Programma Medicina interna

Si parla di FUO quando ho

- T> 38, 3° (cavo orale) da 3 settimane t > 37, 8 nel cavo

- Non viene trovata la causa in 1 settimana di ascellare

indagini (clinica, laboratorio) intelligenti e

adeguate EBV (mononucleosi infettiva)

Virus entra nei linfociti B, si integra

- determina e stimola la proliferazione/

PARVOVIRUS - stimola i B a produrre anticorpi vs tutte le sostanze prodotte da (aumento

emolisi

può mimare una con inibizione midollare e monociti e infezioni)

pensare a leucemia acuta

farci - Clinica

- < 20 aa ti dà faringotonsillite /

- > 20 aa mima AR

dà epatomegalia, malessere e artrite simile che

FUO (15% a risoluzione spontanea)

CLASSICA NOSOCOMIALE GRANULOCITOPENIC HIV CORRELATA

INFEZIONI (30-40%) Il pz entra in ospedale Riduzione del numero di Il virus dell’HIV

SENZA febbre e globuli bianchi comporta una riduzione

GENERALIZZATE -

- TBC comprare dopo 24/ 48h neutrofili < 500 /mm3 della risposta

-

- Salmonellosi espone il pz a immunitaria e può

(diarrea numerose infezioni esporre numerose

a purea di piselli)

- Brucellosi infezioni:

(animali da -

Possibili cause: Tubercolare

allevamento) -

- Bisogna procedere

Borreliosi Infezione (mycobatterium

(m di Lyme: - rapidamente perchè avium)

Embolia polmonare

manifestazioni -

potrebbe essere CMV

articolari, - -

mortale Toxoplasmosi

Epatite trasfusionale

neurologiche, no - TBC

Sardegna a meno che - -

Farmaci Si eseguono: Polmonite da

non sia stato in - Emocolture

(Antibiotici os) pneumocystis carinie

Liguria) - - -

- TC addome, torace, Linfoma

Clostridium difficile

Leptospirosi -

- pelvi Micosi

(dismicrobismo)

Sifilide (aspergillus/

-

- Esame del fundus

Yersina candida)

-

- Test per CMV

Q

Febbre

- Psittacosi

- EMOCOLTURE

Eseguo

Gonorrea

- Meningococco

- Bartonella Henselae

- M. Whip-lei

- Candidosi

disseminata

- Aspergillosi

- Criptococco

- Istoplasmosi

- Pneumocistys

- CMV

- EBV

- HIV

- Parvovirus

- Infezioni da parassiti

(Toxoplasmosi in

immunodepressi,

malaria,

leishmaniosi,

trichellosi) Pagina 1 di 68

CLASSICA NOSOCOMIALE GRANULOCITOPENIC HIV CORRELATA

INFEZIONI

LOCALIZZATE

- endocardite batterica

- Ascessi (epatici,

subfrenici, dentro,

polmonari,

pferiappendicolari,

retroperitoneali.

Splenici, prostatici)

ES. Granuloma apicale

ascessualizzato di

difficile individuazione

- Osteomieliti (Miasi)

- biliari

Infezioni vie

(frequenti e

secondarie a calcoli)

- Infezioni delle vie

urinarie (frequenti)

- Pielonefriti

- seni

Infezioni dei

paranasali, mastoide,

encefalite

- cateteri

Infezioni da

vascolari

- protesi

Infezioni da

(difficile da trattare

gli antibiotici

perchè

non ci arrivano)

NEOPLASIE (20-30%)

Emolinfopatie

proliferative

- Leucemie +++

- Linfomi +++

- Mielomi

- Malattia di Woldestran

Carcinoma renale

(Nel 30% c’è febbre, nel

15% è sintomo

d’esordio)

Mixoma Atriale

CONNETTIVITI S. 10/20

- LES

- Sclerosi sistemica

- Connettiviti

indifferenziate

- Dermato polimiosite

- Vasculite

- Artriti

FITTIZIA (10%)

- Simulazione (evitare

la scuola o servizio

militare)

- Isteria

- S.Munchausen: pz

che simula una pt per

attirare l’attenzione Pagina 2 di 68

MIASI

Pt successiva alla deposizione delle uova di mosca PIELONEFRITE

negli occhi, naso e bocca di animali e uomini Nefropt tubulo- interstiziale su base infettiva

