Medicina Legale - Appunti

Metodologia medico-legale

L'obiettivo finale della diagnosi medico-legale è la valutazione del danno, non si ferma pertanto all'aspetto clinico della malattia (non ha interesse diretto alla terapia). L'indagine deve essere svolta con rigore ed assoluta obiettività di giudizio in vista delle conseguenze giuridiche che ne possono derivare. Con l'indagine patologica, dal confronto tra stato anteriore e posteriore si desumono i dati per stabilire l'esistenza del danno, il rapporto di causalità, le menomazioni preesistenti ecc. Il medico referente è obbligato, il consulente medico è autorizzato dal giudice, a svolgere una indagine di inchiesta e a riferire tramite gli appositi documenti (referto, rapporto, ecc.).

Giudizio medico-legale

Le conclusioni medico-legali hanno valore generico di prova, ossia di mezzo utile per la decisione del giudice. Devono essere sottoposte a un giudizio di certezza, probabilità, possibilità e uno negativo o di esclusione.

Danno alla persona

Modificazione peggiorativa del modo di essere della persona, considerata come entità fisico-psichica, assume significato medico-legale quando si collega ad un effetto giuridico. Due componenti: elemento biologico (materiale) e elemento giuridico (formale).

Il danno può essere provocato da:

• Azione lesiva: incontro tra agente dannoso e organismo, causa vera e propria del danno.

1) Necessaria un'indagine sul nesso causale, etiologia, patogenesi e circostanze in cui si è verificato il danno. Alle diverse modalità dell'accadimento corrisponde un effetto giuridico anziché un altro, può essere causata da:

• Condotta dolosa o colposa di terzi (responsabilità penale e civile del colpevole).
• Occasione di lavoro (assicurazione contro gli infortuni).
• Disgrazia accidentale (non escluse sempre ripercussioni giuridiche, es. qualora il soggetto sia titolare di polizza infortuni).

Lesione: alterazione della integrità somatica e psichica della persona. È il risultato dell'azione lesiva, agli effetti medico-legali è lesione ogni forma morbosa nel corpo o nella mente in atto a decorso evolutivo (coincide con il concetto di malattia).

2) Possono essere lesioni organiche e funzionali, somatiche e psichiche o miste, locali e generali, uniche e multiple. Dalla gravità dipende l'entità delle conseguenze menomative, dalla durata dipende il tempo di dannosità della lesione i cui effetti temporanei o permanenti sono in rapporto con il decorso e con il destino del processo morboso: restitutio ad integrum, postumi, morte.

Menomazione: compromissione della efficienza fisica o psichica della persona è concomitante o susseguente alla lesione.

3) Danno comporta conseguenze:

• Nel diritto penale (che tutela l'integrità della persona).
• Nel diritto civile (risarcimento del danno rapportato alla effettiva menomazione).
• Nelle assicurazioni sociali e private (obbligazione contrattuale che copre il rischio di lesioni corporali).

La valutazione del danno alla persona rappresenta la massima parte della attività professionale del medico-legale. Tale valutazione può estrinsecarsi in sede extragiudiziaria e giudiziaria.

Valutazione del danno

La valutazione del danno in sede extragiudiziaria riguarda per lo più: valutazioni per privati o per compagnie di assicurazione, valutazioni in sede INAIL e INPS e invalidità civile, valutazioni di lesioni personali a titolo privato. Tutte queste situazioni possono trovarsi anche in sede giudiziaria, penale o civile o del lavoro.

In sede penale la previsione è contenuta negli articoli 582 e 583 per le lesioni dolose, e 590 per le lesioni colpose. In sede civile si applica usualmente l'art. 2043. In sede di lavoro si applicano le corrispondenti leggi speciali.

Danno viene accertato sulla base di:

• La realtà del danno (constatazione obiettiva della lesione, conferma delle circostanze e delle cause addotte. Danno manca in caso di simulazione del danno, casi nei quali la realtà è falsata riguardo all'esistenza, cause, manifestazioni e conseguenze di una malattia, lesione o menomazione. In ambito penale la simulazione per truffare le assicurazioni è reato di frode a danno di una assicurazione contro gli infortuni. E in caso di dissimulazione mediante reticenza, falsa dichiarazione, raggiro per un fine autonomo, es. stipulare assicurazione sulla vita).
• Cause (riconoscimento del nesso causale).
• Natura (diagnosi clinica e semeiotica medico-legale).
• Entità, conseguenze e ripercussioni giuridiche.

