medicina interna, prof Perticone, Sciacqua, parte cardiologica

CORREZIONE FR E NORME COMPORTAMENTALI

ABOLIZIONE FUMO

ATTIVITà FISICA: min 30-40 min 3-4 volte a settimana. Valutare prima FR con test da sforzo.

BMI fra 18,5 e 24,9 (Kg/m2)

HB glicata<7% con terapia ipoglicemizzante appropriata.

CONTROLLO PA <140/90; 130/85 in SC/IR; 130/80 in DM: controllo peso, attività fisica, ridurre alcol, moderata

restrizione su Na, enfasi su frutta, verdura e latticini a basso contenuto di grassi.

! ACE-inibitori (ramipril) -> promuovono vasodilatazione, antiaggregazione piastrinica, azione

antiproliferativa, effetti antitrombotici. Di routine per prevenzione II, in particolare in diabetici senza danni

renali importanti.

! Sartani (telmisartan, olmesartan)

I maggiori produttori di pro-ossidanti sono: angiotensina II (↑ROS) e stretching parete (attivazione nfKb).

↑angio II -> ↑attivazione rec AT1 -> IGF1 -> IRS1 -> AKT -> attivazione NO sintasi inducibile e

alterazione segnale insulinico.

Sartano (blocca AT1) non interferisce con formazione di angio II -> si trasforma in angio 17 ->

effettovasodilatante.

1) Effetto antiaterosclerotico e anti-insulinoresistenza

2) Effetti protettivi su parete vascolare

3) Effetti emodinamici HOPE: ramipril 10 mg in pz ad alto rischio CV:

1. Diabetici

2. Dislipidemici

3. Danno vascolare

4. Tutte le precedenti

Non ↓PA ma ↓morbilità e mortalità CV.

LDL<70-100 mg/dl: attività fisica, controllo del peso, omega3

! Statine -> inibitori HMG-coAreduttasi.

- Atorvastatina 10-80 mg/die (+ potente)

- Simva 20-80

- Rosuva 10-40

- Prava 10-40

- Fluva 80 (-potente)

! Ezetimibe 10mg/die -> in associazione o meno

quando trattameNo farmacologico fallisce nel contenere la sintomatologia / stenosi coronarica importante

RIVASCOLARIZZAZIONE (apposizione di uno stent con angioplastica percutanea o bypass aorto-coronarico)

IPERTENSIONE ARTERIOSA

LG AHA 2017 ESH/ESC 2013

 

Normale -> <120/80 Ottimale <120/80

 

Elevata -> S 120-129 e D <80 Normale -> S 120-9 o D 80-4

 

Ipertensione I -> S 130-139 o D 80-89 Normale-alta -> S 130-9 e D 85-9

 

Ipertensione II -> S≥140 o D≥90 Ipertensione stadio I -> S 140-159 o D 90-9

 

Crisi ipertensiva -> S>180 o D>120 Ipertensione stadio II -> S 160-179 o D 100-9

 Ipertensione stadio III -> S>180 o D>110

 Ipertensione sistolica isolata -> S>140 D<90

PATOGENESI : PA = GC x resistenze vascolari

 ↑ portata cardiaca (FCxGS);

 ↑ resistenze vascolari: prevalentemente arteriole muscolari, il cui ↑tono (alterazione funzionale) e ispessimento di

tonaca muscolare (strutturale) determina ↑P, soprattutto diastolica.

 Vasodilatanti: NO, prostacicline, PGE2

 Vasocostringenti -> angiotensina II, catecolamine

 SRAA -> angiotensina II è il più potente vasocostrittore; aldosterone su dotto collettore favorisce ritenzione di Na+

e H2O (e escrezione K+) -> ↑VEC

 Autoregolazione flusso ematico cerebrale -> in range di PA media 60-120, il flusso cerebrale rimane costante

(vasocostrizione evita “iperperfusione” se c’è ↑PA; vasodilatazione evita ipoperfusione). A >220/110 (o 160/100 in

normotesi) si può avere perdita di regolazione e edema.

