Medicina interna

Cdl Infermieristica – Medicina Interna | Davide Moro

MEDICINA INTERNA

Prof: Gianluca Colussi – gianluca.colussi@uniud.it

Lavoro di: Moro Davide – Cdl Infermieristica II anno 2017/2018 1

Cdl Infermieristica – Medicina Interna | Davide Moro

Introduzione 3 Digestione intestinale di grassi, zuccheri e 48

Concetto di malattia 3 proteine

Concetto di causa 5 Densità e dimensioni delle maggiori classi di 49

Fattori di rischio di malattia 6 lipoproteine

Prevenzione 6 Classificazione funzionale delle dislipidemie 50

Medicina basata sulle evidenze (EBM) 8 Tipi di dislipidemie 51

Classificazione dei livelli di evidenza 8 Diabete mellito 52

Forza delle raccomandazioni 9 Patogenesi del diabete mellito di tipo I 55

Qualità delle evidenze 9 Patogenesi del diabete mellito tipo II 56

La malattia cardiovascolare 10 Fisiopatologia del danno iperglicemico 57

Studio Interheart e Progetto cuore 11 Target terapeutici 59

L’endotelio – Fisiopatologia vascolare 13 Trattamento dell’iperglicemia 60

Aterosclerosi 17 Fluttuazioni di insulina e glucosio durante la 61

Aterosclerosi carotidea 18 giornata

Danno cerebrovascolare 18 Tipi di insulina 61

Angina pectoris, infarto del miocardio 18 Schemi terapeutici 62

Danno vascolare renale 19 Regolazione ed alterazione del bilancio idrico 63

Aneurismi e dissecazioni 20 Equilibrio di liquidi intra-extravascolari 64

Prevenire la malattia cardiovascolare 22 Bilancio idrico 65

Anamnesi ed esame obiettivo 23 Anatomia renale 66

Definizione e classificazione dell’ipertensione 25 Glomerulo e membrana di filtrazione 67

arteriosa Ormone antidiuretico (AVP) 68

Fattori determinanti il controllo della 28 Osmolalità plasmatica 69

pressione arteriosa Carenza o resistenza all’ADH – Diabete 69

Mediatori del sistema nervoso simpatico – Le 29 insipido o diabete nefrogenico

catecolamine Regolazione ed alterazione del bilancio salino 71

Sistema renina-angiotensina-aldosterone 31 Tappe del riassorbimento renale del sodio 72

Forme di ipertensione 33 Riassorbimento del potassio 73

Inizio del trattamento antipertensivo 35 Ruolo del sodio nella regolazione volemica 74

Meccanismo d’azione dei diuretici 36 Disturbi elettrolitici – Sodio 75

Farmaci che bloccano l’azione delle 37 Disturbi elettrolitici – Potassio 76

catecolamine Equilibrio acido-base 77

Farmaci che agiscono sul sistema renina- 37 Tampone bicarbonato 78

angiotensina-aldosterone Tampone fosfato 79

Calcioantagonisti 38 Tampone ammonio 79

Scompenso cardiaco 39 Disturbi dell’equilibrio acido-base 80

Meccanismo di adattamento rapido 41 BPCO 84

Classi di farmaci utilizzati nello scompenso 44 Fisiopatologia della BPCO 85

cardiaco Clinica 87

Lipidi, lipoproteine e dislipidemie 46 Approccio terapeutico 88

Riesacerbazioni di BPCO 88

2

Cdl Infermieristica – Medicina Interna | Davide Moro

La medicina è la scienza che ha per oggetto lo studio delle malattie, la loro cura e la loro prevenzione. La medicina

interna o clinica medica comprende lo studio delle malattie il cui trattamento terapeutico è prevalentemente o

esclusivamente medicamentoso e non chirurgico.

La medicina interna è una specialità riguardante la diagnosi ed il trattamento di malattie che interessano uno o più

organi interni del soggetto adulto.