Figure giuridiche

Professione del medico è professione intellettuale e il suo esercizio è soggetto a vigilanza amministrativa.

Pubblico ufficiale (art. 357 c.p.)

Agli effetti della legge penale, sono p.u. coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa. È pubblica la funzione amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della P.A. o dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi (sanitari legati da un rapporto di lavoro subordinato con il SSN ed il cui profilo professionale prevede l'affidamento di mansioni con poteri autoritativi e certificativi).

P.u. tutti i soggetti operanti per un ente pubblico titolare del potere di modificare le situazioni giuridiche altrui indipendentemente dal loro consenso. Per la sussistenza della qualifica occorre che il soggetto partecipi alla formazione ed alla emanazione di atti amministrativi tipici, atti cioè che siano esplicazione del potere amministrativo con riferimento alla capacità di essi di incidere nelle sfere giuridiche dei terzi.

Pubblica funzione attività alla quale sono collegati i poteri di autorità e di rappresentanza dello Stato o di altro Ente Pubblico, esercitata da determinate persone e compresa nella sfera legislativa, amministrativa o giudiziaria. Lo Stato esercita a mezzo dei pubblici poteri una azione di imperio diretta a realizzare un proprio fine di carattere legislativo, amministrativo, giudiziario.

Incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.)

Agli effetti della legge penale, sono inc.pub.serv. coloro i quali a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest'ultima: inc.pub.serv. coloro che non sono p.u. ossia quei soggetti che fanno parte della struttura dell'ente che svolge una pubblica funzione ma che non hanno il potere di formare e manifestare la volontà della P.A. (sanitari convenzionali con il SSN).

Non sono inc.pub.serv. coloro che svolgono semplici mansioni di ordine o prestano opera meramente materiale (es. gli addetti alle pulizie in un ente pubblico). Pubblico servizio attività che lo Stato o altro Ente Pubblico autorizzato esplica a mezzo di persone incaricate, allo scopo di soddisfare bisogni utili alla collettività. È inc.pub.serv. colui che svolge la sua attività per soddisfare bisogni utili alla società dei quali lo Stato ha assunto la tutela o la cura.

Esercente un servizio di pubblica necessità (art. 359 c.p.)

Agli effetti della legge penale, sono persone che esercitano un servizio di pubblica necessità (liberi professionisti sanitari):

• Privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione dello Stato, quando della loro opera il pubblico sia per legge obbligato a valersi.
• Privati che, non esercitando una pubblica funzione, né prestando un pubblico servizio adempiono un servizio dichiarato di pubblica necessità mediante un atto della P.A.

Privati che svolgono la loro attività di natura privatistica senza alcun rapporto con la P.A. Servizio di pubblica necessità come il pubblico servizio ha un fine di utilità sociale ma, al contrario di questo (che viene espletato dallo Stato o da altro Ente Pubblico) viene svolto facoltativamente da privati che abbiano ottenuto l'abilitazione.

Doveri del sanitario

• Collaborare ai fini di giustizia;
• Operare per la salute;
• Mantenere il segreto e assicurare la riservatezza;
• Informativa professionale.

La responsabilità dei sanitari proviene dal mancato adempimento dei doveri che il sanitario assume nelle diverse funzioni che gli derivano dalla sua attività, doveri che possono essere quelli inerenti le attività professionali, ovvero quelli connessi con l'osservanza di disposizioni di legge, e doveri derivanti dagli accordi intercorsi con gli assistiti.

Attività di informativa del medico

Atti coi quali il sanitario informa una pubblica autorità relativamente a persone, fatti o notizie conosciuti nell'esercizio della professione di cui è obbligato per legge a riferire: denuncia, certificato, documento (legge 194/78), scheda ISTAT. L'informativa ha ad oggetto notizie e fatti di interesse pubblico al fine di realizzare la tutela di un bene collettivo. Destinatari sono le pubbliche Autorità interessate le quali devono essere informate, mediante la compilazione, generalmente, di appositi moduli o schede prestabilite, entro i termini stabiliti dalla legge.

