Medicina interna per infermieri

MEDICINA INTERNA

INDICE

Ipertensione arteriosa .................................................................................................................................................. 2

Prevalenza ................................................................................................................................................................ 2

Misurazione .............................................................................................................................................................. 3

Conseguenze dell’ipertensione: il danno d’organo .................................................................................................. 4

Meccanismi fisiopatologici ....................................................................................................................................... 5

Forme di ipertensione .............................................................................................................................................. 7

Approccio al pz con ipertensione arteriosa .............................................................................................................. 7

Terapia ...................................................................................................................................................................... 8

Scompenso cardiaco ..................................................................................................................................................... 9

Fisiopatologia ............................................................................................................................................................ 9

Eziologia .................................................................................................................................................................... 9

Patogenesi .............................................................................................................................................................. 10

Diagnosi .................................................................................................................................................................. 11

Classificazione SC .................................................................................................................................................... 12

Terapia .................................................................................................................................................................... 13

Ematologia .................................................................................................................................................................. 15

Mieloidi ................................................................................................................................................................... 15

Linfoidi .................................................................................................................................................................... 19

Reumatologia .............................................................................................................................................................. 21

Connettiviti ............................................................................................................................................................. 22

Spondiloartrite ........................................................................................................................................................ 22

Osteoporosi ............................................................................................................................................................ 22

Atrite da microcristalli (gotta) ................................................................................................................................ 23

Artriti infettive (settiche) ........................................................................................................................................ 23

Artrosi/osteoartrosi (degenerativa) ....................................................................................................................... 24

Artrite reumatoide (più frequente) ........................................................................................................................ 24

NEWS e stratificazione dei pazienti in medicina interna ............................................................................................ 26

NEWS ...................................................................................................................................................................... 26

Cirrosi epatica ............................................................................................................................................................. 28

Le neoplasie del fegato ........................................................................................................................................... 31

Insufficienza renale acuta ........................................................................................................................................... 32

Insufficienza renale cronica ........................................................................................................................................ 33

Malattie infiammatorie intestinali .............................................................................................................................. 35

Morbo di Crohn (ileite terminale) .......................................................................................................................... 35

Retto colite ulcerosa ............................................................................................................................................... 36

Apparato digerente .................................................................................................................................................... 37

Ulcera peptica ......................................................................................................................................................... 37

Emorragia digestiva ................................................................................................................................................ 39

Neoplasie dello stomaco ........................................................................................................................................ 40

Gastrite ................................................................................................................................................................... 41

Polmoniti .................................................................................................................................................................... 42

In comunità (CAP) ................................................................................................................................................... 42

Nosocomiali ............................................................................................................................................................ 42

Polmonite ab ingestis ............................................................................................................................................. 43

1

Ipertensione arteriosa

Lg ESC/ESH 2018 for the management of arterial hypertension.

Pressione: forza esercitata dal sangue contro la parete delle arterie, SIS = max (contrazione) e DIA = min (relax)

Ipertensione: livello di pressione del sangue al quale i benefici del trattamento (sia stili di vita che farmaci) sono

superiori rispetto al non trattamento (documentato da trial clinici) → 140/90

SIS DIA

Ottimale < 120 < 80

Normale 120-129 80-84

Normale-alta 130-139 85-89

Grado 1 140-159 90-99 Ipertensione conclamata

Grado 2 160-179 100-109

Grado 3 ≥ 180 ≥ 110

Sistolica isolata ≥ 140 < 90 Tipica dell’anziano

Diastolica isolata < 140 ≥ 90

Diversi modi per diagnosticare l’ipertensione: es. se il pz a casa ha più di 135/85 è iperteso

SIS DIA

Pressione “office” ≥ 140 ≥ 90 Clinica, in ambiente sanitario (ps, ambu medico..)

A casa ≥ 135 ≥ 85 Perché a casa è più rilassato quindi la pressione è normalmente minore

In ambulatorio ≥ 130 ≥ 80 Con l’holter nelle 24 h

Nuove info da lg 2018: studio SPRINT dimostra che se si inizia la th prima, ci sono meno morti per pato

cardiovascolare (ictus ed ima)

Diagnosi: può essere fatta anche dal pz che si misura correttamente e ripetutamente la pressione oppure

- anche dall’holter (non solo dai sanitari)

Soglie di trattamento th:

- o Pz con già pato cardiache o f.r.: si inizia a trattare ancora prima che ci sia ipertensione (si inizia a

130/85)

o Se ipertensione 1 gr: è bene cambiare stile di vita ed iniziare la th

o Pz anziani: si usa comunque la th per sistemare l’ipertensione (prima si diceva che era quasi

normale avere la pressione un po’ alta ad una certa età)

Target di trattamento: sicuramente < 140/90, poi se < 65 anni si può abbassare la BP a 120-129 se tollerato

- (es. giramenti). Nei grandi anziani è meglio non < 130. La min anche 80-85.

