservanza, tramite imposizioni di comportamenti obbligatori.

Fonti del diritto

Mezzi materiali da cui risultano le norme giuridiche, che nell’ordinamento giuridico italiano si distribuiscono secondo la seguente gerarchia:

• Costituzione, codice penale, codice civile, codice di procedura penale, codice di procedura civile
• Fonti primarie: leggi ordinarie del parlamento e leggi sostanziali (decreti legislativi, leggi regionali e norme comunitarie)
• Fonti secondarie: regolamenti e ordinanze di autorità amministrative
• Gli usi normativi
• Le consuetudini (regole di condotta usate uniformemente e costantemente all’interno della comunità)

I casi medico-legali non si risolvono solo rifacendosi al medico legale e alla scienza forense, ma anche alla situazioni contorno come informazioni da esterni (voci di corridoio).

Inquadramento normativo professione di infermiere

• 1925: Scuole-convitto per sole donne con internato obbligatorio (R.D.L. 15/8/1925 n. 1832)
• 1934: Regolamentazione della formazione infermieristica, che disponeva l’obbligo di una vigilanza sanitaria per l’esercizio della professione esteso all’accertamento del titolo di abilitazione (Testo Unico Leggi Sanitarie R.D. 27/7/1934 n. 1265 con suddivisione delle professioni sanitarie:
• Principali (medici-chirurghi, veterinari, farmacisti, odontoiatri)
• Ausiliarie (infermieri, ostetriche, assistenti sanitarie, visitatrici, ecc.)
• Arti ausiliarie delle professioni sanitarie (infermiere generico, ernista, ortottista, odontotecnico, podologi, ecc.)
• 1940: Primo regolamento delle attività infermieristiche: infermiere professionale era un mero esecutore delle disposizioni impartite dal medico o addetto alla cura generale del malato (R.D. 2/5/1940 N. 1310).
• 1974: Scuole per infermieri professionali aperte anche agli uomini e abolizione dell’obbligo di internato (L. 25/2/1974 n. 124); introduzione del mansionario che conferiva all’infermiere professionale l’esecuzione di specifiche attività tecniche (D.P.R. 14/3/1974 N. 225).
• Anni ‘90: Introduzione di disposizioni di legge per attribuire agli infermieri prof. nuove mansioni prestazioni extra-mansionariali per necessità (nuove tecnologie, nuovi contesti sociali, "nuove malattie", ecc.)
• Trattamento dei soggetti affetti da AIDS
• Terapia trasfusionale: prelievo di sangue intero, sotto la responsabilità e in presenza del medico
• Tossicodipendenza: assunzione di farmaci sostitutivi al domicilio in presenza del personale
• Organizzazione servizio di emergenza urgenza in ambito territoriale e H
• Attribuzione all’Università del compito della formazione degli infermieri
• Disposizioni in merito all’accertamento della morte: in assenza del tecnico di neurofisiologia l’EEG
• 1994: Regolamento per individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere (D.M. 739/1994 Diploma universitario e iscrizione all’albo professionale).
• 1999: L. 42/1999 ha abrogato il sistema previgente con abolizione delle professioni sanitarie principali e ausiliarie e definendo nuovi criteri per l’individuazione delle attribuzioni e dei limiti di competenza dell’infermiere (modello aperto)
• 2000: L. 251/2000 (corso di laurea per le professioni sanitarie non mediche) che disciplina le professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione ostetrica. Viene conferita autonomia professionale diretta alla prevenzione, cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva. D.M. 2/4/2001 distinzione delle classi delle lauree sanitarie non mediche e delle lauree specialistiche e dei master.
• 2006: L. 43/2006 requisito obbligatorio per l’esercizio professionale, oltre al titolo universitario e superamento dell’esame finale, l’iscrizione all’albo professionale sia per i liberi professionisti, che per i pubblici dipendenti.

