Medicina Interna (Patologie Apparato Cardiovascolare e Respiratorio) - Appunti Completi

Medicina interna: priscoscienza dei segni e dei sintomi

Semeiotica

Ma cos'è un segno e cos'è un sintomo? L'ultimo è qualcosa di soggettivo (mal di testa), mentre il primo è qualcosa di oggettivo (ittero).

La semeiotica è fisica (uso dei 5 sensi al fine di comprendere i segni del soggetto), strumentale (attraverso l'utilizzo di strumenti oggettivi, come l'ecografo, il fonendoscopio, l'elettrocardiogramma, la radiologia, le risonanze magnetiche, la TAC, ecc.) e di laboratorio (livelli di creatinina, azotemia, ecc.).

Anamnesi

Cos'è, invece, l'anamnesi? È la storia clinica di un paziente. Nella cartella clinica si troverà scritto tutta una serie di cose:

• Diagnosi di ingresso
• Anamnesi familiare
• Anamnesi personale, sia fisiologica che patologica (remota e prossima). Molte volte, infatti, eventi più remoti (come infarti) possono essere estremamente importanti al fine di comprendere che tipo di malattia presenta il soggetto.

Durante un colloquio, esistono alcuni elementi piuttosto contrastanti fra di loro: Il medico deve facilitare l'intervista, ma allo stesso tempo controllarla.

• Deve ascoltare senza fretta, ma anche raccogliere tutti i dati importanti nel minor tempo possibile.
• Deve evitare di inibire il paziente, sollecitandolo però ad approfondire il problema.

Anamnesi familiare

L'anamnesi familiare prende in considerazione le malattie rilevanti o cause di morte in ascendenti (per esempio il nonno) e collaterali (per esempio il fratello; ricorda: la moglie o il marito non sono parenti!). Qui vengono ricercate malattie ereditarie o con predisposizione ereditaria, malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica e altre MCV, ipertensione, ecc.), malattie metaboliche (diabete, dislipidemie), malattie neoplastiche, malattie allergiche, anemie (talassemia, ecc.), situazioni di contagio.

Anamnesi fisiologica

Qui, consideriamo il BMI [peso in kg / (altezza)² se risulta sopra i 30, parliamo di obesità] e la circonferenza della vita (che, se troppo ampia, è un fattore di rischio cardiovascolare). Nell'anamnesi di una donna, vengono chieste alcune cose in più riguardo ai flussi mestruali. Se questi avvengono dopo 37gg, si parla di oligomenorrea; se avvengono prima di 21gg, si parla di polimenorrea, mentre se avvengono dopo i 90gg, si parla di amenorrea. Parliamo, poi, di ipermenorrea e di menorragia in caso di emorragia uterina vincolata al ciclo mestruale della donna. Si parla, invece, di metrorragia in caso di emorragia uterina svincolata dal ciclo uterino (può avvenire anche alle donne di 90 anni, per esempio).

Altro elemento molto importante nell'anamnesi di un paziente è l'alvo, ossia l'emissione di feci formate una volta al giorno (circa 120-150g). In caso di stipsi la quantità è minore di 50g e diminuisce molto anche la frequenza. La diarrea, invece, sono defecazioni frequenti di feci non formate, perché estremamente ricche di liquidi (>250g). Infine, abbiamo il tenesmo rettale quando c'è stimolo alla defecazione, seguito però da un'emissione assente.

Altro elemento, importante al pari dell'alvo, è la diuresi. Si parla in questo caso di anuria (< 50-100 ml nelle 24h), oliguria (< 400-500 ml nelle 24h), poliuria (> 2000 ml nelle 24h), pollachiuria (> 5 volte al giorno), nicturia (> 1 volta per notte), quest'ultima costringe il paziente ad alzarsi di notte ed è sintomo di scompenso cardiaco e differisce dalla pollachiuria e dalla pollachiuria notturna. La nicturia consiste infatti nella maggiore produzione di urina durante la notte. Al contrario della pollachiuria non riguarda il rapporto di minzioni tra giorno e notte (nella persona sana di giorno si urina di più; nella pollachiuria il rapporto di minzioni tra giorno e notte rimane invariato). La nicturia riguarda proprio la produzione di urina nella notte, dovuta spesso a uno scompenso cardiaco e quindi all'accumulo di liquidi sugli arti inferiori durante il giorno e alla loro risalita durante la notte (motivo delle numerose minzioni).

