Medicina interna

Cdl Infermieristica – Medicina Interna | Davide Moro

Medicina interna

Prof: Gianluca Colussi – gianluca.colussi@uniud.it

Lavoro di: Moro Davide – Cdl Infermieristica II anno 2017/2018 1

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Introduzione 3

Digestione intestinale di grassi, zuccheri e 48 proteine

Concetto di malattia 3

Concetto di causa 5

Densità e dimensioni delle maggiori classi di 49 lipoproteine

Fattori di rischio di malattia 6

Prevenzione 6

Classificazione funzionale delle dislipidemie 50

Medicina basata sulle evidenze (EBM) 8

Tipi di dislipidemie 51

Classificazione dei livelli di evidenza 8

Diabete mellito 52

Forza delle raccomandazioni 9

Patogenesi del diabete mellito di tipo I 55

Qualità delle evidenze 9

Patogenesi del diabete mellito tipo II 56

La malattia cardiovascolare 10

Fisiopatologia del danno iperglicemico 57

Studio Interheart e Progetto cuore 11

Target terapeutici 59

L’endotelio – Fisiopatologia vascolare 13

Trattamento dell’iperglicemia 60

Aterosclerosi 17

Fluttuazioni di insulina e glucosio durante la 61 giornata

Aterosclerosi carotidea 18

Tipi di insulina 61

Danno cerebrovascolare 18

Schemi terapeutici 62

Angina pectoris, infarto del miocardio 18

Regolazione ed alterazione del bilancio idrico 63

Danno vascolare renale 19

Equilibrio di liquidi intra-extravascolari 64

Aneurismi e dissecazioni 20

Bilancio idrico 65

Prevenire la malattia cardiovascolare 22

Anatomia renale 66

Anamnesi ed esame obiettivo 23

Glomerulo e membrana di filtrazione 67

Definizione e classificazione dell’ipertensione arteriosa 25

Ormone antidiuretico (AVP) 68

Fattori determinanti il controllo della pressione arteriosa 28

Osmolalità plasmatica 69

Mediatori del sistema nervoso simpatico – Le catecolamine 29

Carenza o resistenza all’ADH – Diabete insipido o diabete nefrogenico 69

Sistema renina-angiotensina-aldosterone 31

Regolazione ed alterazione del bilancio salino 71

Forme di ipertensione 33

Tappe del riassorbimento renale del sodio 72

Inizio del trattamento antipertensivo 35

Riassorbimento del potassio 73

Meccanismo d’azione dei diuretici 36

Ruolo del sodio nella regolazione volemica 74

Farmaci che bloccano l’azione delle catecolamine 37

Disturbi elettrolitici – Sodio 75

Farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone 37

Disturbi elettrolitici – Potassio 76

Calcioantagonisti 38

Equilibrio acido-base 77

Scompenso cardiaco 39

Tampone bicarbonato 78

Meccanismo di adattamento rapido 41

Tampone fosfato 79

Classi di farmaci utilizzati nello scompenso cardiaco 44

Tampone ammonio 79

Lipidi, lipoproteine e dislipidemie 46

Disturbi dell’equilibrio acido-base 80

BPCO 84

Fisiopatologia della BPCO 85

Clinica 87

Approccio terapeutico 88

Riesacerbazioni di BPCO 88

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La medicina è la scienza che ha per oggetto lo studio delle malattie, la loro cura e la loro prevenzione. La medicina interna o clinica medica comprende lo studio delle malattie il cui trattamento terapeutico è prevalentemente o esclusivamente medicamentoso e non chirurgico.

La medicina interna è una specialità riguardante la diagnosi ed il trattamento di malattie che interessano uno o più organi interni del soggetto adulto.

Guarda il paziente nella sua globalità per raccogliere informazioni riguardo lo stato di salute, ed identificare le possibili patologie, identificare le strategie diagnostiche più efficaci per confermare l’ipotesi diagnostica e poi applicare un piano terapeutico, che può essere di tipo farmacologico o può essere indirizzato ad uno specialista per interventi più specifici.

