Medicina interna - razionalizzazione

Decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229

Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale

"Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419"

Art 1. Tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza

Comma 2. I livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse.

Proposta di adozione di linee guida

• Utilizzo efficace di risorse
• Appropriatezza delle prescrizioni
• Percorsi diagnostico-terapeutici
• Modalità di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale
• Applicazione dei livelli essenziali di assistenza

Caratteristiche delle linee guida

Linee guida per la diagnosi e per il trattamento - algoritmi che includono raccomandazioni basate sulle evidenze (pratica clinica), non sulle eminenze (talora necessarie). Le linee guida possono avere implicazioni medico-legali - difficoltà nella elaborazione di linee guida internazionali per differenze locali, rimborsabilità, ecc.

Criteri di rimborsabilità

Come vengono create le linee guida

• Revisione sistematica delle evidenze da parte di qualcuno
• Classificazione e revisione da parte di esperti (categorie diverse)
• Strumento of Guidelines Research & AGREE (Appraisal Evaluation-AGREE- Instrument): considera 6 differenti aspetti:
  • Obiettivi
  • Coinvolgimento di un garante
  • Rigore metodologico
  • Chiarezza nella presentazione dei dati
  • Applicabilità
  • Indipendenza editoriale

Agency for healthcare research and quality (AHCPR)

Agenda

Evidenze cliniche sull'AR e sul suo trattamento

• Evidenze cliniche sull'artrosi e sul suo trattamento

AR Target nella terapia dell'AR

Infiammazione Danno osseo RA Disabilità

L’infiammazione articolare e il danno osseo sono diversamente correlati alla disabilità

• AR precoce Intermedia tardiva Inflammation Disability Bone destruction (unità arbitrarie)

Gravità 0 5 10 15 20 25 30 Durata della malattia (anni) Kirwan. J Rheumatol 2001;28:881-886.

Infiammazione sinoviale e danno osseo sono processi correlati ma distinti nella patogenesi dell'AR

Modello emergente AR

Mediatori dell’infiammazione Infiammazione articolare Danno articolare (dolore e tumefazione) (erosione ossea) Kirwan. J Rheumatol 1999;26:720–725

Osteoclasti e osteoblasti nella fisiologia ossea

L’erosione ossea è mediata dalla MMPs (Matrix Metalloproteinases) rilasciata dagli osteoclasti Osteoclasti Osso MMPs Tanaka et al 2005; Immunol rev, 208:30-49

TNF e Osteoclastogenesi: percorsi chiave

Rank-L1 TNF Rank-L Teitelbaum, AJP 2007, 170(2): 427-35 Walsh et al Ann Rev immunol 2006, 24:33-63

Ruolo dell’inibizione del TNF sull’osteoclastogenesi

Rank-LOPGX X1 2X TNF X Rank-LOPG Teitelbaum, AJP 2007, 170(2): 427-35 Walsh et al Ann Rev immunol 2006, 24:33-63

Gli inibitori del TNF portano a una down-regulation del rapporto Rank-L RANKL/OPG, regolandolo in senso OPG anti-osteoclastogenico Teitelbaum, AJP 2007, 170(2): 427-35 Walsh et al Ann Rev immunol 2006, 24:33-63 Catrina, et al. Arthritis Rheum 2006;54:76–81

La distruzione articolare si osserva già in fase precoce: sviluppo delle erosioni

Circa il 50% dei pazienti mostra evidenze RA radiografiche di progressione dell’erosione ossea

Early dopo 12 mesi dalla comparsa dei sintomi di AR, nonostante il trattamento con DMARDs. Circa il 10% aveva un’erosione ossea alla prima visita (entro 3 mesi dall’insorgenza dei sintomi) % 200 Basale 1 anno Machold, et al. Rheumatology 2007;46:342-49

Artrite reumatoide Radiografia

La radiografia è il principale strumento di valutazione del danno osseo in pazienti affetti da AR. È una tecnica di routine per la diagnosi e la prognosi della malattia ed è un end point chiave negli studi clinici.

La rilevazione delle erosioni ossee nel momento della diagnosi dell’AR è associato a un esito negativo nel lungo periodo sia funzionale che radiografico.

• La presenza di erosioni nell’artrite indifferenziata precoce è un fattore di rischio per lo sviluppo di artrite cronica.
• La radiografia non consente di visualizzare gli stadi precoci dell’erosione al contrario delle altre tecniche di imaging.

Dohn et al, Arthritis Research & Therapy 2006;8:R110

Ecografia

L’ecografia (US), sebbene sia una tecnica meno validata, è più sensibile della radiografia e simile all’MRI nella rilevazione dell’erosione ossea nell’AR della articolazione metacarpofalangea (MCP) e metatarsofalangee (MTF).

• US dipende dal sito di analisi, mostrando un'alta sensibilità nella individuazione delle erosioni nelle articolazioni facilmente accessibili come la seconda o quinta metacarpofalangea e l’interfalangea prossimale.

L’ecografia può visualizzare variazioni del tessuto molle e sinovite con tecniche basate su scale di grigi e Doppler. Dohn et al, Arthritis Research & Therapy 2006;8:R110

Risonanza magnetica

La risonanza magnetica (MRI) si è dimostrata una tecnica più sensibile nel rilevare erosioni nello stadio precoce di malattia. Essa può dare informazioni anche sulla presenza di sinovite, rappresenta il principale strumento di imaging per la valutazione delle erosioni.