In questo campo è importante parlare di incontinenza, ossia atto che porta all'emissione di urina incontrollata. Quando ho un paziente che ha una ritenzione, tale che la vescica sia molto piena, tanto da emettere piccolissime quantità di urina senza che il soggetto lo voglia fare, non si parla di incontinenza, ma di falsa incontinenza. Riguardo alla diuresi, è fondamentale considerare anche la tipologia di minzione. Abbiamo disuria, se c'è minzione difficoltosa; stranguria, se è una minzione dolorosa (può essere stranguria iniziale o terminale), tenesmo vescicale, ritenzione acuta, iscuria paradossa (presenza di urina nella vescica, come conseguenza dell'incapacità della stessa di svuotarsi) o minzione per rigurgito (a gocce), vescica neurologica (ritenzione per paralisi dei nervi del muscolo detrusore).

Attenzione: la nicturia è un aumento di produzione di urina nella notte, che obbliga il paziente ad alzarsi ed è sintomo di scompenso cardiaco, mentre la pollachiuria è un aumento di minzioni in tutto l'arco della giornata.

Anamnesi farmacologica

Importantissimo, nell'anamnesi farmacologica, è indagare su uso ed abuso di:

• Analgesici
• Tranquillanti
• Contraccettivi
• Ricostituenti
• Digestivi

Ma sono importantissimi, perché molte volte vanno a influire sulla terapia medica, anche:

• Omeopatici
• Erbe

Esame obiettivo

Nell'esame obiettivo andremo a rilevare:

• Segni vitali (polso, pressione, respiro e temperatura)
• Psiche e sensorio (stato di coscienza)
• Atteggiamento (se il paziente sta nel letto in una posizione obbligata dalla malattia) e decubito (un decubito estremamente importante da ricordare è il decubito ortopnoico, ossia seduto sul letto. Per esempio, nei casi di scompenso cardiaco è un'importante prova di tale patologia il dormire con molti cuscini, in quanto gli edemi accumulati durante il giorno sugli arti inferiori, di notte da sdraiati tornano verso l'alto, impedendo ai polmoni di espandersi in posizione prona o supina. I pazienti con scompenso, per respirare, di notte dormiranno quindi con più cuscini, in posizione ortopnoica o semiseduta).
• Cute, di cui apprezzeremo diversi fattori (colorito, integrità, umidità, temperatura, spessore, elasticità). Analizzeremo inoltre gli annessi cutanei, come il sistema pilifero, le unghie e le ghiandole sebacee e sudorifere (dove possibile).

Nell'esame obiettivo, è necessario anche eseguire:

• Ispezione
• Palpazione (per esempio, dell'addome alla ricerca di un globo vescicale; dei polsi, per la frequenza cardiaca). Ricorda, i polsi, in ordine cranio-caudale, sono: polso temporale (usato nei bambini), polso carotideo, polso apicale, polso brachiale, polso popliteo, polso radiale, polso femorale, polso cubitale, polso tibiale, polso pedideo.
• Percussione
• Auscultazione

Ovviamente, sempre nell'esame obiettivo, dovremo andare a considerare:

• Dolore, sede, irradiazione e caratteristiche (dolore toracico, addominale, osseo, muscolare, articolare, cefalea, ecc.).
• Dispnea, ossia una sensazione consapevole di respiro, faticoso, difficoltoso o inadeguato, che generalmente si accompagna ad un aumento dell'attività respiratoria (può essere cronica, acuta, da sforzo e a riposo).
• Cianosi, cioè una colorazione bluastra delle mucose e delle estremità della cute, dovuta ad una concentrazione di Hb minore di 5mg/dL (può essere cianosi periferica o centrale).
• Cardiopalmo (palpitazioni). Ricorda che esistono delle aritmie e delle palpitazioni altamente asintomatiche.
• Edemi, che possono essere localizzati (singola gamba, per esempio) o generalizzati (entrambi gli arti, per esempio).
• Ematemesi
• Emottisi
• Melena. Questa si manifesta come una diarrea putrida di colore nero pece. Le feci assumono un colorito nerastro, appaiono untuose con un aspetto catramoso (feci picee). Si caratterizzano inoltre per essere decisamente fetide con un tipico odore molto acido, colore nero è causato dalla ossidazione del ferro dell'emoglobina durante il suo passaggio attraverso l'ileo e colon.
• Pallore (è bene considerare la carnagione; in un africano è necessario andare a cercarlo nelle mucose).
• Ittero (stessa cosa del pallore).
• Febbre, che può essere:
  • Continua, se le variazioni sono inferiori a 1°C e non raggiungono mai valori normali.
  • Remittente, se le variazioni sono superiori a 1°C ma non raggiungono valori normali.
  • Intermittente, se la temperatura in certi momenti scende sotto i 37°C.
  • Ondulante, se c'è un alternarsi di periodi febbrili in cui la febbre aumenta e scende in modo graduale (tipica dei linfomi e della brucellosi).
  • Ricorrente, in cui il periodo febbrile oscilla da 3 a 5 giorni.
• Sincope, ossia un'improvvisa e transitoria perdita di coscienza, con incapacità a mantenere la stazione eretta, a causa di una riduzione generalizzata della forza muscolare e del tono posturale, derivante da una brusca anossia cerebrale.
• Lipotimia o presincope, cioè un'improvvisa sensazione di mancamento, di vuoto alla testa, che non comporta però perdita di coscienza.