- Pt in AFRICA:

- Le uova si schiudono=> le larve vanno in Reflusso o compressione uretere=> stasi=>

profondità => arrivano alle ossa=> dilatazione bacinetto renale=> infezione=>

osteomielite spesso mortale propagazione dell’infezione verso l’alto=>

- Pt in SARDEGNA pielonefrite

- Le uova si schiudono=> larve nella

cute=> pomfo=> larve escono dalla cute

MIXOMA ATRIALE IPERTIROIDISMO

- FUO Sintomo predominante nel 30% dei casi Aumento della Temperatura

- Pt poco frequente, ma può portare a problemi Ma in realtà si tratta di una ipertermia che di una

meccanici impedendo il passaggio di sangue vera e propria febbre

- DIAGNOSI FACILE: ECOCARDIOGRAFIA

CLASSICA NOSOCOMIALE GRANULOCITOPENIC HIV CORRELATA

Altre:

- epatite alcolica

- Granulomatosi epatica

idiopatica

- Ematomi

intraddominali

- Embolia polmonare

- Febbre da farmaci

- TVP

- Febbre familiare

mediterranea

(colchicina)

- Endocrinopt

(ipertiroidismo si

associa ad aumento

della T, ma in realtà è

più una ipertermia che

febbre ) APPROCCIO AL PZ CON FEBBRE

SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE:

- Spondilite anchilosante

- Atrite psoriásica

- Sindrome di Reiter

- RCU, Chron

- Psorasi cutanea

- Uveite

- Iridociclite

In questi pz c’è una entesopatia (entesite)=> inserzioni (tendi, legamenti) su base:

- Micro traumatismo ripetuto (gomito del tennista o del golfista condiliti// pubalgia del calciatore)

- Autoimmune Pagina 3 di 68

TRANSAMINASI VES MOLTO ALTA

- epatopatie, mononucleosi infettive, - I

- nfezioni

CMV, -

- Tumore

psittacosi, -

- LES, sclerosi

febbre da farmaci, -

- Dermatomiosite

toxoplasmosi, -

- Arterite di Kawasaki

brucellosi, febbre Q, febbre ricorrente da borrelia in guerra)

NEI VACCINI DA COVID

Il pz diventa positivo per fattori autoimmuni senza pt

Il pz diventa malato Pagina 4 di 68

ANAMNESI OTTIMA E.O ESAMI DI ESAMI STRUMENTALI

LABORATORIO

- - -

Attività lavorativa CONSULENZA

EMOCROMO

1. Valutiamo la con ODONTO

sintomi

(valutare l’esposizione presenza di formula +++

-

di INDICI FLOGOSI+++

a fattori di rischio: Con ortopantografia

accompagnamento PCR

lavora in un Tc mirato

(molto sensibile)

- -

Mialgia Elettroforesi proteine

mattatoio=> - -

Anoressia

brucellosi) (albumina ridotta)

- - - ECO ADDOME

residenza Sonnolenza FIBRINOGENO

Luogo di e -

- Brividi COLLO

viaggi VES> 100mm/h ECO

valori

- -

- Sudorazione DOPPLER

vita ECO

Abitudini di fortemente aumentati

- convulsioni protesi

(tromboflebite,

(droghe parenterale) (60-70)mi fanno pensare

-

- stato

Traumi Alterazioni dello valvolari)

a: -

- -

mentale ECOCARDIOGRAMM

familiare

Storia connettviiti

- - mixoma,

Aumento dell’attività (endocardite,

(aggregazione Endocardite

-

metabolica trombosi cavale)

familiare: gruppo di pt Linfomi e K

- -

perdite

Aumento delle

appartenenti alle Osteomieliti

-

idriche

spondiliti Ascessi -

- - RX TORACE

Frequenza

Aumento

sieronegative) Farmaci

- -

animali cardiaca (in Still (rapporto rischi

Vicinanza ad alcuni - Arterite a c. Giganti benefici, considera

(brucellosi, casi avremo che un pz con rx

leishmaniosi, bradicardia relativa) - ESAME URINE antero-post+ latero-lat

psittacosi, graffio da ++ 300

sn e dx= millirem)

gatto, febbre Q) +=> se ci sono nitriti - SENI

RX (RM)

