Medicina Interna (Patologie Apparato Gastrointestinale) - Appunti Completi

Medicina interna perfetto

Cosa dobbiamo imparare a fare?

1. Definire la malattia

2. Capire l’eziologia della malattia

3. Comprendere i segni e i sintomi della malattia

4. Attraverso i segni e i sintomi, risalire alla patologia che la persona presenta

5. Ovviamente, vale anche il contrario. Se un medico ci presenta una patologia, dobbiamo essere in grado di conoscere tutti gli esami che verranno richiesti e i segni e i sintomi che il paziente potrà presentare, definendone le cause.

Malattie dell’apparato digerente

Cosa serve l’apparato gastrointestinale? Serve a digerire e assorbire tutto ciò che noi assumiamo con la dieta. Per farlo, abbiamo a disposizione tutta una serie di organi e apparati, che devono far sì che ciò che introduciamo con la dieta (proteine, zuccheri e lipidi), siano messi in condizione di essere assorbiti dall’intestino.

• Digestione: renderlo disponibile all’intestino, in maniera che questo possa assorbirlo
• Assunzione e assorbimento
• Eliminazione delle scorie

Tutto questo avviene tramite processi meccanici di triturazione, fisici di solubilizzazione e chimici di scissione idrolitica, in modo tale da scinderli in sostanze di dimensioni molecolari che possano essere assorbite e trasportate nel sangue. Già nella cavità orale ha inizio la digestione, grazie all’azione dell’amilasi, un enzima capace di scindere gli zuccheri (amidi). Qui abbiamo anche la triturazione (il cibo che arriva allo stomaco ha già, quindi, dimensioni ridotte).

Dalla faringe, una via in comune alla via alimentare e respiratoria, il cibo passa nell’esofago, che lo porta fino allo stomaco (pH 1,5 - 3). Questo è un organo posto subito sotto il diaframma, che intrattiene rapporti di contiguità con pancreas, fegato, milza e colon trasverso. La sua parete interna è costituita da cellule che secernono acido cloridrico e pepsinogeno (ricorda che questo viene trasformato nella sua forma attiva, la pepsina, proprio dalla presenza di HCl), indispensabile per la demolizione chimica degli alimenti proteici. Le cellule mucipare, però, secernono muco all’interno dello stomaco, al fine di proteggerlo da queste sostanze acide.

Dallo stomaco, il cibo passa nella prima parte dell’intestino tenue, ossia il duodeno (dove ha inizio la digestione dei lipidi, grazie all’azione dei succhi pancreatici e della bile), attraversando il piloro. Il duodeno ha una tipica forma a “C”, nella quale è posizionata la testa del pancreas. Nel duodeno giungono due importanti dotti: il dotto biliare, atto a trasportare la bile prodotta dal fegato e riversata nella colecisti, che si spreme al momento di bisogno; e il dotto pancreatico, che riversa il contenuto del pancreas nel fegato.

Dopo il duodeno, troviamo il digiuno (duodeno + digiuno + ileo = 7m), dove le sostanze non vengono più degradate, ma assorbite, grazie ai villi intestinali. Infine, troviamo l’intestino crasso, diviso in cieco (in cui troviamo feci liquide), colon ascendente, colon trasverso, colon discendente, colon sigmoideo e, infine, retto (in cui troviamo feci normoconformate). Qua avviene il riassorbimento di alcune sostanze e la formazione delle feci.

Nel tratto prossimale dell’intestino tenue (duodeno) abbiamo l’assunzione di ferro, calcio, lipidi e vitamine idrosolubili. Nel digiuno abbiamo l’assunzione soprattutto di carboidrati ed aminoacidi. Infine, nel tratto distale (ileo) dell’intestino tenue abbiamo l’assunzione di una grande quantità di vitamine (soprattutto della vitamina B12). Determinante è l’azione del colon per l’assorbimento di acqua ed elettroliti.

L’assorbimento dei nutrienti

Carboidrati

Le amilasi, prodotte soprattutto dalle ghiandole salivari e dal pancreas, sono in grado di idrolizzare le grosse molecole di amido fino a trasformarle in monosaccaridi o disaccaridi che, a livello della superficie intestinale del tenue, vengono ulteriormente spezzettati in monosaccaridi da alcune disaccaridasi (che si trovano proprio sulla superficie stessa dell’intestino), permettendo poi l’assunzione di questi zuccheri semplici, attraverso il passaggio nel circolo sanguigno.

