medicina interna, prof Perticone, Sciacqua, parte cardiologica

Semeiotica cardiovascolare

Sintomi

Dispnea -> Fatica nel respirare. Congestione dei capillari polmonari -> edema interstiziale ↓ scambi gassosi.

• Acuta: EDEMA POLMONARE, EMBOLIA POLMONARE, PNX, ASMA BRONCHIALE, INALAZIONE CORPO ESTRANEO
• Parossistica notturna -> STENOSI MITRALICA. Il paziente durante il giorno ha accumulato acqua negli spazi interstiziali degli arti inferiori e questa rientra in circolo in clinostatismo. Dorme con molti cuscini.
• Ortopnea -> Respirazione con tronco eretto perché facilita l’espansione delle basi polmonari con riduzione di congestione polmonare. È anche equivalente ischemico, specialmente in pazienti con DM.

Cardiopalmo -> Avvertire i battiti del cuore. Fisiologicamente -> sotto sforzo intenso o eccitazione. Patologicamente -> tachicardia o bradicardia.

Astenia -> Se esiste evidenza di insufficienza cardiaca, ne si deve tenere conto, altrimenti bisogna cercare spiegazioni extracardiache (anemia).

Emottisi -> Ipertensione di vene bronchiali, specialmente nella STENOSI MITRALICA. Escreato rosato -> EDEMA POLMONARE ACUTO.

Tosse -> Per congestione dei vasi e ipersecrezione bronchiale oppure da compressione di recettori per eccessiva dilatazione cardiaca. Oppure da ACE-inibitori.

Dolore toracico

Sindrome coronarica acuta:

• Retrosternale, costrittivo, con irradiazione braccio sinistro (ulnare, mignolo), mandibola, spalla, epigastrio.
• Sforzo fisico -> utilizza riserva coronarica; forte emozione, freddo o fumo di sigaretta -> vasospasmo e ↑ FC e PA;
• Non varia con gli atti del respiro, movimenti, posizione.
• Cessazione: coronarico -> paziente ferma la propria attività; esofageo -> non si ferma, ma cerca di attenuare il dolore mangiando o bevendo.

Alcuni diabetici non hanno sintomatologia dolorosa tipica ma “equivalenti ischemici” = dispnea o ↓ I tono alla punta che indica una dilatazione ventricolare sinistra.

Test ergometrico -> Si ha un adattamento progressivo allo sforzo (i primi 3 minuti sono solo una passeggiata).

Test al dipiridamolo -> Viene iniettato direttamente in vena e si ha una dilatazione acuta di tutti i vasi, soprattutto quelli che non hanno lesioni aterosclerotiche, sottraendo sangue al territorio irrorato dalle coronarie lesionate.

Negatività al test ergometrico in un soggetto ad alto rischio non deve sempre essere ritenuta veritiera.

Terapia

! Nitroderivati -> Possono far cessare sia il dolore anginoso che lo spasmo esofageo. Favorisce la dilatazione venosa -> ↓ precarico -> ↓ stress di parete.

! ACE-inibitori e sartani -> Miglioramento della portata cardiaca per efficienza della funzione contrattile.

! Beta-bloccanti.

! Verapamil (40mg ogni 12h -> normalmente il non long acting, deve essere utilizzato ogni 8h in queste dosi) -> Migliora la prima fase del rilasciamento isovolumetrico, che è un meccanismo attivo (ATP).

! Ranolazina: migliora:

• Metabolismo energetico del cuore (↑ ATP);
• Sensibilità insulinica e utilizzo del glucosio a livello miocardico.
• Funzione delle sezioni destre.

Si usa nei cardiopatici ischemici che sono al top della terapia e continuano ad essere sintomatici.

! Ivabradina -> Esclusivamente nei pazienti con tachicardia sinusale.

(Per i pazienti con stent le linee guida parlano attualmente solo dell’eparina a basso PM. Di recente sono usciti i primi dati relativi all’endoxaban, che dimostrano la stessa efficacia dell’eparina, anche se c’è un maggiore sanguinamento.)

Pericardite

• Dolore retrosternale accentuato all’inspirazione (urto dell’itto contro la parete toracica) -> posizione genupettorale, per favorire l’allontanamento della punta del cuore dalla parete.
• A 45° -> turgore delle giugulari; in inspirazione profonda il turgore ↑ (normalmente dovrebbe ↓) -> polso paradosso.
• In caso di versamento pericardico (quando non c’è processo flogistico), il paziente ha tachicardia ma non dolore -> ↓ compliance ventricolare (il liquido del versamento è incomprimibile), quindi ↓ gittata sistolica.

Miocardite

• Dolore toracico + dispnea, tachicardia, ipotensione, malessere generale, febbre.
• Sia forme virali che batteriche.
• L’influenza non va sottovalutata perché in alcuni pazienti può portare a pericardite, miocardite o a pancardite.