2. Valutiamo l’apparato c’è infezione PARANASALI

cardio respiratorio -

-

- TC TORACE

ESAMI COLTURALI

Tachicardia (tranne (400-700

millirem)

(urine, feci, sangue,

in caso si febbre

FARMACI escreti, essudati,

tifoide, brucellosi,

- nifedipina midollo, tampone

dengue) -

-

- PANORAMICA

Alfa metil dopa Aumento GS faringeo)

-

- -

oxprenololo DENTI( ascessi,

cute REAZIONE DI

Valutiamo

- -

Idralazin a MANTEAUX granulomi

Linfonodi apicali)

TBC

Valutiamo -

-

- EGDS (lesione

Occhi FATTORE

Valutiamo

- - REUMATOIDE infilitrative= linfomi e

peniciline SN

Valutiamo

- - endocardite, epatite granulomi

Sulfamidici )

fegato e (

Valutiamo

- -

Tetracicline CLISMA TENUE

cronica

milza , TBC, Epsain

- - vasculite

Isoniazide apparato Barr, da

Valutiamo

- Streptomicina genitale e la pelvi ipersensibilità, AR)

- -

Beta lattamiic BRONCOSCOPIA

in -

- COLONSCOPIA

TRANSAMINASI

generale -

- PANCOLONSCOPIA

SIERODIAGNOSI

- WIDAL

Allopurinolo con esplorazione ileo

(Tifo)

- -

Bleomicina (tumori) terminale=> Chron,

SIERODIAGNOSI

- WRIGHT

Interferomme TBC, linfomi

(Brucellosi)

- -

- LAPAROSCOPIA

Iodio o SIERODIAGNOSI di

Paul Brunnell (masse ascessuali o

(E. Bar)

-

Paradossalmente sospettate

linfonodale

Anticorpi contro

- Aspririna TOxoplasma da TC o RM)

- -

Ibuprofene VIRALI

MARKERS -

- UROGRAFIA

PARASSITI

ESAMI

- Titolo - RADIOISOTOPI

Antistrptolisinico - AGOASPIRATO

- malattie

AUTOIMMUNITA’ MIDOLLARE (

oncoematologiche:

(ENA,ANA, anti DNA, leucemie,

Reuma test, C3 C1, plasmacitomi)

peptidi citrullinati - BIOPSIA OSSEA/

antiCCP) LINFONODALE

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SEGNI E SINTOMI -

MIALGIE Influenza La trichinosi è un parassita che

- Trichinosi infesta suini e bovini e si diffonde

- LES mangiando carne cruda

- Endocardite infettiva

- Still dell’adulto

- Toxoplasmsi

- AR

- Febbre familiare mediterranea

- Artrite nodosa

-

CEFALEE recente insorgenza Meningo- encefalite Le vasculiti con interessamento

- Neoplasie cerebrali cerebrale è

- Brucellosi Arteriti di Horton=> il pz di 60 aa

- Vasculiti con interessamento non riesce a sollevare entrambe

cerebrale le braccia/ i Fans non

funzinoano// non riesce a

sollevare le gambe dopo 4-5gg

-

Confusione mentale Meningite La vasculite di Horton è una fase

- Neoplasie avanzata di polimilagia reumatica

- Brucellosi in cui ho una infiammazione die

- Febbre tifoide vasi progressiva

- HIV (Primitiva o secondaria a K, )

-

Disturbi visivi Disturbi della zona Sovra I disturbi della zona SA sono:

Aortica Arterite giganto cell.