Guarda il paziente nella sua globalità per raccogliere informazioni riguardo lo stato di salute, ed identificare le possibili

patologie, identificare le strategie diagnostiche più efficaci per confermare l’ipotesi diagnostica e poi applicare un

piano terapeutico, che può essere di tipo farmacologico o può essere indirizzato ad uno specialista per interventi più

specifici.

DISCIPLINE MEDICHE

- Nutrizione clinica

- Oncologia ed ematologia

- Infettivologia

- Cardiologia

- Pneumologia

- Nefrologia

- Gastroenterologia

- Immuno-reumatologia

- Endocrinologia

- Neurologia

CARATTERISTICHE DEL PROCESSO CLINICO

Il medico svolge la sua funzione identificando in scienza e coscienza una diagnosi e stabilendo un percorso

terapeutico con l’intento di portare il paziente alla guarigione di una malattia o comunque al mantenimento di uno

stato di benessere dignitoso per la persona.

Il processo diagnostico è un percorso che il medico mette in atto, partendo dalla raccolta di sintomi (anamnesi) e

segni (esame obiettivo) del paziente con l’eventuale approfondimento laboratoristico-strumentale, continuando con

una analisi diagnostica differenziale, per giungere ad una o più diagnosi probabilistiche ed attuare un intervento

terapeutico il più mirato possibile.

I segni si dividono in 4 momenti fondamentali dell’approccio medico, i cosiddetti 4 momenti del esame obiettivo:

- Ispezione

- Palpazione

- Percussione

- Auscultazione

Questi 4 momenti sono i principali metodi di raccolta di informazione sul malato, assieme all’anamnesi e alla storia

clinica. Dopo aver raccolto sufficienti dati possiamo sviluppare delle ipotesi, che possono essere affiancate da dati

provenienti dai laboratori. È prassi far sottoporre il malato ad una routine di esami standard, che possono far

emergere problemi aggiuntivi.

CONCETTO DI MALATTIA

La malattia è un’alterazione strutturale e funzionale che parte di solito da una cellula, coinvolge la funzione di un

tessuto o di un organo, capace di ripercuotersi sull’economia generale di un organismo.

Alterazione rispetto al normale e modificazione dell’equilibrio di un organismo (omeostasi). Per capire quale è la

normalità di un parametro spesso ci si deve rivolgere ad osservazioni statistiche, per capire quale è la distribuzione di

un determinato parametro dentro una popolazione di riferimento. 3

Cdl Infermieristica – Medicina Interna | Davide Moro

CONSEGUENZE DELLE MALATTIE

- Restitutio ad integrum

- Stato morboso – Cronicizzazione di una patologia

- Exitus – Risoluzione del danno

STATO NORMALE

- Condizione in cui esiste un’armonia di rapporti fra le varie funzioni dell’organismo

- Variabilità individuale, influenzata da genotipo e dall’ambiente

- Definizione difficile. Può essere data solo su basi statistiche (Normalità statistica)

- La normalità è definita da un limite massimo e minimo di probabilità di verificarsi di un determinato evento

patologico in una determinata popolazione

NORMALITÀ STATISTICA

- DISTRIBUZIONE NORMALE – Segue una curva gaussiana, esiste un valore medio di riferimento, e abbiamo

delle “code” che rappresentano gli estremi la probabilità di trovare quella altezza è più bassa, però rientrano

in una distribuzione normale per quella variabile, con questa possiamo calcolare

➢ Altezza

➢ Peso

➢ Livelli di colesterolo

➢ Pressione arteriosa

➢ Livelli di glicemia

- DISTRIBUZIONE SPOSTATA – È tipica di variabili che tendono ad essere normali quando non ci sono problemi,

ed invece alte quando ci sono dei problemi

➢ Proteina C reattiva (alta quando è in corso un processo d’infezione)

CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE

MALATTIE ANATOMICHE – Condizioni in cui prevale un’alterazione delle strutture, anche le neoplasie

MALATTIE FUNZIONALI – Condizioni in cui prevale un’alterazione funzionale

- Nella realtà le anomalie funzionali sembrano sempre avere un corrispettivo anatomico

- Non esiste malattia senza alterazioni molecolari (Virchow) mentre non è vero il contrario, non tutte le

alterazioni molecolari portano a patologie

Tutte le patologie hanno un’alterazione a livello molecolare, mentre non tutte le alterazioni molecolari sfociano in

patologia. 4

Cdl Infermieristica – Medicina Interna | Davide Moro

IL CONCETTO DI CAUSA

Un fattore causale di una malattia è un evento, una condizione, una caratteristica o una combinazione di tutti questi

fattori che svolge un ruolo importante nel produrre la malattia, quattro tipi di fattori intervengono nella causalità della

malattia, tutti possono essere necessari ma raramente sono sufficienti da soli a causare la malattia.

FATTORI COINVOLTI NELLA CAUSALITÀ

- FATTORI PREDISPONENTI

➢ Età – Molte malattie sono legate all’età

➢ Sesso – Influenza alcune patologie

➢ Precedente condizione morbosa – Una situazione cronica favorisce lo sviluppo di complicanze

- FATTORI ATTIVANTI

➢ Basso reddito

➢ Stato nutrizionale – Un soggetto anoressico, attiva una serie di condizioni che favoriscono alcune

patologie

➢ Condizioni abitative disagiate – L’igiene

➢ Mancata assistenza medica

- FATTORI PRECIPITANTI

➢ Esposizione ad agente patogeno o nocivo

- FATTORI RINFORZANTI

➢ Esposizione ripetuta

➢ Lavoro faticoso

Si differenziano per:

- FATTORI MODIFICABILI

➢ Fattori che vanno identificati e che vanno rimossi o sui quali si può intervenire quando possibile

- FATTORI NON MODIFICABILI CAUSE DELLE MALATTIE

INTRINSECHE DELL’ORGANISMO ESTRINSECHE DELL’ORGANISMO

Ereditarie Radiazioni

Predisponenti Basse ed alte temperature

Suoni ed ultrasuoni

Elettricità

Meccaniche

Pressione

Chimiche

Alimentazione

Infezioni 5

Cdl Infermieristica – Medicina Interna | Davide Moro

FATTORI DI RISCHIO DI MALATTIA

Fattori che sono associati positivamente con il rischio di sviluppare una malattia ma che non sono sufficienti a

determinarla, utili per identificare programmi di prevenzione.

Gli studi epidemiologici possono misurare il contributo relativo di ciascun fattore al manifestarsi della malattia ed alla

potenziale riduzione della malattia che deriva dall’eliminazione di ciascun fattore.

Molti fattori di rischio non sono identificabili.

CRITERI PER DEFINIRE UN FATTORE DI RISCHIO

Per identificare un fattore di rischio deve esserci una conferma su dei fatti (i fatti sono osservazione)

- FORZA DELL’ASSOCIAZIONE – Probabilità di sviluppare la patologia quando è presente il fattore

- SPECIFICITÀ DELL’ASSOCIAZIONE – Fattore associato specificamente al problema

- SEQUENZA TEMPORALE – Dimostrare che il fattore è presente prima e non dopo la malattia

- RELAZIONE DOSE-RISPOSTA – Più è alta l’esposizione al fattore maggiore è il rischio di sviluppare la malattia

- PLAUSIBILITÀ BIOLOGICA – Dimostrare la razionalità biologica del fattore associato

- INDIPENDENZA DA ALTRI FATTORI – Deve esserci un fattore associato ed indipendenza da altri fattori

- ANALOGIA CON ALTRI FATTORI – Fattori analoghi devono essere associati ugualmente

- REVERSIBILITÀ – Eliminando il fattore di rischio si riduce il rischio di malattia

PREVENZIONE

Mettere in atto strategie igieniche e/o diagnostico-terapeutiche atte a rimuovere o almeno ridurre di importanza i

fattori di rischio modificabili di una malattia. Queste strategie devono basarsi su un rapporto costo/beneficio (sia in

termini economici che di rischio diagnostico-terapeutico) a favore del beneficio.