Ipertensione e giovani: per fumo ed alimentazione molto salata (↑ ritenzione idrica → ↑ volume → ↑

- BP) può essere che ci sia

o Ipertensione sistolica isolata → non si usa th ma controllare fumo e dieta (spesso passa da sola)

o Ipertensione vera e propria causata da pato particolari

Prevalenza

Incidenza = n° malattia/periodo di tempo

Prevalenza = n° persone che hanno patologia

Prevalenza ipertensione: 30-45%

Aumenta con l’età → 60% in > 60 anni. Sptt la SIS, la DIA a 50 anni tende a calare perché le arterie si

- irrigidiscono, compresa l’aorta → il sangue che esce dal cuore e va in aorta incontra un vaso rigido avrà un

↑ della pressione rispetto al sangue che esce che incontra un vaso elastico

È il più importante fattore di rischio per morte nel mondo (più del fumo)

- ♀ ♂,

Nelle inizia più avanti che negli perché nella menopausa c’è crollo di ormoni, arrivando ad un assetto

- ♂

di ormoni simile a quella del (perde la protezione data dagli estrogeni)

2

È importante curare l’ipertensione per l’altra probabilità di

andare incontro a pato cerebro-vascolari come ictus ed ima →

sptt la SIS è correlata all’ictus. La somma dei fattori di rischio è

esponenziale, non aritmetica.

Trattando anche solo l’ipertensione lieve:

↓ 38% ictus

- ↓ 16% ima

- ↓ 21% morte (cardiovascolare)

-

Misurazione

Ascoltatorio (classico) – misurazione indiretta manuale (HBPM)

Si sentono la comparsa di un tono e la scomparsa dell’ultimo tono

Cruenta in continuo

Con catetere in arteria 24 h (90'000 valori pressori)

Monitor delle 24 h – holter (ABPM)

Ogni 15 min si gonfia e sgonfia (80 valori, ogni 15 min di gg e ogni 30 min di

notte)

La misurazione è molto impo sptt in alcuni contesti:

Ipertensione clinica isolata (ipertensione da camice bianco): frequente (10-20%) ma benigna e con rischio

- vascolare minore → si fanno più rilevazioni in contesti diversi

Ipertensione mascherata: dal medico sono valori normali mentre normalmente è un po’ alta (maledetta

- perché non la becchi)

Significato della misurazione BP in h:

Frequente sovrastima x ipertensione da camice bianco

- Timing di controllo nel pz ricoverato (chiedere al doc ogni quanto va misurata)

- Misurazione in ortostatismo (in piedi) → diagnostica l’ipertensione ortostatica, potenziale causa di cadute

- negli anziani

Conciliazione terapeutica (vedere cosa usava a casa e cosa c’è a disposizione in h)

- Uso di ipotensivanti a rapida azione: th usata solo in emergenza perché può avere dei furti di sangue al

- cervello 3

Apparecchi per misurare la PA:

Mercurio: vietato, ma è quello che funziona meglio

- Anaeroide: più comune, ma problemi di taratura

- Elettronico: ibrido, con digitale come se fosse quello di mercurio ma col

- gonfiatore manuale

Da polso: sptt in pz obesi o pz con braccio a tronco di cono, perché il

- bracciale per obesi è più difficile da trovare per averlo a casa. Importante

che sia all’altezza del cuore

Scelta del braccio:

Prima visita: misurazione PAO su entrambe le braccia → se differenza > 20 per SIS e > 10 per DIA, scelgo il

- braccio con PAO più alta (e misurerò sempre su quel braccio d’ora in poi)

Normalmente va usato un bracciale della misura giusta:

- o Se camera troppo stretta (es. in obesi o culturisti) → sovrastima

o Se camera troppo lunga (es. anoressici, bambini) → sottostima

Raccomandazioni:

A riposo prima di iniziare

- Almeno 2 misure intervallate da 1 min. Se sono molto diverse tra loro farne una terza

- Bracciale a lv del cuore

- Misurare in ortostatismo sptt in anziani, diabetici e pato con ipotensione ortostatica facile

-

Conseguenze dell’ipertensione: il danno d’organo

Organi bersaglio:

Cuore:

- o Ipertrofia: pressioni alte → per spingere fuori il sangue deve metterci più forza → ipertrofizza

o IMA: coronarie non riescono a portare il sangue ad un muscolo così grosso, sptt se sono placcate

→ è più facile avere ima

o SC: dopo anni si sfianca, poi si dilata → scompenso cardiaco

o Aritmie: più soggetto alle aritmie (FA)

Cervello:

- o Emorragia cerebrale: i vasi si rompono per aver sopportato pressioni alte → emorragia

intraparenchimale e subaracnoidea

o Infarti lacunari: vasi sottoposti a pressioni alte si chiudono nella parte terminale → non portano

sangue al cervello (mini ictus ischemico) → demenza

Occhi: vasi molto delicati → se pressioni alte si rompono → emorragie, essudati (si vedono facendo il fondo

- oculare)

Reni: normalmente prende tanto sangue perché lo deve filtrare. Nell’ipertensione diventa piccolo (per

- l’esposizione al carico pressorio elevato) e quasi cicatrizzato e poi IRC e dialisi → la necrosi renale determina

stenosi delle arterie renali

Vasi:

- o Continua pressione → dilatazione vasi (aneurisma) → rottura aneurisma

o Se si scollano le pareti dell’arteria ci si versa dentro sangue → dissecazione aortica

Se si mettono insieme più fr il pz è sempre più a rischio → sdr metabolica: una somma di fattori di rischio

(ipertensione, obesità, dm, LDL…) 4

Meccanismi fisiopatologici

PAS (SIS) = sistolica, correlata a:

- o Portata (sangue che esce dal VS e va in aorta)

o Compliance (distensibilità) dell’aorta → con l’età l’aorta si indurisce → modifica PAS

PAD (DIA) = diastolica, correlata a:

- o Piccoli vasi periferici → Ω periferiche

PAM = media → (DIA x 2 + SIS) / 3 , e dipende da DIA e SIS → indice di perfusione degli organi (PAM = 70 –

- 110)

PA pulsatoria = SIS – DIA

-

Fattori determinanti la pressione arteriosa: GC – volume (SIS)

correlata a sangue

circolante, e

contrattilità

Ω (DIA) correlata a

tono dei vasi

 GC = sis (volume, fc, contrattilità) x FC

o Volume vascolare: se introito Na > capacità eliminaz rene = ↑ espans volume + ↑ GC = ↑ PAO

♥: ♥

o Contrattilità simpatico → noradrenalina = stimolo β₁ = ↑ fc + ↑ contrattilità → ↑ GC = ↑

PAO

 Ω = modif delle arteriole (sraa, sna, calibro e tono vascol)

1. SNA:

 Barocettori (più inibitori) in seni carotidei e arco aortico → impulsi al SNC attraverso il

nucleo del tratto solitario (bulbo) → proiezioni in encefalo. Se dura tanto i baro si

adattano a valori di pressione più alti.

 Se ↑ PAO: ↑ impulsi (freq di scarica) → attivaz vago + ↓ simpatico = bradic +

vasodil

 Se ↓ PAO: ↓ impulsi → ↑ simpatico → tachic + vasocostr

 Chemocettori (più eccitatori) in carotidi, reni, muscoli → segnali al SNC attraverso il

nucleo del tratto solitario

 ↓ paO₂ o ↑ pCO₂ → vasocostr → ↑ PAO

 Metaboliti uremici/ischemici/attività fisica → ↑ PAO

 Noradrenalina e dopamina: farmaci inibiscono α₁ o attivano α₂ → ↓ simpatico. Altri

inibiscono β₁.

 Adrenalina: attiva tutti α e β

 Noradrenalina: α e β₁ (no β₂)

5

2. SRAA:

 ↓ Na

 ↓ PAO

 Stimolo β₁ → stimolo simpatico

↓

 angiotensina II = vasocostrittore + aldosterone = ritenz Na

3. Calibro e tono vascolare: endotelio libera sostanze vasoattive (es. NO) + tono regolato dal pH

Cause dell’ipertensione sistolica:

↓ compliance vasale (aterosclerosi): sptt negli anziani la SIS aumenta per l’↑ della durezza dell’aorta: più

- è duro per via dell’ispessimento della parete, più aumenta la pressione perché non si distende

↑ GC:

- o Insuff aortica → la valvola aortica non tiene la separazione tra VS e aorta → torna indietro il sangue

in sis → il battito dopo ha più sangue all’interno → ↑ GC → ↑ sis

o Intossicazione ormoni tiroidei (tireo-tossicosi)

o Febbre

o Fistole artero-venose

o Pato congenite

Meccanismi di regolazione della PA (in omeostasi):

Sistema neuro-ormonale: sistema nervoso adrenergico (E), SRAA, sistema ADH e peptidi natiuretici atriali

- (ANP, BNP)

Cuore (contrattilità)

- Rene (volume)

- Sistema ormonale della parete vascolare arteriosa

- 6

Forme di ipertensione Primaria/essenziale (90%) Secondaria

Età Tra 30-40 anni In giovane età o anziani (età estreme)

Comparsa Graduale e lenta progressione Rapida e talvolta severa (molto elevati)

Storia familiare Si No

Caratteristiche In esordio

Danno d’organo Tardivo Danni più gravi

Dati lab No Si

Spesso associata ad obesità Urgen