medicina interna

SEDENTARIETA’

- Raddoppia il rischio di malattie cardiovascolari, diabete e obesità.

- Aumenta pressione arteriosa, glicemia, colesterolo LDL e bassa l’HDL.

- In Italia, il 34% degli uomini e il 46% delle donne non svolge attività fisica nel

tempo libero. La regolare attività fisica cala progressivamente con l’età.

Benefici dell’attività fisica: è consigliato svolgere attività fisica di media intensità

per 30 minuti ogni giorno.

- Prevenzione verso patologie cardiovascolari, ipertensione, ictus, obesità,

diabete, osteoporosi tumore alla mammella e colon.

- Combatte depressione (stress) e decadimento mentale.

- Aumenta l’autostima (maggiore socializzazione)

- Aumenta le difese immunitarie: riduce morbilità e mortalità.

- Migliora postura, prestazioni cardiorespiratorie e metabolismo lipidico e glucidico.

Rischi dell’attività fisica intensa: può produrre un evento coronarico.

- Attivazione piastrinica: sia in soggetti con aterosclerosi coronarica sia in soggetti

sedentari per sforzi intensi.

- Aumento del tono adrenergico: possibilità aumentata di incorrere in tachiaritmie.

Benefici dell’attività fisica moderata:

- Riduce la capacità procoagulante e l’attivazione piastrinica.

- Riduce le citochine e i livelli di PCR (proteina C reattiva).

- Aumenta il tono vagale e riduce il tono adrenergico.

- Aumenta la capacità fibrinolitica.

- Protegge/accresce la massa magra.

FUMO

Fattore più importante nell’aumento del rischio cardiovascolare dopo l’età.

Causa il 20% delle morti per cardiopatia ischemica nei maschi e il 17% nelle donne.

La vita del fumatore si accorcia di 10-15 anni. I fumatori sono sopratutto uomini.

Italiani non fumatori (64,5%), ex fumatori (13,5%), fumatori (22,5% = 13 milioni). La

diffusione del fumo sta aumentando (raramente si inizia a fumare dopo i 18 anni).

Componenti sigaretta:

- Nicotina: accelera la Fc e aumenta la pressione arteriosa.

- Monossido di carbonio: diminuisce l’O nel sangue favorendo l’aterosclerosi.

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Smettendo di fumare:

1) Entro 8 ore:

- Monossido di carbonio e O nel sangue tornano ai valori normali.

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2) Tra le 2 settimane ed i 3 mesi:

- Migliora la circolazione sanguigna.

- La capacità polmonare aumenta del 30%.

3) Tra il 1° ed il 9° mese:

- Diminuisce tosse, congestione nasale, fatica.

- Aumenta la pulizia dei bronchi e la resistenza alle infezioni.

4) Entro 1 anno:

- Il rischio di malattie cardiache si riduce significativamente rispetto ai fumatori.

5) Entro 10 anni:

- Il rischio di morte per tumore polmonare si riduce del 75%.

- Il rischio di tumore a gola, bocca ed esofago si dimezza rispetto ad un fumatore.

- Si riduce ulteriormente il rischio di malattie cardiache.

6) Entro 15 anni:

- Il rischio di malattie cardiache è uguale ad un non fumatore.

Danni del fumo:

- Aumenta il colesterolo e accelerata l’aterosclerosi.

- Aumenta il rischio di infarto miocardico e ictus cerebrale.

- Aumenta il rischio di gastrite e ulcera.

- Stomatiti e gengiviti.

- Ingiallimento dei denti, alitosi, accelerata calvizia.

- Precoce invecchiamento della cute del viso.

- Tumori polmone, cavo orale, faringe, esofago, laringe, pancreas, rene e vescica.

Il rischio di tumore al polmone aumenta 25 volte rispetto ai non fumatori.

IPERTENSIONE ARTERIOSA (PA)

Valori di pressione arteriosa sistolica >= 140 mmHg e/o pressione arteriosa

diastolica >= 90 mmHg in pazienti che non assumono farmaci antipertensivi.

