Medicina interna - pazienti con anemia

Emogruppo: B Rh positivo

Esame chimico fisico feci con sangue occulto: feci semiformate senza muco, sangue ++ rari saponi.

EGDS: esofago regolare fino al cardias. Cardias in sede continente. Cavità gastrica normale per calibro. Rivestimento mucoso a livello antrale intensamente congesto e facilmente sanguinante. Piloro in sede; duodeno normale. Diagnosi: gastropatia congestizia di grado severo.

Acido folico: 3.14 (3-20 mcg/l). Vitamina B12: 620 (200-900 mcg/dl). Diagnosi: anemia normocitica associata a cirrosi epatica ed HCC.

CASO CLINICO 3

• Soggetto maschile
• Età 54 anni
• Beve alcolici: >2 litri vino/die
• Diagnosi pregressa di Epatite cronica alcolica
• Ricovero: Comparsa di ittero, nausea, vomito, marcata astenia, dispnea da sforzo
• E.O: cute e mucose visibililivemente itteriche; modesta macroglossia; marcata epatomegalia; soffio sistolico

RBC: 2.8 x 106/uL. Hb: 8.9 g/dL. Esame urina: HCT: 27.1%. Colore: rosato. MCV: 118 fl. Peso specifico: 1016. PLT: 125 x 103 /uL.

proteineWBC:9.18 x103/uL assentiN%: 67.5 GlucosioLY%: 17 assenteMO%: 10.6 Bilirubina +EO%: 0.6 urobilinogeno +BA%: 0.2Sideremia: 130; ferritina 480Bilirubinemia: 3.6 mg/dl; dir:2Acido folico: 2.14Vitamina B12:<150Esame chimico fisico feci:sangue occulto:assenteEGDS: Esofagite da reflusso- gastrite diffusa lieveDiagnosi: anemia macrocitica/megaloblastica associataad epatite cronica da alcool con carenzadi folati e vitamina B12Caso clinico 4• Donna 22 anni• Menarca 12 anni – periodicità delFlusso mestruale regolare, durata,5-7 giorni, quantità: abbondante• Non beve alcolici, fuma: 10sigaretta/die• Dieta: prevalentementevegetariana da circa 2 anni• Motivo del ricovero: asteniaingravescente, irritabilità, insonnia,facile stancabilità, dispnea dasforzo; cardiopalmo e precordialgie• Da 2 mesi: amenorrea (test grav. -)• Esame obiettivo: cute emucose pallide• Cuore: 102 b/min, soffiosistolico sul foc aortico•

ECG: anomalie fase di ripolar.• X-graf Torace. Negativo• RBC: 2.4 x 106/uL• Hb: 7.9 g/dL• HCT: 25.1 %• MCV: 68 fl• PLT: 155 x 103 /uL• WBC:9.18 x103/uL• Sideremia: 4 ; ferritinemia:8• Bilir.:0.80 mg/dl• Diagnosi: anemia ipocromica(microcitica) sideropenica

Anemia è definita come una riduzione dellamassa di globuli rossi.Metodi per determinare o misurare la massadi GR sono indaginosi, costosi egeneralmente richiedono la trasfusione dieritrociti marcati.Nella pratica clinica, l’anemia ègeneralmente diagnosticata equantificata misurando il numero dei GR,la concentrazione di emoglobina (Hb),e l’ematocrito (Hct).Questi valori devonoessere interpretati con cautela perchèesprimono concentrazionie possono essere modificate dalvolume plasmatico.Es: Iperdratazione aumenta questi valori e l’aumento,del volume plasmatico in gravidanza può diminuirequesti valori senza alterare la massa dei GR.MCV = Hct X

10/RBC (84-96 fL)

Concentrazione media di Hb (MCH) = Hb X 10/RBC (26-36 pg)

Concentrazione corpuscolare mediadi (MCHC) = Hb X 10/Hct (32-36%)

Un metodo rapido per calcolare se gli indici cellulari sono indicativi di una condizione Normocitica e normocromica è di moltiplicare i GR e Hb x 3.

GR x 3 = Hb, Hb x 3 = Hct

Alterazioni da questi valori suggeriscono: microcitosi, macrocitosi, o ipocromia (MCHC, >36) è indicativo di sferocitosi

Anemia: un paziente è anemico quando la concentrazione di emoglobina è: < 13.5 g/dL nell'uomo, < 12.5 g/dL nella donna

Elementi per la diagnosi differenziale di anemia:

La dimensione del globulo rosso globulo rosso microcitico: MCV < 80 fL (femtolitro)

Cause:

• anemia da carenza di ferro
• talassemia
• anemia delle malattie croniche
• anemia sideroblastica
• avvelenamento da piombo

Globulo rosso normocitico: MCV 80-95 fL

Cause:

• anemia delle malattie croniche
• emolisi
• emorragia acuta
• ipoplasia midollare

Globulo rosso macrocitico: MCV

95 fLCause : ↓ ↓anemia megaloblastica: folati; B12anemia normoblastica: - alcool- epatopatia cronica- ipotiroidismo- gravidanzaCause Primarie di anemia normocitica( MCV 80-95 fL)

Aumentata perdita o distruzione di RBC

• Emorragia
• Ipersplenismo
• Disordini emolitici
• Emoglobinopatie
• hemoglobin SS disease
• hemoglobin SC disease
• Alterazione della membrana RBC
• Sferocitosi ereditaria
• Ellissocitosi ereditaria
• Deficiti degli enzimi RBC
• G-6-PDH
• Pk

Condizioni acquisite

• Emolisi meccanica
• Disordini microangiopatici
• DIC
• Sindrome Uremica
• Porpora trob.trombocitopenica
• Anemia emolitica autoimmune
• Anemia da agglutinine calde/fredde
• Anemia da farmaci
• Emoglobinuria parossistica notturna

Ridotta produzione di RBC

Cause primarie

• Aplasia, ipoplasia midollare
• Mielopatie
• Malattie mieloproliferative

Cause secondarie

• Insufficienza renale cronica
• Malattie croniche del fegato
• Deficienza endrocrina
• Anemia nelle malattie croniche
• Espansione del volume plasmatico
• Gravidanza
• iperidratazione

Anamnesi del paziente anemico

Stabilire quanto il

paziente è sintomatico per l'anemia

Focalizzare sulle complicanze e su segni di malattie

Nell'anemia cronica l'emoglobina può essere molto ridotta prima che i sintomi diventino evidenti.

L'anemia è ben tollerata nell'anziano.

sintomi di anemia

• asintomatico: quando l'anemia si è stabilita nel tempo
• letargia
• dispnea da sforzo
• tachicardia (palpitazione)

sintomi delle complicanze sintomi di insufficienza cardiaca angina disturbi visivi (emorragie retiniche nell'anemia grave)

Sintomi specifici indicativi di malattia: menorragie modificazioni dell'alvo perdita di peso

malattie pre-esistenti: dialisi; artrite reumatoide; pregressa chir. addominale Storia famigliare: anemie emolitiche farmaci: salicilati dieta: vegetariani; (deficit B12) alcolisti (deficit di folati) gravidanze: deficit di folati

SINTOMI COMUNI A TUTTI I TIPI DI ANEMIA

Frequenza cardiaca

aumentata, particolarmente con l'esercizio

• Difficoltà respiratorie
• Dolori muscolari
• Difficoltà a concentrarsi
• Pelle pallida
• Insonnia
• Facile stancabilità ed esauribilità

Esame obiettivo del paziente anemico

• Pallore: cute e mucose visibili (congiuntiva, labbra)
• Circolazione iperdinamica: tachicardia; soffio sistolico
• Interessamento cardiaco: tachicardia, aritmia

Segni di malattia

• glossite: anemia megaloblastica; carenza di ferro
• stomatite angolare: carenza di ferro
• Gravi alterazione della bocca: atrofia gengivale, infezioni
• Ittero: emolisi, anemia megaloblastica
• deformazioni ossee: talassemia
• neuropatie periferiche, demenza: carenza di B12
• colorazione bluastra gengive; neuropatie, encefalopatia: avvelenamento da piombo
• Splenomegalia: anemie emolitiche

Anemia: Glossite

Anemia perniciosa

Esami da richiedere

• Emocromo:
• emoglobina
• MCV

• ↓• WBC : considerare insufficienza midollare↑ infezioni, infiammazioni, neoplasie
• ↓• PLT: considerare insufficienza midollarecirrosi epaticaautoimmunità↑•PLT: infezioni, infiammazione↑
• VES: infezioni, infiammazioni, neoplasie
• Conta reticolociti : v.n.: 0.5 – 2% di RBC circolanti
• Produzione dei reticolociti in seguito ad emorragia emolisi cronica dopo reintegrazione di B12, folati e ferro se carenti dosaggio di B12 e folati
• Striscio periferico di sangue SideremiaFerritinemiaTransferrinemiaAcido FolicoVitamina B12Test di CoombsAptoglobinaBilirubinemia
• Striscio periferico di sangueIpocromia; RBC microcitici, cellule a bersaglio,↓ di ferro poikilocitosi (forma), anisocitosi (dimensione)↓ di ↓Macrocitosi (ovali), poickilocitosi, WBC e PLTB12/folati Reticolocitosi, microsferociti, eritroblasti,Emolisi sferociti (sferocitosi erediaria), ellissociti(ellissocitosi ered.)Ipocromia, RBC microcitici, reticolocitosi, celluleTalassemia