Proteine

Le proteine non sono assorbibili così come sono per due principali motivi:

• Per un motivo stechiometrico, ossia di ingombro; le proteine sono estremamente grandi
• L’assorbimento immediato di proteine scatenerebbe una reazione immunitaria nei confronti di queste, perché viste come not self.

Per questo, esse devono essere demolite in amminoacidi, grazie all’azione di alcuni enzimi (come il pepsinogeno) che si trovano sugli orletti a spazzola dei villi intestinali.

Grassi

Più complicato è il sistema di assorbimento dei grassi. Questo perché i grassi sono molecole idrofobe, ossia rifuggono l’acqua. Ecco perché è necessaria un’iniziale rimescolamento (effettuato dallo stomaco), succeduto da un’emulsione (grazie all’azione della bile), che permette poi alle lipasi (prodotte dal pancreas) di penetrare all’interno del lipide e digerirlo.

RICORDA: Queste lipasi non potrebbero mai entrare nei lipidi, senza l’azione della bile! Un mal assorbimento dei grassi porta alla presenza di lipidi nelle feci (steatorrea).

Ma dove finiscono tutte queste sostanze nutritive fondamentali? Una parte finisce nel sangue, mentre un’altra parte nella linfa, attraverso il dotto linfatico. Questo drena soprattutto i grassi: questi vengono gettati nel dotto linfatico principale che, a livello della vena cava superiore, viene reimmesso nel sangue. Tutte le altre sostanze, invece, finiscono nel sangue venoso, refluo dell’intestino. Questo sangue viene convogliato tutto nella vena porta, la quale trasporta tutte le sostanze nutritive al fegato. Da questo, poi, le sostanze vengono immesse nella cava inferiore.

Assorbimento di calcio e ferro

Il calcio viene assorbito attivamente nel tenue, soprattutto a livello del duodeno, con un meccanismo strettamente dipendente dalla forma attiva della vitamina D₃. Anche il ferro viene assorbito attivamente soprattutto nel duodeno. Si ritiene che il recettore per la transferrina e anche la ferritina contenuta negli enterociti svolgano un ruolo di regolazione e inibizione dell’assorbimento del ferro.

Moltissimo importante ricordare, però, come sia estremamente necessaria l’acidità dello stomaco, al fine di una corretta assunzione di ferro (in molti pazienti che presentavano una bassa acidità gastrica, il ferro non veniva assorbito correttamente).

Assorbimento della vitamina B12

Le vitamine non sono sintetizzabili dal nostro organismo (sostanze essenziali). La vitamina B12 necessita di una sostanza, presente nello stomaco, che la leghi. Una volta legata, questa proteina carrier viene digerita, viene liberata vitamina B12, che si lega con un fattore prodotto dal fondo gastrico, detto fattore intrinseco (FI), il quale la lega intrinsecamente, rendendola indigeribile a qualunque enzima. Così legata, la vitamina B12 può viaggiare tranquillamente nel lume dell’intestino senza essere digerita, raggiungendo così la parte terminale dell’ileo, dove si lega ad un recettore, ne permette l’assorbimento.

Esistono delle patologie in cui, o per la mancanza dello stomaco, o per un’infiammazione del fondo gastrico, non viene prodotto il FI: questo fa sì che la persona vada incontro ad un’anemia, detta anemia perniciosa. Molte volte questa anemia si accompagna a delle manifestazioni neurologiche: la vitamina B12, infatti, non è importante solo nella crescita dei globuli rossi nel midollo, ma anche nella trasmissione nervosa (provoca disturbi nella marcia). La sindrome globale viene chiamata sindrome neuroanemica.

Un altro caso in cui può esserci un deficit di assorbimento di vitamina B12 è la presenza di un possibile linfoma a livello terminale dell’ileo, che impedisce il legame fra la vitamina B12 e il recettore.

Manifestazioni cliniche delle malattie gastrointestinali

Quali manifestazioni possiamo avere, in conseguenza di una malattia gastrointestinale?