Referto

Atto col quale l'esercente una professione sanitaria riferisce all'autorità giudiziaria di avere prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto perseguibile d'ufficio. Referto non è una facoltà, deve essere fatto quando non c'è conflitto con nessuna altra norma del c.p.

Esercenti una professione sanitaria hanno l'obbligo di presentare il referto in forma scritta entro 48 ore dall'acquisizione della notizia o, se vi è pericolo nel ritardo, immediatamente al PM o ad un ufficiale di polizia del luogo in cui l'assistenza è stata prestata o, in loro mancanza, all'ufficiale di polizia più vicino. Chiunque, avendo nell'esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere d'ufficio, omette o ritarda di riferirne all'autorità giudiziaria, è punito con la multa fino a euro 516 (omissione di referto ex art 365 c.p. è un reato doloso).

L'obbligo del referto viene meno quando:

• La sua presentazione esporrebbe la persona assistita a procedimento penale (in tale caso hanno facoltà di presentare il referto), tale esonero sussiste solo nei confronti della persona assistita ed il sanitario che non si avvale di questa disposizione, cagionando un danno ingiusto al proprio assistito, può essere responsabile di violazione di segreto professionale (ratio dell'esimente speciale è la tutela della salute e riguarda solo l'assistenza non l'opera. In casi eccezionali in cui il sanitario ha una impressione fondata che il soggetto possa commettere altri delitti può non avvalersi dell'esimente e fare il referto).
• Il medico è costretto dalla necessità di salvare sé medesimo o un prossimo congiunto da un grave e inevitabile nocumento nella libertà e nell'onore (quando il sanitario cura una persona ferita da lui stesso o da un prossimo congiunto).

Referto deve indicare: la persona che è stata assistita, se possibile le sue generalità, il luogo dove essa attualmente si trova e quant'altro valga ad identificarla, nonché il tempo, il luogo e le altre circostanze dell'intervento del sanitario. Inoltre, deve dare le notizie che servono a stabilire le circostanze del fatto, i mezzi con cui questo è stato commesso e gli effetti che esso ha causato o può causare. Se più esercenti una professione sanitaria hanno prestato assistenza nella stessa occasione, tutti sono tenuti al referto con facoltà di sottoscrivere un unico atto (art. 334 c.p.p.).

Serve a portare a conoscenza dell'Autorità Giudiziaria tutti i fatti lesivi dell'integrità psico-fisica che configurano un delitto perseguibile d'ufficio. L'obbligo riguarda gli esercenti le professioni sanitarie ed in prevalenza i medici a cui compete quell'attività assistenziale dalla quale deriva l'obbligo. In caso di dubbio ragionevole basato su elementi concreti deve essere presentato referto.

Rapporto [denuncia obbligatoria]

Atto col quale il p.u. o l'inc.pub.serv. denuncia all'autorità giudiziaria un reato (delitto o contravvenzione) perseguibile d'ufficio, di cui abbia avuto notizia nell'esercizio o a causa delle sue funzioni o del servizio.

I p.u. e gli inc.pub.serv. hanno l'obbligo penalmente sanzionato di denunciare al PM o a un ufficiale di polizia giudiziaria, per iscritto e senza ritardo, i reati perseguibili d'ufficio di cui abbiano avuto notizia nell'esercizio o a causa delle loro funzioni anche quando non sia individuata la persona alla quale il reato è attribuito. Quando più persone sono obbligate alla denuncia per il medesimo fatto, esse possono anche redigere e sottoscrivere un unico atto (art. 331 c.p.p.).

Denuncia deve contenere l'esposizione degli elementi essenziali del fatto, il giorno in cui la notizia è stata acquisita e le fonti di prova già note, nonché, ove possibile, generalità, domicilio e quanto altro possa servire alla identificazione della persona alla quale il fatto è attribuito, della persona offesa e delle persone informate sui fatti.