Operatori di supporto all'assistenza infermieristica

• OTA: Operatore Tecnico addetto all’Assistenza (DPR 384/1990; DM 295/1991): svolge attività alberghiere relative alla degenza (rifare i letti), compresa l’assistenza ai degenti per l’igiene personale e posizionamento e mantenimento delle posizioni terapeutiche, il trasporto del materiale, la pulizia e la manutenzione di utensili e apparecchiature. Agisce sotto diretta responsabilità dell’infermiere/coordinatore infermieristico.
• OSS: Operatore Socio-Sanitario (Conferenza Stato-Regioni 22/2/2001): svolge la sua attività nel settore sociale e sanitario (in ambiente ospedaliero e al domicilio) per fornire assistenza diretta e di supporto alla gestione dell’ambiente di vita, intervento igienico sanitario e di carattere sociale, supporto gestionale, organizzativo e formativo su indicazione degli operatori professionali preposti all’assistenza sanitaria e a quella sociale in collaborazione con altri operatori (lavoro multiprofessionale).

Organizzazione sanitaria attuale

• Rapporti giuridici nell’esercizio della professione sanitaria
• Prestatore dell’opera intellettuale sanitaria deve istaurare un rapporto positivo e di collaborazione reciproca con la persona assistita per ottenere la compliance
• Ampliamento del campo delle responsabilità (operatori e singole organizzazioni) nei specifici ambiti delle singole discipline sanitarie di supporto all’attività medica, in quanto ci sono:
• Nuovi assetti formativi (percorso formativo obbligatorio; superamento di prove di idoneità culturale)
• Nuovi assetti di abilitazione (iscrizione ad albi)
• Nuovi assetti professionali (profili professionali professioni sanitarie: infermieristiche; ostetriche; tecniche; riabilitative; della prevenzione)

Metodo di lavoro: partecipazione, comprensione e condivisione

Un esercizio professionale flessibile, dinamico ed integrato rende necessaria l’innovazione dei rapporti fra le diverse professionalità sanitarie e socio-sanitarie e di organizzare i processi produttivi anche definendo e ridefinendo “in progress” spazi e attività che arricchiscono le competenze distintive di ogni professione che in tal modo garantisce valore aggiunto ai processi di cura ed assistenza.

Allo scopo diviene rilevante la capacità di relazionarsi proattivamente nell’intento di fornire appropriate prestazioni e costruire un clima lavorativo che favorisca comprensione, partecipazione e riconoscimento/valorizzazione di ogni specifico apporto professionale.

Riassunto

• Le professioni infermieristiche sono professioni autonome (art. 1 L. n. 42/1999 e art. 1, comma 1, l. 251/2000), essendo stata abrogata la definizione di “professione sanitaria ausiliaria” ex art. 1, comma 1.
• L’oggetto della professione è costituito dalle “attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva” (art. 1, comma 1, l. n. 251/2000).
• Le funzioni proprie della professione sono definite “dalle norme istitutive dei relativi profili professionali, dai contenuti degli ordinamenti didattici, nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza” (art. 1, comma 1, l. 251/2000).
• Ulteriori funzioni possono essere stabilite dallo Stato e dalle Regioni “nell'esercizio delle proprie funzioni legislative, di indirizzo, di programmazione ed amministrative”.

Storia della medicina legale

Da quando l’uomo cominciò a governarsi con leggi sono certamente esistiti problematiche di tipo medico-legale.

• 2000 a.C.: Leggi babilonesi: norme sui reati di lesione personale, di aborto, di violenza carnale. Antiche leggi cinesi, leggi romane, ecc., ma a quei tempi le conoscenze scientifiche erano rudimentali in tutti i campi e costituivano un patrimonio comune delle persone colte e il magistrato era in grado di decidere da sé ogni questione.
• Evoluzione delle conoscenze tecniche: ha reso necessario l’intervento di un esperto (perizia) ponendo le basi per l’avvio di una nuova disciplina.
• IX-XIV secolo: Fiorire delle prime scuole mediche, con necessità dell’intervento del medico nel processo.
• 1301: Prima autopsia giudiziaria nel nord Italia, precisamente a Bologna da Bartolomeo.
• 1532: Carlo V promulga norme procedurali sulla perizia medica che regolarono il processo penale in quasi tutta l’Europa.
• 1621: Paolo Zacchia scrive "Quaestiones medico-legales" prima opera europea completa e autonoma che attraverso la casistica peritale forniva la soluzione ai quesiti.
• ‘700: Fu introdotto il metodo scientifico – sperimentale delle scienze positive (osservazione dei fatti e ragionamento induttivo).
• ‘800: Primi laboratori di medicina legale ed insegnamento sistematico della disciplina agli studenti delle Facoltà mediche e giuridiche.
• 1819: Insegnamento della medicina legale nelle Università italiane – Riforma della Scuola di Medicina Legale a Firenze per iniziativa del Duca di Lorena.
• 1835-1908: Cesare Lombroso, innovatore per quello che riguarda l’ideale di applicare alcune scienze alla medicina legale.
• Rivoluzione industriale: nuove finalità sociali della medicina legale.
• ‘900: Nascita delle assicurazioni obbligatorie – legami tra la traumatologia clinica e la medicina del lavoro collocò la medicina legale al centro del sistema assicurativo-previdenziale (infortunistica: L. Borri; invalidità: C. Biondi).
• Epoca moderna: la medicina legale inserita all’interno del SSN e nelle AO: tutela della salute e gestione del rischio clinico (è inserita nei dipartimenti per la verifica della morte cerebrale e degli organi, i contenziosi, problematiche della tutela dei diritti del paziente e dell’operatore).