LIVELLI DI PREVENZIONE CORRISPONDENTI A DIVERSE FASI DELLO SVILUPPO DI MALATTIA

- PREVENZIONE PRIMORDIALE – Ha lo scopo di evitare l’emergere e lo stabilizzarsi di quei modelli di vita

sociali, economici e culturali che notoriamente contribuiscono ad un elevato rischio di malattia (fumo, dieta

ipercalorica/iperlipidica, inquinamento ambientale, ecc.)

- PREVENZIONE PRIMARIA – Limitare l’incidenza di malattia controllando le cause ed i fattori di rischio

(prevenzione dell’ipertensione con dieta iposodica, del diabete con dieta ipocalorica/ipolipidica/ipoglucidica,

dell’ipercolesterolemia, l’uso del preservativo nell’infezione da HIV, impiego di vaccinazioni, ecc.)

- PREVENZIONE SECONDARIA – Mira a guarire i pazienti e a ridurre le conseguenze più serie di malattia

mediante una diagnosi ed un trattamento precoci, si applica a quelle malattie la cui storia naturale include un

primo periodo nel quale queste malattie si possono diagnosticare e trattare, così da poter fermare la

progressione verso uno stadio più grave (ipertensione, diabete, infezione da papilloma virus, ecc.), necessità

di disporre di un metodo diagnostico sicuro ed accurato per il riconoscimento della malattia, preferibilmente a

livello pre-clinico, e la disponibilità di metodi efficaci di intervento

- PREVENZIONE TERZIARIA – Ha lo scopo di ridurre il progredire o il complicarsi di malattie conclamate,

rappresenta un importante aspetto della medicina terapeutica e riabilitativa, mette in atto misure intese a

ridurre l’invalidità e le menomazioni, a diminuire la sofferenza causata da condizioni di salute non buone e a

favorire l’adattamento del paziente a condizioni non curabili (riabilitazione post-infartuale, l’uso di

antiaggreganti, ACE inibitori, statine, ecc.) 6

Cdl Infermieristica – Medicina Interna | Davide Moro

SCREENING

Analizzare a tappeto tutta la popolazione per un fattore di rischio.

Processo attraverso il quale malattie o difetti non riconosciuti vengono identificati con test che possono essere

applicati rapidamente su larga scala. I test screening selezionano persone che sono chiaramente sane da quelle che

potrebbero essere ammalate. Richiede un’indagine con un appropriato periodo di follow-up e un trattamento idoneo.

CRITERI PER ISTITUIRE UN PROGRAMMA DI SCREENING

- MALATTIA

➢ Grave

➢ Alta prevalenza dello stadio pre-clinico

➢ Conoscenza della storia naturale

➢ Lungo periodo tra i primi segni e la malattia conclamata

- TEST DIAGNOSTICO

➢ Sensibile e specifico

➢ Semplice ed economico

➢ Sicuro ed accettabile

➢ Affidabile

- DIAGNOSI E TRATTAMENTO

➢ Presenza di adeguate strutture

➢ Disponibilità di un trattamento efficace, accettabile e sicuro

VALUTAZIONE DI UN TEST DIAGNOSTICO

Un test deve essere molto specifico, ovvero avere una bassa percentuale di falsi negativi e un’alta percentuale di veri

positivi.

