Medicina legale

Daniela Schillaci

Esame di Organizzazione

MEDICINA LEGALE

Introduzione

Medicina legale è diverso dall’Anatomia patologica (cerca le cause della morte), si occupa di fatti

inerenti l’essere umano rispetto alle norme del diritto costituzionale, penale, civile, amministrativo.

Nel cambio di società esiste una società digitale, online: si risponde online in poco tempo, = positivo,

per dare seconde opinioni, per rispondere subito, ma non ci sono ancora delle regole su questo

campo.

La medicina legale è l’applicazione delle scienze mediche al diritto. Va a vedere cosa è accaduto

all’essere umano rispetto a una norma di tutela dell’essere umano (= accertamento della verità),

devo attribuire ad eventi (accidentali o volontari) fatti della vita, trovo la responsabilità in coloro

che dovevano fare delle cose per proteggermi dall’evento avverso (ad es. terremoto, lavori per

rendere scuola antisismica non fatta e crolla).

La dg in medicina legale è a fatto già concluso, valutando che evento lo ha determinato (ad es. se

artrosi al piede dx e ho amputato il piede sx, fa una richiesta di medicina legale, una indagine).

Il diritto è un complesso di regole che disciplinano i rapporti tra i membri di una collettività in un

momento storico. Le fonti (fondamentali per la pratica sanitaria) sono:

• Costituzione, CP, CC, CPP, CPC

• Fonti primarie (leggi del Parlamento, D.Lgs., L.R.)

• Fonti secondarie (regolamento, ordinanze)

• Usi normativi

• Consuetudini (regole di condotta usate uniformemente in una comunità)

Storia

La prima persona che ha capito che era necessario un medico legale era il medico del papa, che per

dare la punizione a una persona che ne ha ferita un’altra doveva pesarla; così ha chiesto a una

persona di fare le consulenze medico-legali. Paolo Zacchia ha poi realizzato un’opera per le

casistiche, Quaestiones medico-legales.

Ma le cose scientifiche, che hanno regole e investimenti, noi in Italia non hanno una speranza, per i

costi, limite economico, la strumentazione; così viene fatta da alcuni centri. Per esempio bambini

maltrattati o colpi d’arma da fuoco occorre lastra per legge, ma se non ho un centro radiologico che

me lo fa, io non posso farlo e occorre chiedere il favore di portare il tecnico con lo strumento

portatile al Direttore Sanitario.

Cesare Lombroso ha insegnato a cercare le cose in maniera metodologico: osservo le parti, traggo

delle conclusioni. Lui tutti i reperti li conservava in un museo, così come il defunto.

Oggi in Italia il concetto di medicina legale clinica racchiude:

• Accertamento della morte cerebrale

• Gestione del rischio clinico

• Informazione al trattamento medico

• Acquisizione del consenso

• Cartelle cliniche e documentazione assistenziale

• Monitoraggio delle infezioni ospedaliere

• Controllo delle trasfusioni 1

• Gestione del contenzioso dell’azienda ospedaliera

• Unità di soccorso per violenza

• …

In Lombardia gli accertamenti medico-legali si contano su una mano (cambio regione, cambiano

regole).

Per esempio una persona muore e a monitor, negli archivi, si vede che aveva dato il consenso alla

donazione degli organi. La moglie ha detto che lui ci aveva ripensato, = si interpella il medico legale,

che dice che il consenso è revocabile in vita, anche attraverso uno scritto, può non essere veritiera

e non va accettata. Inoltre la persona non può scegliere cosa donare. Ci sono degli organi che sono

divieto di trapianto e divieto di donazione: organi della funzione sessuale (gonadi) e distretto

cerebrale.

I compiti

La medicina legale ha due compiti

• medicina forense: attività medico legale in un singolo caso specifico (applicativo, pratico),

faccio autopsia …

• medicina giuridica: quando ti occupi di medicina sanitaria devi sentire gli esperti per vedere

la criticità della situazione (per es. legge sulla fecondazione assistita impediva a delle coppie

di non avere figli se con patologie … ma permette di non disconoscere un figlio avuto con la

fecondazione assistita)

Medicina forense

Accertamento della verità in un caso specifico. Casi veri studiati da vari specialisti della branca

forense (genetista forense, chimico forense …). In ambito giudiziario il giudice ha bisogno

dell’esperto: il consulente è una persona esterna all’ambito giudiziario (LP o dipendente) che viene

chiamato dal giudice e che non può rifiutare (solo se è commensale di qualcuno, ha incompatibilità).