Discipline mediche

• Nutrizione clinica
• Oncologia ed ematologia
• Infettivologia
• Cardiologia
• Pneumologia
• Nefrologia
• Gastroenterologia
• Immuno-reumatologia
• Endocrinologia
• Neurologia

Caratteristiche del processo clinico

Il medico svolge la sua funzione identificando in scienza e coscienza una diagnosi e stabilendo un percorso terapeutico con l’intento di portare il paziente alla guarigione di una malattia o comunque al mantenimento di uno stato di benessere dignitoso per la persona.

Il processo diagnostico è un percorso che il medico mette in atto, partendo dalla raccolta di sintomi (anamnesi) e segni (esame obiettivo) del paziente con l’eventuale approfondimento laboratoristico-strumentale, continuando con una analisi diagnostica differenziale, per giungere ad una o più diagnosi probabilistiche ed attuare un intervento terapeutico il più mirato possibile.

I segni si dividono in 4 momenti fondamentali dell’approccio medico, i cosiddetti 4 momenti dell’esame obiettivo:

• Ispezione
• Palpazione
• Percussione
• Auscultazione

Questi 4 momenti sono i principali metodi di raccolta di informazione sul malato, assieme all’anamnesi e alla storia clinica. Dopo aver raccolto sufficienti dati possiamo sviluppare delle ipotesi, che possono essere affiancate da dati provenienti dai laboratori. È prassi far sottoporre il malato ad una routine di esami standard, che possono fare emergere problemi aggiuntivi.

Concetto di malattia

La malattia è un’alterazione strutturale e funzionale che parte di solito da una cellula, coinvolge la funzione di un tessuto o di un organo, capace di ripercuotersi sull’economia generale di un organismo.

Alterazione rispetto al normale e modificazione dell’equilibrio di un organismo (omeostasi). Per capire quale è la normalità di un parametro spesso ci si deve rivolgere ad osservazioni statistiche, per capire quale è la distribuzione di un determinato parametro dentro una popolazione di riferimento. 3

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Conseguenze delle malattie

• Restitutio ad integrum
• Stato morboso – Cronicizzazione di una patologia
• Exitus – Risoluzione del danno

Stato normale

• Condizione in cui esiste un’armonia di rapporti fra le varie funzioni dell’organismo
• Variabilità individuale, influenzata da genotipo e dall’ambiente
• Definizione difficile. Può essere data solo su basi statistiche (Normalità statistica)
• La normalità è definita da un limite massimo e minimo di probabilità di verificarsi di un determinato evento patologico in una determinata popolazione

Normalità statistica

• Distribuzione normale – Segue una curva gaussiana, esiste un valore medio di riferimento, e abbiamo delle “code” che rappresentano gli estremi la probabilità di trovare quella altezza è più bassa, però rientrano in una distribuzione normale per quella variabile, con questa possiamo calcolare
  • Altezza
  • Peso
  • Livelli di colesterolo
  • Pressione arteriosa
  • Livelli di glicemia
• Distribuzione spostata – È tipica di variabili che tendono ad essere normali quando non ci sono problemi, ed invece alte quando ci sono dei problemi
  • Proteina C reattiva (alta quando è in corso un processo d’infezione)

Classificazione delle malattie

Malattie anatomiche – Condizioni in cui prevale un’alterazione delle strutture, anche le neoplasie

Malattie funzionali – Condizioni in cui prevale un’alterazione funzionale

• Nella realtà le anomalie funzionali sembrano sempre avere un corrispettivo anatomico
• Non esiste malattia senza alterazioni molecolari (Virchow) mentre non è vero il contrario, non tutte le alterazioni molecolari portano a patologie

Tutte le patologie hanno un’alterazione a livello molecolare, mentre non tutte le alterazioni molecolari sfociano in patologia. 4

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Il concetto di causa

Un fattore causale di una malattia è un evento, una condizione, una caratteristica o una combinazione di tutti questi fattori che svolge un ruolo importante nel produrre la malattia, quattro tipi di fattori intervengono nella causalità della malattia, tutti possono essere necessari ma raramente sono sufficienti da soli a causare la malattia.

