Medicina interna - appunti

CONDIZIONI CHE PREDISPONGONO L’ASPIRAZIONE

Alterazione della coscienza del soggetto: crisi epilettiche, ictus, trauma del cranio, overdose,

 alcolismo;

Disfagia;

 Alterazioni neurologiche importanti: sclerosi multipla, miastenia grave;

 Distruzioni meccaniche dell’usuale barrier di difesa: SNG, intubazione, tracheostomia;

 Altri: vomito protratto, nutrizioni per via enterale.

 EMOFTOE & EMOTTISI

 Emoftoe: striato di sangue nell’escreato;

 Emottisi: espettorare variabili quantità di sangue nell’escreato. L’emoftoe può essere causata

da carcinomi;

 Emottisi massiva: se viene espettorata una quantità compresa tra 100 e 600 ml di sangue. Se il

sangue non viene eliminato con la tosse, rimane nei bronchi ostruendoli e il pz morirebbe.

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CAUSE DI EMOTTISI: L’emottisi si presenta quando nei bronchi ci sono delle neoplasie avanzate

che distruggono i vasi sanguigni. il sangue può provenire dalle vie aeree superiori, dal tratto

gastro intestinale e quindi essere inalato. Questo sangue ha un colore molto scuro, mentre la vera

emottisi è di sangue rosso vivo perché è sangue arterioso che viene dalle arterie bronchiali che

circondano i bronchi che nascono dall’arco dell’aorta e trasportano sangue arterioso. Se il vaso che

si rompe è grosso può riempire tutto il polmone di sangue. Uno dei segni più importanti di TBC

un tempo era l’emottisi. Il sangue può provenire dal parenchima renale. La tosse è uno degli

elementi che possono far pensare a diverse malattie.

CAUSE PIÙ COMUNI DI EMOTTISI: bronchite, carcinoma broncogeno, TBC. Una causa evidente

dell’emottisi nel 30% dei casi non è evidente.

LA TUBERCOLOSI

È una malattia antichissima ma ancora oggi è una delle principali cause di morte in tutto il mondo

ma soprattutto nei paesi del terzo mondo. È causata da batteri che fanno parte del Mycobacterium

tubercolosis e coinvolge i polmoni anche se sono interessati altri organi. È curabile se si tratta di

batteri che sono sensibili ai farmaci. Ci sono batteri resistenti ai farmaci, alcuni sono

pluriresistenti. Se non è trattata può essere fatale entro 5 anni in più della metà dei casi.

Come avviene la trasmissione del Mycobacterium tubercolosis? Attraverso le goccioline che sono

presenti nell’aerosol nei colpi di tosse nella conversazione o negli starnuti, droplets. Questi nuclei

di goccioline devo essere prodotti da pz con TBC attiva.

È un batterio che ha una forma di bastoncello, non riesce ad essere colorato con il Gram, quando si

riesce, non riescono ad essere decolorati né dall’acido né dall’alcol per questo vengono chiamati

batteri alcool acido resistenti.

EPIDEMIOLOGIA DELLA TB: ogni anno si contano 6 milioni di nuovi casi di TBC in tutto il

mondo. Di questi 6 milioni il 95% sono nei paesi in via di sviluppo. L’OMS ritiene che ci siano 10

milioni di casi, anche se sono segnalati 6 milioni. L’Asia è quella più colpita. Come si trasmette?

Si trasmette da una persona con TBC contagiosa attraverso droplets. Le goccioline si asciugano

rapidamente, alcune possono rimanere sospese e possono raggiungere le vie respiratorie se

inalate.

DALL’INFEZIONE ALLA MALATTIA: Si pensa che chi è veramente infetto può contagiare fino a

20 persone. Quando uno si infetta il micobatterio penetra nei polmoni =>TBC primaria. Nella

maggior parte dei casi si parla di una malattia non grave perché dà un’infiammazione abbastanza

contenuta. Una volte che si instaura la TBC primaria, i batteri vengono circondati da macrofagi

che creano una sorta di sarcofago intorno al batterio, ma non riescono ad eliminarlo

completamente. Possono rimanere dormienti e possono svegliarsi dopo anni dando luogo alla

TBC secondaria che può provocare distruzioni del parenchima polmonare e questa è molto

infettiva rispetto alla TBC primaria. La TBC primaria, in genere, si contrae da bambini o da

ragazzi. In alcuni soggetti la malattia si risveglia e si produce la TBC post primaria/secondaria. RX

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torace = si crea una macchiolina, un granuloma che poi diventa calcifico e viene chiuso come in

una tomba. Il pus si stratifica. Tutte le volte che il soggetto tossisce emette anche batteri quindi è

contagioso. TAC = si vede la caverna, il buco creato dalla TBC.

TB EXTRAPOLMONARE: La TBC secondaria non solo si riattiva nel polmone, ma i micobatteri

viaggiano nel sangue oppure i batteri viaggiano nel sistema linfatico, possono arrivare nei

linfonodi e lì possono creare una tumefazione di un linfonodo latero-cervicale, sovra-claveare è un

materiale granulomatoso che è un’infezione del linfonodo dovuto alla TBC. Si chiama

scrofola/linfoadenite tubercolare. Può comparire anche in pz affetti da HIV+ perché sono

immunodepressi.

PLEURITE TB: Ci può anche essere un versamento pleurico con una reazione infiammatoria molto

importante e formazione di lacinie fibrose dovute al fatto che la pleura contenente l’essudato con

la fibrina dava un ispessimento pleurico (nella TBC primaria). RX torace = versamento pleurico

sopra il cuore, tutto sotto è occupato da materiale liquido presente nella pleura.