Medicina legale

Disciplina che studia la persona umana, psichica e fisica, nei suoi rapporti con il diritto. Rappresenta il vertice dove converge il pensiero dei medici e dei giuristi su questione di interesse comune: l’applicazione delle scienze mediche al diritto comporta che la medicina legale richieda altre figure al di fuori della medicina. Scopo: accertamento della verità, quella contingente ed empirica, che la scienza riconosce in una data fase storica: è vero ciò che viene obiettivamente riconosciuto conforme alle conoscenze scientifiche del momento.

Nell’ambito applicativo della medicina legale il fenomeno biologico non è mai considerato solo attraverso il profilo clinico, ma costantemente anche sotto quello giuridico. (per esempio: il consenso informato è un foglio prestampato che il paziente deve firmare, ma in realtà non c’è la reale prova che il paziente abbia adeguatamente compreso quello che c’è scritto)

Si suddivide in:

• Medicina forense: Utilizza la medicina al fine di accertamento di singoli casi di interesse giudiziario: portare a soluzione i quesiti giuridici per mezzo delle scienze medico-biologiche, con carattere applicativo ed eminentemente pratico. Scopo: accertamento della verità.
• Medicina giuridica: Si occupa dell’evoluzione del diritto, dell'interpretazione delle norme e della loro applicabilità dal punto di vista medico. Scopo: mira alla conoscenza e soluzione di problemi generali, contribuisce all’elaborazione di materiale occorrente all’opera legislativa (diritto condendo).

Il ruolo del medico legale in medicina forense viene espresso nel momento in cui fornisce un parere tecnico motivato al magistrato durante un giudizio. Contribuisce alla formazione di nuove leggi in modo che le norme giuridiche si adeguino ai progressi delle scienze biologiche ed ai bisogni sociali dell’uomo. (ex eutanasia) Riveste valore etico. È fonte di ispirazione in sede legislativa qualora la norma prevede la persona come protagonista dell’oggetto giuridico.

Attività medico-legale

• Ogni fatto biologico attinente alla persona umana, che può e non può coincidere con una situazione di interesse giuridico, costituisce materia di apprezzamento medico-legale; ogni situazione/evento della persona viene quindi valutato/accertato in ordine ad una specifica esigenza del diritto.
• La valutazione medico-legale richiede pertanto la piena conoscenza del rapporto giuridico inerente ai fatti da valutare:
• Ambito penale: la valutazione serve per commisurare la pena
• Ambito civile: la valutazione serve per stabilire l’esistenza e l’entità del danno temporaneo e permanente alla persona (cosiddetto danno biologico)
• Altri ambiti: assicurativo sociale e privato; tutela dell’invalido civile e la pensionistica privilegiata
• Il medico legale nella sua attività pratica non si trova quindi davanti a pazienti da “curare”, ma la medicina legale è una specializzazione delle indagini mediche indirizzata a soddisfare le esigenze applicative della legge.
• Il medico legale, per formazione culturale e professionale, percepisce come prioritario l’aspetto biologico delle problematiche in esame e studia le questioni impostando la ricerca e le deduzioni in modo conforme alle esigenze del diritto e necessita di una mentalità peculiare e un metodo proprio di ragionamento.