Fattori coinvolti nella causalità

• Fattori predisponenti
  • Età – Molte malattie sono legate all’età
  • Sesso – Influenza alcune patologie
  • Precedente condizione morbosa – Una situazione cronica favorisce lo sviluppo di complicanze
• Fattori attivanti
  • Basso reddito
  • Stato nutrizionale – Un soggetto anoressico, attiva una serie di condizioni che favoriscono alcune patologie
  • Condizioni abitative disagiate – L’igiene
  • Mancata assistenza medica
• Fattori precipitanti
  • Esposizione ad agente patogeno o nocivo
• Fattori rinforzanti
  • Esposizione ripetuta
  • Lavoro faticoso

Si differenziano per:

• Fattori modificabili
  • Fattori che vanno identificati e che vanno rimossi o sui quali si può intervenire quando possibile
• Fattori non modificabili

Cause delle malattie

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Fattori di rischio di malattia

Fattori che sono associati positivamente con il rischio di sviluppare una malattia ma che non sono sufficienti a determinarla, utili per identificare programmi di prevenzione.

Gli studi epidemiologici possono misurare il contributo relativo di ciascun fattore al manifestarsi della malattia ed alla potenziale riduzione della malattia che deriva dall’eliminazione di ciascun fattore.

Molti fattori di rischio non sono identificabili.

Criteri per definire un fattore di rischio

Per identificare un fattore di rischio deve esserci una conferma su dei fatti (i fatti sono osservazione)

• Forza dell’associazione – Probabilità di sviluppare la patologia quando è presente il fattore
• Specificità dell’associazione – Fattore associato specificamente al problema
• Sequenza temporale – Dimostrare che il fattore è presente prima e non dopo la malattia
• Relazione dose-risposta – Più è alta l’esposizione al fattore maggiore è il rischio di sviluppare la malattia
• Plausibilità biologica – Dimostrare la razionalità biologica del fattore associato
• Indipendenza da altri fattori – Deve esserci un fattore associato ed indipendenza da altri fattori
• Analogia con altri fattori – Fattori analoghi devono essere associati ugualmente
• Reversibilità – Eliminando il fattore di rischio si riduce il rischio di malattia

Prevenzione

Mettere in atto strategie igieniche e/o diagnostico-terapeutiche atte a rimuovere o almeno ridurre di importanza i fattori di rischio modificabili di una malattia. Queste strategie devono basarsi su un rapporto costo/beneficio (sia in termini economici che di rischio diagnostico-terapeutico) a favore del beneficio.

Livelli di prevenzione corrispondenti a diverse fasi dello sviluppo di malattia

• Prevenzione primordiale – Ha lo scopo di evitare l’emergere e lo stabilizzarsi di quei modelli di vita sociali, economici e culturali che notoriamente contribuiscono ad un elevato rischio di malattia (fumo, dieta ipercalorica/iperlipidica, inquinamento ambientale, ecc.)
• Prevenzione primaria – Limitare l’incidenza di malattia controllando le cause ed i fattori di rischio (prevenzione dell’ipertensione con dieta iposodica, del diabete con dieta ipocalorica/ipolipidica/ipoglucidica, dell’ipercolesterolemia, l’uso del preservativo nell’infezione da HIV, impiego di vaccinazioni, ecc.)
• Prevenzione secondaria – Mira a guarire i pazienti e a ridurre le conseguenze più serie di malattia mediante una diagnosi ed un trattamento precoci, si applica a quelle malattie la cui storia naturale include un primo periodo nel quale queste malattie si possono diagnosticare e trattare, così da poter fermare la progressione verso uno stadio più grave (ipertensione, diabete, infezione da papilloma virus, ecc.), necessità di disporre di un metodo diagnostico sicuro ed accurato per il riconoscimento della malattia, preferibilmente a livello pre-clinico, e la disponibilità di metodi efficaci di intervento
• Prevenzione terziaria – Ha lo scopo di ridurre il progredire o il complicarsi di malattie conclamate, rappresenta un importante aspetto della medicina terapeutica e riabilitativa, mette in atto misure intese a ridurre l’invalidità e le menomazioni, a diminuire la sofferenza causata da condizioni di salute non buone e a favorire l’adattamento del paziente a condizioni non curabili (riabilitazione post-infartuale, l’uso di antiaggreganti, ACE inibitori, statine, ecc.) 6

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Screening

Analizzare a tappeto tutta la popolazione per un fattore di rischio.

