Medicina interna - appunti

Medicina interna

Concetto di malattia

Medicina interna è un termine che riguarda tutte le malattie all’interno del corpo che a volte hanno delle manifestazioni cutanee.

La salute è uno stato di benessere caratterizzato da entusiasmo, voglia di vivere la vita. Invece, la malattia è una modificazione del funzionamento di organi e apparati che determina la comparsa di disturbi nel paziente che possono essere catalogati in segni e sintomi. Noi ci occupiamo dell’aspetto clinico della malattia, non tanto dell’aspetto psicologico. Quindi segni e sintomi che il soggetto manifesta si accompagnano ad uno stato di malessere del soggetto. La malattia è caratterizzata da una sensazione di sconforto e diminuito interesse del futuro. Una volta che il paziente affacciato allo stato di malattia riconosce questo, si rende conto di essere malato e incomincia a vedere la possibilità della morte, compaiono reazioni emotive che possono essere differenti: ansia, ritorno ad una vita infantile (regressione), negare la presenza della malattia, proiettare la malattia su altre persone.

Il sintomo e il segno

Il sintomo è quello che il paziente sente, prova e percepisce a causa della malattia ed è anche la manifestazione o la conseguenza dell’alterazione della normale fisiologia di organi o apparati (dispnea, dolore, fatica, astenia, vertigine, nausea, ecc.).

Il segno è quello che il medico, l'infermiere o il personale sanitario vedono sul paziente come manifestazione di un cambiamento rispetto alla normalità (ittero, cianosi, pallore, diarrea, vomito, gonfiore, febbre, ecc.).

Tutti e due sono modificazioni della normale fisiologia dell’organismo correlati alla malattia. I segni si manifestano a livello fisico. A volte la malattia non riesce a generare cambiamenti percepibili.

Diagnosi e metodologia clinica

Gli strumenti per arrivare ad una diagnosi sono la storia clinica del paziente e l’esame obiettivo. Per elaborare queste informazioni ricevute dalla storia clinica utilizziamo la semeiotica e metodologia clinica, un metodo per raccogliere i dati del paziente con tutti i particolari ed elaborarli, studiarli e capirli interpretando anche i segni e i sintomi. Gli strumenti sono:

• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esami di laboratorio (solo in un secondo momento)

Questi dati vengono registrati sulla cartella clinica. La metodologia clinica si occupa di studiare come raccogliere e organizzare i segni e i sintomi, per ricavarne un’ipotesi diagnostica.

L’anamnesi è la raccolta e la descrizione cronologica delle malattie già note del paziente partendo dalla sua infanzia (anamnesi fisiologica, farmacologica). È importante la raccolta dei dati in senso cronologico. L’esame obiettivo è utile per ricavare segni che non sono manifestati in apparenza. Esami di laboratorio e strumentali bisogna saperli usare con estrema cautela perché possono portare a vedere delle cose e vanno valutati sulla base del quadro clinico.

La febbre

La temperatura corporea (TC) è normalmente regolata tra i 35.8° e i 37.2°C. Questo perché noi siamo omeotermi. Nelle persone normali segue una variazione circadiana (più bassa al mattino, più alta alla sera). Tutti produciamo calore attraverso il metabolismo per mantenere la temperatura a determinati livelli. Noi abbiamo la capacità di dissipare (eliminare) calore se è in eccesso. Se è in difetto dobbiamo acquisire il calore che può avvenire ad esempio contraendo i muscoli. La dissipazione del calore dipende dalla superficie corporea. Quando la capacità di dissipare il calore è superata dalla produzione di calore (esercizio fisico intenso) la temperatura del corpo aumenta.

La TC è dissipata attraverso:

• Vasodilatazione dilatando i vasi sanguigni arriva più sangue alla cute (noi perdiamo calore per riscaldare l’ambiente fresco)
• Ventilazione aumenta la frequenza respiratoria, si emette più aria all’esterno
• Sudorazione abbiamo ghiandole sudoripare che emettono acqua che prendono dal sangue e l’acqua evapora (=passaggio dallo stato liquido allo stato gassoso che avviene con energia, in questo caso l’energia è la cute)

La TC è mantenuta:

• Piloerezione contrazione dei muscoli piloerettori dei peli (brividi) che genera calore cercando di aumentare la TC
• Vasocostrizione chiudiamo i vasi sanguigni vasocostrizione faccio arrivare meno sangue e quindi meno sangue si potrà raffreddare. (il moto del sangue è laminare)
• Contrazioni muscolari (brividi) contrazione a scatto di tanti muscoli che generano calore.

