Medicina Interna (Patologie Apparato Urinario) - Appunti Completi

Medicina interna

Funzioni del rene

Il rene svolge molte funzioni:

• Regola il bilancio idrico.
• Regola il bilancio elettrolitico (ossia degli ioni nel sangue); è molto importante: basta pensare al potassio e alla sua azione sul cuore; un’eccessiva quantità di potassio, infatti, provoca tachicardia.
• Regola l’equilibrio acido-base: il pH ematico oscilla fra 7,35 e 7,45; anche una piccola variazione del pH ematico provoca gravi conseguenze a livello sistemico.
• Elimina le scorie del metabolismo azotato.
• Esegue funzioni endocrine, attraverso il sistema renina-angiotensina (la renina agisce sull’angiotensinogeno, trasformandolo in angiotensina I e poi II, la quale regola la pressione arteriosa e la ghiandola surrenale, spingendola a produrre aldosterone), la sintesi di metaboliti attivi della vitamina D (rende attiva la vitamina D: trasforma il colicalciferolo in 1,25-diidrossicolicalcifero, ossia la forma attiva della vitamina D) e la sintesi di eritropoietina.

Glomerulo renale

Il glomerulo renale è deputato alla filtrazione (ogni rene consta di circa 1 milione di glomeruli). Questo è costituito da una rete capillare; il sangue, attraverso l’arteriola afferente, permette il passaggio di tutte le sostanze nel glomerulo, mentre le sostanze che non possono passare vengono portate via attraverso l’arteriola efferente.

La filtrazione renale è perennemente mantenuta costante (fra 80 e 10 mmHg), grazie proprio alle presenze delle due arteriole: se la pressione sale, infatti, l’arteriola afferente si restringe, riducendo l’arteriola efferente, impedendo alle sostanze di lasciare il glomerulo; se, invece, la pressione scende, viene ristretta l’arteriola afferente, riducendo le entrate.

Riassorbimento e diuretici

Una volta filtrate, le sostanze penetrano nella capsula di Bowman e raggiungono il tubulo prossimale (dove viene riassorbito il glucosio, amminoacidi e acqua), l’ansa di Henle, e, infine, il tubulo distale, per poi entrare nel dotto collettore (qui, quando l’ormone ADH è presente, viene riassorbita acqua; se, invece, l’ormone ADH non c’è, non viene riassorbita acqua).

L’80% del riassorbimento di acqua avviene nel tubulo prossimale, circa il 20-15% nell’ansa di Henle, mentre un 5% nel tubulo distale. È molto importante conoscere questo fatto per capire come mai alcuni farmaci agiscono da diuretici potenti al contrario di altri, che invece sono molto più blandi. Il mannitolo è potente perché agisce sul tubulo prossimale, il lasix è un po’ più debole, ma comunque efficace perché agisce sull’ansa di Henle. Esistono tuttavia anche diuretici deboli, che agiscono sul tubulo prossimale, che, come già detto, regola solo il 5% del riassorbimento.

Insufficienza renale cronica

Le principali cause sono tre:

• Invecchiamento della popolazione.
• Aumento dell’incidenza del diabete mellito: il diabete, infatti, è la principale causa di ingresso in dialisi (50%).
• Aumento della sopravvivenza di pazienti dializzati: se ogni anno molte persone entrano nel programma di dialisi, ma poche persone ne escono (poiché poche muoiono), la spesa aumenta sempre di più, tanto da raggiungere cifre esagerate ed insostenibili; molte persone, quindi, non riescono nemmeno ad eseguire la dialisi.

Complicanze e diagnosi

Ma di cosa muoiono i pazienti con ESRD (End Stage Renal Disease)? Muoiono soprattutto di malattie cardiocircolatorie e di complicanze infettive. Prima di tutto, quindi, si esegue l’anamnesi. Qui andiamo ad osservare tutti i segni clinici e sintomi del paziente. Possiamo trovare dolore, problemi alla minzione, anomalo colore delle urine, edemi, oliguria, poliuria, astenia, dimagrimento, febbre, presenza di anomalie in controlli routinari (aumento PA, ematuria microscopica, proteinuria).

