Medicina interna

Tiroide – lezione 1

La tiroide è il carburatore del nostro organismo, regola l’intero processo metabolico.

Anatomia

La tiroide è la ghiandola principale del nostro organismo, situata nella regione anteriore del collo ed è formata da due lobi, destro e sinistro, parzialmente coperti dai muscoli sternocleidomastoidei e collegati tra loro dall’istmo, che è situato inferiormente alla cartilagine cricoide. Istologicamente la ghiandola è formata da follicoli sferici delimitati da tessuto epiteliale e riempiti dalla colloide. Questa sostanza è costituita da tireoglobulina che è la forma di deposito degli ormoni tiroidei:

• Tiroxina (T4)
• 3,5,3’-triiodotironina (T3)

La tiroide:

• Regola la velocità dell’interno metabolismo corporeo compreso il consumo di ossigeno
• Svolge un ruolo importantissimo nei processi di accrescimento e sviluppo

Fisiologia

Lo iodio è il substrato indispensabile per la sintesi degli ormoni tiroidei. È introdotto con gli alimenti e, passando in circolo, viene captato e concentrato dalla tiroide; qui viene ossidato e legato alla tirosina con formazione di MIT (monoiodotironina) e DIT (diiodotironina). Dall’unione di due molecole di DIT oppure di una molecola di DIT e una di MIT, originano rispettivamente T4 e T3, che si accumulano nel lume dei follicoli dove vengono immesse in circolo a seconda delle necessità metaboliche.

Gli ormoni tiroidei circolano in due forme: in massima parte legati alle proteine e in minima parte in forma libera:

• T4 libera, free T4 è indicata con FT4
• T3 libera, free T3 è indicata con FT3

La funzione tiroidea è sotto il controllo dell’asse ipotalamo-ipofisi. Il TRH, ormone ipotalamico, causa l’increzione dell’ormone tireotropo ipofisario (TSH), che stimola la tiroide a produrre T3 e T4.

Dosaggio degli ormoni tiroidei e del TSH del siero

Il dosaggio delle frazioni libere (FT3 e FT4), le quali riflettono più fedelmente lo stato metabolico, ha oggi sostituito nella pratica clinica quello degli ormoni totali (T3 e T4) che influenzano dal livello delle proteine leganti. Il dosaggio del TSH è importante per dimostrare un ipotiroidismo primario (cioè dovuto a una malattia della tiroide, poiché in questo caso l’ormone tireotropo risulta aumentato, anche se FT3 e FT4 non sono marcatamente ridotte). D’altro canto, una riduzione del TSH può essere il primo segno di ipertiroidismo quando FT3 e FT4 sono ancora normali.

Come funziona la tiroide?

Il controllo della tiroide parte dalla ghiandola ipofisaria che è contenuta in un osso cavo che è la sella turcica dell’osso sfenoide. L’ormone tiroido-stimolante, TSH, viene liberato nel sangue dall’ipofisi, arriva alla tiroide dove determina la produzione di ormoni tiroidei. La funzione e il rapporto tra tiroide e ipofisi avviene grazie alla concentrazione di ormoni tiroidei e TSH nel sangue; se per un qualche motivo la produzione di ormoni tiroidei si abbassa, il TSH per feedback negativo si alza, per cercare di stimolare gli ormoni e viceversa. Nel caso ci sia uno scompenso tra ormoni tiroidei e TSH, si forma il cosiddetto “gozzo”. Il TSH stimola la produzione degli ormoni tiroidei che sono composti da tirosina e per funzionare giustamente è necessario un giusto apporto di iodio che deriva dalle acque del mare.

A cosa servono gli ormoni tiroidei?

Gli ormoni esplicano molteplici funzioni nel campo del metabolismo e nell’accrescimento somatico:

• Attivano il ricambio energetico
• Aumentano il consumo di ossigeno
• Stimolano la glicogenolisi provocando iperglicemia
• Orientano in senso catabolico il ricambio proteico
• In concentrazione fisiologiche hanno azione anabolica favorendo l’accrescimento somatico, soprattutto scheletrico
• Interferiscono nel metabolismo lipidico attivando il fenomeno di sintesi, mobilizzazione e combustione dei lipidi, risultando ipocolesterolemizzanti
• Interferiscono a livello del ricambio idro-salino aumentando tramite la diuresi, la sudorazione

Patologie della tiroide

Gozzo

Il gozzo è un aumento di volume della tiroide che si forma in seguito a malattie della stessa ed è possibile palparlo a mani nude.