• Anoressia e calo ponderale. Questa è una manifestazione tipica di malattie del tubo digestivo. I centri della fame e della sazietà posti nell’ipotalamo che regolano il comportamento alimentare, vengono influenzati da vari fattori, come i livelli plasmatici del glucosio, degli acidi grassi, dell’insulina, dell’ormone della crescita e della leptina.
• Nausea, ossia una sensazione spiacevole di disgusto per il cibo. In alcuni casi la nausea è da mettere in relazione al riassorbimento di cataboliti cellulari (malattie neoplastiche).
• Vomito, cioè l’espulsione forzata, attraverso la bocca, del contenuto gastrico. Importantissimo è stabilire le caratteristiche del vomito.
• Pirosi. È quella sensazione di bruciore retrosternale, che normalmente è da mettere in relazione ad un’irritazione acido-peptica della mucosa esofagea, dovuta ad un reflusso di acido gastrico.
• Disfagia, ossia una difficoltà nella deglutizione, da mettere in relazione a malattie organiche della faringe, dell’esofago o della giunzione esofago-gastrica (cardias).
• Dolore toracico. A volte patologie addominali possono dare dolore toracico. Importante, inoltre, è saper differenziare il dolore riferito ad uno spasmo o da un’infiammazione dell’esofago da quello derivante da una patologia coronarica (angina).
• Diarrea. Questa è un’emissione di feci in quantità superiore a 200g in più di 3 evacuazioni al giorno, aventi un alto contenuto idrico.
• Stipsi, ossia una difficoltà all’emissione di feci. Queste risultano dure, piccole e di forma caprina.
• Ematemesi, ossia un vomito di materiale ematico, che può essere alterato dal succo gastrico. Il sangue, quando presente nello stomaco, viene digerito e acquista un colore scuro, quasi nero.
• Melena, ossia un’evacuazione di feci nere, derivante dalla presenza di sangue digerito. Ha un odore estremamente forte e sgradevole. Ricordarsi, però, che la presenza di feci nere può essere data anche dall’assunzione di ferro.
• Ittero, ossia una colorazione gialla della cute e della mucosa, dovuto ad un accumulo di bilirubina (> 2,5mg/dL)

Ematemesi vs emottisi

Al fine di capire se siamo di fronte ad un caso di ematemesi o di emottisi, è necessario considerare alcuni aspetti peculiari. Nell’ematemesi troviamo vomito, sangue rosso molto scuro quasi nero, presenza di materiale alimentare e pH acido. Essa può essere dovuta ad una cirrosi, ad un’ulcera peptica o ad un’esofagite. Nell’emottisi, invece, troviamo tosse, sangue rosso vivo, presenza di schiuma e catarro e pH neutro. Questa può essere invece dovuta a tubercolosi, carcinoma, embolia polmonare, traumi toracici e bronchite cronica.

La bilirubina

La bilirubina deriva dall’emoglobina e, in particolar modo, dal metabolismo del gruppo “eme”. Da questo deriva la formazione della biliverdina che, prontamente, viene ossidata in bilirubina indiretta, insolubile in acqua. Per questo motivo necessita di un trasportatore per muoversi nel sangue. Ecco perché viene agganciata all’albumina, che la porta a livello del fegato, all’interno dell’epatocita. Attraverso una serie di meccanismi enzimatici, poi, l’epatocita coniuga la bilirubina con due molecole di acido glicuronico, trasformandola in bilirubina diretta (solubile). Questa prende la strada delle vie biliari, raggiungendo la colecisti. Da qui, quando la colecisti si contrae, viene riversata nel duodeno, attraverso la papilla duodenale maggiore.

Una volta nell’intestino, la bilirubina può seguire due strade: o viene metabolizzata dai batteri intestinali a bilinogeno fecale (dà il colore tipico delle feci); oppure viene trasformata in urobilinogeno, che viene riassorbito a livello intestinale, rientrando nel circolo ematico (ricorda, però, che una piccola parte, il 2%, viene filtrata dal rene ed espulsa attraverso le urine, donando il caratteristico colore ambrato). A cosa serve questo ultimo passaggio? Che senso ha che la bilirubina venga reimmessa nel sangue? Per risparmiare. Una grande quantità di bilirubina, infatti, non viene gettata via, ma riutilizzata.

