Medicina Interna (Patologie Apparato Urinario) - Appunti Completi

CHIARA (EGFR)

La biopsia renale e le nefropatie

Si esegue per la diagnosi di una nefropatia.

Come tutti gli esami invasivi, anche la biopsia renale va eseguita quando è necessaria per il

paziente, perché magari otteniamo informazioni sulla migliore terapia da fare. Si effettua, quindi,

quando la il rene funziona ancora per il 50% (quindi, con 2 di creatinina); in questo modo abbiamo

ancora la possibilità di trovare una parte di rene funzionante e di comprendere la causa

dell’insufficienza. Al contrario, se eseguiamo una biopsia ad un soggetto con 4-5 di creatinina,

molto probabilmente questo avrà tutto il rene in insufficienza renale e non ci sarà modo di capire

quale sia stata la causa.

Inoltre, in un paziente con un solo rene è meglio non eseguire la biopsia; in caso, infatti, che ci

durante l’esame, e venga quindi danneggiato l’unico rene, il

siano errori o sanguinamenti eccessivi,

paziente dovrà poi vivere con la dialisi.

La biopsia, quindi, non si esegue in casi di soggetti con disturbi di coagulazione o con terapia di

anticoagulanti in atto.

Come si esegue la biopsia?

Si prelevano solitamente due frustoli bioptici, uno per la microscopia ottica, uno per

l’immunofluorescenza. Si può anche esaminare il materiale con la microscopia elettronica.

Questi due fori provocano, ovviamente, piccole emorragie: ecco perché è sconsigliato eseguirla in

pazienti con problemi coagulanti, con terapia anticoagulanti in atto o con un solo rene.

altre controindicazioni possono essere l’ipertensione arteriosa non controllata, i

Oltre a queste, c’è la possibilità di espandere

tumori del rene, le infezioni renali (eseguendo due fori, infatti,

l’infezione), l’insufficienza renale cronica avanzata.

Prima di eseguire la biopsia, quindi, è necessario eseguire l’emocromo, la conta delle piastrine e un

impiega per arrestare l’emorragia).

test del sanguinamento (per osservare quanto tempo

A questo punto, il medico può tranquillamente effettuare la biopsia.

Le nefropatie si classificano a seconda della localizzazione iniziale della lesione:

1. Nefropatie glomerulari: possono essere acute (che si risolvono entro i 6 mesi) o croniche

(che durano per tutta la vita); inoltre, possono essere:

 Primitive

 Secondarie, che derivano da altre patologie (LES, nefropatia diabetica, mieloma,

amiloidosi renale)

2. Nefropatie interstiziali

3. Nefropatie tubulari

4. Nefropatie vascolari

5. Malattie cistiche del rene

Le glomerulopatie primitive

Le glomerulopatie primitive possono avere patogenesi immunologica, ossia generati da complessi

immuni o da autoanticorpi.

Le grandi sindromi cliniche sono 2:

caratterizzata dall’ematuria

1. Sindrome nefritica,

2. Sindrome nefrosica, caratterizzata dalla proteinuria

La più diffusa sindrome nefritica è la glomerulonefrite acuta post-streptococcica. Questa è una

malattia che parte da una banale tonsillite streptococcica. È una malattia rara in quanto oggi quando

si ha mal di gola si comincino immediatamente gli antibiotici. Tuttavia, oltre alla forma infettiva a

è l’infezione

livello della gola, una delle fonti di glomerulonefrite cutanea da streptococco.

Quando un individuo ha mal di gola prende tachipirina o fa qualche giorno di antibiotico; in questo

modo la febbre passa e il paziente sembra stare bene.

Da quando si verifica l’infezione tonsillare o cutanea da streptococco c’è un intervallo libero di 2-3

settimane che porta poi alla comparsa dei sintomi della sindrome nefritica: macro ematuria,

oliguria, edemi al volto e alle caviglie e aumento della pressione arteriosa.

che permette al genitore di capire che c’è qualcosa che

Il sintomo principale è la macroematuria,

non va.

L’aumento della pressione, in alcuni casi particolari, può indurre edema polmonare o

encefalopatia ipertensiva.

Quando un individuo ha un’infezione, il sistema immunitario produce IgM non specifiche, poi

processato l’antigene streptococcico,

linfociti e, una volta vengono prodotte le IgG mirate: al fine di

produrre quest’ultime, ci servono almeno settimane, proprio il tempo che intercorre dall’

2-3

infezione alla comparsa di sintomi.

Da qui si formano gli anticorpi che si legano agli antigeni streptococcici. Inizialmente gli anticorpi

sono pochi e gli antigeni sono tanti e quindi si ha eccesso di antigeni. Normalmente, infatti, quando

si forma la reazione antigene-anticorpo si forma un reticolo che forma un ammasso abbastanza

grosso che viene poi fagocitato. In questo caso ci sono troppi antigeni e i complessi rimangono

1

solubili e vanno in circolo. Poiché del sangue pompato dal cuore va al rene, gli immunocomplessi

5

circolanti si fermano al rene, dove attivano il complemento e la coagulazione e richiamano

polimorfonucleati, leucociti e linfociti. In questo modo si formano cellule infiammatorie infiltrate

nel glomerulo, che provocano un edema infiammatorio, il quale tende a schiacciare i capillari.

Questo diminuisce la filtrazione renale con conseguente oliguria, formazione di edemi (alle

palpebre, in cui si ha un tessuto intorno ai vasi più lasso, e alle caviglie, per forza di gravità) e

aumento della pressione arteriosa (per ridotta eliminazione di liquidi).

c’è ematuria?