I pareri tecnici motivati (diverso dalle opinioni, che sono personali e non interessano al giudice),

sono scientifici e sono:

• Perizia (in ambito penale)

• Consulenza tecnica in materia penale (CT, conferita dal Pubblico Ministero)

• Consulenza tecnica d’ufficio in materia civile (CTU, conferita dal Giudice Civile)

Perizia in materia penale

Il giudice capisce che le parti gli offrono due visioni differenti e contrastanti. Sceglie un terzo che fa

la sintesi, dando interpretazione neutra delle opinioni delle parti. Il giudice non ha l’obbligo di fare

una perizia (nel processo in Italia l’imputato non ha alcuna voce in capitolo, ma è il giudice che con

le prove dice se è colpevole oppure no).

Consulenza tecnica in materia penale del Pubblico Ministero

Possono essere irripetibili (come autopsia) o ripetibili (come guardare la documentazione sanitaria).

Compito del medico legale, che non può rifiutarsi alla propria opera. Se le prove sono limitate,

consumabili, si avvisa il magistrato che possono essere consumate. 2

Consulenza in materia civile

Sono le più numerose, analogo di quelle penali.

Queste sono per lo stato, ma per le parti ci sono le loro consulenze per tutelare il soggetto coinvolto.

Gestione stragiudiziale della lite

Il Ddl Gelli ha trovato un metodo alternativo di ridurre i tempi e i costi delle controversie civilistiche

in ambito di responsabilità sanitaria.

La mediazione (conciliazione) è la risoluzione alternativa delle controversie; fa spendere poco, trova

tutti d’accordo e chiude una lite in maniera veloce (es. lite condominiale). Nasce in paesi

anglosassoni, dove la lite è poco gradita e non vuole spendere per le liti. Qui il processo non è ben

visto, porta via clienti e la mediazione è segreto, non pubblico. Nel nostro paese non c’è questa

mentalità. Tu vuoi dire al tuo avversario che è stato sgarbato, un cretino, ma al processo non puoi

dirglielo, puoi solo dirlo al giudice ma a lui no (contegno in tribunale); nella mediazione puoi

dirglielo, non c’è il giudice che ti invita al contegno.

I vantaggi della mediazione sono

• Volontarietà: prima di fare causa al medico o altri, è obbligato a fare una mediazione, sedersi

in un tavolino e discuterne (e quello dall’altra parte ha facoltà di accettare oppure no); le

assicurazioni e altri non partecipano; quindi si va al processo

• Cooperatività: seduti in un tavolino si parla (liti condominiali, eredità) il mediatore ascolta gli

interessi (non i diritti, che non c’entra, come voglio la penna ma non ho il diritto di averla) a

sedute separate e al mediatore restano segrete, che non prende decisioni ma le fa prendere

a te

• Creatività: la soluzione dell’accordo può essere inventata (la penna la uso 6 mesi io, 6 mesi

mia sorella, oppure te ne regalo un’altra identica), diverso dalle decisioni del giudice che

deve dare equità. Ovviamente è win-win, vincono tutti (mentre al processo civile non vince

mai nessuno, lose-lose

• Imparzialità: non deve avere interessi comuni con le parti, solitamente un avvocato

• Riservata: anche la decisione finale

• Economicità e velocità: costa poco ed entro 3 mesi deve essere fatta, chiusa (il processo dura

anni)

Io mi posso alzare dal tavolo quando voglio (e poi andrò al processo). Se io faccio la mediazione,

chiudo la controversia firmando il verbale di mediazione.

Se si scopre la violazione dei diritti di una persona (dentista con paziente e si scopre che è abuso di

professione), non si fa una mediazione.

Oggi non puoi arrivare al giudice civile se non fai la conciliazione.