L’ittero

L’ittero è la manifestazione di una patologia che si presenta per via dell’eccessiva presenza di bilirubina all’interno del sangue (>2,5mg/dL). Fisiologicamente si aggira intorno ai 2-2,5mg/dL. Può essere categorizzato in tre tipologie:

• Ittero da bilirubina indiretta, causato principalmente da due situazioni:
  1. Aumentata produzione di bilirubina, avviene nella milza e si verifica quando si ha un’eccessiva emolisi (lisi dei globuli rossi, che porta all’ittero emolitico), generata a sua volta da patologie eritrocitarie come la sferocitosi o da anomalie estrinseche, come ad esempio patologie autoimmuni. Queste, distruggendo i globuli rossi, inducono un notevole rilascio di emoglobina nell’organismo, con conseguente aumento della bilirubina e formazione di urine e feci ipercromiche. Tale aumento può tuttavia essere causato anche da un’inefficace eritropoiesi, prodotta ad esempio da alcune talassemie, riguardanti quindi alterazioni congenite dell’emoglobina, che provocano la morte precoce del globulo rosso; oppure, per finire, dal riassorbimento di vasti ematomi. In tutte queste condizioni, la quantità di bilirubina prodotta supera quella che il fegato può metabolizzare. Avremo quindi in circolo un’eccessiva quantità di bilirubina indiretta. In questo caso, per via del metabolismo estremamente aumentato del fegato, che cerca di metabolizzare tutta la bilirubina, noteremo anche un notevole aumento del meccanismo di smaltimento della molecola. Aumenteranno di conseguenza anche gli urobilinogeni e i bilinogeni fecali, portando alla formazione di feci e urine ipercromiche, molto scure. Nonostante il grande lavoro del fegato, molta bilirubina resta in circolo, provocando comunque ittero.
  2. Difetto di captazione/coniugazione, presente nelle malattie metaboliche del fegato, dove è assente o mal funzionante il carrier epatocitario (albumina). Sono malattie particolari, come può essere l’ittero neonatale, dove il neonato nasce già itterico, poiché c’è un’immaturità del sistema di smaltimento della bilirubina, aggravata dalle emorragie causate dal travaglio. In questo caso il problema è che la bilirubina, essendo tossica per il cervello, rischia di creare un danno al bambino. Per evitare quindi l’accumulo di bilirubina nell’encefalo, i neonati con questa patologia sono trattati con speciali macchine che inattivano la molecola. Un’altra malattia che porta ad un difetto di captazione è la sindrome di Gilbert, ossia un deficit di quell’enzima che permette il legame fra bilirubina e acido glicuronico, per coniugarla. È una malattia innocua, che non crea grossi deficit. Si vede bene nei pazienti a digiuno, poiché causa l’ingiallimento delle sclere. Altre due patologie presentano invece la mancanza totale delle sostanze che glicuronano la bilirubina. Ciò significa che quando essa dovrebbe entrare nell’epatocita, entra, ma non viene glicuronizzata. Si accumula, si riversa nel sangue, tanto da portare a livelli di bilirubina indiretta superiori a 20mg/dL, che portano alla formazione di un ittero nucleare (si accumula nei nuclei della base). I bambini che presentano questa malattia vanno incontro a gravi degenerazioni cerebrali. Questa forma in cui c’è ancora una residua attività può essere trattata, poiché si può tentare di far lavorare maggiormente l’enzima attraverso dei farmaci.
• Ittero da bilirubina mista, sono i più frequenti, causati da epatiti, cirrosi e sepsi del fegato. Questi eventi sono caratterizzati da un notevole aumento delle transaminasi e da una diminuzione dell’albumina. La bilirubina viene detta mista perché è presente sia in forma diretta che indiretta, in quanto c’è un difetto di captazione, di coniugazione e un deficit di escrezione. Questi pazienti magari presentano 20mg/dL di bilirubina di cui 12 diretta e 8 indiretta.
• Ittero da bilirubina diretta, può verificarsi in due modalità:
  1. Difetto congenito di escrezione, è il caso più raro.
  2. Ostacolato deflusso della bile. Il deflusso della bile all'interno delle vie biliari può essere ostruito a vari livelli da tumori, calcoli o stenosi (restringimenti anomali). Si parla in questo caso di colestasi. Quest’ultima è una sindrome caratterizzata da una riduzione della secrezione di bile e ritenzione nel sangue e nei tessuti di componenti del fluido biliare. Se il problema si verifica nel punto in cui la bilirubina coniugata (o diretta) dovrebbe entrare nel dotto biliare, succede che questa non riesce a superare la parete del dotto e rientra dunque nel sangue e nei tessuti circostanti. In questo caso la bilirubina è totalmente coniugata e quindi diretta. Questo stato è caratterizzato da feci acoliche (bianche). Altre manifestazioni fisiopatologiche della colestasi, e più precisamente della presenza di sali biliari nel sangue, sono: prurito, xantelasmi, nefropatie colestatiche e, ovviamente, ittero (primo e ultimo in particolare, soprattutto prurito dopo i pasti). I sali biliari possono dare anche brachicardia.