Metodologia medico-legale

Insieme organico di regole e principi in base ai quali si svolge un’attività teorica o pratica. Essa consta di due regole fondamentali:

• Rigorismo: Il principio di obiettività impone a ciascuno di essere rigorosamente aderente alla realtà dei dati clinici o obiettivo del tanatologici o di laboratorio o strumentali rilevati e la valutazione di questi e la formulazione dei giudizi definitivi dovranno fondarsi su motivazioni logiche e plausibili: bisogna prescindere da aspettative personali o da propri desideri affinché i risultati delle osservazioni e il modo di procedere non vengano da essi condizionati.
• Il rigorismo obiettivo si divide nella fasi di observatio e ratio, in cui il medico legale constata e descrive i fatti di sua competenza e li valuta con un’interpretazione tecnica (quella che poi verrà fornita al giudice cui spetta ovviamente la valutazione definitiva e globale nell’insieme degli elementi di prova).
• Dominante conoscenza del rapporto giuridico cui il fatto si riferisce: Il medico legale deve sempre conoscere e tenere presente il campo del diritto nel quale svolge il proprio lavoro. (es. un accertamento medico legale, basato sugli stessi dati oggettivi, può esigere risposte e conclusioni diversamente articolate a seconda che si verta, ad esempio, in ambito civile o penale).

Pertanto, l’attività dello specialista in medicina legale, non si fonda tanto sulla natura dei fatti che ne formano oggetto di studio, ma sul metodo con il quale tali fatti vengono studiati od accertati (il rigorismo) e il fine per il quale vengono valutati (rapporto giuridico). La metodologia medico legale si applica alla diagnosi, alla prognosi e ai giudizi conclusivi al fine di valutare la validità del soggetto (capacità di espandersi liberamente nella vita), non solo la sofferenza o l’infermità sono di rilievo nella valutazione medico-legale.

Diagnosi

• Acquisisce segni e prove:
  • Anamnesi lavorativa, patologica
  • Anamamesi-inchiesta (indagine medico-giuridica studio di documenti amministrativi, certificazioni sanitarie, prove testimoniali)
  • Esame obiettivo anche con semeiotica specializzata, esami complementari strumentali non dannosi
  • Indagini collegiali e indagini catamnestiche (indagini cliniche che mettono a confronto gruppi di malati con individui sani (follow up))
• Ragiona per via induttiva-deduttiva
• Determina l’entità morbosa
• Valuta il danno al soggetto

Prognosi

• Stabilisce:
  • Guaribilità o meno della malattia
  • Durata della malattia
  • Recidiva per eventuali riprese della malattia
  • Di letalità per esito infausto o meno della malattia
• Ha ripercussioni anche su capacità di lavoro, capacità di guadagno, sulla vita di relazione e sofferenza del paziente.

Giudizi conclusivi

• Valore dimostrativo diverso nei riguardi della prova secondo gradienti di:
• Certezza (dati e fatti perentoriamente dimostrativi) 99-100% (minima esigibile nel penale)
• Quasi certezza (dati/fatti assai significativi) 95-99%
• Probabilità (dati/fatti positivi significativi – negativi assenti); 60-80%
• Possibilità (dati incerti/dubbiosi; fatti positivi bilanciano quelli negativi) 50% (minima esigibile nel civile)
• Bassa possibilità (dati/fatti contrastanti, prevalenza di quelli negativi) < 45%
• Esclusione (prevalenza di fatti contrari, solo dati negativi) 0%.

Attività medico-legale

• Certificato medico
• Visita fiscale
• Attività medico-legali in ambito penale/civile: perizia, consulenza tecnica e CTU
• Attività informativa di interesse sanitario: referto, denuncia di reato e denuncia obbligatoria
• Arbitrato
• Cartella clinica e documentazione assistenziale
• Gestione del rischio clinico
• Informazione al trattamento medico e acquisizione del consenso
• Attività autoptica

Certificato medico

Attestazione scritta, di indole tecnica, riguardante fatti obiettivi, rilevabili e controllabili da terzi di rilevanza giuridica, direttamente constatati dal medico nell’esercizio della professione.

Requisiti:

• Requisito sostanziale: fatti obiettivi tecnicamente rilevabili
• Altri requisiti: veridicità, chiarezza, completezza
• Requisiti formali: intestazione o titolo