Medicina interna

Dottoressa Agnelli: medicina interna 2014-2015

Malattia

Evoluzione del concetto di malattia nel corso dei secoli e nelle diverse culture. Visione mistica e visione e pensiero scientifico. Evoluzione del pensiero scientifico e della medicina basata sull’evidenza. La malattia è un eterogeneo universo di diverse condizioni, con diversa storia naturale, diversa eziologia e prognosi. Vengono raggruppate in gruppi omogenei allo sguardo di chi le studia e in funzione degli strumenti a disposizione in quel dato luogo e in quel dato momento storico.

Ad esempio:

• Tumore generico: usato per definire qualcosa di duro, condizione che inizialmente bastava per formulare una diagnosi. Ora vengono differenziati i tumori della mammella in funzione delle atipie cellulari, del profilo recettoriale ormonale e del tasso di replicazione cellulare.
• Diabete mellito e diabete insipido: hanno in comune il nome (definito in funzione del sintomo prevalente, la poliuria).
• Angina o strangolamento: accomuna le tonsilliti e il sintomo classico del dolore cardiaco.

Anamnesi ed esame obiettivo

La cura del paziente inizia con lo sviluppo di una relazione tra personale sanitario e paziente. L’anamnesi è un'ordinata raccolta dei dati storici riguardanti il paziente e la sua malattia con duplice obiettivo di garantire il più importante input informativo alla diagnostica e di costituire un avvicinamento psicologico al malato.

• Anamnesi famigliare
• Anamnesi fisiologica
• Anamnesi patologica remota (la storia del paziente)
• Anamnesi patologica prossima (motivo per cui viene ricoverato o si presenta in P.S.)

L’esame obiettivo viene effettuato per apparato (cardiocircolatorio, respiratorio etc.) e per distretto corporeo (torace, addome etc.).

• Ispezione
• Palpazione
• Percussione
• Auscultazione

Approcci differenti per differenti contesti

1. In condizioni ordinarie si esegue un approccio classico; quindi prima anamnesi, poi esame obiettivo, diagnostica strumentale e infine terapia.

2. In condizioni d’urgenza si approccia il paziente secondo uno schema preciso: valutazione primaria:

• Vie aeree
• Respiro
• Circolo
• Neurologico

L’obiettivo è identificare e risolvere problematiche potenzialmente letali. Segue rivalutazione secondaria cranio-caudale ricercando le patologie per priorità definita dalla potenziale letalità.

Sintomi e segni

Sintomi: manifestazioni che il paziente riferisce (ad esempio astenia, dispnea, dolore), documentati in anamnesi. Segni: sono manifestazioni cliniche di una data affezione in un paziente e sono documentati all’esame obiettivo.

Sindrome: è un gruppo di segni e sintomi di disordine funzionale correlati da un insieme di peculiarità anatomiche fisiologiche e biochimiche. Non identifica la causa specifica di una malattia e non è sintomo. Ad esempio:

• Malattia: aterosclerosi coronario (IMA)
• Sindrome: edema polmonare acuto
• Segni: ortopnea, tachipnea, tachicardia, cianosi, diaforesi, edemi declivi, rantoli crepitanti
• Sintomi: toracalgia, dispnea, sensazione di morte imminente

Il dolore

Costrizione, trazione, bruciore, schiacciamento, lacerazione sono termini che quotidianamente ascoltiamo dai malati e che ricordano il drammatico esito dei vari strumenti di tortura antichi e moderni. La malattia spesso genera dolore; ma la medicina, per impotenza, per drammatici errori o per inadeguatezza colpevole, si trasforma spesso in mandante, o in chi infligge la pena.

1. Terapia del dolore acuto / cronico
2. Terapia palliativa oncologica / non oncologica
3. Terapie di fine vita

I medici concludono troppo rapidamente che il dolore è una reazione di difesa, un avvertimento fortunato che ci mette in guardia contro i rischi della malattia. Reazioni di difesa? Contro chi? Contro cosa? Contro il cancro che spesso dà fastidio quando ormai è tardi? Contro malattie cardiache che si sviluppano sempre “tranquillamente”? Occorre rigettare questa falsa concezione dell’utilità del dolore. Il dolore è un'esperienza complessa, sensoriale ed emozionale al tempo stesso. È il paziente che deve giudicare l’entità del dolore, non il personale sanitario. È un sintomo universalmente considerato come indizio di patologia in corso, si deve valutare l'intensità, è accompagnato da ansia.