PAM = diast + 1/3 differenziale

CLINICA:

o cefalea

o vertigini e acufeni, quando si è a 200, con uno sbalzo repentino.

o segni e i sintomi delle complicanze: la malattia coronarica, la malattia carotidea, una valvulopatia aortica.

DIAGNOSI:

 misurare la pressione -> pz tranquillo, braccio a livello del cuore; bracciale adeguato; fonendo non sotto manicotto

ma su art brachiale a livello della piega del gomito; gonfiare fino a 20 mmHg sopra la scomparsa del polso radiale;

desufflazione lenta.

 holter pressorio

 ecocardiogramma; ecografia delle carotidi, delle arterie renali.

 test da sforzo, perché l’ipertensione sistemica è FR per la coronaropatia.

 per capire se c’è un danno renale iniziale: creatininemia; Proteinuria.

 TC o RM cerebrale per mettere in evidenza eventuali ischemie insorte magari da qualche settimana.

 Esami per le forme secondarie

EPIDEMIOLOGIA: In Italia 18-20 milioni di ipertesi.

 E’ FR per malattie CV (ictus (3-4 volte maggiore) e cardiopatia ischemica), IRC e DM (a loro volta FR per ipertensione) ->

malattie cronico-degenerative non sono mai indipendenti l’una dall’altra. -> coinvolto SRAA che:

1) ha effetti emodinamici (10% di attività di ACE è a livello circolante, 90% tissutale);

2) altera trasduzione del segnale intracellulare di insulina (è stato dimostrato come stimolazione del recettore

dell’angiotensinaII AT1 sia coinvolto nella comparsa di insulino-resistenza). Se con sartano blocco AT1, angiotensina

II va a stimolare AT2 che a differenza di AT1 impatta molto meno (5%) nell’insorgenza di insulinoresistenza.

 Prognosi peggiora in caso di associazione di obesità, insulinoresistenza, ipercolesterolemia.

 Eventi coronarici e cerebrali aumentano in maniera lineare (retta) con ipertensione

 “ “ “ “ “ “ esponenziale (iperbole) con ipercolesterolemia

 quindi ipertensione e ipercolesterolemia agiscono su meccanismi diversi, per cui se un pz è iperteso e

ipercolesterolemico non va trattata solo l’ipertensione ma anche l’ipercolesterolemia.

STUDIO: normotesi divisi in 2 gruppi: Ipercolesterolemici -> maggiore espressione di rec AT1 su linfociti;

Normocolesterolemici.

Poi ha infuso a entrambi i gruppi angiotensina II -> risposta pressoria più elevata in ipercolesterolemici, ma non

era ancora sufficiente per affermare che ipercolesterolemia si associ a ipertensione. -> Ha trattat

ipercolesterolemici con statina per ridurre colesterolo -> rec AT1 erano diminuiti -> reinfondendo angiotensina

II la risposta è stata inferiore.

Quindi ipercolesterolemia ha anche ripercussioni emodinamiche!

STUDIO: pz ipertesi:

1. ACEinib + amlodipina

2. Atenololo + diuretico

La pressione si era ridotta in maniera uguale. Poi sono stati aggiunti 10mg atorvastatina: in 1 ha ridotto gli

eventi del 36%, in 2 non ha dato beneficio particolare -> maggiore concentrazione AT1 se colesterolo è alto

e poiché diuretico agisce su SRAA, riducendo colesterolo viene meno attività diuretico.

 ↓PA si deve concretizzare con ↓eventi. C’è evidente differenza fra n° di eventi in normotesi e in pz trattati, soprattutto

con l’avanzare dell’età (danno vascolare più importante).

 Sistolica aumenta con l’età, diastolica diminuisce perché aumenta rigidità di parete vascolare.

Più la parete è elastica e più si distende quando il cuore pompa sangue, accumulando energia cinetica che

restituisce in diastole. Se la parete è rigida la distensione è minore, quindi ↑sistolica e ↓diastolica. La pressione

differenziale (sis – dia) è indicatore precoce e a costo zero di danno d’organo (prima ancora della placca valutabile al

doppler). Quindi è bene specificare se un pz abbia ipertensione diastolica, sisto-diastolica o sistolica isolata, perché

cambia in termini di prognosi.