Classificazione secondo la funzione:

• Gozzo semplice: dovuto ad aumento di volume della tiroide non associato a iperproduzione di ormoni tiroidei e non dovuto a neoplasia o infiammazione (con normale funzione):
• Da deficit dell’apporto di iodio
• Da sostanze gozzigene introdotte con l’alimentazione (es. cavolo e verza cosiddette brassicacee)
• Da disordini enzimatici
• Da farmaci; se lo iodio viene somministrato troppo, la tiroide o si ferma perché ce n’è troppo, oppure si incendia comportando un eccesso di produzione di ormoni tiroidei
• Gozzo iperfunzionante (con segni di ipertiroidismo):
• Gozzo tossico diffuso, associato a iperproduzione di ormoni tiroidei; è grosso (Malattia di Basedow; caratterizzato da un quadro di ipertiroidismo su base di una patologia autoimmune)
• Gozzo tossico nodulare; si formano cioè uno o più noduli autonomi che stanno fuori dal controllo ipofisario
• Gozzo ipofunzionante (con segni di ipotiroidismo):
• Cretinismo (persona a cui non si sono sviluppati gli ormoni tiroidei) endemico (cioè ce ne sono tanti in una popolazione) o sporadico
• Mixedema congenito (il bambino nasce che non ha la tiroide): si esegue uno screening con prelievo di sangue e si controlla il TSH. Se c’è il problema si aggiungono ormoni al latte materno
• Mixedema acquisito dell’adulto o del bambino: deficit di iodio, gozzo semplice che diventa ipofunzionante

Alla base di molte patologie della tiroide

Alla base di molte patologie della tiroide, ci sono malattie autoimmuni. Il nostro sistema immunitario non riconosce come proprie le strutture del self e produce anticorpi che bloccano la funzione della tiroide, rendendola o troppo funzionante o poco funzionante. Per studiare meglio gli anticorpi prodotti contro la tiroide, si guardano gli anticorpi; che sono:

• Anticorpi contro la tireoperossidasi
• Anticorpi contro la tireoglobulina

Valutazione di laboratorio, strumentale e per immagini

Gli esami di laboratorio che permettono di studiare la funzionalità della tiroide possono essere suddivisi in:

• Test che permettono la determinazione del tasso ematico degli ormoni tiroidei (T4 e T3)
• Ricerca dell’attività immunitaria anti-tiroidea
• Valutazione dei livelli circolanti di TSH nel sangue
• Dosaggio della ioduria delle 24 ore
• Dosaggio della tireoglobulina (TG) e delle proteine di trasporto degli ormoni (TBG, PA, A)
• Dosaggio libero che va nei tessuti

Diagnostica per immagini

• Ecografia (basso costo, semplicità di esecuzione, innocuità): fornisce indicazioni sulle dimensioni della tiroide nel caso in cui la palpazione sia difficile. Particolarmente utile nella diagnosi dei noduli tiroidei. In caso di neoplasia dimostra l’interessamento dei linfonodi regionali. È utilizzata anche come guida per l’agoaspirazione.
• TAC e risonanza magnetica: utili per dimostrare, in caso di gozzo o neoplasia, l’estensione della massa, i suoi rapporti con la trachea e l’eventuale interessamento dei linfonodi.

Agoaspirazione

Procedura eseguita con ago sottile e preferibilmente sotto eco guida, consente di fare l’esame citologico sul materiale aspirato. È una procedura essenziale nella diagnostica differenziale dei noduli tiroidei.

Indagini con radioisotopi

Scintigrafia tiroidea: un rilevatore posto in corrispondenza della tiroide riceve i segnali emessi dal parenchima captante e ne riproduce la forma.

Ipotiroidismo

È una sindrome clinica dovuta a deficit di ormoni tiroidei. L’ipotiroidismo è classificato in primario, cioè dovuto a un difetto tiroideo, oppure secondario a una malattia ipotalamica o ipofisaria.

Cause di ipotiroidismo:

• Ipotiroidismo primario:
• Malattie autoimmuni: tiroidite di Hashimoto, tiroidite atrofica idiopatica
• Asportazione o distruzione della tiroide: tiroidectomia, radioterapia
• Soppressione farmacologica: farmaci antitiroidei (metimazolo), litio, amiodarone
• Difetti congeniti: agenesia, difetti enzimatici
• Scarso apporto di iodio esogeno: gozzo endemico
• Ipotiroidismo secondario:
• Malattie dell’ipotalamo (tumori, malattie infiltrative)
• Malattie dell’ipofisi (tumori), ipofisectomia

Diagnosi

Nell’ipotiroidismo primario, il TSH è notevolmente aumentato e costituisce il dato più evidente, caratteristico e precoce; è normale invece nell’ipotiroidismo secondario. La FT3 e la FT4 sono ridotte.

Manifestazioni cliniche

Variano a seconda dell’età di insorgenza, della gravità e della durata del deficit di ormoni tiroidei.