Malattie dell'apparato cardiocircolatorio

Le malattie più importanti dell'apparato cardiocircolatorio sono la cardiopatia ischemica, l'ipertensione arteriosa, lo scompenso cardiaco (o insufficienza cardiaca) e la fibrillazione atriale. Tutte le malattie cardiovascolari presentano alcuni sintomi e segni:

• Astenia ed affaticabilità, ossia mancanza di forza, facile stanchezza e necessità di un riposo più lungo della norma. Tuttavia, questi sono sintomi comuni a molte altre malattie e pertanto non sono specifici delle sole malattie cardiovascolari.
• Cardiopalmo (palpitazione). Con questo termine si definisce la percezione del battito cardiaco (normalmente non percepito) dovuta a modificazioni del ritmo e della frequenza cardiaca, o ad un aumento della forza contrattile. Il cardiopalmo può verificarsi come extrasistolia (sono battiti prematuri: una contrazione del muscolo cardiaco che avviene prima del previsto e che altera, quindi, la successione regolare dei battiti nel ritmo sinusale; l'impulso nasce quasi sempre in sedi diverse dal nodo seno-atriale, che è il luogo d'origine fisiologica dell'attività elettrica del cuore; sono, dunque, battiti irregolari isolati, spesso fastidiosi ma non gravi) o come fibrillazione atriale (un’alterazione del ritmo cardiaco (aritmia) ad origine dagli atri del cuore). Tuttavia, è importante considerare anche il fatto che molte volte il cardiopalmo può essere sintomo d'ansia o semplicemente di un particolare stato emotivo.
• Cianosi, ossia un colorito bluastro della cute e delle mucose, derivante da un aumento della quantità di emoglobina ridotta (o deossigenata, cioè che non ha legato l'ossigeno) presente nel sangue, che circola nei piccoli vasi. È più evidente alle labbra, ai letti ungueali, alle orecchie, agli zigomi, alle dita (i cosiddetti "estremi corporei"). La cianosi insorge quando la concentrazione media di emoglobina ridotta nel sangue capillare supera i 5 g/dL (i valori normali di emoglobina ridotta si aggirano sui 2-3 g/dL). Ricorda che la quantità normale di emoglobina (legante ossigeno) è di circa 12-13 g/dL nella donna e di 16 g/dL nell'uomo. Si distinguono due tipi di cianosi:
  • Periferica, provocata da un aumento dell'estrazione di ossigeno e, in conseguenza della quantità di sangue venoso presente nei tessuti, come avviene ad esempio in situazioni nelle quali il circolo sia rallentato (vasocostrizione da freddo) e il sangue ha più difficoltà a circolare.
  • Centrale, dovuta ad una minore saturazione di ossigeno nel sangue arterioso, come avviene nelle malattie dell'apparato respiratorio in cui il sangue non viene riossigenato a livello polmonare. Come sappiamo, infatti, la parte DX del cuore contiene sangue venoso, che va al circolo polmonare, mentre la parte SX ha sangue arterioso, che va al circolo sistemico. Se i due tipi di sangue si mescolano, per qualche motivo, al circolo sistemico andrà anche il sangue venoso, provocando cianosi centrale e periferica. RIPASSA ANATOMIA DEL CUORE.
• Dispnea cardiaca, le cui cause possono essere:
  • Insufficienza cardiaca sinistra
  • Insufficienza cardiaca destra
  • Versamento pericardico, pericardite costrittiva (un’infiammazione cronica del rivestimento del cuore, il pericardio, che porta a ispessimento, formazione di cicatrici) e contrattura muscolare, tamponamento cardiaco (forma grave di versamento pericardico, in cui si ha un forte aumento del liquido pericardico; l'abnorme presenza di questo liquido provoca una compressione del cuore, il quale non è più in grado di spingere quantità adeguate di sangue in circolo)
  • Aneurisma aortico (abnorme dilatazione di un tratto dell'aorta, dovuta al cedimento della parete vasale la cui componente elastica è stata indebolita da fenomeni di aterosclerosi, fenomeni infiammatori o traumatici)
  • Cardiopatie congenite
• Dispnea polmonare, le cui cause possono essere:
  • Di origine ventilatoria:
    • Insufficienza ventilatoria ostruttiva (caratterizzata da una riduzione della ventilazione, causata da un ostacolo che impedisce l'ingresso dell'aria nei polmoni, come nel caso della presenza di corpi estranei oppure a causa di tumori o altre patologie come bronchiti, polmoniti e asma bronchiale)
    • Insufficienza ventilatoria restrittiva, in cui il polmone non è in grado di espandersi normalmente a causa di una compromissione anatomica o funzionale della gabbia toracica o del cavo pleurico (è il caso, per esempio, della fibrosi parenchimale).
  • Di origine alveolo-capillare:
    • Blocco alveolo-capillare
    • Alterato rapporto tra ventilazione e perfusione
• Dispnea dismetabolica, le cui cause possono essere:
  • Sindrome da iperventilazione
  • Acidosi metabolica (aumentata quantità di acidi nel sangue, che porta ad un abbassamento del pH ematico, che normalmente è tra 7,35 e 7,45)
  • Tireotossicosi (eccesso di ormoni tiroidei nell’organismo) e distiroidismo (disturbo della funzionalità della ghiandola tiroide)
  • Anemia (diminuzione di emoglobina nel sangue)
• Dispnea psicogena, le cui cause possono essere:
  • Reazioni psiconeurotiche
  • Astenia neurocircolatoria

