Medicina Interna

Medicina interna lezione 1

Malattia peptica

Cenni di anatomia

La mucosa gastrica in condizioni normali: Nello stomaco ci sono cellule dedicate a secernere sostanze atte a proteggere la mucosa gastrica e a produrre sostanze in grado di favorire la digestione. Ci riferiamo al cardias, dove ci sono cellule che secernono muco che protegge dagli agenti esterni acidi. Accanto vediamo il fondo dello stomaco, dove troviamo le cellule parietali che secernono l’acido cloridrico e il fattore intrinseco per scindere i cibi. Alle cellule parietali si affiancano le cellule principali che secernono pepsinogeno, attivato dall’acido cloridrico, con il compito di scindere le proteine. Altro punto importante è il piloro, parte finale dello stomaco, che ha il compito di produrre ormoni, in particolare la gastrina, che stimola la produzione di HCl e ghiandole piloriche.

Lo stomaco ha il compito di fungere da serbatoio del cibo, ma anche di demolire i materiali residui con azione peristaltica e poi iniziare la digestione. È inoltre una difesa contro i microrganismi che ingeriamo quotidianamente e favorisce l’assorbimento di vitamina B12 e di ferro, acqua, alcuni ioni, composti liposolubili come l’alcool. Favorisce anche l’assorbimento dell’acido acetil-salicilico, per questo l’aspirina non va mai presa a stomaco vuoto. L’elevata acidità presente nello stomaco è fondamentale per demolire il cibo e favorire l’assorbimento e la digestione di quello che mangiamo, ma necessita di un sistema molto efficiente in termini di tampone, riferendoci al muco e al bicarbonato prodotto a livello delle cellule dello stomaco.

Meccanismi di difesa

Prima linea: muco e bicarbonato. Lo strato di mucosa adeso impedisce l’azione della pepsina. La produzione di bicarbonato crea un gradiente di pH stabilizzato dallo strato di muco.

Seconda linea: meccanismi epiteliali. Lo strato di cellule epiteliali costituisce una difesa attraverso vari fattori (muco, trasporto ionico delle cellule epiteliali che mantiene il pH intracellulare e la produzione di bicarbonato).

Terza linea: flusso ematico mucoso. Il letto circolatorio sottomucoso fornisce i bicarbonati che neutralizzano l’acidità generata dalla secrezione di HCl delle cellule parietali. Inoltre, questo letto microcircolatorio fornisce un adeguato supporto di micronutrienti e di ossigeno e rimuove i prodotti metabolici tossici. Dove questi elementi vengono sopraffatti, l’integrità mucosa viene ripristinata dai meccanismi riparativi intrinseci dell’epitelio.

Le malattie dello stomaco

Le malattie dello stomaco possono essere date da:

• Patologie non neoplastiche
  1. Gastriti acute (erosiva emorragica, da disordini alimentari e/o da allergia, corrosiva, da ustione, flemmonosa)
  2. Gastriti croniche (da corpi estranei, tubercolare, luetica, fungina, eosinofila, sarcoidosica, da morbo di Crohn, linite plastica, gastrite alcalina, gastrite cronica aspecifica, gastriti iperplastiche)
• Patologie neoplastiche
  1. Tumori benigni: polipi edematosi, leiomiomi, leiomioblastoma gastrico, angiodisplasia gastrica (trattamento: enucleazione o resezione limitata)
  2. Tumori maligni: carcinomi, carcinoidi, linfomi, sarcomi.

Malattia peptica

La malattia peptica si identifica con l’ulcera peptica (duodenale o gastrica) e viene definita come una perdita di sostanza della parete dello stomaco e del duodeno che si approfonda oltre la muscolaris mucosae e guarisce con una cicatrice. Questo si differenzia dall’erosione che invece è una lesione più superficiale. Le zone principalmente colpite dall’ulcera peptica sono il fondo dello stomaco, il cardias, il corpo in prossimità del fondo, l’antro e il piloro. La malattia peptica ha la caratteristica di essere una malattia cronica con tendenza alla cicatrizzazione spontanea o alla recidiva.

La malattia peptica colpisce circa il 2% della popolazione ed è in diminuzione. In particolare, è stata ridotta l’ulcera duodenale.

Epidemiologia

L’ulcera gastrica colpisce maschi e femmine in maniera analoga, prevalentemente persone intorno ai 50/60 anni. Viene rilevata in circa il 2% della popolazione. L’ulcera duodenale colpisce maggiormente i maschi rispetto alle femmine, intorno ai 40/50 anni ed è in generale più frequente.