Se il deficit avviene nei primi 6 mesi di vita:

• Cretinismo (forma irreversibile di ritardo mentale e motorio)
• Ritardo della crescita e di pubertà

Ipotiroidismo in età adulta:

• Affaticabilità
• Aumento di peso
• Stipsi
• Intolleranza al freddo
• Depressione
• Frequente causa di aborto ricorrente nel I° trimestre di gravidanza
• Cute pallida, ispessita e fredda
• Edema del sottocutaneo è marcato, duro e non improntabile
• Capelli radi, secchi e le sopracciglia povere di peli
• Manifestazioni cardiovascolari: dilatazione cardiaca, scompenso cardiaco congestizio, cardiopatia, ischemica
• Sonnolenza, e torpore mentale

Mixedema (termine utilizzato per indicare nel suo insieme il quadro dell’ipotiroidismo grave, conclamato di lunga durata).

Ipertiroidismo e tireotossicosi

La tireotossicosi è una sindrome clinica causata dall’esposizione dei tessuti ad elevati livelli di ormoni tiroidei. Questo può avvenire per iperattività della tiroide (ipertiroidismo) o per eccesso di ormoni tiroidei in circolo da altre cause (assunzioni a dosi elevate di ormoni tiroidei, secrezioni paraneoplastica di ormoni tiroidei da parte di un carcinoma ovarico).

Manifestazioni cliniche

Variano in rapporto all’età di insorgenza, alla durata della malattia, all’entità dell’eccesso di ormoni e al disordine che causa la tireotossicosi.

Manifestazioni cliniche comuni a tutte le forme di tireotossicosi

• Labilità emotiva
• Ipereccitabilità
• Insonnia
• Tremori
• Perdita di peso nonostante una buona conservazione dell’appetito e dell’introito calorico
• Intolleranza al caldo, sudorazione
• Febbricola
• Aumento del numero delle evacuazioni

Frequenti le manifestazioni cardiovascolari:

• Tachicardia
• Fibrillazione atriale
• Scompenso cardiaco congestizio

Manifestazioni peculiari delle diverse forme di tireotossicosi

Talvolta possono esserci degli aspetti peculiari e diagnostici delle singole forme. Nella malattia di Basedow le manifestazioni generali dell’ipertiroidismo sono di solito marcate;

• Uniforme aumento di volume della tiroide (gozzo tossico diffuso)
• Esoftalmo (protrusione dei globi oculari da deposizione di grasso nel tessuto retro-orbitale; spesso accompagnato da edema delle palpebre e iniezione congiuntivale).
• Gozzo tossico multinodulare si manifesta più spesso negli anziani; tiroide è aumentata di volume e risulta irregolare per la presenza di noduli.

Diagnosi

Il dosaggio di T3 e T4 mostra valori elevati mentre il TSH è ridotto (“soppresso”).

Pancreas e diabete mellito – lez 2

Premessa: il diabete è una patologia che colpisce soprattutto l'endotelio dei vasi sanguinei per via di un'elevata concentrazione di glucosio (zucchero) nel sangue.

Pancreas

Il pancreas è una ghiandola a secrezione mista, situata nel retroperitoneo. È suddiviso in 3 zone: testa, corpo e coda.

* NB: il peritoneo è una membrana sierosa che funge da involucro per gli organi addominali. Gli organi peritoneali sono: stomaco, fegato, milza, piccolo e grande intestino. Gli organi retroperitoneali invece sono: pancreas, surreni, reni, grandi vasi come l'aorta e la vena cava, vescica, app. genitale parzialmente.

Svolge una duplice funzione:

1) Ghiandola esocrina

I suoi secreti vengono riversati nel piccolo intestino attraverso il dotto di Wirsung nel coledolo e assieme alla bile raggiungono il duodeno.

2) Ghiandola endocrina

Produzione di ormoni

Esocrina

Produce i succhi pancreatici essenziali per il processo di digestione. Questo processo inizia a livello del cavo orale con la masticazione e qui si forma il bolo alimentare che raggiungerà lo stomaco e verrà aggredito dai succhi gastrici (acido cloridrico + pepsina). Successivamente, a livello del duodeno, la bile (che ha la funzione di emulsionare i grassi) e i succhi pancreatici scindono il bolo in molecole più semplici per poi essere assorbite a livello intestinale.

