Medicina legale

ED ANCHE

Poichè è un atto pubblico (come il registro operatorio, il registro di Pronto Soccorso, ecc.) deve sottostare a specifiche

norme di compilazione, riservatezza, conservazione e rilascio. Viene redatta da un sanitario che, se dipendente ASUI

o struttura convenzionata, è un pubblico ufficiale. Parte integrante è, p. es., la cartella infermieristica (è compito

dell’infermiere professionale conservare tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi

centrali, ed annotare quanto di sua competenza.).

REQUISITI DELLA CARTELLA

Formali: generalità complete, diagnosi di entrata, anamnesi familiare e personale, esame obiettivo, esami di

laboratorio e specialistici, diagnosi, terapia, esiti, postumi. Devono essere firmate dal curante, sottoscritte dal medico

responsabile e portare un numero progressivo. Sostanziali: vi è un valore documentario per vi deve essere veridicità,

completezza, correttezza formale, chiarezza. Si tratta di un “acclaramento storico contemporaneo” per cui le

annotazioni devono essere fatte contemporaneamente all’evento descritto (deve essere estesa in pendenza di

degenza e secondo la sequenza cronologica della registrazione degli eventi, pur essendo ammesso un equo tempo

di riflessione clinica.

E pure: E’ da ritenere “contemporanea” anche la registrazione che avviene qualche tempo dopo, nello stesso giorno o

in quello successivo, salvo quanto di obiettivo può evolvere e mutare in tempi brevi (i fatti clinici debbono avere

registrazione contestuale, non postuma). La correttezza e la completezza depongono per la perizi e diligenza dei

sanitari. scrittura leggibile (le cancellazioni devono essere leggibili: mai usare il “bianchetto” ma un “cancelletto)”.

RICORDATE CHE: ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivo che si

realizza nel momento stesso in cui viene trascritta e qualsiasi successiva alterazione apportata durante la

progressiva formazione del complesso documento, costituisce falsità, ancorchè il documento sia ancora nella

disponibilità materiale del suo autore, in attesa della trasmissione alla Direzione Sanitaria. debbono essere allegati in

originale i risultati degli esami. La cartella adempie alla esigenza dell’attestazione delle attività espletate nel reparto,

ha la funzione di diario della giornata, dà atto dell’attività terapeutica e delle analisi effettuate nonchè degli interventi

praticati (Cass. Pen. 9623/83).

CDM 2004 art. 26 Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con

completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza: le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte. Il

medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica ed alle attività

diagnostico - terapeutiche a tal fine praticate:registra il decorso clinico - assistenziale nel suo contestuale manifestarsi

o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva, garantendo la

tracciabilità della sua redazione.

Ed all’ultimo comma CDM Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i termini del

consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei

dati sensibili, in particolare nei casi di arruolamento in protocolli di ricerca.

Precedenti ed altro

Già con la legge Petregnani, ribadita poi dal DRR 127/1969, la responsabilità della regolare compilazione, tenuta e

custodia della cartella fino alla consegna all’Archivio è del responsabile del reparto (già noto come Primario). Il

“Primario” deve vigilare sull’esattezza dei contenuti tecnici della cartella, sulla aderenza alla realtà obiettiva di quanto

vi è riportato e deve verificare la correttezza degli accertamenti richiesti, della diagnosi formulata e della terapia

prescritta e praticata. In caso di smarrimento o distruzione la responsabilità penale è della persona fisica che risponde

della conservazione mentre quella civile è della Amministrazione Ospedaliera (Aziendale).

Scrittura della cartella clinica

Le cartelle cliniche debbono essere scritte in modo leggibile poichè “la leggibilità delle informazioni è la prima

condizione per la loro comprensione”.

Già nel 2003 il Garante Privacy aveva accolto il ricorso di un paziente che si era visto respingere dalla ASS la

richiesta di ottenere la comunicazione intelleggibile dei dati personali contenuti nella sua cartella clinica “illeggibile per

la pessima grafia degli autori. già dal 1996 è previsto per legge che i dati personali debbono essere estratti e

comunicati all’interessato in forma intelleggibile anche attraverso l’utilizzo di grafia intelleggibile.

condanna dell’Azienda a rilasciare trascrizione dattiloscritta o comunque intelleggibile ed a pagare a favore del

ricorrente le spese del procedimento.

Certe volte sarebbe opportuno che i sanitari facessero un corso di aste e filetti e di bella calligrafia

RILASCIO DELLA CARTELLA Al Direttore Sanitario spetta il controllo dell’Archivio Centrale Cartelle Cliniche e la

responsabilità di rilasciare, agli aventi diritto, copia della cartella e di ogni altra documentazione. Si tratta sempre di

“copia conforme” all’originale: mai si rilascia l’originale (salvo sequestro da parte dell’A.G.) Può rilasciarsi al diretto

interessato, al tutore,a chi esercita la potestà genitoriale, agli eredi legittimi (con riserva su talune notizie), a persona

fornita di delega (anche il curante), ecc. Non può rilasciarsi a terzi non muniti di delega neppure patronati, Ministeri,

autorità di PS (e limitate a precisi quesiti).