E’ la 1° causa di morte a livello mondiale. Il cuore è una pompa intermittente.

PAM (pressione arteriosa media): P diastolica + 1/3 (P sistolica - P diastolica)

La pressione arteriosa è controllata da un sistema integrato (SNA, barocettori,

vasi). La pressione arteriosa è determinata da:

- Gittata cardiaca.

- Resistenze vascolari periferiche.

Classificazione della pressione arteriosa:

- Ipertensione primitiva o essenziale (95%).

- Ipertensione secondaria (5%).

Prevalenza: numero di pazienti ipertesi in una popolazione in un dato momento.

In Italia, la prevalenza di ipertensione negli adulti è del 40% (15 milioni di

ipertesi).

Conseguenze:

- Cardiopatia ischemica.

- Scompenso cardiaco.

- Ictus.

- Insufficienza renale.

- Arteriopatie periferiche.

Attivazione SNA (rapida): regola la pressione arteriosa a breve termine:

- Vasocostrizione.

- Tachicardia.

- Aumento di gittata cardiaca e pressione arteriosa.

Sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAA): la renina è rilasciata

dall’apparato juxtaglomerulare per convertire l’angiotensinogeno in angiotensina I,

la quale viene convertita in angiotensina II dall’enzima di conversione ACE.

- Regola la pressione arteriosa a lungo termine.

- Regola la volemia.

- Mantenimento dell’omeostasi del Na.

Il sistema RAA interviene in caso di:

- Riduzione di pressione arteriosa e volemia.

- Deplezione di Na.

Fattori che causano l’aumento della pressione arteriosa:

- Età.

- Ambiente.

- Fattori genetici e familiarità.

- Peso.

- Consumo di alcool.

- Assunzione di Na: la riduzione dell’apporto di Na in pazienti ipertesi, riduce i

valori pressori e potenzia l’efficacia dei farmaci anti ipertensivi.

- Razza: i neri americani sono più soggetti ad ipertensione.

Strumenti per l’automisurazione della pressione a domicilio:

- Sfigmomanometro.

- Apparecchi automatici o semiautomatici da braccio/polso.

Procedimento per misurare la pressione arteriosa:

1) Il paziente non deve aver fumato o bevuto caffè poco prima della misurazione.

2) Breve sosta per rilassare il paziente prima della misurazione.

3) Misurazione in posizione seduta con schienale con braccio ad altezza cuore.

4) Media di almeno 3 misurazioni escludendo la 1° se anormale.

5) Accertare l’assunzione o meno di terapia e in caso affermativo definire l’intervallo

dall’ultima somministrazione.

PREVALENZA: casi clinici esistenti.

INCIDENZA: nuovi casi clinici che si aggiungono nel tempo.

DIABETE MELLITO

Malattia endocrina più comune (pancreas).

- E’ previsto un aumento di incidenza di diabete nei prossimi 10/20 anni. Nel 2025,

i diabetici potrebbero essere circa 333 milioni (il 90% con diabete di tipo 2).

- Nei paesi occidentali, la prevalenza di diabetici sulla popolazione generale è del

4-6% e del 10-12 % nelle persone over 60. La prevalenza aumenta con l’età.

- I costi sanitari del diabete rappresentano il 6-12 % dell’intera spesa sanitaria.

- Il rischio di diabete nei pazienti con intolleranza glucidica è del 4-6% all’anno.

Ghiandole esocrine (agiscono localmente): riversano secrezioni all’interno di un

organo cavo o all’esterno dell’organismo.

Ghiandole endocrine (agiscono su organi bersaglio a distanza): riversano

secrezioni nel flusso ematico. Sistema ipotalamo-ipofisi, tiroide, paratiroidi,

pancreas, surreni, gonadi.

DIABETE di TIPO I (insulinodipendente): soggetto giovane e magro. Carenza di

insulina.

Patogenesi:

- Predisposizione genetica.

- Fattore ambientale.

- Attacco autoimmune alla cellula beta.