Dissecazione aortica

• Dolore lancinante, trafittivo (colpo di spada), a poussée, non risponde ad alcun tipo di trattamento.
• Toracica -> con dolore addominale, prevalentemente epigastrico differenziale con colica addominale -> nella colica addominale l’addome non è trattabile e la palpazione evoca dolore, al contrario della dissecazione aortica.
• Addominale sottorenale differenziale con colica renale: manca la proiezione del dolore verso i genitali; è un dolore a poussée che cessa spontaneamente e ricompare quando la dissecazione progredisce, mentre nella colica renale il dolore continua finché il calcolo resta imbrigliato nell’uretere.
• Palpazione dei polsi radiali. Ecografia. La semplice identificazione del flap non è sufficiente, poiché la dissecazione potrebbe essersi diffusa anche in basso -> angioTC.
• TRATTAMENTO: Aorta discendente fino a arterie renali -> chirurgia può fare poco, quindi mantenere valori pressori molto bassi in paziente sedato.

Pleurite

• Dolore emitorace omolaterale alla lesione; il paziente decombe sul lato del versamento pleurico per permettere al lato sano di espandersi normalmente, così si attenua anche il dolore.

Pneumotorace

• Dolore improvviso, lancinante, facilmente localizzabile;
• Sospettato quando mancano alterazioni ECG, (in pazienti con patologie polmonari si possono avere bolle enfisematose).
• La diagnosi deve essere fatta precocemente, soprattutto nei casi di pneumotorace chiuso, perché il drenaggio è risolutivo.
• Esame obiettivo: iperfonesi alla percussione (comparativa).

Mediastiniti

• Dolore toracico + sintomatologia che dipende dalla struttura maggiormente coinvolta.
• Infrequente; in individuo che ha avuto un intervento a torace aperto.

Polmonite

• Dolore toracico + tosse e febbre;
• Esame obiettivo: soprattutto nelle forme virali -> discrepanza tra l’imponenza della sintomatologia e l’auscultazione del torace (povertà obiettiva) -> deve essere effettuata in un ambiente tranquillo, il più silenzioso possibile perché piccole crepitazioni; il fonendoscopio non deve essere posizionato solo all’apice e alla base, ma bisogna scendere 2 cm per volta e fare la comparazione.

Embolia polmonare

• Importante dolore toracico + dispnea accessionale + tosse ed escreato rossastro/ematico.
• Non massiva: dopo 36-48h si sviluppa un infarto polmonare -> alla percussione un’area di ottusità e un’irritazione pleurica che esita in un piccolo versamento pleurico alla base.
• 3-4 giorni dopo -> versamento scompare e l’ottusità si attenua. Se c’è stata necrosi non si avrà mai il suono chiaro polmonare normale ma una subottusità.
• Ipotensione, tachicardia, dissociazione isoritmica atriale (A e V si dissociano, P si avvicina o entra nel QRS, ma poi esce).
• Valutare: varici esofagee, interventi chirurgici recenti a livello dello scavo pelvico, tossicodipendenza.

Fistole

• Tra esofago-aorta, esofago-trachea ecc.

Muscolo-scheletrico

• Sindrome di Tietze

Esofagite

->

Sincope

Perdita di coscienza di breve durata - Insorgenza più o meno improvvisa (con o senza prodromi) - Risoluzione spontanea - Secondaria ad una brusca ↓ perfusione cerebrale.

Presincope -> Sensazione di imminente perdita di coscienza - obnubilamento, offuscamento visivo, difficoltà a conservare la stazione eretta -> condizioni.

Lipotimia e prelipotimia di breve o parziale compromissione di coscienza, accompagnate da ↓ forza muscolare e difficoltà al mantenimento della stazione eretta, in associazione a sintomi di origine neurovegetativa.

Patogenesi: Brusca caduta pressoria, con ↓ flusso ematico cerebrale acuta e diffusa.

• Ischemia cerebrale di 8-10” -> sincope.
• Per ischemia >15’’ -> si associano contrazioni tonico-cloniche e incontinenza sfinterica.

Sincopi cardiache

• Meccaniche
• Aritmiche:
• Da ostruzione (stenosi aortica, EP)
• Bradiaritmie
• Da deficit di pompa (IMA)
• Tachiaritmie

Sincopi neuromediate

• Vasovagale
• Situazionale: minzione, defecazione, tosse, starnuto, deglutizione, post-prandiale, gravidanza
• Seno-carotidea
• Ipotensione ortostatica

Le forme CV sono più frequenti negli anziani; extracardiovascolari nei giovani.