La positività richiama un secondo test che deve essere molto sensibile, cioè quando ha un’alta percentuale di veri

positivi (solitamente un test istologico). VERO POSITIVO – Test positivo e paziente malato

FALSO POSITIVO – Test positivo e paziente sano

VERO NEGATIVO – Test negativo e paziente sano

FALSO NEGATIVO – Test negativo e paziente

malato

VALIDITÀ DI UN TEST DIAGNOSTICO

- SENSIBILITÀ – Probabilità che il test sia positivo se il soggetto è effettivamente affetto da malattia [ ]

(+)

- SPECIFICITÀ – Probabilità che il test sia negativo se il soggetto è effettivamente esente da malattia [ ]

(+)

- VALORE PREDITTIVO POSITIVO – Probabilità che un soggetto sia affetto da malattia quando il test è positivo

[ ]

(+)

- VALORE PREDITTIVO NEGATIVO – Probabilità che un soggetto sia esente da malattia quando il test è

negativo [ ]

(+) 7

Cdl Infermieristica – Medicina Interna | Davide Moro

MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE (EBM – EVIDENCE BASED MEDICINE)

Gli operatori sanitari operano secondo la EBM. L’EBM è qualcosa che viene confermato con i fatti, i dati e i numeri. È

necessario aver un problema, ricercare letteratura sull’argomento e se non è presente creare un nuovo studio.

Solitamente se ne occupano le società scientifiche e le ditte farmaceutiche (soprattutto per lo sviluppo di nuovi

farmaci), queste valutazioni devono essere integrati secondo quelli che sono gli aspetti del paziente.

PROCESSI CHIAVE

- Formulazione di quesiti concernenti la gestione del problema clinico

- Ricerca in letteratura o nei database di dati utilizzabili provenienti dalla ricerca

- Valutazione dei dati raccolti per quanto concerne la loro validità e la loro pertinenza

- Integrazione di questa valutazione con le conoscenze circa gli aspetti individuali del paziente

RICERCA CLINICA

Questi studi si basano sulle evidenze scientifiche, cioè si basa su ciò che è dimostrato e non su ciò che si ritiene essere

bene. TIPI DI STUDIO NOME ALTERNATIVO UNITÀ DI STUDIO

Studi osservazionali

Studi descrittivi

Studi analitici

Ecologici Di correlazione Popolazione

Trasversali Di associazione Individui

Caso-controllo Caso-referente Individui

Di coorte Longitudinali o di follow-up Individui

Studi sperimentali

Trial controllati randomizzati Trial clinici Pazienti

STUDI OSSERVAZIONALI – Valutano un fenomeno senza interagire, non praticano nessun intervento all’infuori di

quello che normalmente dovrebbe essere fatto

STUDI SPERIMENTALI – Vengono praticati interventi attivi (medici o chirurgici) su 2 gruppi e osservo le differenze (chi

ha un beneficio e chi no, ecc.)

CLASSIFICAZIONE DEI LIVELLI DI EVIDENZA

Questi studi si organizzano a seconda dell’importanza che un risultato ha dopo lo svolgimento. 8

Cdl Infermieristica – Medicina Interna | Davide Moro

Questa piramide di classificazione si divide in 6 livelli, dal più basso al più alto sono:

- EDITORIALI ED OPINIONI DELL’ESPERTO – Si basa sull’esperienza dell’esperto, non è completamente

trascurabile, ma dal punto di vista della dimostrabilità è quello che ha meno valore (su molti aspetti non

abbiamo altre informazioni)

- SERIE DI CASI O REPORT – Raccolte di casi particolari, su fatti non standard che vengono raccolti e

documentati

- STUDI CASO-CONTROLLO – Un gruppo di soggetti sottoposto ad uno studio osservazionale trattato per una

patologia ed un gruppo di controllo non trattato per confronto dei risultati

- STUDI DI COORTE/STUDI PROSPETTICI – In cui si cerca di capire su un determinato approccio ad una malattia

è più efficace di un altro approccio

- STUDI CLINICI RANDOMIZZATI – Pratico un trattamento (solitamen