Occorre quindi:

• Fare in modo che l’intera equipe possegga, in misura adeguata, competenza, conoscenze, atteggiamenti e capacità di comunicare.
• Non aspettare che sia il paziente a lamentarsi: indagare e osservare.
• Mai somministrare analgesici “al bisogno”.
• Empatia, comprensione, distrazione e miglioramento dell’umore sono complementi essenziali degli analgesici.

Allodinia: dolore dovuto a stimolo normalmente non doloroso

Analgesia: assenza di dolore in risposta a stimoli normalmente dolorosi

Anestesia: assenza di tutte le modalità sensoriali

Angina: da angor = strangolamento

Dermatomero: innervazione sensitiva segmentaria della cute e sottocute

Iperalgesia: esaltata risposta a uno stimolo normalmente doloroso

Tipi di dolore acuto

• Cutaneo o superficiale: netto, pungente, urente, pulsante e/o trafittivo
• Somatico profondo: di carattere sordo, meno localizzabile rispetto a quello cutaneo ma abbastanza circoscritto da evitare ulteriore danno all'articolazione, al muscolo o all'osso.
• Viscerale "vero": vago, diffuso, sordo. Localizzazione incerta, spesso accompagnato da sintomatologia vagale/simpatica
• Viscerale "riferito": sorge spesso dalla parete del viscere, spesso a distribuzione dermatomerica (es. dolore al braccio + dolore alla mandibola = IMA)
• Dolore riferito: avvertito in sede diversa, adiacente o lontana da dov'è realmente causato, è influenzato da intensità e durata dello stimolo

Organo e dolore comune

La conduzione del dolore

Nocicettori: miliardi di esemplari distribuiti su tutto il corpo Nocicettori → Sostanza grigia → via neo/palaspinotalamica → talamo → aree cerebrali della sensibilità (parietali), della cognizione (frontali), e dell'emotività (limbici).

• Sistema di nocicezione: è afferente, conduce gli impulsi nocicettivi dal recettore al talamo.
• Sistema di modulazione della nocicezione: è afferente ed efferente, modula con meccanismi neuronali di inibizione di afferenze dolorifiche all'ingresso.
• Sistema della sofferenza: integra le informazioni dal talamo nel sistema di coscienza, l'intensità di percezione del dolore dipende dallo stato di attività del momento.

Il dolore somatico

È veicolato da nervi somatici che trasportano sensazioni da testa, tronco ed estremità. Gli stimoli sono di pressione, trazione, taglio, frizione, puntura, ustione, variazione di pH, enzimi e necrosi.

Il dolore viscerale

È veicolato da fibre sia simpatiche che parasimpatiche. Gli stimoli sono di distensione improvvisa, spasmi, contrazioni, irritanti chimici, stimolazione meccanica di un organo iperemico, congesto o edematoso. Il cervello può riferire un dolore viscerale come se provenisse dalla cute!

Quando il dolore viscerale è puro e cioè non coesiste un dolore somatico, è riferito come sordo e ottuso, ma localizzabile. Quando il dolore è ben localizzabile è intervenuto anche il dolore somatico.

Farmaci analgesici

• Innalzano e/o normalizzano il livello di soglia del nocicettore (FANS, aspirina..)
• Bloccano l'afferenza nocicettiva nel suo percorso dalla periferia al talamo (anestesia locale/neurolitici) in differenti punti o zone del sistema afferenziale (recettore, tronchi nervosi afferenti primari, gangli simpatici, plessi, spazio peridurale e subaracnoideo)
• Rinforzano i sistemi di analgesia endogena (oppioidi, ganaergici, serotoninergici)
• Aboliscono o riducono la sensibilità del sistema coscienza (ipnotici, barbiturici)

La febbre

Temperatura normale: 36,8 °C con Nadir alle 6 a.m e Zenit tra le 4 e le 6 p.m. Febbre: > 37,2 °C a.m > 37,7 °C p.m. Temperatura rettale: temperatura ascellare + 0,6 °C. Iperpiressia > 41,5 °C, si manifesta in pazienti con gravi infezioni od emorragie del SNC. Ipertermia: incremento incontrollato della TC che eccede la capacità di disperdere calore, non vi è la presenza di pirogeni, può essere causata da farmaci e sostanze stupefacenti.

Variazioni di temperatura possono avvenire durante il ciclo mestruale, per l'età, e disfunzioni ormonali (gravidanza). La TC è uno dei tanti fattori psico-fisici che servono a mantenere l'omeostasi. La febbre è un rialzo della TC che supera le normali variazioni giornaliere e si manifesta insieme all'aumento del punto di regolazione ipotalamico.