Cause di sincopi cardiache negli anziani

• Tachicardia ventricolare
• Ipotensione ortostatica
• Sindrome del seno malato (disfunzione del NSA) iatrogene (BDZ, antiipertensivi)
• Stenosi aortica
• Sindrome del seno carotideo

Giovani

• Tachicardia sopraventricolare
• Vasovagale

Cardiaca neuromediata

• Durante esercizio fisico o supina.
• Preceduta da visioni, suoni o odori improvvisi.
• Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e affollati.
• Entro un’ora da un pasto.
• Dopo esercizio fisico.
• Nausea, vomito.
• Bradicardia sinusale <50 bpm con dolore alla gola (nevralgia glossofaringea) o al viso (trigeminale).
• WPW
• QT lungo
• Displasia aritmogena ventricolare destra o S. Brugada

Caratteristiche sincope “pericolosa”

• Esordio improvviso
• Stato di coscienza sospeso
• Sintomi premonitori generalmente assenti
• Fattori favorenti generalmente assenti
• Traumi da caduta generalmente presenti

Caratteristiche sincope “benigna”

• Esordio graduale
• Stato di coscienza alterato
• Sintomi premonitori presenti
• Fattori favorenti generalmente presenti
• Traumi da caduta generalmente assenti

Attacchi non-sincopali

1. Con perdita di coscienza
2. Senza perdita di coscienza

• Disordini metabolici (ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia)
• Epilessia
• Intossicazione
• TIA di origine carotidea
• TIA vertebro-basilare

Anamnesi

1. Circostanze appena prima dell’evento

• Posizione (supina, seduta o in piedi)
• Situazione (minzione, defecazione, tosse o deglutizione o esercizio)
• Predisponenti (luoghi caldi e affollati, posizione ortostatica prolungata, post-prandiale)
• Precipitanti (paura, dolore intenso, movimenti del collo)

2. Modalità d’insorgenza -> Nausea, vomito, sensazione di freddo, sudorazione, aura, dolore alla testa o alle spalle

3. Evento (testimoni)

• Pallore, cianosi
• Durata della perdita di coscienza
• Movimenti tonico-clonici; morsicatura lingua

4. Background

• Numero e durata delle sincopi
• Anamnesi cardiaca
• Anamnesi neurologica (M. di Parkinson, epilessia, narcolessia)
• Anamnesi internistica (diabete)
• Antiipertensivi o antidepressivi

Stratificazione del rischio

• Età >45
• Anamnesi di SC e aritmie
• ECG patologico

Diagnosi

• PA entrambi arti superiori e in ortostatismo
• Auscultazione cardiaca
• Esame di carotidi e polsi periferici
• Vasi venosi collo e circolo venoso AAII
• ECG da aritmie da ischemia

Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm, con o senza infarto miocardico.

Pause sinusali >3 s. Indipendentemente dal meccanismo:

• Blocco AV 2 Mobitz II o 3 grado cardiaco (bassa gittata o aritmia)
• Blocco di branca dx e sx alternante
• Tachicardia SV e V parossistica rapida
• Malfunzionamento del pacemaker

Il trattamento è quello dell’ischemia.

Sincope neuromediata

-> Perdita di coscienza conseguente a un’abnorme risposta cardiocircolatoria a fattori precipitanti (emozioni, postura, volemia) - si realizza tramite il SNA - responsabile di vasodilatazione e bradicardia.

• Vasovagale: Stazione eretta prolungata -> sequestro di sangue periferico -> ↓ ritorno venoso -> ↓ PA -> meccanocettori arteriosi (arco aortico, seno carotideo, A e V) e cardiopolmonari -> ↑ attività simpatica ↓ attività parasimpatica -> ↑ PA, ↑ FC -> ↑ GC -> ↑ sequestro sangue venoso in periferia -> vasodilatazione -> bradicardia.

Indicazione alla elettrostimolazione

• Sincopi o presincopi frequenti - limitazione attività quotidiane.

Tipica:

• Neurosensoriali: astenia, ronzio, offuscamento.
• Vasomotori: pallore, sudorazione algida.
• GI: nausea, vomito.
• CV: bradicardia, ipotensione.

Maligna:

• Assenza di prodromi.
• Età avanzata.
• Maggiore incidenza di traumi.

Da ipotensione ortostatica

-> Tipica degli anziani, in particolare ipertesi, cardiopatici, diabetici, con vasculopatie cerebrali e in politerapia con: fenotiazine - barbiturici - antidepressivi triciclici - bdz - levodopa - antipertensivi - nitroderivati - diuretici - antiaritmici.

Fisiopatologia

Ortostatismo -> spostamento 500 ml sangue in AAII e circolazione splancnica -> ↓ precarico e GC.

Fisiologicamente -> si ha compenso attraverso:

• Vasocostrizione e ↑ FC;
• Autoregolazione del circolo cerebrale;
• Fattori umorali (↑ catecolamine, SRAA, vasopressina) e meccanici (↑ tono muscolare AAII).