Il ritmo circadiano ha dei sensori periferici siti nella pelle, ma anche negli organi interni, che sanno a che TC si trova il nostro corpo. Quando ci addormentiamo aumenta il tono vagale = bradicardia, bradipnea… FC, FR e TC diminuiscono. Ma la digestione produce calore quindi se abbiamo mangiato abbondantemente e dopo andiamo a coricare produciamo calore anche se aumenta il tono vagale.

Ipertermia e febbre

Ipertermia è l'elevazione della TC dovuta ad insufficiente dissipazione del calore (esercizio, farmaci, ambiente caldo).

Febbre è TC > di 37.2° al mattino e > di 37.7° al pomeriggio, che è dovuta ad un’alterazione del termostato ipotalamico che sente la TC delle varie parti del corpo e stabilisce dei sistemi di regolazione per mantenerli costanti. Se siamo malati può essere resettato da valori diversi. Questo termostato è sito nell’ipotalamo e riceve informazioni dai nervi periferici, dal sangue che irrora questa parte del cervello, dalla corteccia cerebrale. Attraverso il sistema simpatico se le informazioni che riceve sono che la cute è molto fredda attiva il sistema simpatico, vaso costringe, costrizione dei muscoli quindi tratteniamo il calore. Se dai nervi periferici si sente che c’è freddo l’ipotalamo manda dei segnali alla corteccia cerebrale e pensiamo di indossare cose più pesanti; modifica il corpo trattenendo calore. Vasodilatazione (per far arrivare più sangue alla cute) e sudorazione (patina di acqua evapora e abbassa la TC) quando la TC aumenta. Tutto questo perché ci sono delle sostanze pirogene (=portatori di calore) come le endotossine batteriche (prodotte dai batteri) che sono tossiche per l’uomo. Ci sono anche sostanze endogene, cioè che produciamo noi (come le citochine, IL-1), che sono prodotte dai linfociti e dai monociti che si recano al termostato ipotalamico e lo inducono a resettarsi sulla temperatura maggiore.

La febbre da dove viene? Dato che il termostato è sensibile, queste sostanze possono fare in modo che si resetti con una temperatura più alta. Allora (il corpo vuole andare a 39) manda stimoli quali vasocostrizione, brividi e piloerezione; tutto per evitare la dispersione del calore. Il calore prodotto non viene dissipato ma viene trattenuto nel corpo e la TC aumenta.

Esempio: il paziente ha freddo, vasocostrizione, metto la coperta, aumenta la temperatura a 39, il paziente ha caldo si sente meglio ma è strano perché la febbre fa fare cose strane. C’è un’ondata di tossine comincia a calare il termostato ipotalamico se ne accorge e abbassa la TC. Se si somministra un antipiretico, ad esempio il paracetamolo, si ha defervescenza (la febbre cessa e diminuisce la TC) quindi il paziente comincia a dissipare il calore, vasodilata bisogna togliere la coperta per fargli perdere il calore, ma non bisogna esagerare ad esempio aprendo la finestra, perché altrimenti si manda il paziente in ipotermia. L’alcool facendo evaporare violentemente fa perdere calore immediatamente. Questo metodo si utilizza quando la TC è molto alta.

Gli aspetti negativi della febbre sono: catabolismo perché utilizza l’energia dei muscoli per riscaldare il corpo dato che si mangia meno, aumenta la FC, c’è uno stato di malessere generale e si possono avere delle crisi epilettiche. Raccogliere la TC è importante perché il medico interpreta la curva termica. La febbre può essere:

• Intermittente in vari momenti della giornata
• Può esserci una febbre remittente in cui c’è sempre la febbre ma c’è un andamento che assomiglia al ritmo circadiano
• Ci sono delle febbri ondulanti o ricorrenti che ritornano ogni settimana

Come misurare la temperatura corporea

La T ascellare non è precisa perché è cutanea. Si deve misurare a livello rettale oppure orale; ci sono degli apparecchi che la misurano auricolare. A volte è utile misurare la TC sia internamente che esternamente contemporaneamente perché ci possono essere delle temperature differenti di 3, 4, 5°. Le differenze di temperature sono dovute a delle patologie come ad esempio uno shock in cui si ha vasocostrizione quindi la TC interna è alta e quella esterna è bassa. Temperatura differenziale: è la differenza tra la TC interna ed esterna. normalmente è di circa 0.5/0.6°. I farmaci antipiretici sono molto utili.