- Febbre ricorrente Takayasu

- Endocardite batterica

- Ascessi cerebrali

- Febbre mediterranea familiare

-

Dolore al collo Tiroidite subacute

- Still dell’adulto

- Arterite giganto cellulare

-

Iperpigmentazione Malattia di whipplei

- Vasculite da ipersensibilità

-

Xeroftlmia AR La xeroftalmia si ha nella

- LES sindrome sicca che riguarda:

- anziani

- Autoimmune

Cheratopatie a bande - Still dell’adulto=> molte

citochine / epato/ splenomegalia

variante di AR/ può dare sierositi

-

CONGIUNTIVITE LES

- TBC

- Graffio da gatto

-

Emorragie sub congiuntivali Endocarditi

- Infettive sub acute

- Trichiasi

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SEGNI E SINTOMI -

UVEITE TBC

- Still

- Sarcoidosi

- LES

-

LINFOADENOPATIE Malattia Whipplei CAUSE + FREQUENTI DI FUO

-

-

(Infiammatorie/ neoplastiche) Toxoplasmosi brucellosi

-

- Mononucleosi Endocardite infettiva

-

- Ascessi add, pelvici,

Linfogranuloma venero

- HIV sottdiaframmatici

-

- Graffio da gatto TBC extrapolmonare

- Brucellosi . Still

- TBC . Horton

- Still dell’adulto . Linfomi

- CMV K renale

EBV,

-

SOFFI cardiaci Endocardite

- MIxoma Atriale

-

Bradicardia relativa Leptospirosi (ratti) CAUSE INCONSUETE DI FUO

- -

Malaria CMV, TOXO

- -

Febbre tifoide Salmonellosi minori

- -

Psittacosi (pappagalli) Ascessi renali e splenici

- -

Farmaci Lyme

-

Orchiepididimiti TBC renali CAUSE RARE DI FUO

- -

Brucellosi Ascessi dentari, cerebrali

- -

Linfomi Sinusoite cronica

- -

Mononucleosi Malaria

- -

Leptospirosi Leptospirosi

- Febbre Q

- Fabbre da gatto

. Vasculiti

. LES

.Febbre reumatica acuta con

eritema nodoso(Streptoccocco)

. Epatoma

. K pancreatico

. Sindrome pre leucemica

Mixoma ATRIALE (1° segno di se)

Dolorabilità del muscolo Ascesso sub frenico

trapezio =>

Dolorabilità dei muscoli glutei Brucellosi

=>

Dolorabilità della lingua Arterite a cellule giganti

=> Pagina 7 di 68

ANEMIA

Diminuzione della quantità totale di Hb rispetto ai normali livelli fisiologici.

Parliamo di anemia SOLO SE = > concentrazione Hb uomo <13 g/ dL donna< 12 g/ dL

Questi valori vanno sempre riferiti al pz che abbiamo di fronte e alla modalità con cui compare il

quadro anemico

ANEMIA EMOLITICA

L’anemia emolitica è data dalla rottura di eritrociti (emolis) per cause

acquisite o congenite

sintomi precedenti

Mi aspetto tutti i e in aggiunta:

- ITTERO

- SUBITTERO

- URINE IPERCROMICHE

- FECI IPOCOLICHE

Il pallore è associato a ittero o sub ittero

In Sardegna è un problema importante essendo una regione affetta ds

G6DP CARENZA,

INDICI DI EMOLISI

- Bilirubina indiretta( catabolismo Hb)+ => urobilinuria (urine arancio) / urobilinogeno fecale (feci ipocoliche)/

calcoli di bilirubina

- Lattico deidrogenasi +

- Turnover del Ferro ++

Ossia un aumentato trasporto del ferro/

Aumentato assorbimento del ferro a livello intestinale => aumentata cessione di questo ferro da parte della

transferrina agli eritroblasti (ma questi sono distrutti quindi aumenta la forma di deposito detta FERRITINA

TISSUTALE)

Se la ferritina aumenta diventa EMOSIDERINA=> lipoperossidaiznoe di membrana per aumento ROS

- Aptoglobina - - (mucoproteina alfa

che appartiene alle proteine/ si lega Hb extraglobulare )

- La liberazione di Hb nel plasma porta alla rapida consumazione dell’aptoglobina fino alla sua scomparsa

completa in diversi giorni

- Emopessina - - proteina plasmatica che ha la funzione di legare l’eme derivato da distruzione di GR

- Pagina 8 di 68

C. FISIOPATOLOGICA C. MORFOLOGICA VALUTAZIONE ANEMIA APPROCCIO Hb tot

DIMINUITA PRODUZION NORMOCITICA ETA’ 1. Valutazione

- Aplasia midollare Numero dei GR

NORMOCROMICA 2.