DIABETE di TIPO 2 (insulino-resistente): soggetto adulto spesso sovrappeso.

Patogenesi:

1) Aumento della resistenza insulinica: è associata a:

- Iperinsulinemia.

- Ipertensione arteriosa.

- Dislipidemia (aumento trigliceridi, diminuizione colesterolo HDL)

2) Disfunzione delle cellule beta.

3) Aumento della glicemia.

Soggetti ad alto rischio:

Quadro clinico:

1) Sintomi: poliuria (molta urina), polidipsia (molta sete), polifagia (molta fame).

2) Complicanze a breve termine:

- Chetoacidosi diabetica e acidosi lattica.

- Coma ipoglicemico: può avvenire quando il diabetico salta un pasto.

- Coma iperosmolare.

3) Esami utili:

- 2 o più glicemie a digiuno > 126 mg/dl.

- Alterata glicemia a digiuno (110-125 mg/dl).

- Glicemia casuale (post prandiale con obiettivo < 200 mg/dl).

- Ridotta tolleranza al glucosio (glicemia = 140-200 mg/dl 2 ore dopo carico).

- Glicosuria: zucchero nelle urine.

- C-peptide: valuta la presenza di secrezione insulinica.

- Emoglobina legata a zuccheri (obiettivo < 7%): valuta la glicemia negli ultimi 3

mesi.

- Fruttosamina: valuta la glicemia nelle ultime 2 settimane.

- Microalbumina (albumina nelle urine): indice precoce di danno renale.

Complicanze del diabete: si amplificano se il paziente non si cura.

1) Macrovascolari (interessano i grossi vasi): cause di mortalità nel diabetico:

- Ictus, cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica (70% delle morti diabetiche).

- Piede diabetico: il diabete rappresenta il 50% delle amputazioni non traumatiche.

2) Microvascolari (interessano i capillari): cause di morbilità nel diabetico:

- Retinopatia: il diabete è la 1° causa di cecità (12%).

- Nefropatia: il diabete è la 1° causa di insufficienza renale cronica e dialisi (42%).

- Disfunzione erettile e neuropatia periferica (carenza di sensibilità periferica).

Trattamento del diabete:

1) Dieta:

- Perdita di peso e controllo della glicemia: pasti regolari e leggeri.

- Correzione di eventuali anomalie lipidiche ematiche.

2) Esercizio fisico: riduce glicemia e insulinemia.

- Aumenta la risposta del miocita all’insulina.

- Aumenta la captazione di glucosio non insulino-dipendente.

- Aumenta l’ossidazione del glucosio.

- Riduce i fattori di rischio cardiovascolari.

3) Terapia ipoglicemica orale (farmaci).

4) Terapia insulinica (farmaci):

- Insulino-sensibilizzazione.

- Stimola la secrezione di insulina e blocca la gluconeogenesi post-prandiale.

- Inibisce l’assorbimento intestinale di glucosio.

Omeostasi del glucosio: regolata da 3 processi interconnessi:

- Gluconeogenesi: sintesi di glucosio nel fegato.

- Consumo di glucosio da parte dei tessuti periferici.

- Secrezione di insulina: stimolata dal glucosio.

Segni, sintomi e conseguenze dell’ipoglicemia:

Sintomi neurologici -> controregolazione -> Letargia -> Coma -> Convulsioni ->

Danni cerebrali permanenti -> Morte

Tipi di insulina a seconda della durata d’azione:

1) Rapida: durata di poche ore 2) Lenta: durata giornaliera.

SCOMPENSO CARDIACO (1 milione in Italia)

Deficit della pompa cardiaca nel fornire sangue ai tessuti in rapporto alle loro

esigenze metaboliche. Può essere causata da qualsiasi disturbo cardiaco,

strutturale o funzionale che riduca riempimento e svuotamento ventricolare. E’ la

più comune diagnosi di dimissione nei pazienti di età superiore ai 65 anni.

Nell’anziano è causa di disabilità (perdita di autonomia) e depressione. E’