Cosa fare se c'è febbre?

• La febbre è un meccanismo di difesa, non va eliminato se non prescritto dal medico;
• Si tratta solo se necessario;
• Le borse del ghiaccio vanno messe sul collo (arterie carotidi), sull’inguine (arterie femorali) o sulle ascelle (arterie ascellari) perché a questi livelli passano i vasi sanguigni grossi;
• Le coperte vanno tolte quando il paziente ha caldo, vanno messe quando il paziente ha freddo;
• Gli antipiretici;
• Gli antibiotici.

Polmoniti acquisite in comunità

Si chiamano così perché siamo in una situazione in cui il paziente contrae la polmonite nell’ambiente in cui vive/domestico o perché si è contagiato da qualcuno. Non contrae la polmonite in un ambiente sanitario perché quella dell’ambiente sanitario è molto più grave dato che negli ospedali ci sono batteri molto virulenti e anche perché essendo i batteri esposti a quantità di antibiotici maggiori, sono più resistenti. È una malattia molto comune e in qualche caso rischiosa per il paziente. Il 20% ha una certa morbidità (quanti giorni si sta in ospedale, le complicanze che possono comparire tutto quello che comporta la malattia) perché può comparire in un paziente indebolito con altre patologie. I pazienti anziani e i pazienti che hanno malattie croniche sono i più esposti a rischio di polmonite grave. Tipico della polmonite è un alveolo pieno di pus.

Epidemiologia

Gli epidemiologi sono coloro che osservano la medicina dall’esterno senza intervenire. Negli adulti circa 5/6 casi su 1000 sono polmoniti e questa probabilità aumenta con l’età. Ci sono più casi nelle stagioni invernali. È maggiore negli uomini e nelle persone di razza nera. Il batterio che causa la polmonite è lo streptococco pneumoniae detto anche pneumococco. A volte si presenta con l’influenza e quando si combinano sono causa di morte. La mortalità è maggiore per i pazienti che necessitano di essere ospedalizzati. Il paziente ha una percentuale del 20% di morire.

Patogenesi

I polmoni ricevono l’aria dalle vie aeree superiori, passa attraverso la trachea, i bronchi e arriva agli alveoli. Nell’aria ci sono piccole particelle di polveri, batteri che sono presenti e vivono sulla mucosa, rimangono lì. Ci sono dei batteri saprofiti che non consentono allo streptococco di proliferare e di avere vantaggio sugli altri batteri, lo contengono. Le vie più basse invece, sono sterili perché ci sono dei meccanismi di difesa. Questi meccanismi funzionano ma qualche volta funzionano un po’ di meno e non ce la fanno a respingere/depurare questo pneumococco o i meccanismi di difesa non riescono ad eliminarlo o ce ne sono talmente tanti che bloccano il sistema di difesa. Il batterio raggiunge il polmone attraverso l’inspirazione. Qualche volta può arrivare attraverso il sangue. Questo sistema si chiama microaspirazione.

I batteri: la clamidia pneumoniae produce un fattore ciliostatico che inibisce il movimento delle ciglia; il virus dell’influenza riduce la velocità del muco a livello tracheale e lo streptococcus pneumoniae produce delle sostanze che distruggono le immunoglobuline. Tutti i batteri cercano di difendersi!

Fattori favorenti dell'ospite

• Se il paziente ha un livello di coscienza alterato (in coma non ha il riflesso della tosse)
• Se fuma (perché la nicotina inibisce il movimento delle ciglia)
• Alcool che inibisce le difese
• Avere inalato delle sostanze tossiche (incendi)
• Malnutrizione
• Farmaci immunosoppressivi
• Essere anziano
• Avere una malattia cronica
• Avere avuto già una polmonite
• Avere l’HIV+

Microbiologia

La polmonite può essere causata da diversi batteri, quando cambia il patogeno i sintomi sono gli stessi ma gli antibiotici sono differenti. I pazienti che contraggono la polmonite a casa loro hanno lo streptococcus pneumoniae, il mycoplasma pneumoniae, l’haemophilus influenzae, la clamidia pneumoniae, virus respiratori; quelle che si contraggono in ospedale sono causate dallo streptococcus pneumoniae, lo staphylococcus aureus, la legionella, virus respiratori.