TB GENITO-URINARIA può coinvolgere qualsiasi parte del tratto genito-urinario (anche i

testicoli nell’uomo, o le ovaie nella donna) ci possono essere disturbi (nicturia, ematuria, disuria,

pollachiuria e dolore addominale) e se si va a fare la radiografia del torce si vede che c’è stata la

TBC primaria.

TB OSSEA è responsabile del 10% dei casi extra polmonari. Può distruggere le vertebre.

DIAGNOSI avere un soggetto e pensare che ci sia un alto indice di sospetto. RX torace, esame



escreato. Non è difficile in un pz ad alto rischio, un senzatetto alcolista che si presenta con sintomi

tipici. La diagnosi può essere facilmente persa in una casa di cura o in un adolescente.

MICROBIOLOGIA basata sulla costatazione dei bacilli acido-alcol resistenti (AFB) all’esame



microscopico di un esame diagnostico. Ma l’AFB non è sufficiente perché a volte nel materiale

inviato non c’è. Allora si mette in coltura l’escreato che nel giro di qualche settimana lo fanno

crescere. La diagnosi definitiva dipende dall’isolamento e l’identificazione del M. Tubercolosis in

un campione clinico o l’identificazione di sequenze specifiche di DNA in un test di amplificazione

degli acidi nucleici tramite una reazione chiama PCR => se non si vede il batterio si va a cercare il

DNA. Dato che al microscopio non si vede il DNA, metto delle sostanze che lo amplificano che

sono le DNA-polimerasi. Per separare una catena dall’altra bisogna scaldarlo a 95°. Poi si metto

nelle provette tanti pezzettini di DNA e l’enzima fa il secondo filamento. Questa procedura si

ripete n volte.

PPD (=derivato proteico modificato) => Koch nel 1891 scoprì che alcuni micobatteri erano in

grado di suscitare una reazione cutanea quando venivano iniettati nei pz con TBC.

Successivamente, i prodotti erano stati purificati e l’hanno chiamate PPD. Sono delle proteine

antigeniche presenti sulla superficie del batterio che se iniettate in un individuo che ha già

contratto la malattia, ha una reazione e la zona bucata diventa arrossata nel giro di 24-72 ore.

Attualmente questa pratica viene utilizzata per la reazione intradermica di Mantoux. Basta che il

pz abbia sviluppato una tbc primaria per scatenare un infezione immunologica con memoria.

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QUANTIFERON => è la stessa della reazione intradermica di Mantoux solo che si fa in vitro. I

linfociti T del soggetto che viene analizzato liberano delle sostanze come l’IFN in risposta

all’azione degli antigeni tubercolari. Questo dosaggio di quanto IFN produce ci dice esattamente a

che livello della TBC ci troviamo.

SCREENING => se è positivo è perché il pz è venuto a contatto con il batterio tubercolosis. Se è

positivo l’operatore della sanità viene sottoposto a una radiografia del torace e viene sottoposto a

visita medica.

TRATTAMENTO DELLA TB LATENTE => bisogna aspettare che il pz la sviluppi. In caso di TBC

latente vengono sottoposte ad una terapia antibiotica che serve a prevenire la TBC secondaria. Si

fa una chemioprofilassi antitubercolare = 6 mesi di somministrazione di isomeazite. Ci sono dei

criteri per fare la chemioprofilassi. Viene fatta a pz che sono a diretto contatto con pz malati di

TBC, a pz che hanno avuto la TBC primaria. La dimensione della positività (il rossore della cute)

deve superare un certo diametro che è di 5 mm.

VACCINAZIONE: è fatta con delle sostanze purificate dal micobatterio tubercolare. Non c’è

nessun lavoro scientifico che abbia mai dimostrato con sicurezza l’efficacia della vaccinazione.

Tant’è che adesso si tende a non fare la vaccinazione.

Per curare la TBC secondaria le linee guida dicono che ci vogliono 3 farmaci: isoneazide,

etanbutolo, ripampicina. (lisopiramide). Si usa la triplice o quadruplica terapia. La terapia si deve

prolungare per almeno 14 settimane.

5 lezione Medicina Interna

A

ANATOMIA: abbiamo due dotti principali che si congiungono in un unico dotto che è il dotto

epatico comune che dà luogo per continuità al coledoco o dotto biliare comune. Questo dotto è

collegato alla colecisti che è un sacchetto che serve a tenere la bile, un liquido particolare. Quando

c’è bisogno del liquido biliare la colecisti si contrae e spreme il suo contenuto facendo uscire il suo

contenuto nel dotto coledoco che sfocia nell’orifizio detto “papilla del water” (fa arrivare la bile nel

duodeno) che fa arrivare la bile all’interno del duodeno. È utile che arrivi la bile nel duodeno

perché nella bile sono contenute delle sostanze che servono a digerire i grassi perché nella bile ci

sono una serie di sostanze (sali biliari) in grado di emulsionare i grassi che noi mangiamo, cioè resi

solubili in acqua. Senza la bile ciò non sarebbe possibile.

ITTERO

È un accumulo di bilirubina nel sangue che è normalmente nel sangue ma in minori quantità.

Quando ce né in eccesso essendo di colore verde/giallo, colora molto il plasma e quindi i tessuti

più irrorati. La bilirubina è un pigmento che si accumula quando la produzione eccede la sua

eliminazione. Si accumula nel plasma e colora i tessuti => il pz diventa itterico.

L’ittero si manifesta con un colore giallo della cute e delle sclere. Quando i valori di bilirubina nel

plasma superano i 2.0/2.5 mg/dL allora compare la colorazione itterica; può essere visibile anche

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nelle sclere inferiori. Se è tra 1.5/2.0 mg/dL è visibile solo s