Fattori di rischio

Acidità, gastrina, il numero di cellule parietali, infezione da Helicobacter pylori che è sempre presente. Ci sono fattori aggressivi come l’ipersecrezione acida che dà una lesione potenziale, in particolare la pepsina che stimola la produzione dell’HCl (anche se in condizioni normali ciò è tenuto a bada dall’integrità della mucosa gastrica creata per resistere all’azione dell’HCl. Infatti, ha proprio gli strumenti per contrastare l’acidità gastrica).

Per quanto riguarda l’ulcera peptica ci sono fattori eziologici specifici che entrano in gioco, oltre all’Helicobacter pylori, che sono il fumo di sigaretta che è gastro-lesivo, l’alcool, il caffè, ma soprattutto l’azione di alcuni farmaci che sono potenzialmente gastro lesivi, come gli antiinfiammatori e i cortisonici, lo stress, il reflusso duodeno-gastrico e la diminuzione di fattori citoprotettivi come le vitamine B1-B12. Nel 95% dei casi il responsabile delle ulcere duodenale è l’helicobacter pylori, mentre nell’80% dei casi nelle ulcere gastriche.

Ulcera duodenale

Il fattore patogenico principale dell’ulcera duodenale è l’ipersecrezione acida. Aumentano il numero di cellule secernenti, aumenta la risposta gastrica e si ha un’alterata capacità di inibizione del rilascio di gastrina. Il quadro clinico che caratterizza l’ulcera duodenale ha una certa periodicità, ci sono momenti in cui il paziente ha più dolore e altri in cui è in fase di maggior benessere. Questa patologia ha una ricorrenza stagionale: si risveglia in primavera e in autunno per essere più quieta in estate e inverno. Il sintomo più frequente è il dolore epigastrico: è un dolore sordo o urente, fastidioso, acuto o avvertito come una sensazione di pienezza addominale. Il dolore insorge 90 minuti dopo aver mangiato e si attenua ingerendo del cibo o grazie ad antiacidi. Alcuni pazienti sono asintomatici, in altri è possibile la presenza di nausea e vomito.

Ulcera gastrica

Ha una ricorrenza stagionale, il sintomo più comune è il dolore epigastrico e si manifesta 30 minuti dopo il pasto. Questo dolore viene attenuato dall’assunzione di cibo o di antiacidi. Possono presentarsi episodi di vomito e nausea. Alcuni pazienti sono asintomatici. In genere, la produzione di acidità gastrica è normale. Vi sono numerosi fattori iatrogeni e dietetico-comportamentali che possono facilitare l’insorgenza dell’ulcera gastrica, quali i FANS che causano una riduzione nella produzione di prostaglandine, il cortisolo che altera il flusso ematico e la caffeina che aumenta la produzione acida.

Diagnosi

Classicamente, la diagnosi di ulcera peptica viene considerata probabile in presenza di un dolore epigastrico urente, che compare dopo il pasto e/o durante le ore notturne, risulta sensibile all'assunzione di antiacidi e/o di cibo e presenta la tendenza a un andamento periodico con ricorrenza a distanza di mesi. Per diagnosticarla serve un’endoscopia e una biopsia del tratto digestivo superiore: prelevo un pezzo di tessuto e lo studio. Viene fatta sennò una radiografia: al paziente viene fatta bere una bevanda con bario, il quale colora di bianco la parte dove è presente l’ulcera. L’esame obiettivo può essere negativo o l’addome essere dolente lungo la linea xifo-ombelicale e nel triangolo pancreatico-coledoco di Chauffard-Rivet. Può essere presente iperestesia cutanea.

Potenziali complicanze dell’ulcera peptica

• Emorragia a basso flusso quando il vaso rotto è piccolo, il paziente non si cura e quindi c’è una perdita di sangue che non si vede se non si fa la ricerca di sangue occulto nelle feci.
• Emorragia ad alto flusso: la MELENA è un’emorragia gastro-intestinale con fuoriuscita di sangue, misto a feci, proveniente da altri distretti corporei.
• Perforazione: va in peritoneo e genera una peritonite chimica
• Penetrazione: va a penetrare in un organo comunicante, come il pancreas.
• Stenosi: causata da una cicatrice, genera uno scompenso gastrico, non si riesce più a mangiare.

L’ulcera peptica può essere causata anche da un carcinoma (-> ulcera carcinomatosa) per questo è importante eseguire la biopsia del tessuto rilevato. Ulcera peptica: conformazione ovoidale, margini netti, pliche sollevate in maniera uniforme. Ulcera carcinomatosa: forma irregolare, dimensioni maggiori, pliche mucose irregolari.

