Medicina Interna (Patologie Apparato Neuroendocrino) - Appunti Completi

Medicina interna Giannini

Il sistema endocrino

Il sistema endocrino rappresenta una specie di "comunicazione a distanza": le informazioni riescono, infatti, a raggiungere organi e bersagli estremamente distanti. Esistono due meccanismi di regolazione degli ormoni per agire sulla cellula bersaglio:

• Legame alle proteine circolanti (aumenta o diminuisce la biodisponibilità)
• Up o Down regolazione del recettore

Il concetto di fondo è quindi il seguente: viene inviato un segnale che arriva esattamente alla cellula bersaglio, legandosi ad essa in maniera reversibile, saturabile e specifica. Gli ormoni possono essere di diversa natura:

• Peptidici o polipeptidici
• Glicoproteici
• Steroidei
• Da aminoacidi
• Da acidi grassi polinsaturi

Principali funzioni degli ormoni

• Accrescimento e sviluppo
• Omeostasi (pressione arteriosa, elettroliti)
• Pubertà e riproduzione
• Metabolismo (glucidi, lipidi, calcio)

Importante ricordare che esistono chiavi (ormoni) che aprono più porte (organi bersaglio o molti metabolismi), come nel caso del testosterone, ma abbiamo anche il contrario: porte che possono essere aperte da più chiavi (è il caso, per esempio, della glicemia, che viene regolata da più ormoni).

Ritmi ormonali

Quando parliamo di ormoni, possiamo parlare di più ritmi:

• Circadiano (come quello del cortisolo, che cresce alla mattina per attivare l'organismo)
• Mensile (come ad esempio il ciclo mestruale)
• Pulsatile (con un andamento erratico, ne è un esempio l'ormone della crescita)
• Tonico (insulina, che ha un tono costante)

Il sistema ipotalamo-ipofisi-ghiandole bersaglio

Fra le ghiandole e i tessuti sotto il controllo ipofisario troviamo la tiroide, il surrene, le gonadi e il tessuto mammario. L'ipotalamo è la porzione primordiale del nostro cervello, in cui sono presenti i principali centri che controllano la fame, la sete, il ritmo cardiaco, lo stress, ecc.

L'ipofisi si trova nella cella turcica dell'osso sfenoide, connessa all'ipotalamo attraverso un peduncolo, il peduncolo ipofisario. La ghiandola è connessa in due modi all'ipotalamo; si parla infatti di:

• Ipofisi anteriore o adenoipofisi
• Ipofisi posteriore o neuroipofisi

È fondamentale, tuttavia, sottolineare il concetto di feedback: la circolazione di ormoni circolanti va (per esempio, l'ipotalamo stimola l'ipofisi a produrre un ormone per una certa ghiandola bersaglio, la quale produce un ulteriore ormone; quest'ultimo, quando eccessivamente presente in circolo, va a bloccare a livello ipotalamico la stimolazione ipofisaria, così da arrestare la produzione dell'ormone).

Esiste un feedback ultra corto, ossia la concentrazione dell'ormone che l'ormone ipofisario esegue sull'ipofisi e sull'ipotalamo, e, infine, un feedback corto e un feedback lungo, eseguito dall'ormone finale in circolo, su tutta l'asse precedente.

Ormoni ipotalamici

Tornando all'ipotalamo, questo si collega attraverso il peduncolo all'ipofisi, anteriore e posteriore. Gli ormoni secreti dall'ipofisi anteriore o adenoipofisi sono sintetizzati nell'ipofisi anteriore e ricevono segnali dai nuclei parvicellulari, generati a livello ipotalamico. La neuroipofisi, o ipofisi posteriore, produce ormoni nei nuclei a livello ipotalamico, messi poi in deposito all'interno della neuroipofisi.

Ma quali sono gli ormoni ipotalamici?