PER IL TeRP vi è "solo":

Titolo III (Responsabilità nell’esercizio della professione), capo I (Dovere di mantenere la riservatezza): “Il TeRP deve

tutelare la riservatezza dei dati personali e della documentazione in suo possesso, concernenti la persona assistita o

la sua famiglia”.

Il FALSO

Falsità materiale: il documento è stato redatto da soggetto diverso a cui competeva (cartella contraffatta) o quando il

documento contiene modifiche successive alla sua stesura definitiva (cartella alterata). Falsità ideologica: l’atto, pur

essendo materialmente corretto ( non alterato nè contraffatto) contiene affermazioni non rispondenti al vero. Si

riferisce ai “fatti” ovvero ai dati obiettivi e controllabili di cui l’atto è destinato a provare la verità e non ai giudizi. Vi

rientra anche la retrodatazione. Richiede il dolo. Non compilare la cartella clinica (e’ un atto urgente da compiere

senza rirardo) da parte del P.U. o dell’I.P.S. integra il reato di

Delitti di falso Falso materiale commesso da P.U. in atti pubblici: formare in tutto o in parte un atto falso o alterare un

atto vero: procedibile di ufficio e da 3 a 10 anni (specie se atti di fede privilegiata), con custodia cautelare consentita.

Art. 476 c.p. Falso ideologico commesso da P.U. in atti pubblici: attestare falsamente che un fatto è stato da lui

compiuto o avvenuto in sua presenza o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese ovvero omette o altera

dichiarazioni da lui ricevute o attesta comunque fatti di cui l’atto è destinato a provare la verità: custodia cautelare e

arresto consentiti. Pene come il 476 c.p.

Qualifiche giuridiche del medico art. 357 c.p. “Agli effetti della legge penale sono Pubblici Ufficiali coloro i quali

esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa”. Agli stessi effetti è pubblica la funzione

amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla

manifestazione della volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi e

certificativi. Il MMG, p. es., è ritenuto a tutti gli effetti dalla Cassazione un pubblico ufficiale (da altri un incaricato di

pubblico servizio ed in tal caso è tenuto comunque non solo al referto ma anche alla denuncia di reato)

LEGGE 15 luglio 2009, n. 94 Disposizioni in materia di sicurezza pubblica. (GU n. 170 del 24-7-2009 - Suppl.

Ordinario n. 128) 8. All’articolo 342 del codice penale è premesso il seguente: Art. 341-bis. - (Oltraggio a pubblico

ufficiale). – Chiunque, in luogo pubblico o aperto al pubblico e in presenza di più persone, offende l’onore ed il

prestigio di un pubblico ufficiale mentre compie un atto d’ufficio ed a causa o nell’esercizio delle sue funzioni è punito

con la reclusione fino a tre anni. La pena è aumentata se l’offesa consiste nell’attribuzione di un fatto determinato. Se

la verità del fatto è provata o se per esso l’ufficiale a cui il fatto è attribuito è condannato dopo l’attribuzione del fatto

medesimo, l’autore dell’offesa non è punibile. Ove l’imputato, prima del giudizio, abbia riparato interamente il danno,

mediante risarcimento di esso sia nei confronti della persona offesa sia nei confronti dell’ente di appartenenza della

medesima, il reato è estinto».

9. Nel libro II, titolo III, capo III, del codice penale, dopo l’articolo 393 è aggiunto il seguente: Art. 393-bis. - (Causa di

non punibilità). – Non si applicano le disposizioni degli articoli 336, 337, 338, 339, 341-bis, 342 e 343 quando il

pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico servizio ovvero il pubblico impiegato abbia dato causa al fatto preveduto

negli stessi articoli, eccedendo con atti arbitrari i limiti delle sue attribuzioni». Comunque i reati commessi dal P.U.

SONO più gravi

Un contentino ff

Ed ancora • Art. 358 c.p.: “agli e etti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio, coloro i quali, a

qualunque titolo prestino un pubblico servizio … deve intendersi una attività disciplinata nelle stesse forme della

pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest’ultima, e con esclusione dello

svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale.”. • Art. 359 c.p.: “Agli

ff

e etti della legge penale, sono persone che esercitano un servizio di pubblica necessità: • i privati che esercitano

professioni sanitarie o forensi, o altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione

dello Stato , quando dell’opera di essi il pubblico sia per legge obbligato ad ad avvalersi …….

Esiste anche l’art. 340 c.p. la nozione di “rifiuto” di cui al comma 1 dell’art. 328 c.p. implica un atteggiam