I succhi pancreatici producono enzimi essenziali per la digestione quali:

• Amilasi
• Protesasi
• Lipasi

Che servono a scindere i carboidrati complessi in carboidrati semplici. (ES: amido -> digosaccaridi, monosaccaridi -> disaccaridi, proteine -> amminoacidi, grassi -> prodotti facilmente assorbibili)

Endocrina

Produce ormoni ed è costituita dalle isole di Langherans diffuse soprattutto nel corpo e nella coda del pancreas e le cellule si distinguono in:

• Alfa
• Beta
• Gamma
• Delta

Alfa

Glucagone. Quest'ormone va ad assorbire lo zucchero dall'intestino e favorisce la scissione del glicogeno in glucosio. Quindi nel meccanismo di regolazione del glucosio, il glucagone serve al nostro organismo per far aumentare i livelli di zucchero nel sangue (è un ormone iperglicemizzante).

Beta

Insulina. È l'ormone antagonista del glucagone (ipoglicemizzante). Una volta che il glucosio è stato assorbito dall'intestino, l'insulina prende lo zucchero e lo fa entrare nella cellula. Lo zucchero può essere utilizzato per il consumo energetico direttamente oppure viene depositato sotto forma di glicogeno nel fegato e nei muscoli. Quando questi depositi sono saturi si deposita nel tessuto adiposo. L'insulina tende ad abbassare la glicemia e a provocare un quadro di ipoglicemia (che fisiologicamente non abbiamo, a meno che non siamo a digiuno) perciò lo zucchero nel sangue diminuisce e di conseguenza anche al cervello non arriva una quantità adeguata di sangue per mantenere a livelli corretti l'attività e il soggetto potrebbe perdere i sensi. Nei primi mesi di vita quest'ormone è essenziale perché fa crescere il neonato (dopo -> somatotropo).

Gamma

Gastrina. Stimola la secrezione acida dello stomaco (acido cloridrico e pepsina).

Delta

Somatostatina. È l'ormone che blocca un altro ormone, il somatotropo che serve per l'accrescimento e regola le attività di diversi ormoni.

Il pancreas non è palpabile ma attraverso alcune metodiche è possibile studiarlo -> ecografia, TAC, RMN. Mentre da un punto di vista funzionale può essere studiato attraverso il dosaggio di ormoni ed enzimi che il pancreas produce durante l'infiammazione.

La ghiandola pancreatica può essere soggetta a diverse patologie come pancreatiti acute/croniche ma la più frequente è il diabete!

Diabete mellito

Malattia metabolica dove la produzione pancreatica viene abolita totalmente oppure è anomala.

Diabete mellito di tipo 1

Detto anche diabete giovanile (3 anni - 20 anni) o chetoacidosico. Il sistema immunitario inizia a produrre anticorpi che colpiscono solo le cellule beta delle isole di Langherans, le origini di questa malattia possono essere genetiche o post virali (pancreatite virale) ed è una malattia autoimmune. Se le cellule Beta vengono meno, non abbiamo più la produzione di insulina e quindi non siamo più in grado di depositare i nutrienti e di produrre energia. Da ciò ne consegue un aumento di glicemia (tasso di zuccheri) nel sangue.

NB: in un soggetto sano la glicemia è pari a 80mg/dl, in un soggetto diabetico la glicemia è intorno ai 120mg/dl fino ad arrivare a 200mg/dl. Quando l'insulina scompare arrivano dei segnali al nostro organismo che richiedono energia, gli ormoni controinsulari (glucagone, cortisolo, catecolamine, adrenalina) scindono il glicogeno in glucosio e lo portano nel sangue. Con questo meccanismo il nostro corpo cerca di alimentare i livelli di zucchero in circolo, ma progressivamente il glicogeno inizia a scomparire nei depositi (fegato e muscoli), a questo punto gli ormoni vanno a scindere gli acidi grassi nei depositi adiposi a scopo di produrre comunque energia e questo giustifica il calo di peso importante.

Abbiamo quindi diversi segnali:

• Calo di peso
• Glicemia aumenta fino a superare i valori di tolleranza renale 180mg/dl che comporta poliuria e polidipsia (urina molto e ha molta sete)
• Lo zucchero, che è una sostanza osmolare, finisce nelle urine (termine mellito -> dolce)
• Polifagia (molta fame e peggiora la glicemia)
• Astenia (stanchezza)
• Alito acetonemico (anche a digiuno)
• Danni al SNC (gli acidi grassi che vengono utilizzati dai tessuti in mancanza di insulina producono sostanze tossiche cioè i corpi chetonici) - il soggetto è confuso, parla male, non riconosce le persone e tende ad assopirsi fino ad arrivare alla condizione più grave che è il coma chetoacidosico
• Sistema immunitario (malattie infettive perché nelle zone con molto zucchero i batteri proliferano - infezioni alle vie urinarie, apparato genitale, prostatiti)
• Danni all'endotelio vascolare (danni molto gravi) - l'endotelio riveste lo strato interno di tutti i vasi dal più grande al più piccolo e se questo si ammala aumenta la pressione arteriosa e questi danni colpiscono...