L’arbitrato è il procedimento con cui si deferisce di comune accordo una o più persone, scelte da

loro, per la risoluzione di una controversia. Gli arbitri decidono secondo le norme di diritto.

Per esame …

La medicina legale non ha mai delle certezze: le parole solo, sempre, obbligatorio, necessario non

esistono.

Es di domanda:

La perizia è:

Un ausilio obbligatorio per il giudice penale

§ Uno strumento processuale solo per la difesa

§ Uno strumento processuale solo per l’accusa

§ Uno strumento per interpretare e risolvere questioni che richiedono particolari conoscenze

§ Un ausilio obbligatorio per il giudice civile

§ 3

Metodologia medico-legale

Medici che arrivano alla fine del fatto e si occupano a posteriori di ciò che è avvenuto.

Lesività è qualcosa che modifica l’anatomia e l’integrità della persona (psico-fisica). Per es.

l’amputazione è una lesione della deambulazione dell’arto (rapporto col datore di lavoro, la tua

integrità), non interessa cosa l’ha determinata, vedo la tua amputazione.

Si vede il metodo (osservare la lesione, come è evoluta nel tempo, come si è stabilizzata come il

gesso e la riabilitazione, quando si finisce il recupero) e il fine (descrivo la storia, visito il paziente,

faccio le mie considerazioni e valutazioni).

Nella medicina legale non si cura nessuno, ma si studiano le sentenze, come il giudice valuta quel

caso.

Rigore obiettivo, le cose vanno provate oggettivamente, non vanno inventate delle ipotesi, e le

ipotesi devono essere correlate al rapporto giuridico a cui fanno riferimento.

Diagnosi in medico-legale

Attività intellettiva identica al clinico, ma in ambito medico è formulata in base agli indizi dati dal

paziente o da accertamenti (semeiotica, esami).

In ambito medico legale si fa alla fine dell’evento, già avvenuto: rileggo la storia clinica del paziente

(cosa ha fatto, come è arrivata in ps) e riempio di eventi la storia del paziente. Ma ciò che la persona

può essere vero o no, vuole raccontarmi qualcosa di diverso e l’informazione oggettiva non è la

dichiarazione data, va verificata l’informazione data.

1. Si acquisiscono segni e prove:

• Anamnesi lavorativa (persone scelgono un lavoro per una passione, per una tradizione di

famiglia, perché è l’unica cosa che sa fare, non ha una scelta, è la prima cosa che ho trovato,

ha un interesse parapsicologico nel farla). Ad es. il poliziotto si uccide con la pistola di

ordinanza, il medico anestesista si uccide con i farmaci ordinari di anestesia …

• Anamnesi patologica

• Anamnesi-inchiesta: cercare elementi (documenti, fatti importanti da fare, agenda piena di

appuntamenti, computer, documenti amministrativi) su cui basare la mia diagnosi

• Esame obiettivo: finalità differente, ma ha la stessa valenza del clinico

• Esami complementari strumentali non dannosi per il paziente: Il medico legale non può

prescrivere esami strumentali con componenti dannose per il paziente vivente (per es. non

può prescrivere rx, tac, emg ad ago). Devo stare attento che il paziente non mi nasconda

accertamenti se non è lui a darmeli

• Indagini catamnestiche: utilizzo informazioni che sono il risultato di studi/ricerche che

confrontano sani con malati (in uso in ambito lavorativo, come abitanti vicino all’ILVA di

Taranto)

2. Con queste informazioni si ragiona per via induttivo-deduttiva per poi fornire delle correlazioni

con gli eventi.

3. Determina l’entità morbosa in caso di causa di morte, per l’entità della morte

4. Si valuta il danno al soggetto rispetto a quell’evento che è dannosa (può essere decesso oppure

altre situazioni patologiche). A volte dipendono dall’evento, altre volte dalla tua patologia che ha

causato l’evento (come IRA con un blocco che causa un’insufficienza renale terminale, = dialisi) 4

Prognosi in medico-legale

Vado a verificare se la persona può correggere il difetto. Verifico:

• Guaribilità o no della malattia

• Durata della malattia

• Recidiva per eventuali riprese della malattia (se per esempio resta un pezzettino di tiroide

quando doveva essere fatta una asportazione completa)