La temperatura corporea è la risultante di due funzioni principali: il calore prodotto negli organi e nei tessuti, e il calore disperso principalmente dalla superficie corporea.

La funzione principale della termoregolazione è quella di mantenere costante la temperatura del “CORE”, nonostante fluttuazioni in captazione di calore, produzione di calore e perdita di calore. Ha sede nell'ipotalamo e sfrutta i termocettori presenti in cute e midollo spinale.

Per rilevare la temperatura esterna la temperatura ascellare e quella inguinale sono poco attendibili, a differenza della fronte che ha un'irrorazione sanguigna pressoché costante, ed è comoda da rilevare.

Pirogeni: sostanze che introdotte nell'organismo per via parenterale provocano aumento della temperatura corporea. Possono essere di due differenti tipologie:

• Esogeni: prodotti fuori dall'organismo dell'ospite come microrganismi, loro prodotti o tossine (classica endotossina dei batteri G-, LPS).
• Endogeni: prodotti soprattutto da monociti e macrofagi (interleuchine), ma anche da cellule endoteliali, fibroblasti e cellule muscolari lisce.

Nell'uomo vi sono pochi disturbi incapaci di per sé, o per complicanze secondarie, di provocare la febbre. Questa rappresenta il segno più comune di malattia.

Chi controlla?

Il controllo della temperatura corporea è dato dall'ipotalamo anteriore, mentre la produzione di calore è data da fegato e muscoli, la dissipazione di calore da polmoni, cute durante vasodilatazione e sudorazione.

Piressia: anormale aumento della TC dovuta a febbre o a ipertermia. Iperpiressia > 41°C.

Febbre: alterazione della termoregolazione. La produzione di calore eguaglia la dispersione ma ad un livello più elevato.

Ipertermia: insufficiente dissipazione di calore dovuta a farmaci o all'ambiente.

Per ogni grado in più di TC il consumo di O2 aumenta del 13% e così anche le richieste di liquidi e calorie. Comfort termico: dipende dalla temperatura ambientale, dalla vestizione, dal lavoro muscolare, da vento, umidità, irraggiamento e conformazione corporea (es. obesità). Un discomfort termico può precedere uno scompenso cardiaco!

Cause principali della febbre: infezioni locali e generalizzate, tumori solidi, tumori ematologici, malattie autoimmuni, traumi, reazioni allergiche, malattie “granulomatose”, farmaci.

Il controllo della temperatura è affidato all'ipotalamo anteriore. Il calore è prodotto da muscoli e fegato. La dissipazione del calore avviene attraverso i polmoni e la cute (vasodilatazione e sudorazione).

Ipertermia: è causata da esercizio fisico in condizioni ambientali sfavorevoli, sindrome neurolettica maligna (ipertemia maligna), endocrinopatie (tireotossicosi, feocromocitoma), farmaci (triciclici, LSD, cocaina).

Ipotermia

• Leggera: da 35 a 32°C
• Moderata: da 32 a 28°C
• Severa: <28°C

In caso di ipotermia c'è attivazione del sistema simpatico con produzione di brividi, aumento del tono muscolare, e accelerazione del metabolismo da 60 fino a 300 kcal/h. La causa è un'eccessiva perdita di calore corporeo dovuta a posizioni ambientali sfavorevoli (accidentale, iatrogena, ustioni), da un'inadeguata produzione di calore (malnutrizione, insufficienza endocrina), da un'alterata termoregolazione (da sepsi, lesione spinale da T1 in su), o da farmaci (etanolo, barbiturici).

Problemi clinici da alterazione TC

• TC alta: mialgie, artralgie, aumento di FC, di FR, di introiti liquidi e consumo di O2, delirio, convulsioni e coagulopatia (solo a temperature molto elevate).
• TC bassa: vasocostrizione, diminuzione di FC, di FR, e del consumo di O2, rallentamento del sistema nervoso centrale fino al coma, e coagulopatia.

