Medicina Interna (Patologie Apparato Cardiovascolare e Respiratorio) - Appunti Completi

(IMPARA A MEMORIA QUELLO CORSIVO).

un’improvvisa

Il TIA (Attacco Ischemico Transitorio) è comparsa di segni e/o sintomi riferibili a

deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore

alle 24 ore.

L’ictus non è una trombosi cerebrale! È un danno cerebrale, che può essere raggiunto o attraverso

un’emorragia.

ischemia trombotica o attraverso

Ricorda, però, che l’ictus può essere causato anche da fibrillazione atriale! (IMPORTANTE).

Questa pericolosa aritmia costringe, infatti, gli atri a contrarsi in maniera caotica anziché pompare

efficacemente; di conseguenza, il sangue non riesce a circolare correttamente e ciò a volte provoca

un ristagno ematico che può portare alla coagulazione. I coaguli possono entrare in circolazione,

l’afflusso di sangue al cervello e causare un ictus grave, spesso

bloccare un'arteria, interrompere

fatale.

L’ictus si verifica quando l’afflusso di sangue diretto al cervello si interrompe

ischemico di un’arteria.

improvvisamente per la chiusura

A differenza dell’ictus ischemico, l’ictus

invece,

emorragico dipende da un fatto emorragico, cioè dallo

spandimento di sangue dentro il parenchima cerebrale per

emorragia. Generalmente i sintomi che insorgono dopo un

ictus emorragico sono più eclatanti rispetto a quelli di un

paziente con ictus ischemico; inoltre, la mortalità per ictus

emorragico è molto più elevata.

Se andiamo a valutare la situazione di alcuni soggetti

sopravvissuti 1 anno dopo aver avuto l’ictus, troveremo:

1. Normalità (solo il 10%)

2. Emiparesi (48%)

3. Incapacità di deambulazione (22%)

4. Dipendenza completa (24%)

5. Dipendenza parziale (53%)

6. Afasia (15%)

7. Depressione psichica (32%)

Una volta che la persona ha un ictus, come faccio a capire se la causa è ischemica o emorragica?

Eseguo una TAC cranio diretta, senza mezzo di contrasto: se il cervello non mostra alterazioni

acute, significa che l’ictus è di origine ischemica; se, invece, noto una macchia bianca (è il sangue),

che fa contrasto col nero del cervello, allora l’ictus è di derivazione emorragica.

Il 20-25% della popolazione possiede un foro fra i due atri, chiamato forame ovale pervio. A queste

persone può succede che, in caso di rottura di una placca instabile a livello venoso, parte un embolo.

Normalmente, quest’embolo dovrebbe raggiungere il polmone; tuttavia, a causa della presenza di

questo foro fra i due atri, l’embolo passa dall’atrio destro a quello sinistro, entra nel ventricolo

sinistro e, una volta in aorta, raggiunge il cervello, dando vita ad un ictus ischemico.

Passando a parlare di TIA, è necessario sottolineare come la diagnosi sia estremamente importante.

Ad un paziente che ha avuto un TIA, infatti, una volta che gli è passato, questo sarà a rischio di

avere un ictus vero:

Dal 4 all’8%, entro 30 giorni

1.

2. Dal 12 al 13% entro 1 anno

3. Dal 24 al 29% entro 5 anni

Ecco perché questi pazienti devono essere indagati molto attentamente: una volta che vengono

dimessi, deve essere data loro una terapia antiaggregante piastrinica (aspirina), che previene

l’ictus.

Le vasculopatie periferiche o arteriopatie (PAD)

Il vero nome sarebbe arteriopatia obliterante cronica periferica aterosclerotica.

Rappresenta una forma morbosa determinata dall’occlusione aterosclerotica del circolo arterioso

degli arti inferiori. Fa parte di una malattia sistemica aterosclerotica che interessa anche gli altri

distretti circolatori maggiori.

In questa patologia, i fattori di rischio maggiori sono il fumo e il diabete: questi sono estremamente

importanti, soprattutto il diabete.

Dal punto di vista epidemiologico è una malattia dell’età avanzata, anche se negli ultimi anni si è

iniziato a prestare molta attenzione agli stati primordiali della patologia, che colpisce anche i più

giovani. In questo stadio primario, grazie all’utilizzo dell’ABI (indice pressorio caviglia braccio),

ossia il rapporto tra la pressione sistolica rilevata al braccio e alla caviglia, è stato possibile valutare

la presenza di PAD asintomatica (il primo stadio di questa patologia è infatti asintomatico). Questo

evento facilita notevolmente la prevenzione, poiché, conoscendo la patologia nel suo stato primario,

è possibile applicare fin da subito una terapia preventiva, fino ad impedire la trasformazione nella

patologia sintomatica, che si manifesta attraverso la claudicatio intermittens (zoppia per un dolore

al polpaccio durante la marcia; si attenua a riposo). Questo sintomo è dato dal fatto che durante il

movimento, il muscolo, per via dell’arteriopatia, non riceve abbastanza ossigeno, lavorando quindi

in ipossia. Questa situazione genera acido lattico e altri metaboliti, che producono forti dolori,

riducibili solo tramite il riposo.

