Medicina legale

Esame di organizzazione: Medicina legale

Introduzione

Medicina legale è diverso dall’anatomia patologica (cerca le cause della morte), si occupa di fatti inerenti l’essere umano rispetto alle norme del diritto costituzionale, penale, civile, amministrativo. Nel cambio di società esiste una società digitale, online: si risponde online in poco tempo, il che è positivo, per dare seconde opinioni, per rispondere subito, ma non ci sono ancora delle regole su questo campo. La medicina legale è l’applicazione delle scienze mediche al diritto. Va a vedere cosa è accaduto all’essere umano rispetto a una norma di tutela dell’essere umano (accertamento della verità), devo attribuire ad eventi (accidentali o volontari) fatti della vita, trovo la responsabilità in coloro che dovevano fare delle cose per proteggermi dall’evento avverso (ad es. terremoto, lavori per rendere scuola antisismica non fatta e crolla). La diagnosi in medicina legale è a fatto già concluso, valutando che evento lo ha determinato (ad es. se artrosi al piede dx e ho amputato il piede sx, fa una richiesta di medicina legale, un'indagine).

Il diritto è un complesso di regole che disciplinano i rapporti tra i membri di una collettività in un momento storico. Le fonti (fondamentali per la pratica sanitaria) sono:

• Costituzione, CP, CC, CPP, CPC
• Fonti primarie (leggi del Parlamento, D.Lgs., L.R.)
• Fonti secondarie (regolamento, ordinanze)
• Usi normativi
• Consuetudini (regole di condotta usate uniformemente in una comunità)

Storia

La prima persona che ha capito che era necessario un medico legale era il medico del papa, che per dare la punizione a una persona che ne ha ferita un’altra doveva pesarla; così ha chiesto a una persona di fare le consulenze medico-legali. Paolo Zacchia ha poi realizzato un’opera per le casistiche, Quaestiones medico-legales. Ma le cose scientifiche, che hanno regole e investimenti, noi in Italia non hanno una speranza, per i costi, limite economico, la strumentazione; così viene fatta da alcuni centri. Per esempio bambini maltrattati o colpi d’arma da fuoco occorre lastra per legge, ma se non ho un centro radiologico che me lo fa, io non posso farlo e occorre chiedere il favore di portare il tecnico con lo strumento portatile al Direttore Sanitario. Cesare Lombroso ha insegnato a cercare le cose in maniera metodologica: osservo le parti, traggo delle conclusioni. Lui tutti i reperti li conservava in un museo, così come il defunto.

Oggi in Italia il concetto di medicina legale clinica racchiude:

• Accertamento della morte cerebrale
• Gestione del rischio clinico
• Informazione al trattamento medico
• Acquisizione del consenso
• Cartelle cliniche e documentazione assistenziale
• Monitoraggio delle infezioni ospedaliere
• Controllo delle trasfusioni
• Gestione del contenzioso dell’azienda ospedaliera
• Unità di soccorso per violenza

In Lombardia gli accertamenti medico-legali si contano su una mano (cambio regione, cambiano regole). Per esempio una persona muore e a monitor, negli archivi, si vede che aveva dato il consenso alla donazione degli organi. La moglie ha detto che lui ci aveva ripensato, si interpella il medico legale, che dice che il consenso è revocabile in vita, anche attraverso uno scritto, può non essere veritiera e non va accettata. Inoltre la persona non può scegliere cosa donare. Ci sono degli organi che sono divieto di trapianto e divieto di donazione: organi della funzione sessuale (gonadi) e distretto cerebrale.