Disparità di trattamento tra sanitari pubblici e privati

I cittadini possono ricorrere fiduciosamente al libero professionista o alla casa di cura (i quali non devono fare il referto se ne deriva una imputazione), mentre rischiano l'incriminazione se ricorrono all'Ospedale Pubblico (medici del pronto soccorso sono pubblici ufficiali o quantomeno incaricati di pubblico servizi e pertanto sono obbligati a fare denuncia).

Referto vs rapporto

• Referente: riguarda specificamente il medico libero professionista;
• Oggetto: interventi professionali relativi a delitti perseguibili d'ufficio;
• Contenuto: giudizio tecnico di natura diagnostica e prognostica (es: natura delle lesioni, cause, mezzi e conseguenze);
• Esimente speciale: della esposizione a procedimento penale della persona assistita, non contemplata per il rapporto;
• Atto: di natura puramente informativa.

• Rapporto: persone: sono tenuti tutti i sanitari con qualifica di p.u. o inc.pub.serv.;
• Oggetto: obbligatorio per tutti i reati, siano essi delitti o contravvenzioni, perseguibili d'ufficio;
• Contenuto: pura notitia criminis indicando il reo, la vittima, i testimoni, ecc.;
• Atto: che fa fede sino a prova contraria.

Spetta al sanitario accertare se il caso che ha richiesto l'intervento professionale rivesta i caratteri di un delitto perseguibile d'ufficio (i più gravi, danno per la collettività ed i suoi beni):

• Delitti contro la vita: omicidio volontario, colposo, preterintenzionale, del consenziente, morte conseguente ad altro delitto, istigazione o aiuto al suicidio, infanticidio e feticidio;
• Delitti contro l'incolumità individuale: lesione personale volontaria e che determini uno stato di malattia superiore a 20 giorni (escluse le lesioni lievissime e la percossa); lesione personale colposa grave o gravissima solo quando avvenga in violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o che abbiano determinato una malattia professionale;
• Delitti di aborto: aborto colposo, conseguente a lesione personale dolosa, di donna non consenziente, di minore o di interdetta, seguito da morte della donna, tentativo di aborto, parto prematuro colposo e acceleramento preterintenzionale del parto;
• Delitti contro l'incolumità pubblica (epidemia), la libertà individuale (violenza privata ecc), la famiglia (abuso di mezzi di correzione, maltrattamenti in famiglia);
• Morte improvvisa nei casi in cui non è possibile escludere ipotesi delittuose;
• Casi di suicidio e di tentato suicidio (evento non previsto come reato dal codice, referto perché potrebbe trattarsi di un fatto collegato a istigazione o aiuto al suicidio).

Denunce

Atti informativi obbligatori per legge con i quali il sanitario dà notizia di fatti da lui constatati nell'esercizio della propria attività professionale (omissione di denuncia costituisce illecito). Hanno una finalità sociale e di tutela della collettività. Spetta al medico sia l'iniziativa che l'inoltro alla autorità competente. Costituiscono giusta causa di rivelazione del segreto professionale, destinatari sono le Autorità sanitarie e giudiziarie:

• Denunce amministrative
• Di nascita o in modo diretto (quando non vi sono altre persone tenute a farla o abbia fondato motivo che tali persone siano interessate ad ometterla) o indiretto mediante il certificato di assistenza al parto all'ufficiale di stato civile; di morte entro 24 ore dal decesso all'ufficiale di stato civile del luogo.
• Denuncia degli infanti deformi: va fatta al Sindaco. Segnalazione degli infanti immaturi, da parte del medico ostetrica, va fatta alla AUSL competente.
• Denuncia delle cause di inabilità al lavoro: va fatta al Sindaco o all'Ufficiale Sanitario entro 2 gg dall'accertamento (per casi che non siano oggetti di tutela assicurativa sociale).
• Denuncia delle malattie infettive e diffusive: obbligo spetta al sanitario che, nell'esercizio della sua professione, ne sia venuto a conoscenza.
• Dichiarazione di IVG: spetta al medico che ha effettuato l'interruzione il quale deve inviarla al Dipartimento sicurezza Sociale della Regione. Deve essere anonima e non sussiste più l'obbligo di denuncia dei casi di aborto.
• Denuncia AIDS: riguarda i casi di malattia accertata, deve essere fatta su apposita scheda in 3 copie (per Region).