E’ bene differenziare questo sintomo dalla pseudoclaudicatio, che è invece provocata da una

stenosi del canale vertebrale e quindi da una pressione sui nervi della colonna vertebrale, che può

provocare dolore al polpaccio. Ciò che permette di differenziare le due patologie è il fatto che la

stenosi del canale vertebrale, presente spesso negli anziani, insorge anche a letto, al contrario della

solo dopo determinati movimenti. E’ più difficile

arteriopatia, che invece insorge inizialmente

rendersi conto della differenza con l’avanzare dell’arteriopatia, che, arrivata ad un certo livello di

gravità insorge anche a riposo. In questo caso il paziente è solito mettere le gambe fuori dal letto,

per sfruttare la forza di gravità al fine di alleviare il dolore: questa soluzione funziona tuttavia solo

all’inizio, poi non basta più. In quest’ultimo momento può insorgere l’ischemia critica.

Questa è definita come un dolore a livello degli arti inferiori, che compare a riposo ed è dovuto ad

una grave compromissione del flusso sanguigno a tale livello. Tale termine dovrebbe essere

utilizzato per tutti i pazienti che presentano un dolore ischemico a riposo, ulcere o gangrene,

di un’arteriopatia obliterante. In queste persone la patologia è così avanzata

attribuibili alla presenza

da ostruire il passaggio di sangue, impedendo quindi la perfusione dei tessuti distali all’occlusione e

provocando con l’avanzare del tempo una necrosi.

casi è bene eseguire un’arteriografia, utilizzata spesso in previsione di un

Prima di arrivare a questi

intervento chirurgico o di angioplastica. È bene inoltre lavorare sui fattori di rischio, smettendo di

fumare ed eseguendo esercizio fisico, al fine di aiutare i muscoli a reggere meglio lo stato di ridotto

flusso sanguigno. Una volta arrivati all’intervento chirurgico, questo può essere o risolutivo o

demolitivo (amputazione).

Sindrome di Buerger

una arteriopatia che colpisce principalmente il giovane, causata dal fumo. E’ una forma meno

È

comune di arteriopatia obliterante periferica, che colpisce spesso le arterie di piccolo e medio

calibro o le vene.

Il trattamento consiste principalmente nel modificare lo stile di vita della persona, evitando in

primis il fumo, causa primaria dello svilupparsi della patologia.

Ischemia acuta

Può essere dovuta a una trombosi o a un’embolia. Il sintomo principale è il dolore, accompagnato

paralisi e da assenza di polso nell’estremità colpita.

da pallore, parestesie o

Gli emboli arteriosi periferici di soliti originano da trombi dell’atrio o del ventricolo sinistro, o da

emboli ateromatosi localizzati nelle placche aterosclerotiche dell’aorta.

è chirurgica o trombolitica (attraverso l’utilizzo di farmaci).

La terapia in questo caso

Sindrome o fenomeno di Raynaud

È una conduzione nella quale si ha un vasospasmo delle piccole arterie della cute e delle dita.

Spesso si manifesta con pallore intermittente e cianosi, tipicamente a livello delle zone distali degli

arti (dita dei piedi e delle mani); è inoltre spesso aggravato dalle basse temperature.

La zona colpita è molto varia, può interessare solo una mano, o un piede, entrambi, solo una

falange, ecc.

In molti casi è un fenomeno già presente dalla giovane età, tale da non generare un problema per la

salute della persona. Altre volte, tuttavia, questo può iniziare a manifestarsi in età più avanzata; in

questo caso è bene porre più attenzione, in quanto possiamo distinguere tre casistiche:

1. Arteriopatia, in cui la comparsa di spasmi è solo un altro sintomo della patologia già

presente nella persona, che era già arteriopatica

2. Tumori nascosti

3. Malattie autoimmunitarie (sclerodermia, vasculiti)

Aneurismi dell’aorta, dove avviene una dilatazione. Con l’invecchiamento della

Interessano zone circoscritte

popolazione sono aumentati molto questi eventi.

Dal punto di vista terapeutico è’ bene operare prima della rottura, per evitare le complicanze

è consigliabile operare nel momento in cui l’aneurisma

(embolie o trombi); più nello specifico

supera i 5 cm di diametro, esiste infatti una stretta correlazione tra il calibro dell’aneurisma e il

rischio di rottura. Un tempo, per operare questa patologia si eseguiva un intervento open, dove

si apriva a livello dell’addome o del torace e si cambiava la circolazione

extracorporea. Oggi, con le nuove tecniche percutanee, l’intervento è

divenuto molto più semplice, con un numero nettamente inferiore di

possibili complicanze. La chirurgia endovascolare percutanea si esegue

inserendo una protesi dall’arteria iliaca. La protesi si porta fino alla zona

interessata dall’aneurisma, per far sì che il sangue non fluisca più nella

dilatazione, che con il tempo si affloscia.

Dissecazione aortica

situazione determinata da una lacerazione dell’intima dell’aorta, con la formazione di un

È una

falso lume nella tonaca media. Il sangue del falso lume può rientrare nel lume aortico attraverso una

seconda lacerazione intimale o può irrompere attraverso la tonaca avventizia nei tessuti circostanti.

La maggior parte delle dissecazioni origina nell’aorta ascendete, a pochi centimetri dalla valvola

aortica o nell’aorta discendente toracica, appena sotto l’origine dell’arteria succlavia sinistra.

questa patologia, gioca un ruolo centrale l’ipertensione.

Nella formazione di

Solitamente si manifesta con un improvviso dolore toracico severo, che, a seconda della

localizzazione della dissezione, può essere irradiato o meno posteriormente.