Processo attraverso il quale malattie o difetti non riconosciuti vengono identificati con test che possono essere applicati rapidamente su larga scala. I test screening selezionano persone che sono chiaramente sane da quelle che potrebbero essere ammalate. Richiede un’indagine con un appropriato periodo di follow-up e un trattamento idoneo.

Criteri per istituire un programma di screening

• Malattia
  • Grave
  • Alta prevalenza dello stadio pre-clinico
  • Conoscenza della storia naturale
  • Lungo periodo tra i primi segni e la malattia conclamata
• Test diagnostico
  • Sensibile e specifico
  • Semplice ed economico
  • Sicuro ed accettabile
  • Affidabile
• Diagnosi e trattamento
  • Presenza di adeguate strutture
  • Disponibilità di un trattamento efficace, accettabile e sicuro

Valutazione di un test diagnostico

Un test deve essere molto specifico, ovvero avere una bassa percentuale di falsi negativi e un’alta percentuale di veri positivi.

La positività richiama un secondo test che deve essere molto sensibile, cioè quando ha un’alta percentuale di veri positivi (solitamente un test istologico).

Vero positivo – Test positivo e paziente malato

Falso positivo – Test positivo e paziente sano

Vero negativo – Test negativo e paziente sano

Falso negativo – Test negativo e paziente malato

Validità di un test diagnostico

• Sensibilità – Probabilità che il test sia positivo se il soggetto è effettivamente affetto da malattia [ ](+)
• Specificità – Probabilità che il test sia negativo se il soggetto è effettivamente esente da malattia [ ](+)
• Valore predittivo positivo – Probabilità che un soggetto sia affetto da malattia quando il test è positivo [ ](+)
• Valore predittivo negativo – Probabilità che un soggetto sia esente da malattia quando il test è negativo [ ](+) 7

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Medicina basata sulle evidenze (EBM – Evidence Based Medicine)

Gli operatori sanitari operano secondo la EBM. L’EBM è qualcosa che viene confermato con i fatti, i dati e i numeri. È necessario aver un problema, ricercare letteratura sull’argomento e se non è presente creare un nuovo studio.

Solitamente se ne occupano le società scientifiche e le ditte farmaceutiche (soprattutto per lo sviluppo di nuovi farmaci), queste valutazioni devono essere integrate secondo quelli che sono gli aspetti del paziente.

Processi chiave

• Formulazione di quesiti concernenti la gestione del problema clinico
• Ricerca in letteratura o nei database di dati utilizzabili provenienti dalla ricerca
• Valutazione dei dati raccolti per quanto concerne la loro validità e la loro pertinenza
• Integrazione di questa valutazione con le conoscenze circa gli aspetti individuali del paziente

Ricerca clinica

Questi studi si basano sulle evidenze scientifiche, cioè si basa su ciò che è dimostrato e non su ciò che si ritiene essere bene.

Studi osservazionali – Valutano un fenomeno senza interagire, non praticano nessun intervento all’infuori di quello che normalmente dovrebbe essere fatto

Studi sperimentali – Vengono praticati interventi attivi (medici o chirurgici) su 2 gruppi e osservo le differenze (chi ha un beneficio e chi no, ecc.)

Classificazione dei livelli di evidenza

Questi studi si organizzano a seconda dell’importanza che un risultato ha dopo lo svolgimento. 8

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Questa piramide di classificazione si divide in 6 livelli, dal più basso al più alto sono:

• Editoriali ed opinioni dell’esperto – Si basa sull’esperienza dell’esperto, non è completamente trascurabile, ma dal punto di vista della dimostrabilità è quello che ha meno valore (su molti aspetti non abbiamo altre informazioni)
• Serie di casi o report – Raccolte di casi particolari, su fatti non standard che vengono raccolti e documentati
• Studi caso-controllo – Un gruppo di soggetti sottoposto ad uno studio osservazionale trattato per una patologia ed un gruppo di controllo non trattato per confronto dei risultati
• Studi di coorte/studi prospettici – In cui si cerca di capire su un determinato approccio ad una malattia è più efficace di un altro approccio
• Studi clinici randomizzati – Pratico un trattamento (solitamente