Anziano:

• ↓ Sensibilità dei barocettori, sclerosi vasale, comorbidità e relativi farmaci, ↓ forza rendono questi soggetti più suscettibili.

Ipotensione post-prandiale

-> Sintomatica ↓ sistolica di oltre 20 mmHg entro 90’ dal pasto. Nel diabetico con neuropatia autonomica e nell’anziano.

Sindrome carotidea

-> Perdita di coscienza è legata a movimenti laterali del capo, colletto stretto, al radersi (barocettori carotidei) -> diagnosi con massaggio del seno carotideo.

Furto della succlavia

-> Alterazione della coscienza durante esercizio fisico degli arti superiori -> stenosi della succlavia con inversione del flusso cerebrale dal cervello al braccio utilizzato attraverso il sistema arterioso vertebrale.

Esame obiettivo: soffio sulla succlavia; ↓ PA omerale omolaterale.

Diagnosi

• Ricerca ipotensione ortostatica: misurare la pressione dopo 5’ di decubito supino e dopo 1-3’ di ortostatismo -> ↓ sistolica di almeno 20 mmHg (o valore assoluto di 90 mmHg) nel passaggio in posizione eretta. “Standing time”: tempo in cui il paziente riesce a sostenere la stazione eretta senza manifestare i sintomi: normale > 10 minuti, ipotensione ortostatica < 3, gravi < 30 secondi.
• ECG basale -> in sincopi “potenzialmente pericolose”, >40 anni o ricorrenti. Il più possibile in prossimità dell’evento (lontano è poco diagnostico).
• ECG con test ergometrico -> solo in perdita di coscienza dopo sforzo o sospetto clinico di ischemia; nel sospetto di stenosi aortica eseguire prima un ecocardiogramma.
• Holter ECG -> Diagnostico solo se associazione tra aritmia e sintomatologia. Ritmo sinusale esclude aritmia.
• Loop Recorder -> Impiantabile in regione parasternale sinistra, in grado di prolungare fino a 24 mesi la registrazione ECG.
• Studio elettrofisiologico -> Quando gli esami non invasivi non riescono a documentare.
• Tilt test -> Esamina la capacità di resistenza ortostatica: singolo episodio in categorie professionali a rischio, episodi ricorrenti, cardiopatici con episodi sincopali di natura non cardiaca.

Si lega paziente a lettino inclinabile, in ortostatismo passivo a 60-70° per 20-45’, con monitoraggio FC e PA -> (+) se FC < 40 bpm per >10 sec.

• Massaggio del seno carotideo -> >40 anni, con sincope di origine non chiarita dopo anamnesi, esame obiettivo, e ECG. In ambiente ospedaliero da personale esperto. Controindicato in pazienti con patologia carotidea (Doppler dei tronchi sovraortici). (+) se sintomi durante o subito dopo il massaggio in presenza di asistolia >3 sec o ↓ sistolica > 50 mmHg.
• Pallore persistente -> emocromo e sangue occulto.
• Terapia diuretica o rischio di ipopotassiemia -> dosaggio degli elettroliti.
• Valutazione psichiatrica -> episodi ricorrenti e di natura indeterminata.
• Esami neurologici EEG, TAC/RM -> preciso sospetto di patologia neurologica.

Terapia

• Acuta -> Posizione supina, arti sollevati (o testa fra ginocchia), indumenti stretti rimossi, acqua fredda su viso o collo.
• Cronica -> Evitare fattori favorenti. In caso di terapia farmacologica che potrebbe favorire -> sospesa o modificata; aumento di sale, evitare la disidratazione, allenamento a mantenere la postura eretta, esercizio fisico, dormire con la testata del letto sollevata di 10°.

Terapia farmacologica (casi eccezionali):

• ! Steroidi che favoriscono la ritenzione salina (fludrocortisone).
• ! Vasocostrittori (midodrina).
• ! In casi gravi e selezionati con poliuria notturna -> desmopressina.
• ! Ipotensione postprandiale -> octreotide (analogo della somatostatina, ↓ flusso splancnico).
• ! Anemia -> eritropoietina.
• ! Studio ha dimostrato efficacia paroxetina (20 mg/die) in pazienti giovani affetti da sincope vasovagale resistenti o intolleranti ai trattamenti tradizionali.

Segni

Cianosi -> Hb ridotta > 5g/dl nel sangue capillare. Colorito cutaneo grigio-bluastro. Shunt destra-sinistra.

Polso cardiaco -> Variazione pressoria corrispondente all’onda sfigmica generata dalla sistole, trasmessa nel sistema vascolare e percepibile sui vasi periferici come pulsazione.

• Pedidio -> arteria pedidia anteriore, fra 1° e 2° metatarso
• Retromalleolare -> posteriore