Mielodepressione HB (QUESTO PERCHE’

globulari sono

Infiltrazione neoplastica Gli indici esistono anemie

normali

Radiazioni TEMPO in cui si sono come le talassemie

riduzione di Hb

Infezioni virali (inibizione raggiunti tali livelli

Ho una in cui dal punto di

temporanea) vista numerico gli

Aplasia midollare,

Mancanza di cofattori COMORBILITÀ eritrociti sono

infezioni virali, radiazioni,

essenziali per sintesi normali)

IR

eritroblasti

- Eritropoiesi

inefficace NORMOCITICA

Ridotta produzione IPOCROMICA

dovuta all’aumento della

distruzione intramidollare Riduzione del contenuto

degli eritroblasti perchè di Hb

dismorfici Il volume globulare è

normale

SINTESI DI HB

ANOMALA

- Carenza di Fe MICROCITICA

Fe viene usato nel

Il IPOCROMICA (difetti

gruppo prostetico eme, Hb)

in sua assenza non può Riduzione del contenuto

avvenire la sintesi di Hb di Hb

- Deficit della sintesi Riduzione del volume

di catene globiniche

Errori genetici che MACROCITICA (deficit

portano alla formazione folat B12)

di catene globiniche (IPERCROMICA)

instabili perché hanno Il volume è aumentato

una alterata affinità O2

Emoglobinopatie

Alfa / Beta talassemie NON PUOì ESISTERE

AMENTO DISTRUZIONE ANEMIA MICROCITICA

- Intracorpuscolari NORMOCROMICA

Difetti genetici inseti nel !!!!!!!!

GR: anemia falciforme, Il contenuto di Hb regola

sferocitosi, deficit della la divisione

piruvato chinasi, G6PD dell’eritroblasto

carenza, emoglobinopt

- Extracorpuscolari Se è normocromica non

Cause meccaniche può avere GR piccoli

Protesi valvolari e perchè il numero delle

vascolare (STENT) divisioni cellulari è

Anticorpi per trasfusione normale

non compatibile

Autoanticorpi o farmaci POSSO FARE D di

EMORRAGIE (perdita) IPOCROMIA/

- Traumi interni MICROCITOSI IN

Rottura milza, ASSENZA DI ANEMIA!!!!

gravidanza extra uterina Nei portatori sani di alfa

- esterni

Traumi e beta talassemia con

- Neoplasie poliglobulia

K intestino per perdita

cronica di sangue Pagina 9 di 68

G6PD CARENZA

TIPO A

TIPO B, non è autolimitante, se si viene esposti a sostante emolitiche può dare una

distruzione di emazie 17%

Prevalenza Sardegna

Su 200 persone G6PD carenti esposte a sostanze emolitiche solo 1 persona andrà

0,5%

incontro a crisi emolitica=>

SEGNI E SINTOMI E.O.

CEFALEA (frequente)

ASTENIA (a riposo e Valutazione palmi

1.

Sono sintomi aspecfici

sforzo) delle mani

se considerati in singolo, (il trucco

ma tutti insieme aiutano del viso maschera il

DISPNEA ( sforzo=> a creare il quadro pallore)

riposo)

TACHICARDIA 2. Valutazione di:

-

(attivazione sistema Letto ungueale

-

adrenergico da Congiuntive

-

ipossigenazione) Mucosa orale, labbra

PALLORE (PALMI) Soffi funzionali:

Anemia emolitica 3.

cronica=> espansione (cambiano a seconda di

IRRITABILITA’ sindrome

volumi=> F cardiaca )

cardiovascolare

ipercinetica=>

INSONNIA attivazione del simpatico

=> espansione

volume=> aumento

portata=> aumento

lavoro cardiaco=>

Tachicardia/ aumento

portata/ aumento

velocità soffi

di circolo/

funzionali

CLAUDICATIO Disturbo da alterata

INTERMITTENS ossigenazione

CRAMPI NOTTURNI (carenza di ferro )

Sindrome delle gambe

senza riposo

DOLORE ANGINOSO In particolare nel pz con

cardiopatia ischemica un

brusco calo di Hb la

favorisce

-

CUTE E ANNESSI