Medicina interna, prof Manetti

In pratica l’esposizione ad un allergene alimentare provoca un attivazione IgE-mediata dei mastociti

e il rilascio di mediatori che provocano effetti sul microcircolo (aumentata permeabilità capillare,

inadeguata perfusione, occlusione trombotica), ed effetti su macrocircolo (deficit di ritorno venoso,

ridotta gittata cardiaca), quadri che portano a un ipossia e un deficit funzionale cellulare.

nell’anafilassi quando i soggetti hanno già avuto precedenti

Si parla di fattori prognostici negativi di insorgenza e ritardi nell’inizio della

reazioni sistemiche, presentano asma bronchiale, rapidità

terapia. Inoltre è possibile che dopo lo shock il soggetto riesca a riprendersi ma dopo poche ore

possono ripresentarsi i sintomi.

Le reazioni avverse agli alimenti possono essere divise in: reazioni tossiche, che interessano tutti

gli individui e sono dose-dipendenti (più gravi tanto maggiore è la quantità ingerita) e reazioni non

tossiche, che interessano solo alcuni soggetti, in cui distinguiamo una patogenesi immunologica

(che sono le vere e proprie allergie alimentari) in cui entra in gioco il sistema immunitario, e una

patogenesi non-immunologica, rappresentata dalle tolleranze alimentari, reazioni in cui il sistema

immunitario non è coinvolto.

Nelle reazioni non tossiche a patogenesi immunologica ovvero le allergie, non abbiamo una dose-

dipendenza, e possono essere distinte in IgE-mediate e non IgE-mediate (cellulo-mediate), oppure

possono essere miste, dove entrano in gioco sia le IgE sia la risposta cellulo-mediata.

orale e l’ipersensibilità

La sindrome allergica gastrointestinale sono esempi di IgE mediate, nei

quali l’allergene si lega alle IgE presenti sui mastociti nelle mucose orali e si scatenano le reazioni:

la sindrome allergica orale interessa il 40% degli adulti con allergie ai pollini, che presentano

sintomi immediatamente (prurito ed edema delle labbra, lingua, palato, faringe). Queste reazioni

avvengono quando il soggetto ingerisce cibi crudi, mentre quando sono cotti non vi è alcun sintomo

perché l’allergene durante la cottura viene denaturato; l’ipersensibilità gastrointestinale immediata è

analoga, ma in più abbiamo nausea, vomito, diarrea, dolore addominale pesantezza, ed eseguendo

una biopsia si nota a livello della mucosa gastrica un aumento di mastociti degranulati.

Un quadro clinico simile con nausea, vomito e dolori addominali si ha nella gastroenterite

eosinofila (forma mista), nel quale la biopsia evidenzia una ricchezza di eosinofili a livello della

mucosa e la presenza di linfociti T producenti grandi quantità di IL-4 e IL-5.

Più rare sono le enterocoliti da proteine alimentari (cellulo-mediate), che interessano il bambino

nella prima infanzia e si manifestano con vomito, diarrea, ritardo nella crescita, dove la ricerca di

IgE è negativa.

Altra reazione cellulo-mediata è il morbo celiaco che ha varia sintomatologia. La gravità della

malattia infatti varia da forme debilitanti a forme silenti. Si possono avere perdita di villi, diarrea, 7

malassorbimento, ritardo della crescita ecc., e si ricerca la presenza di anticorpi specifici quali anti-

transglutaminasi e anti-endomisio.

Principali allergeni sono: profiline (componenti del citoscheletro di diversi vegetali), PRP (proteine

inducibili in risposta ad aggressioni esterne prodotte ad es. dalle piante), e poi pesce , crostacei, latte

e uova.

Di fronte a un soggetto di cui abbiamo il sospetto di allergia alimentare utilizziamo mezzi

diagnostici standardizzati, basati su dati scientifici, efficaci e sicuri, che comprendono: anamnesi,

testi in vivo (es. skin prick test, patch test) e test in vitro.

Lo Skin prick test mette in evidenza la presenza delle IgE specifiche nei confronti dell’allergene che

ci interessa, mentre il Patch Test, consiste nell’applicazione sulla cute della schiena di cerotti che

contengono sostanze-allergeni diverse, e permettono si ricercare le IgE specifiche.

Appena individuato l’allergene, oppure durante la diagnosi, sono importanti le diete di

eliminazione, cioè eliminare dalla dieta una serie di alimenti potenzialmente non tollerati.

7) Autoanticorpi è quella di reagire con un’infinità

La principale caratteristica del sistema immunitario di antigeni

diversi mediante recettori specifici (TCR, BCR). Durante il processo di maturazione di linfociti T e

B si possono però generare cellule con capacità di riconoscere antigeni autologhi (self), contro i

quali normalmente il sistema immunitario non reagisce e si dice che è tollerante verso tali antigeni.

L’alterazione dei meccanismi responsabili del mantenimento della tolleranza, può determinare una

risposta del sistema immunitario che attacca cellule e tessuti propri dando origine ad autoimmunità

e alla comparsa di malattie autoimmuni.

La tolleranza immunologica è quindi la mancata risposta dei confronti di un antigene indotta dalla

precedente esposizione dei linfociti a quello stesso antigene. Si possono distinguere una tolleranza

centrale e una tolleranza periferica.

quando i linfociti immaturi incontrano l’antigene self a livello degli

La tolleranza centrale avviene

organi linfatici primari (midollo osseo e timo). I linfociti T e B immaturi tuttavia non possono

incontrare tutti gli antigeni autologhi a livello degli organi linfatici primari, infatti alcuni di essi

sfuggono alla selezione centrale. Per quanto riguarda questo tipo di tolleranza si può avere

un’autoimmunizzazione da difetto genetico della tolleranza centrale T (APECED), malattia

autoimmune caratterizzata dalla mutazione del gene AIRE (espresso a livello timico).

si ha quando i linfociti maturi incontrano l’antigene self a livello dei tessuti

La tolleranza periferica

periferici in particolari condizioni. Si ha una tolleranza periferica nei confronti dei linfociti T e una

tolleranza periferica nei confronti dei linfociti B.