I compiti

La medicina legale ha due compiti:

• Medicina forense: attività medico legale in un singolo caso specifico (applicativo, pratico), faccio autopsia...
• Medicina giuridica: quando ti occupi di medicina sanitaria devi sentire gli esperti per vedere la criticità della situazione (per es. legge sulla fecondazione assistita impediva a delle coppie di non avere figli se con patologie... ma permette di non disconoscere un figlio avuto con la fecondazione assistita)

Medicina forense

Accertamento della verità in un caso specifico. Casi veri studiati da vari specialisti della branca forense (genetista forense, chimico forense...). In ambito giudiziario il giudice ha bisogno dell’esperto: il consulente è una persona esterna all’ambito giudiziario (LP o dipendente) che viene chiamato dal giudice e che non può rifiutare (solo se è commensale di qualcuno, ha incompatibilità). I pareri tecnici motivati (diverso dalle opinioni, che sono personali e non interessano al giudice), sono scientifici e sono:

• Perizia (in ambito penale)
• Consulenza tecnica in materia penale (CT, conferita dal Pubblico Ministero)
• Consulenza tecnica d’ufficio in materia civile (CTU, conferita dal Giudice Civile)

Perizia in materia penale

Il giudice capisce che le parti gli offrono due visioni differenti e contrastanti. Sceglie un terzo che fa la sintesi, dando interpretazione neutra delle opinioni delle parti. Il giudice non ha l’obbligo di fare una perizia (nel processo in Italia l’imputato non ha alcuna voce in capitolo, ma è il giudice che con le prove dice se è colpevole oppure no).

Consulenza tecnica in materia penale del Pubblico Ministero

Possono essere irripetibili (come autopsia) o ripetibili (come guardare la documentazione sanitaria). Compito del medico legale, che non può rifiutarsi alla propria opera. Se le prove sono limitate, consumabili, si avvisa il magistrato che possono essere consumate.

Consulenza in materia civile

Sono le più numerose, analogo di quelle penali. Queste sono per lo stato, ma per le parti ci sono le loro consulenze per tutelare il soggetto coinvolto.

Gestione stragiudiziale della lite

Il Ddl Gelli ha trovato un metodo alternativo di ridurre i tempi e i costi delle controversie civilistiche in ambito di responsabilità sanitaria. La mediazione (conciliazione) è la risoluzione alternativa delle controversie; fa spendere poco, trova tutti d’accordo e chiude una lite in maniera veloce (es. lite condominiale). Nasce in paesi anglosassoni, dove la lite è poco gradita e non vuole spendere per le liti. Qui il processo non è ben visto, porta via clienti e la mediazione è segreto, non pubblico. Nel nostro paese non c’è questa mentalità. Tu vuoi dire al tuo avversario che è stato sgarbato, un cretino, ma al processo non puoi dirglielo, puoi solo dirlo al giudice ma a lui no (contegno in tribunale); nella mediazione puoi dirglielo, non c’è il giudice che ti invita al contegno.

I vantaggi della mediazione sono:

• Volontarietà: prima di fare causa al medico o altri, è obbligato a fare una mediazione, sedersi in un tavolino e discuterne (e quello dall’altra parte ha facoltà di accettare oppure no); le assicurazioni e altri non partecipano; quindi si va al processo
• Cooperatività: seduti in un tavolino si parla (liti condominiali, eredità) il mediatore ascolta gli interessi (non i diritti, che non c’entra, come voglio la penna ma non ho il diritto di averla) a sedute separate e al mediatore restano segrete, che non prende decisioni ma le fa prendere a te
• Creatività: la soluzione dell’accordo può essere inventata (la penna la uso 6 mesi io, 6 mesi mia sorella, oppure te ne regalo un’altra identica), diverso dalle decisioni del giudice che deve dare equità. Ovviamente è win-win, vincono tutti (mentre al processo civile non vince mai nessuno, lose-lose)
• Imparzialità: non deve avere interessi comuni con le parti, solitamente un avvocato
• Riservata: anche la decisione finale
• Economicità e velocità: costa poco ed entro 3 mesi deve essere fatta, chiusa (il processo dura anni)

Io mi posso alzare dal tavolo quando voglio (e poi andrò al processo). Se io faccio la mediazione, chiudo la controversia firmando il verbale di mediazione. Se si scopre la violazione dei diritti di una persona (dentista con paziente e si scopre che è abuso di professione), non si fa una mediazione. Oggi non puoi arrivare al giudice civile se non fai la conciliazione.