Helicobacter pylori

Warren e Marshal sono stati coloro che hanno scoperto l’esistenza di questo batterio. Infatti, nel 2005 hanno vinto il premio Nobel per la scoperta fatta in realtà 20 anni prima. È un batterio gram-, spiraliforme e flagellato, con una lunghezza che varia dai 2,5 ai 4 micrometri e largo tra 0,5 e 1 micrometri. Si trasmette per via oro-fecale e oro-orale e l’ospite primario di questo batterio è l’uomo. La presenza dei flagelli, che solitamente variano tra 4 e 6, fa sì che si possa muovere e aderire alle pareti dello stomaco, facilitandone la colonizzazione. Ha una caratteristica che richiede un’atmosfera di microaerofila: vive con una piccola quantità di ossigeno; quindi, vive facilmente nella mucosa dello stomaco. Ciò rende difficile allestire un esame colturale. Quando la condizione ambientale non è favorevole alla sua vita, diventa di forma coccoide.

Ha un enzima all’interno che si chiama ureasi, che garantisce di neutralizzare l’acido cloridrico presente nella mucosa gastrica e poi ha un effetto citotossico; quindi, grazie a questo, il batterio aderisce alle pareti, uccide le cellule e vi entra. Il flagello gli garantisce la motilità e le adesine garantiscono il legame che intraprende con le cellule epiteliali. Vi sono diversi genotipi di H. Pylori:

• Buono, che dà la gastrite
• Cattivo, che dà l’ulcera peptica
• Molto cattivo, che dà il cancro.

Epidemiologia

Questa patologia colpisce sia i paesi industrializzati, sia i paesi in via di sviluppo. Prevalentemente colpisce dopo i 60 anni, il livello socioeconomico più basso e le zone dove vi è un’alta migrazione di persone.

Fattori di rischio di acquisizione

• Elevato numero di fratelli
• Condivisione del letto nell’infanzia
• Frequentare una scuola in zone popolari
• Occupazione manuale del padre
• Basso reddito del capofamiglia
• Classe sociale bassa
• Membro della famiglia infetto
• Basso livello d’istruzione

La trasmissione oro-orale comprende anche la placca dentaria, la saliva, gli endoscopi e le sonde per pH-metria se non sterilizzati. L’H. Pylori entra a contatto con la mucosa dello stomaco, vi crea un’infiammazione e si insinua all’interno. L’infiammazione può fermarsi lì oppure dare un’ulcera e in alcuni casi può dare anche un’emorragia. A contatto con la mucosa comunque dà sempre al 100% una gastrite.

Diagnosi dell’infezione da H. Pylori

• Tramite esame istologico, cioè una biopsia. È un esame invasivo in cui non è detto che individuo il punto dove c’è il batterio.
• Test del respiro: 13 urea breath test e 14 urea breath test. Come funziona: il batterio ha l’enzima ureasi che serve per neutralizzare l’HCl, ma che ci aiuta anche a localizzarlo. Si fa bere al paziente una sostanza arricchita con urea marchiata con carbonio-13, che una volta giunta nello stomaco, se c’è l’H. Pylori, viene scissa dall’ureasi e la trasforma in NH3 e CO2. Dopo un’ora l’urea è completamente scissa e si sottopone il paziente a soffiare in un macchinario che rileva la CO2 nel caso in cui il paziente sia affetto da H. Pylori.

L’acido gastrico è molto importante nell’impatto dei FANS sulla mucosa. Quando entrano in contatto con la mucosa gastrica sono deleteri, perché in grado di inibire le prostaglandine e la produzione di muco e bicarbonato, togliendo allo stomaco le fonti di protezione, esponendo la mucosa ai danni che provoca l’HCl.

• Metodica ELISA
• Western Immunoblot

Terapia

L’ulcera peptica si cura facendo piccoli pasti frammentati nella giornata, evitare cibi che possono accentuare la sintomatologia (caffè, cioccolata), evitare farmaci gastro-lesivi (se indispensabili vanno presi a stomaco pieno), ridurre l’assunzione di alcool, smettere di fumare. Per i sintomatici sono indispensabili gli anti-acidi (es ranitidina), gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo) che riducono l’acidità dello stomaco e si può arrivare anche alla terapia chirurgica che però è riservata al trattamento delle complicanze. L’eradicazione è raccomandata in tutti i pazienti con ulcera peptica HP +. Farmaci utilizzati per l’eradicazione: antisecretori (IPP) in associazione ad uno o più antibiotici (quali amoxicillina, claritromicina, tetraciclina, metronidazolo) ed eventualmente bismuto per 1-2 settimane.