COPENHAGEN HEART STUDY -> rischio rispetto ai normotesi:

 Ipertensione diastolica -> aumenta del 20%

 “ “ 2,5-3

sistodiastolica -> volte

 “ “ 4 volte.

sistolica isolata ->

Se aumenta prevalentemente sistolica c’è ↑stiffness, rigidità (↑ROS,↓NO, attivazione nfKb) tutti elementi che

impattano sulle alterazioni metaboliche, in particolare l’insulino-resistenza.

 Oggi β-bloccanti non sono indicati per il trattamento dell’ipertensione

(tranne nei pz che hanno avuto un evento coronarico per ridurre il rischio di FV)

↓FC con atenololo da 72 a 62 bpm si associava a aumento lineare di ictus, eventi coronarici e SC.

STUDIO ->

Quando il V espelle sangue in aorta si genera l’onda sfigmica che progredisce dal in periferia, ma quando

❤

incontra biforcazione genera un’onda riflessa -> sommatoria delle onde riflesse fisiologicamente cade in diastole.

Se rallento la FC cade in sistole, quindi il Vsx deve generare una maggiore forza di contrazione per superare la

pressione di ritorno. (Ed ecco perché la pressione aortica centrale ci dà più info rispetto al braccio).

TERAPIA -> Il trattamento dell’IA riduce SC del 50%, ictus del 40%, coronaropatia del 16%

 ACEinibitori e sartani. Agiscono su danno d’organo

 Diuretici -> ↓massa Vsx

 

Calcio-antagonisti diidropiridinici lipofili effetto antipertensivo blando (vasodilatante e natriuretico)

 Amlodipina -> servono almeno 20gg. Dopo mesi però danno

 Barni- attivazione simpatica

 

Lercani- ↓lipoperossidazione neuronale (demenza vascolare).

 stabilizzano placca -> ↓apoptosi delle cellule muscolari

lisce del cappuccio.

Capostipite fu la nifedipina (non lipofila!) che veniva somministrata come coronodilatatore in IMA -> dopo la

somministazione i pz presentavano flushing, tachicardia e dolore e infine ci si rese conto pure che aumentava la

c’era

mortalità -> attivazione simpatica riflessa a vasodilatazione indotta che aumentava consumo miocardico di

O2 e favoriva FV.

Inoltre, l’ipertono simpatico determina a livello del tubulo distale un maggiore riassorbimento di Na+ e H2O ->

↑PA (per questo nei pz in cui c’è espansione di volume ematico

espansione volume ematico circolante ->

–

circolante iperteso obeso, con IRC o gravida - non possiamo rinunciare a associazione con diuretico!)

Indicazioni pratiche alla terapia anti-ipertensiva: Nelle prime 6-8 settimane pz non sta benissimo, quindi parlare col pz

 Basso/moderato rischio CV -> singola classe -> se non si arriva a target: dose massima/cambia classe -> se

non si arriva a target: associazione.

 Alto rischio CV e ipertensione marcata -> si inizia già con terapia di associazione (2 classi diverse a dosaggio

dimezzato):

! ACEinib/sartani + diuretico tiazidico (dovrebbe essere preferito clortalidone perché ha emivita più lunga e

effetto antipertensivo maggiore, ma non ci sono associazioni precostituite).

! ACEinib/sartani + ca-antagonisti diidropiridinici lipofili (amlo 5mg + olmesartan 5-40)

! Triplice terapia -> ACEinib/sartani + ca-antagonisti diidropiridinici lipofili +diuretico tiazidico

! NO Ca-antagonisti + diuretici -> perché ca-ant hanno entrambi effetto natriuretico

! NO ACEinib + sartano -> agiscono su stessa via e danno maggior rischio di IRA e iperaldosteronismo con

ipopotassiemia. (si può usare in diabetico a dosaggi