Curva termica

• Continua: TC sempre elevata, variazioni circadiane di 1°C
• Remittente: sempre > alla norma con oscillazioni > 1°C
• Intermittente: accessi febbrili con periodi di TC normale (tipico della malaria)
• Ricorrente: periodi di TC alta (4/5 gg) con periodi di apiressia
• Ondulante: “a gradini” sia in salita che in discesa
• Febbricola: quotidiana di lieve entità e di lunga durata (TBC)

Costo della febbre

Aumento della gittata cardiaca, consumo di O2, FC, ventilazione, metabolismo, consumo di liquidi. Diminuzione dell'acuità mentale, convulsioni in età pediatrica. Durante l’approccio al paziente con febbre o ipertermia bisogna prestare attenzione alla cronologia eventi ed altri segni e sintomi che precedono la febbre. La temperatura può essere misurata per via orale o rettale ma la sede prescelta deve sempre essere la stessa. Eseguire emocrmo con formula, VES, PCR. Prestare attenzione alle eruzioni cutanee in corso di febbre:

• Macule: lesioni piatte
• Papule: lesioni rilevate e di consistenza solida con diametro < 5 mm
• Noduli: sono lesioni di oltre 5 mm di diametro.
• Ponfi: sono papule di colore rosa pallido sono transitori.
• Vescicole e Bolle: sono lesioni circoscritte e rilevate che contengono liquido
• Pustole: sono lesioni rilevate che contengono essudato purulento (es. Herpes e varicella)
• Ulcera: è una perdita di sostanza della cute che si estende almeno fino allo strato superiore del derma.
• Escara: è una lesione necrotica coperta da una crosta nera.

FUO: febbre di origine sconosciuta

• Temperatura corporea stabilmente superiore ai 38°C che duri da più di 3 settimane e la cui causa continua ad essere non diagnosticata nonostante una settimana di ricovero ospedaliero.
• Eziologia: Qualsiasi patologia infiammatoria infettiva o neoplastica può causare una FUO.
• Infezioni 22-36%
• Neoplasie nel 7-20%
• Malattie infiammatorie 16-24%
• Non diagnosticate nel 7-30% dei casi
• La febbre si accompagna a dimagrimento, artralgie, tosse, disturbi intestinali.
• Cause infettive: EBV, CMV, HIV, endocarditi (Haemophilus), TBC, infezioni da Clostridium
• Nell'anziano tra le cause più frequenti va segnalata l'arterite di Horton e la polimialgia reumatica (dolori spalle cingoli ed intensa cefalea).
• Febbre da farmaci: ipereosinofilia, rash cutanei, iniziano dopo 1-3 settimane inizio terapia e poi regredisce dopo 2-3 gg dalla sospensione.
• Farmaci: antibiotici (penicillina e cefalosporine), cardiovascolari come chinidina, antineoplastici, del SNC come fenintoina
• Esami di laboratorio: VES (velocità di eritro sedimentazione), PCR (proteina C reattiva che si presenta quando il nostro sistema immunitario è attivo), emocromo con formula, ELF (livello di fibrosi epatica); Sierologia per salmonella, brucella, rickettsie; virus (CMV, EBV, HIV); TSH; Emocolture, Urinocolture, Coprocolture, es. colturale escreato ecc, Dosaggio autoanticorpi, ANCA crioglobuline.
• Strumentali: RX torace, Ecografia addome, Ecocardiogramma, TC torace e/o addome mdc, biopsie.

Shock

Condizione nella quale una riduzione marcata e diffusa dell’apporto di ossigeno e di altre sostanze nutritive ai tessuti dà luogo a lesioni cellulari inizialmente reversibili e in seguito, se questa situazione persiste, irreversibili. → danno cellulare.

Patofisiologia dello shock: una cellula in debito di ossigeno usa un metabolismo da aerobico ad anaerobico, produce acido lattico che provoca una sofferenza alla parete cellulare e ne aumenta la permeabilità, gli elettroliti e i fluidi fuoriescono e ciò provoca una compartimentazione della cellula, dunque la morte cellulare e di conseguenza degli organi.

Segni dello shock: cute pallida e fredda, alterazioni del respiro (acidosi) e della FC, cianosi, coma, anuria.

Effetti clinici dello shock

Nei diversi livelli:

• Cardiovascolare: diminuzione della contrattilità del miocardio, effetti vagali, nausea, miocarditi.
• Polmonare: ARDS (aumentata permeabilità degli alveoli polmonari) = sindrome da distress respiratorio, fa diminuire la concentrazione di O2 nel sangue la quale non sale neanche somministrando O2 terapia.
• Renale: insufficienza renale grave
• Gastrointestinale: ischemia gastrointestinale (con dolore addominale)
• Epatica: danno epatico a livello degli enzimi (ipotensione epatica)
• Emolitica: trombocitopenia