Esame obiettivo

Successivamente, si effettua l’esame obiettivo di:

• Apparato alto:
  • Ispezione
  • Palpazione (contatto lombare, punti dolorosi)
  • Percussione
  • Ascoltazione (soffi vascolari)
• Apparato basso:
  • Palpazione (globo vescicale, punti dolorosi, prostata, apparato genitale)
  • Percussione (globo vescicale)
  • Ascoltazione (soffi vascolari)
• Segni sistemici:
  • Edemi
  • Pressione arteriosa
  • Segni di insufficienza cardiaca
  • EO generale (linfonodi, articolazioni, ROT)

Patologie renali

Le malattie renali, generalmente croniche, sono perlopiù asintomatiche. Un rene generalmente non crea dolore, ha una grande capacità di elasticità funzionale, il che vuol dire che prima di avere problemi di bilancio, deve avere una funzione renale ridotta di molto. La scoperta di una patologia renale è più casuale che obiettivabile. Problemi muscolari, cardiaci o del fegato, generano sintomi specifici; nelle patologie renali questo non avviene.

La scoperta può essere data da una poliuria notturna, che insorge da un certo momento, senza altri eventi precedenti. Può essere data inoltre dalla formazione di edemi e quindi da un aumentato volume del liquido extracellulare e il suo successivo spostamento nel tessuto interstiziale. L’edema è un aumento del volume del liquido extracellulare, con successivo spostamento nel tessuto interstiziale.

L’edema è molto collegato alla quantità di proteine nel sangue; una bassa quantità di proteine, infatti, comporta una minor resistenza alla pressione idrostatica, che provoca la fuoriuscita di liquidi dai vasi. Generalmente, gli edemi vanno a localizzarsi a livello degli arti inferiori e alle estremità corporee; ovviamente, se la persona è costantemente allettata, gli edemi andranno a localizzarsi a livello dei glutei e della coscia.

In caso di edema, possiamo osservare il cosiddetto segno della fovea: alla pressione, nella zona edematosa resta una fossetta, perché la cute ha perso la sua elasticità. Talvolta, la fuoriuscita di liquidi è così imponente, che raggiunge anche le cavità sierose, dando vita alla cosiddetta anasarca.

Sindromi con edema

Le tre grandi sindromi dove compare l’edema sono lo scompenso cardiaco, la cirrosi epatica ed insufficienza renale.

Come già detto, il rene regola la pressione arteriosa. Ricorda che parliamo di ipertensione arteriosa in caso che pressione arteriosa sia uguale o superiore a 140 mmHg per la sistolica e/o uguale o superiore a 90 mmHg per la diastolica. Importante, nel controllo di un paziente con problemi renali, è sicuramente la diuresi.

Diuresi

I determinanti della diuresi sono, ovviamente, l’apporto idrico, l’alimentazione, le condizioni climatiche, la funzione renale e le influenze ormonali (ADH). Ricorda che si parla di poliuria, quando il volume di urine nelle 24 ore è maggiore di 2L, di oliguria se il volume di urine nelle 24 ore risulta minore di 400-500 ml, di anuria se diuresi è minore di 50-100 ml/die, e di nicturia se il paziente necessita di alzarsi la notte per urinare.

In realtà, tuttavia, questi valori sono solo di comodo, poiché tutto dipende da molti fattori, che spesso sono fisiologici. La quantità di urina prodotta può essere infatti influenzata molto dalla dieta, dalla quantità di acqua che si assume durante il giorno, dalla quantità di proteine, dalle condizioni climatiche (relativa alla quantità di sudore prodotto), infine, non meno importanti, dalle funzioni ormonali. È bene quindi capire bene quali sono le abitudini di vita di un paziente, prima di diagnosticare un’insufficienza renale, poiché i segni potrebbero essere dovuti a fattori che non riguardano invece la patologia del rene.

Il diabetico presenta sia poliuria sia polidipsia: le grandi quantità di glucosio che passano nelle urine fa da osmotico naturale, che induce una grande eliminazione urinaria; il paziente, quindi, tenderà a bere molto.

Minzioni

Riguardo alle minzioni, sono considerate normali dalle 3 alle 6 minzioni in una giornata. La frequenza di queste dipende soprattutto dalla capacità vescicale. Le possibili alterazioni della minzione sono:

• Disuria: difficoltà nella minzione (iniziale, terminale, totale).
• Pollachiuria: il malato urina troppo spesso.
• Ritenzione urinaria: quando un paziente ha ritenzione urinaria di solito sente dolore, provocato dall’eccessiva distensione della vescica. Da un punto di vista semeiotico, ci si accorge perché palpando l’addome è possibile sentire il globo vescicale. Con la percussione è possibile sentire un suono ottuso, diverso dal suono normale, che è invece timpanico.
• Incontinenza: da sforzo, totale, enuresi (dopo i 3 anni di età).
• Minzione imperiosa (urgenza), sintomo tipico della cistite (unito alla pollachiuria e la disuria), ossia un’infezione delle vie urinarie.
• Nicturia: necessità di alzarsi la notte per urinare.