Ma perché

La reazione immunitaria prevede l’attivazione del complemento nei confronti del batterio; tuttavia,

nel rene non è presente il batterio streptococcico, ma solo gli immunocomplessi: questo processo fa

sì che vengano uccise le cellule del rene, con conseguente rottura dei capillari e fuoriuscita dei

globuli rossi. Questo porterà dunque un’ematuria macroscopica.

Un buon esame da eseguire, che ci permette di osservare le zone colpite da immunocomplessi è

l’immunofluorescenza.

La prognosi è estremamente favorevole e, nel 90% dei casi, la guarigione è spontanea e avviene

entro 6 mesi. Nel 5-10% dei casi, invece, si viene a formare una forma rapidamente progressiva:

questa è riconoscibile perché alla biopsia sulla capsula di Bowman compare una proliferazione

epiteliale a semiluna. La GN rapidamente progressiva è una forma di glomerulonefrite caratterizzata

da un andamento progressivo e rapido verso l'insufficienza renale terminale, in genere entro un

anno dall'esordio. E' un andamento che può essere assunto, fortunatamente in un piccola percentuale

di casi, da varie forme di glomerulonefrite acuta, inclusa la glomerulonefrite post streptococcica che

abbiamo visto a lezione. Da un punto di vista anatomo patologico, è caratterizzata da una

proliferazione delle cellule epiteliali della capsula di Bowmann (nel vetrino del microscopio ottico,

che mostra una sezione del glomerulo, il reperto è quello delle semilune epiteliali che strozzano i

capillari glomerulari impedendo di fatto la circolazione all'interno dei capillari). Va sospettata

quando una GN acuta non mostra tendenza alla regressione, con miglioramento dei parametri di

funzione renale, anzi, la creatininemia continua ad aumentare. In questi casi, la biopsia renale può

rivelare il quadro della GN rapidamente progressiva, che deve essere trattata con terapia aggressiva

a base di immunosoppressori.

La sindrome nefrosica

In questo caso, il glomerulo, invece, di essere dominato dalla presenza dei globuli rossi, è dominato

dalla presenza delle proteine. Nella sindrome nefrosica, quindi, abbiamo:

1. Proteinuria maggiore di 3,5g/die (proteinuria nefrosica)

2. La proteinuria è così grande da diminuire le proteine circolanti nel sangue

(ipodisprotinemia): le proteine perse, però, sono soprattutto quelle a basso peso molecolare

3. Iperlipidemia: molti enzimi sono di natura proteica; fra questi abbiamo anche le lipasi; una

riduzione delle lipasi provoca un aumento dei grassi nel sangue

4. La riduzione delle proteine del sangue provoca una riduzione della pressione oncotica,

favorendo la formazione di edemi imponenti

Un quadro particolare è la glomerulonefrite a lesioni minime. In questo caso, è possibile notare la

comparsa di edemi molto evidenti e generalizzati; a volte sono presenti anche idrotorace ed ascite.

Se eseguiamo un esame di laboratorio, troveremo:

1. Proteinuria selettiva (maggiore di 3,5g/die fino a 35g/die): vengono perse le proteine a basso

peso molecolare, in particolare l’albumina

2. Ipoalbuminemia (minore di 2,5g/die)

3. Aumento del colesterolo e dei trigliceridi

4. Basso sodio urinario

5. Creatininemia normale

Il nome “a lesioni minime” dipende dal fatto che al microscopio ottico il glomerulo appare normale.

Solo in microscopia elettronica è possibile notare l’alterazione.

E’ stato visto che se una persona prende delle sostanze con carica neutra, si rende grande come

l’abumina e si inietta nel rene, questo passa, mentre l’albumina no.

E’ stato compreso quindi che alla base della malattia c’era la neutralizzazione della carica elettrica

delle proteine, che normalmente sono negative. In questa patologia vengono trasformate in carica

neutra, permettendo loro il passaggio attraverso il glomerulo renale.

Unita alla perdita di albumina, viene persa anche la transferrina; in questo modo, si perdono

trasportatori di ferro: questi pazienti, quindi, vanno incontro ad anemia sideropenica. Alcune

proteine sono ormoni tiroidei, la perdita di queste può portare quindi ipotiroidismo.

La sindrome nefrosica può essere primitiva o secondaria. In caso di secondarietà, troviamo cause

come: diabete mellito, mieloma, amiloidosi, LES.

Le nefropatie interstiziali

Delle nefropatie interstiziale è importante ricordare le pielonefriti. Anche queste possono essere

acute o croniche.

Le acute sono soprattutto ad eziologia batterica (altre volte, però, possono derivare anche da

depositi di calcio o di acidi urici, ma anche da un eccessivo utilizzo di analgesici): si ha, quindi,

un’infezione renale. Questa si manifesta con 2 sintomi: il dolore al fianco (dolore lombare) e la

febbre settica. La febbre di tipo settico si innalza molto velocemente ed è sempre accompagnata

sempre da brivido: ricorda che la presenza di febbre ci permette di eseguire una diagnosi

differenziale rispetto alla cistite, in cui è presente il dolore ma non la febbre.

Nella pielonefrite, quindi, è necessario adoperare antibiotici che devono raggiungere alte

concentrazioni nei tessuti: si cura, quindi, a livello sistemico e non solo renale!

Qualche volta, queste infezioni si ripetono nel tempo, andando verso la pielonefrite cronica: questa

non dà febbre o dolori; ci si accorge perché nel sedimento urinario sono presenti alcune alterazioni.

Inoltre, anche il rene presente delle alterazioni di forma: la parte renale colpita, infatti,