Difesa dell'ospite e diagnosi

Quando arrivano i batteri nell’alveolo è il risultato della proliferazione dei batteri e il danno non è dato dalla proliferazione dei batteri ma è l’ospite che reagisce, cerca di uccidere questi batteri producendo dei danni anche a se stesso. La risposta dell’ospite è quella che fa venire la febbre e le varie sintomatologie. I microrganismi che accedono alle vie respiratorie inferiori lo fanno in diversi modi: aspirazione di microparticelle dall’orofaringe, durante il sonno il riflesso della tosse è diminuito e si inalano le particelle, con l’invecchiamento il riflesso della tosse diminuisce, dallo stato di coscienza, molti patogeni sono inalati come micro goccioline infette e raramente avviene attraverso la contaminazione col sangue. Nella difesa dell’ospite sono importanti diversi fattori meccanici: le narici hanno un passaggio tortuoso che serve a catturare i microorganismi che ci sono nell’aria; l’architettura a rami che si ramificano sempre di più fino alla periferica dei bronchi, fa sì che ci sia la possibilità di intrappolare questi batteri; il riflesso della tosse; flora batterica normale che impedisce lo sviluppo dei batteri patogeni. Quando queste barriere sono sopraffatte ci sono i macrofagi che quando i batteri sono tanti i macrofagi non riescono a distruggerli. A volte i batteri si moltiplicano all’interno dei macrofagi.

Reazione del corpo alla polmonite

Quando c’è la polmonite, cosa succede? I macrofagi che sono all’interno del batterio iniziano a cercare di distruggere questi batteri e iniziano una reazione infiammatoria producendo le citochine che richiamano dal sangue granulociti utili per mangiare questi batteri ma nel frattempo queste sostanze circolano nel corpo vanno a livello ipotalamico spegnendo il termostato ipotalamico e viene la febbre. A livello polmonare i granulociti neutrofili cercano i batteri e cercano di distruggerli. Dopo un po’ gli alveoli sono pieni di pus che è costituito da essudato e da granulociti.

Se viene coinvolta una porzione del polmone la reazione infiammatoria può coinvolgere un lobo polmonare intero polmonite lobare. Nella radiografia si vede un’opacità. Se valutiamo l’escreato facendo una colorazione di gram si notano cellule del rivestimento epiteliale, filamenti di muco, globuli bianchi, pallini blu a due a due sono batteri gram + perché blu. Strisciando l’escreato su una piastra di agar si possono fare degli esperimenti per vedere gli effetti degli antibiotici. L’antibiogramma serve a vedere la resistenza di un antibiotico a un batterio. È fondamentale raccogliere l’escreato per sapere anche a quale antibiotico è suscettibile. Per fare la diagnosi è fondamentale l’antibiogramma e l’escreato!!

Procedure diagnostiche

È importante avere l’esame delle urine perché i batteri della polmonite circolano nel sangue perché sono nell’alveolo ma possono facilmente attraversarlo andando nel circolo polmonare e poi sistemico. Nel sangue circolano i frammenti dei batteri (antigeni) che sono il prodotto dell’azione leucocitaria. Nelle urine possiamo trovare gli antigeni. Se si ha il sospetto che ci sia un'infezione da pneumococco o da legionella chiedo un dosaggio dell’antigene nelle urine. Un’altra cosa importante da fare è l’emocoltura, prendere sangue venoso del paziente metterlo in un'ampolla che contiene un brodo di coltura che favoriscono la crescita dei batteri. Una è aerobia e una è anaerobia. La tecnica dell’emocoltura deve essere sterile. L’emocoltura si deve fare quando il paziente ha i brividi. È importante anche la raccolta dell’escreato perché è più probabile trovare il batterio nell’escreato che nel sangue. Ogni batterio ha il suo modo di manifestarsi (febbre, tosse, dispnea, tachipnea). Un ulteriore esame da fare quando ci sono polmoniti gravi è la broncoscopia; cioè mettere un tubicino nelle vie aeree del paziente con lo scopo di fare un lavaggio bronchiale e cercare di prelevare del muco. Quest’esame si fa quando ci sono delle polmoniti gravi o delle polmoniti che non rispondono alla terapia antibiotica. In ogni caso se si trovano delle grosse quantità di batteri vuol dire che la malattia è dovuta a quel batterio.