Dolore renale

Il dolore è una caratteristica importante da considerare. Il rene non trasmette una sensazione dolorifica, in quanto non presenta un’innervazione dolorifica molto estesa. L’evento che provoca più dolore a livello renale è quello provocato dalla colica renale.

Il dolore in questo caso inizia generalmente al fianco e si irradia anteriormente e in basso verso l’inguine (segue il decorso dell’uretere). A sinistra questo tipo di dolore lo fa solo il rene, a destra tuttavia possono essere presenti problemi alla colecisti o alle vie biliari. Queste ultime dal fianco tuttavia si irradiano verso il dietro in alto, al contrario del rene, che, come già detto, va in direzione ventrale-caudale. La colica renale, inoltre, non ha mai una posizione antalgica (una posizione che possa permettere di diminuire il dolore): il paziente, tuttavia, la cerca: di conseguenza, è in continua agitazione.

Generalmente, alla colica renale si possono accompagnare alcuni sintomi, come bruciore, ematuria e oliguria, ma anche sintomi tipici della digestione, come nausea, vomito e blocco dell’alvo. Altro tipo di dolore renale è il cosiddetto dolore lombare, tipico di uno stato infiammatorio del rene.

Esami delle urine

Gli esami delle urine sono chimico-fisici microscopici. Questi si eseguono sulle urine del primo mattino: queste, infatti, sono molto concentrate e più acide. In questi, si vanno a dosare una serie di parametri:

• Peso specifico (normalmente compreso fra 1005 e 1030): un rene malato presenta difficoltà nel trattenere acqua, non nel rilasciare acqua (e quindi diluire le urine); di conseguenza, se un paziente ha urine più diluite, molto probabilmente ha un’insufficienza renale.
• pH: generalmente, le urine sono acide; la presenza di urine alcaline, infatti, può indicare una possibile infezione delle vie urinarie: l’unico batterio che vive anche in ambienti acidi è il bacillo di Koch.
• Glucosio: se compare nelle urine, molto probabilmente il paziente è diabetico: la quantità in eccesso di glucosio, infatti, non viene riassorbito e lo si ritrova a livello delle urine.
• Proteine: una piccola parte di proteine che troviamo nelle urine sono proteine di piccole dimensioni, che passano la filtrazione, mentre altre sono quelle non riassorbite dal tubulo renale.
• Emoglobina: una qualunque lesione, anche microscopica, fa sì che i globuli rossi raggiungano il rene e l’emoglobina viene così rinvenuta nelle urine: la presenza di emoglobina, quindi, non indica per forza una lesione renale, ma di un qualunque organo; la loro presenza, quindi, indica un’infezione.
• Nitriti: prodotti dal metabolismo dei batteri; è importante, comunque, sottolineare l’importanza del fatto che il campione deve essere stato conservato correttamente: anche una piccola contaminazione provocherà la formazione di nitriti nelle urine.

Sedimento urinario

Nel sedimento urinario, invece, possiamo ritrovare:

• Emazie
• Leucociti: se sono tanti, indicano l’attivazione del sistema immunitario; la leucocituria indica, quindi, una possibile infezione urinaria.
• Cellule uroteliali; queste, normalmente, le si ritrovano in caso di cateterismo, a causa del trauma dell’uretra (assieme a queste, in caso di catetere, si possono ritrovare anche emazie).
• Cristalli, possono essere presenti in pazienti che hanno avuto calcoli renali, o in pazienti che hanno avuto un eccessiva introduzione nell’organismo di ossalacetati di calcio (ad esempio se una persona ha mangiato troppe noccioline).
• Cilindri: sono formazioni cilindriche (questo perché si formano a livello del tubulo renale, che è cilindrico); sono formati da una proteina di provenienza tubulare (proteina di Tamm-Horsfall); è importante, però, sottolineare che la formazione di un cilindro necessita di tempo: questo significa che la presenza di cilindri indica necessariamente un rallentamento, all’interno del nefrone, dell’urina (basso flusso di urina). Inoltre, è importante ricordare come questi cilindri resistono solo in ambiente acido.

Di cilindri ne esistono molti:

• Cilindri cellulari: se un cilindro ingloba un globulo rosso (cilindro eritrocitario), significa che il sanguinamento è localizzato per forza a livello renale; se, invece, ha inglobato un leucocita (cilindro leucocitario) indica un’infezione a livello renale.
• Cilindri granulosi: la loro presenza indica che la stasi del flusso renale è aumentata ancora di più; questo perché la cellula inglobata, col tempo che è passato, si è distrutta e non è più riconoscibile.