L’arbitrato è il procedimento con cui si deferisce di comune accordo una o più persone, scelte da loro, per la risoluzione di una controversia. Gli arbitri decidono secondo le norme di diritto.

Per esame...

La medicina legale non ha mai delle certezze: le parole solo, sempre, obbligatorio, necessario non esistono.

Esempio di domanda:

La perizia è:

• Un ausilio obbligatorio per il giudice penale
• Uno strumento processuale solo per la difesa
• Uno strumento processuale solo per l’accusa
• Uno strumento per interpretare e risolvere questioni che richiedono particolari conoscenze
• Un ausilio obbligatorio per il giudice civile

Metodologia medico-legale

Medici che arrivano alla fine del fatto e si occupano a posteriori di ciò che è avvenuto. Lesività è qualcosa che modifica l’anatomia e l’integrità della persona (psico-fisica). Per es. l’amputazione è una lesione della deambulazione dell’arto (rapporto col datore di lavoro, la tua integrità), non interessa cosa l’ha determinata, vedo la tua amputazione. Si vede il metodo (osservare la lesione, come è evoluta nel tempo, come si è stabilizzata come il gesso e la riabilitazione, quando si finisce il recupero) e il fine (descrivo la storia, visito il paziente, faccio le mie considerazioni e valutazioni). Nella medicina legale non si cura nessuno, ma si studiano le sentenze, come il giudice valuta quel caso. Rigore obiettivo, le cose vanno provate oggettivamente, non vanno inventate delle ipotesi, e le ipotesi devono essere correlate al rapporto giuridico a cui fanno riferimento.

Diagnosi in medico-legale

Attività intellettiva identica al clinico, ma in ambito medico è formulata in base agli indizi dati dal paziente o da accertamenti (semeiotica, esami). In ambito medico legale si fa alla fine dell’evento, già avvenuto: rileggo la storia clinica del paziente (cosa ha fatto, come è arrivata in PS) e riempio di eventi la storia del paziente. Ma ciò che la persona può essere vero o no, vuole raccontarmi qualcosa di diverso e l’informazione oggettiva non è la dichiarazione data, va verificata l’informazione data.

1. Si acquisiscono segni e prove:
   • Anamnesi lavorativa (persone scelgono un lavoro per una passione, per una tradizione di famiglia, perché è l’unica cosa che sa fare, non ha una scelta, è la prima cosa che ho trovato, ha un interesse parapsicologico nel farla). Ad es. il poliziotto si uccide con la pistola di ordinanza, il medico anestesista si uccide con i farmaci ordinari di anestesia ...
   • Anamnesi patologica
   • Anamnesi-inchiesta: cercare elementi (documenti, fatti importanti da fare, agenda piena di appuntamenti, computer, documenti amministrativi) su cui basare la mia diagnosi
   • Esame obiettivo: finalità differente, ma ha la stessa valenza del clinico
   • Esami complementari strumentali non dannosi per il paziente: Il medico legale non può prescrivere esami strumentali con componenti dannose per il paziente vivente (per es. non può prescrivere rx, tac, emg ad ago). Devo stare attento che il paziente non mi nasconda accertamenti se non è lui a darmeli
   • Indagini catamnestiche: utilizzo informazioni che sono il risultato di studi/ricerche che confrontano sani con malati (in uso in ambito lavorativo, come abitanti vicino all’ILVA di Taranto)
2. Con queste informazioni si ragiona per via induttivo-deduttiva per poi fornire delle correlazioni con gli eventi.
3. Determina l’entità morbosa in caso di causa di morte, per l’entità della morte.
4. Si valuta il danno al soggetto rispetto a quell’evento che è dannosa (può essere decesso oppure altre situazioni patologiche). A volte dipendono dall’evento, altre volte dalla tua patologia che ha causato l’evento (come IRA con un blocco che causa un’insufficienza renale terminale, = dialisi).