La dispnea, infine, si può distinguere anche in dispnea inspiratoria, tipica dell'ostruzione delle vie extratoraciche (è il caso, per esempio, dell'edema della glottide o della presenza di un corpo estraneo) e dispnea espiratoria, caratteristica dell'asma bronchiale, in cui l'aria che esce emette un fischio peculiare.

Il dolore toracico è un sintomo frequente delle malattie cardiovascolari. Tuttavia, è importante ricordare che, oltre alle cause cardiache, ne esistono molte altre, come la cardiopatia ischemica (minor afflusso di sangue al cuore, che ha come conseguenza la diminuzione della quantità di sangue che giunge agli organi, con possibile ischemia del tessuto), la stenosi aortica, la cardiomiopatia ipertrofica (ispessimento delle pareti dei ventricoli e da una riduzione delle loro cavità interne, che provoca una compromissione dell'azione di pompaggio, con conseguente disposizione di sangue nei tessuti) e la pericardite (infiammazione del pericardio, ovvero quella membrana che avvolge, sostiene e protegge il cuore). Molte volte, inoltre, il dolore toracico può derivare da cause vascolari, come dissezioni aortiche (lo strato interno, tonaca intima, è interessato da una lacerazione, attraverso cui il sangue penetra e determina la formazione di un falso lume), embolia polmonare (ostruzione di uno o più rami dell'arteria polmonare), ipertensione polmonare e sovraccarico ventricolare destro.

Altre cause, tuttavia, riguardano la pleura (ricorda, infatti, che il polmone in sé non dà dolore, mentre la pleura sì): si parla di pleurite, pleuropolmonite, tracheobronchite e pneumotorace. Il dolore toracico, tuttavia, non nasce solo dal cuore, dai vasi o dalla pleura. C'è anche la possibilità di dolore toracico, in questo caso retrosternale, legato a patologie gastrointestinali, come il reflusso gastroesofageo (in questo caso, infatti, il dolore è proprio retrosternale, che potrebbe sembrare quasi derivante da un problema coronarico e, quindi, da un infarto), lo spasmo esofageo, l'ulcera peptica. Molte volte, poi, un dolore toracico può derivare da malattie muscolo-scheletriche, come le discopatie cervicali (alterazione del disco intervertebrale, causa comune di dolore al collo, alle spalle e agli arti superiori), l'artrite della spalla o i crampi dei muscoli intercostali. Infine, come cause possiamo anche avere malattie mammarie, tumori della parete toracica o l'Herpes Zoster.

Importante è sottolineare il dolore derivante dalla cardiopatia ischemica: è un dolore retrosternale costrittivo, oppressivo o gravativo, con caratteristica irradiazione sul lato ulnare dell'arto superiore sinistro e al giugulo, fino all'angolo della mandibola (RICORDA A MEMORIA). Molto spesso si tende a confondere il dolore che abbiamo nel caso di un infarto, con quello derivante invece da un'angina pectoris. Vediamo invece che differenza c'è. Il primo dura molto più a lungo e più probabilmente si accompagna a sintomi neurovegetativi.