Ematuria

L’ematuria può essere macroscopica o microscopica (visibile solo nel sedimento urinario). In caso che si ritrovino dei globuli rossi a livello delle urine, come facciamo a sapere da dove arrivano? I globuli rossi che, infatti, derivano dal rene, risultano rovinati ed alterati, perché restano molto tempo a contatto con l’acidità delle urine; i globuli rossi che, invece, provengono da altri organi, restano poco nelle urine e non hanno tempo di alterarsi.

Proteinuria

Eccessiva presenza di proteine nelle urine. Esiste una proteinuria fisiologica, che è fino a 150 mg al giorno. Sopra questo valore si entra nelle patologie, suddivisibili in due famiglie:

• Non nefrosica, se minore di 3,5 g nelle 24 ore.
• Nefrosica, oltre 3,5 g nelle 24 ore.

Le proteine sono di tante tipologie: basso peso molecolare (albumina) o alto peso molecolare (alfa o beta globuline). È bene conoscere quale tipologia di proteine sono perse a livello renale. Per eseguire questo studio, si può eseguire l’elettroforesi delle urine. Spesso c’è un grosso picco in corrispondenza dell’albumina, che, essendo di piccole dimensioni, riesce a superare più facilmente il filtro a livello del glomerulo renale. Tuttavia, in alcuni casi, sono presenti proteine molto più grandi; in questo caso è presente una patologia a livello del glomerulo, sicuramente più grave della precedente, poiché non c’è più un blocco da parte del rene.

Distinguiamo quindi:

• Selettiva, in cui passano solo le proteine a basso peso molecolare.
• Non selettiva, in cui passano tutte le proteine.

La proteinuria, inoltre, può essere sia permanente che intermittente. NB: La proteinuria di Bence-Jones indica la possibilità di un mieloma multiplo. In alcune patologie, come ad esempio il diabete mellito o l’ipertensione arteriosa, l’albumina nelle urine può aumentare, senza tuttavia superare i limiti della proteinuria fisiologica. Da 20 mg a 300 mg giornalieri si parla di microalbuminuria, oltre i 300 mg giornalieri di macroalbuminuria. Questa è un indice di diabete, in questa patologia viene infatti spesso ricercata.

Studio della funzione renale

Il più vecchio esame di laboratorio è l’azotemia (il valore fisiologico è di 0,50 g/L). Questa misura la concentrazione di azoto del sangue, che dipende direttamente dal metabolismo proteico e dalla funzione renale. Tuttavia, l’azotemia può crescere anche se la funzione renale è normale (per esempio, se una persona esegue un grande carico proteico). Oggigiorno, infatti, è stata abbandonata come indice di funzionalità renale.

Al posto di questa, quindi, viene utilizzata la creatininemia. La creatinina è il prodotto dell’idrolisi della creatina: il quantitativo della creatinina, quindi, è proporzionale alla massa muscolare del soggetto. I valori normali sono compresi fra 0,7 e 1,2 mg/dL. Ricorda che la creatinina aumenta nel plasma solo se la funzione renale si riduce, in quanto essa è eliminata solo dal rene. La creatinina, quindi, è un buonissimo indice di funzionalità renale.

Per fare un esempio, immaginiamo che un soggetto normale abbia 1 di creatinina, mentre uno che va in dialisi abbia un valore pari a 10. È importante sapere che la relazione che lega la filtrazione del rene alla creatinina non è una retta, bensì un’iperbole. Se il soggetto sano inizia ad avere un danno nella funzionalità renale e nel giro di 10 anni arriva a 2, dimezzando quindi la sua funzionalità, è importante notare che la progressione non sarà la stessa per tutto il tempo. L’iperbole ci fa notare come il diminuire della funzionalità renale rispetto al valore della creatinina, sia esponenziale. Se con un valore di 2, partendo da 1, siamo già al 50% della funzionalità, con un valore di 4 siamo già al 25%. Continuando e arrivando magari ad 8, ci troveremo in una situazione in cui la funzionalità è quasi nulla, il 12,5%.

La creatinina, come già detto, è un ottimo indice di funzionalità renale; per eseguire degli esami più che valutare quella dell’organismo, conviene eseguire una clearance. Questo consiste nel valutare la quantità di plasma che viene depurata dal rene nell’unità di tempo. La formula utilizzata per eseguire tale valutazione è: Dove U indica la concentrazione urinaria (mg/dL), P indica la concentrazione plasmatica.