Prognosi in medico-legale

Vado a verificare se la persona può correggere il difetto. Verifico:

• Guaribilità o no della malattia
• Durata della malattia
• Recidiva per eventuali riprese della malattia (se per esempio resta un pezzettino di tiroide quando doveva essere fatta una asportazione completa)
• Letalità per esito infausto

La prognosi è ciò che resterà dopo, quando la vita dell’individuo è stata stabilizzata:

• Capacità di lavoro (per es. ho amputazione arti, se insegno o devo fare consulenza non viene alterata la mia capacità di lavoro, ma fare un’autopsia è complicato perché devo muovermi; inoltre dipende dall’età, se ho 20 anni posso concludere la laurea e posso andare a fare altre cose, mentre per i su d’età la cosa cambia), qui il medico legale cerca le passioni per trovarle nel paziente e trovare le alternative (se non può svolgere il lavoro che faceva)
• Capacità di produrre reddito, posso avere un hobby che viene considerato lavoro se produce reddito (altrimenti rimane hobby)
• In tema di vita di relazione e aspetto sull’attività sessuale e va indagato (perché a volte racconta cagate per avere una valutazione più alta)
• In tema di sofferenza, non solo il dolore postoperatorio, ma una cicatrice in un ragazzo giovane è la stessa di una ragazza giovane

Giudizio in medico-legale

Alla fine della anamnesi, prognosi faccio un giudizio medico legale finale. Il giudizio viene parametrato in:

• Certezza (99-100%), per es. sovradosaggio del farmaco mi ha causato l’arresto cardiaco
• Quasi certezza (95-99%), per es. il sovradosaggio del farmaco che può aver causato l’arresto cardiaco, ma ci sono delle patologie di base che possono causare un arresto cardiaco; quindi mi documento, guardando anche i tempi della somministrazione e dall’evento
• Probabilità (60-80%), per es. se l’arresto è successo il giorno dopo non può essere causato dal sovradosaggio (anche bassa possibilità)
• Possibilità (50%)
• Bassa possibilità (<45%)
• Esclusione (0%)

Il giudice quasi sempre dà ragione al paziente, perché è la parte più debole, anche per la gravità dei danni. L’obiettivo degli accertamenti medico legali è valutare la validità della persona, la capacità di espandersi liberamente nella vita. La valenza sociale significa che noi viviamo nella società in cui abbiamo contatti sociali (con cui ci relazioniamo) e le cicatrici al viso, esiti di ustioni hanno peso sulla valenza sociale.

Normative professione infermieristica

La nostra professione è a rischio e obbliga a risponderne in caso di provocazione di danni (permanenti o temporanei). Nel 1934 c’è la prima suddivisione delle professioni sanitarie:

• Principali (medici, veterinari, farmacisti, odontoiatri)
• Ausiliarie (infermieri, ostetriche ...)
• Arti ausiliarie (infermiere generico, podologo, odontotecnico ...)

Entrano poi le varie evoluzioni, come la terapia trasfusionale (L. 107/90), il trattamento della tossicodipendenza (D.M. 455/90), emergenza urgenza (D.P.R. 92), l’accertamento della morte (D.P.R. 482/94). Nel 1994 nasce il Diploma Universitario, che poi cambia fino all’attuale. Con L. 251/2000 si ha il corso di laurea per le professioni sanitarie non mediche, dando autonomia professionale; sempre a questo anno nasce la disciplina giuridica per il risarcimento dei danni sanitari. Ci sono anche le figure che danno una mano all’infermiere (che magari un giorno possono fare un salto in avanti come l’infermiere, evolvendosi), come:

• OTA (Operatore Tecnico addetto all’Assistenza)
• OSS (Operatore Socio-Sanitario) che svolgono la loro attività su indicazione dell’infermiere (e rispondono in maniera diversa rispetto all’infermiere).

Il sanitario è un prestatore di opera intellettuale sanitaria, che tutela la salute alla persona assistita; ma allo stesso tempo devono ascoltare il paziente. La persona viene da noi e ci chiede una cosa, noi dobbiamo informarci e dare delle risposte (il truffatore trova terreno fertile nella sanità, perché chiedono qualsiasi cosa per curarsi). La professione infermieristica è autonoma, risponde per le proprie competenze e fatti. È un’attività diretta alla prevenzione alla...