Il diabete mellito

Il diabete deriva dalla lingua greca e significa ‘che passa attraverso’. Con passare attraverso gli antichi intendevano che il malato era affetto da una patologia che lo faceva urinare più frequentemente e che era presente la poliuria. Ad oggi la definizione di diabete è la patologia che è di fatto comprensiva di un gruppo di disturbi patologici dei livelli plasmatici di glucosio (iperglicemia) ed accompagnato da alterazione del metabolismo di lipidi e proteine, derivanti da difetti di secrezione e/o di azione dell’insulina. Vi sono diversi tipi di diabete mellito che derivano da una complessa interazione di fattori genetici, ambientali e comportamentali. Sicuramente c’è, alla base a seconda dell’eziologia e con % diverse di responsabilità, una ridotta secrezione di insulina, una ridotta utilizzazione periferica del glucosio, una aumentata produzione di glucosio. Le cellule beta del pancreas sono deputate alla sintesi di insulina, quelle alfa sono deputate alla produzione di glucagone: sono gli ormoni che regolano il metabolismo del glucosio.

Insulina

Quello che succede durante la giornata: nel tempo che intercorre fra i pasti le insule pancreatiche producono bassi livelli di insulina, per garantire una sorta di bilanciamento fra l’utilizzo di zucchero e le scorte nel fegato. Dopo un pasto ricco di carboidrati, il livello di insulina nel nostro corpo cresce con lo scopo di far utilizzare lo zucchero al fine di mantenere il metabolismo basale degli organi, immagazzinarlo nel fegato sotto forma di glicogeno e trasformarlo in acidi grassi, da cui originano i grassi che andranno a costituire l’adipe sottocutaneo che ogni individuo possiede.

• Promuove l’accumulo di glicogeno (zucchero di riserva) nel fegato e nei muscoli
• Deprime il consumo di grassi e proteine in favore dei carboidrati (spinge le cellule a bruciare carboidrati piuttosto che proteine e grassi)
• Promuove la formazione di trigliceridi (grassi) a partire da carboidrati e proteine.
• Promuove l’immagazzinamento di grassi nel tessuto adiposo.

A livello del fegato l’insulina stimola la sintesi di glicogeno e di trigliceridi e inibisce la glicogenolisi, la gluconeogenesi e la chetogenesi. A livello muscolare, l’insulina stimola la captazione degli amminoacidi, la sintesi proteica, la captazione di glucosio nelle cellule, la sintesi di glicogeno e inibisce la proteolisi. A livello del tessuto adiposo stimola la captazione di glucosio e la sintesi di trigliceridi e inibisce la lipolisi e la proteolisi.

Glucagone

Il glucagone è un polipeptide prodotto dalle cellule alfa, ha un’emivita breve e ha un’azione specifica da fare: la sua secrezione è stimolata dagli amminoacidi e dalla ipoglicemia e inibita dalla iperglicemia. A livello epatico stimola la glicogenolisi, la gluconeogenesi e la chetogenesi.

Gli effetti del glucagone sul metabolismo

• Promuove la liberazione del glicogeno dal fegato, che viene riversato sotto forma di glucosio nel sangue quando si è in ipoglicemia
• Promuove il consumo di grassi e proteine invece che dei carboidrati
• Promuove la metabolizzazione dei grassi dai tessuti adiposi che vengono resi disponibili per essere bruciati.

Grazie a questo meccanismo di bilancio tra glucagone e insulina, siamo in grado di nutrirci poche volte al giorno, garantendo l’omeostasi di glucosio nel sangue.

Classificazione del diabete mellito

• Diabete di tipo 1: causato da distruzione delle cellule beta, su base autoimmunitaria, caratterizzato da una carenza insulinica assoluta.
• Diabete di tipo 2: causato da un difetto parziale di secrezione insulinica, progressiva nel tempo, ma non porta mai ad una assoluta carenza dell’ormone. Spesso si instaura su una condizione di resistenza all’insulina che i tessuti sviluppano.
• Diabete gestazionale: il difetto funzionale è simile a quello di tipo 2, viene diagnosticato in gravidanza e regredisce dopo il parto.
• Diabete monogenico: difetto genetico singolo.
• Diabete secondario: viene di conseguenza ad alcune patologie che alterano la secrezione insulinica per effetto diretto sul pancreas (es. il pancreas viene colpito da una patologia che poi si riflette sulla secrezione di insulina, come la pancreatite cronica, un tumore maligno che porta il paziente a una resezione più o meno totale del pancreas, o per uso cronico di farmaci).

Come si diagnostica il diabete mellito

La diagnosi si fa quando:

• La glicemia a digiuno è uguale o supera 126 mg/dl
• Rilevo una glicemia a due ore dal pasto maggiore di 200 mg/dl durante un test per la tolleranza al glucosio.