La tolleranza periferica T è indotta quando i linfociti maturi riconoscendo antigeni autologhi a

livello dei tessuti periferici sono portati a inattivazione funzionale (anergia), morte (delezione) o

soppressione (immunosoppressione).

Fattori ambientali responsabili della perdita di tolleranza sono: ormoni (es. il LES è più frequente

nelle donne), traumi e ischemia, e infezioni.

Gli autoanticorpi sierici rappresentano quindi marcatori fondamentali per la diagnosi e la prognosi

delle malattie autoimmuni, anche se nella maggior parte dei casi, il danno a livello degli organi

bersaglio è causato da linfociti T autoreattivi.

In particolare gli autoanticorpi possono essere considerati: markers patogenetici, markers non

patogenetici ed epifenomeni. sono correlati alla malattia e all’andamento di questa,

Gli autoanticorpi come markers patogenetici

e sono in grado di indurre le alterazioni tipiche di tale malattia in modelli sperimentali. Se presenti

su soggetti sani precedono di poco la comparsa della malattia.

sono correlati anch’essi alla malattia ma non sono

Gli autoanticorpi come markers non patogenetici

in grado di indurre le alterazioni tipiche, inoltre sono indipendenti dall’andamento della malattia e

possono essere presenti in soggetti sani senza che essi sviluppino mai la malattia evidente. 8

Gli autoanticorpi come epifenomeni possono formarsi in corso di malattie non autoimmuni come

conseguenza di necrosi tissutale e sono per lo più transitori.

Le principali tecniche per la ricerca di autoanticorpi sono: immunofluorescenza indiretta, ELISA,

immunoblotting, controimmunoelettroforesi, immunodiffusione doppia, western blot,

emoagglutinazione passiva e sistemi radioimmunologici.

8) Malattie autoimmuni

sono generate da un’alterazione a carico dei principali meccanismi

Le malattie autoimmuni di

tolleranza immunologica, in cui il sistema immunitario non è più in grado di distinguere antigeni

self o autoantigeni.

I fattori responsabili sono principalmente due: genetici e ambientali. Si tratta infatti probabilmente

di una predisposizione poligenica. Mentre per quanto riguarda i fattori ambientali, numerose

malattie autoimmuni sono associate ad infezioni che si ipotizza agiscano attraverso diversi

meccanismi, uno di questi il mimetismo molecolare, ovvero alcuni antigeni batterici possono avere

sequenze di amminoacidi in comune con autoantigeni, perciò la risposta nei confronti di questi

microorganismi può causare l’attivazione di linfociti auto-reattivi.

Alla base delle malattie autoimmuni vi sono due tipi di danno: danno da anticorpi rivolti contro il

self (autoanticorpi) e danno da linfociti T.

Esistono numerose malattie autoimmuni.

Il LES (lupus eritematoso sistemico) quando insorge può interessare un solo organo o essere

multisistemico, e la gravità varia da lieve a intermittente a persistente e fulminante. Molti pazienti

presentano esacerbazioni e periodi di remissione. I principali autoanticorpi in corso di LES sono

anticorpi anti-nucleari (es. ANA, Anti-dsDNA, Anti-istoni ecc.).

L’AR (artrite reumatoide) interessa in particolare le articolazioni che subiscono vari danni.

Importante è la diagnosi precoce per indirizzare una corretta terapia e prevenire o ridurre il danno.

Tuttavia risulta difficile soprattutto nelle fasi iniziali della malattia. Autoanticorpi associati con AR

sono: fattore reumatoide, anti-calpastatina, anti-glucosio-6-fosfato isomerasi, anti-CCP ecc.).

sono ad esempio l’epatite

Le malattie epatobiliari autoimmuni autoimmune, epatite cronica ad

eziologia sconosciuta caratterizzata da flogosi a livello dell’interfaccia epatocitaria e un infiltrato

infiammatorio costituito da plasmacellule e ipergammaglobulinemia associata ad autanticorpi non

organo specifici; e cirrosi biliare primitiva, caratterizzata da una colangite destruente delle cellule

dei dotti biliari intraepatici, interlobulari e settali, con evoluzione verso la cirrosi. Vi è la presenza

di auto anticorpi anti-mitocondriali.

Manifestazioni autoimmuni associate ad epatite autoimmune sono: tiroidite di Hashimoto, malattia

di Grave’s Basedow, Miastenia Gravis, Anemia Emolitica Autoimmune, LES ecc.

Gli autoanticorpi possono quindi aiutarmi a prevedere l’attivazione di una malattia. A livello di

laboratorio gli anticorpi che si possono ricercare sono tanti: dagli anti-nucleari (malattie

sistemiche), a quelli anti-DNA, anti-lisosomi, anti-muscolo liscio, anti-citoplasma, oppure gli anti-

mucosa gastrica, anti-surrene ecc. (organo-specifici).

9) Linfoadenopatie

Per linfoadenopatia s’intende l’alterazione dei linfonodi che appaiono alterati per dimensioni,

consistenza mobilità, dolorabilità, numero e si possono manifestare in una o più sedi.

Esistono varie classificazioni in base all’eziopatogenesi o alle sedi e si distinguono: forme

localizzate ad una sede (70-75%) e forme generalizzate (25-30%).

Le cause possono essere divers