• Letalità per esito infausto

La prognosi è ciò che resterà dopo, quando la vita dell’individuo è stata stabilizzata:

Capacità di lavoro (per es. ho amputazione arti, se insegno o devo fare consulenza non viene

§ alterata la mia capacità di lavoro, ma fare un’autopsia è complicato perché devo muovermi;

inoltre dipende dall’età, se ho 20 anni posso concludere la laurea e posso andare a fare altre

cose, mentre per i su d’età la cosa cambia), qui il medico legale cerca le passioni per trovarle

nel paziente e trovare le alternative (se non può svolgere il lavoro che faceva)

Capacità di produrre reddito, posso avere un hobby che viene considerato lavoro se produce

§ reddito (altrimenti rimane hobby)

In tema di vita di relazione e aspetto sull’attività sessuale e va indagato (perché a volte

§ racconta cagate per avere una valutazione più alta)

In tema di sofferenza, non solo il dolore postoperatorio, ma una cicatrice in un ragazzo

§ giovane è la stessa di una ragazza giovane

Giudizio in medico-legale

Alla fine della anamnesi, prognosi faccio un giudizio medico legale finale. Il giudizio viene

parametrato in:

• Certezza (99-100%), per es. sovradosaggio del farmaco mi ha causato l’arresto cardiaco

• Quasi certezza (95-99%), per es. il sovradosaggio del farmaco che può aver causato l’arresto

cardiaco, ma ci sono delle patologie di base che possono causare un arresto cardiaco; quindi

mi documento, guardando anche i tempi della somministrazione e dall’evento

• Probabilità (60-80%), per es. se l’arresto è successo il giorno dopo non può essere causato

dal sovradosaggio (anche bassa possibilità)

• Possibilità (50%)

• Bassa possibilità (<45%)

• Esclusione (0%)

Il giudice quasi sempre da ragione al paziente, perché è la parte più debole, anche per la gravità dei

danni.

L’obiettivo degli accertamenti medico legali è valutare la validità della persona, la capacità di

espandersi liberamente nella vita. La valenza sociale significa che noi viviamo nella società in cui

abbiamo contatti sociali (con cui ci relazioniamo) e le cicatrici al viso, esiti di ustioni hanno peso sulla

valenza sociale.

Normative professione infermieristica

La nostra professione è a rischio e obbliga a risponderne in caso di provocazione di danni

(permanenti o temporanei).

Nel 1934 c’è la prima suddivisione delle professioni sanitarie:

Principali (medici, veterinari, farmacisti, odontoiatri)

§ Ausiliarie (infermieri, ostetriche …)

§ 5

Arti ausiliarie (infermiere generico, podologo, odontotecnico …)

§

Entrano poi le varie evoluzioni, come la terapia trasfusionale (L. 107/90), il trattamento della

tossicodipendenza (D.M. 455/90), emergenza urgenza (D.P.R. 92), l’accertamento della morte

(D.P.R. 482/94).

Nel 1994 nasce il Diploma Universitario, che poi cambia fino all’attuale. Con L. 251/2000 si ha il

corso di laurea per le professioni sanitarie non mediche, dando autonomia professionale; sempre a

questo anno nasce la disciplina giuridica per il risarcimento dei danni sanitari.

Ci sono anche le figure che danno una mano all’infermiere (che magari un giorno possono fare un

salto in avanti come l’infermiere, evolvendosi), come:

• OTA (Operatore Tecnico addetto all’Assistenza)

• OSS (Operatore Socio-Sanitario) che svolgono la loro attività su indicazione dell’infermiere

(e rispondono in maniera diversa rispetto all’infermiere).

Il sanitario è un prestatore di opera intellettuale sanitaria, che tutela la salute alla persona assistita;

ma allo stesso tempo devono ascoltare il paziente. La persona viene da noi e ci chiede una cosa, noi

dobbiamo informarci e dare delle risposte (il truffatore trova terreno fertile nella sanità, perché

chiedono qualsiasi cosa per curarsi).

La professione infermieristica è autonoma, risponde per le proprie competenze e fatti. È un’attività

diretta alla prevenzione alla