• TRH (stimola l'ipofisi a produrre TSH)
• GnRH (stimola l'ipofisi a produrre LH e FSH)
• GHRH (stimola l'ipofisi a produrre GH)
• CRH (stimola l'ipofisi a produrre ACTH)
• PIH (stimola l'ipofisi a produrre PRL)

Ormoni dell'ipofisi anteriore

Gli ormoni dell'ipofisi anteriore o adenoipofisi includono:

• ACTH (Ormone Adrenocorticotropo): un ormone ipofisario stimolato dal CRH, prodotto a livello ipotalamico. È l'ormone che attiva lo stress, stimola la corteccia surrenalica e regola il metabolismo glucidico e elettrolitico. Lo stress provocato a sua volta libera il cortisolo, che blocca la sintesi di questo ACTH e successivamente del CRH. La persona infatti, arrivata ad un certo punto di stress, si calma, per un normale processo fisiologico.
• GH (Ormone della crescita): il GHRH ipotalamico stimola l'ipofisi a produrre GH. La produzione di GHRH viene inibita dalla presenza di somatostatina. Nei bambini piccoli, durante il periodo di dormita, il GH viene prodotto di più e promuove una buona crescita.
• TSH: la produzione di TSH viene stimolata dal TRH ipotalamico. È importantissimo per lo sviluppo cerebrale.
• LH-FSH (Luteinizzante e Follicolostimolante): la loro produzione è regolata dal GnRH ipotalamico. Sono ormoni che agiscono a livello gonadico, stimolando la produzione di ormoni. Li vedremo successivamente più nel dettaglio.
• PRL (Prolattina): la produzione di PRL viene stimolata dal PRLRH ipotalamico. È il tipico ormone dell'allattamento e comincia ad essere prodotto soprattutto nel momento della suzione del capezzolo dal neonato.

Malattie legate a disordini ipotalamici

Le malattie legate a disordini ipotalamici riguardano soprattutto i tumori (craniofaringioma) e malattie vascolari. Fra i sintomi principali troviamo:

• Ipertensione endocranica
• Perdita di coscienza
• Alterata sete, appetito
• Modificata termoregolazione
• Ridotta funzione ipofisaria

Altre malattie legate ai disordini ipofisari derivano da iperpituitarismi. Nella pratica clinica potremmo trovare un adenoma che produce in maniera superiore alla norma ACTH. Questo caso è quello del morbo di Cushing. Può avvenire anche un’iper produzione dell’ormone della crescita, che ha una doppia valenza. Noi normalmente cresciamo fino ad una certa età, poi smettiamo di crescere. Questo per via dei rapporti tra osso e cartilagine. Dopo la pubertà non cresciamo più perché gli ormoni sessuali maschili e femminili fanno scomparire la cartilagine di accrescimento. In età adulta, un’iper produzione di GH può provocare acromegalia; se invece il problema avviene prima della pubertà, si ha una situazione di gigantismo.

Esistono tutta una serie di condizioni dove si ha un quadro di deficit di produzione di ormoni. Il caso principale è l’ipotiroidismo. All’interno di questa patologia, una delle cause è la distruzione delle cellule ipotalamiche, e quindi la mancata stimolazione dell’ipofisi e di conseguenza della tiroide.

Ormoni della neuroipofisi

Caratteristica di questi ormoni è che non vengono sintetizzati a livello ipofisario, ma l’ipofisi rappresenta solo un magazzino: vengono sintetizzati infatti a livello ipotalamico e rappresentano dei neurormoni (a differenza degli ormoni dell’adenoipofisi). Questi ormoni sono solo 2: l’ossitocina e la vasopressina.

Ma perché gli ormoni della neuroipofisi devono essere prodotti nell’ipotalamo, senza un meccanismo a cascata? L’ossitocina serve per il parto, è un meccanismo tutto o nulla, serve quindi un ormone, già prodotto, che venga rilasciato quando necessario. Lo stesso vale per la vasopressina, che deve essere rapidamente disponibile.

Vasopressina (AVP)

È uno dei tanti ormoni che vanno a regolare la pressione arteriosa. La vasopressina agisce sui recettori V1 e V2, stimolando due meccanismi molto diversi. Il recettore V1 agisce sulla produzione di prostaglandine e sulla glicogenolisi epatica (alcuni farmaci in studio agiranno proprio su questo recettore per inibire il processo di sviluppo del diabete). Il recettore V2 ha come target d’azione il rene. Questo ormone regola la funzionalità renale, in particolare la quantità e la concentrazione di urina prodotta. Si capisce quindi che questo ormone è uno tra gli attori principali nella regolazione del bilancio idrico.

Per la vasopressina esistono 2 quadri clinici opposti:

• La SIADH, ossia un’eccessiva produzione di AVP, che provoca un’ipertrattenimento di acqua (questa può portare un’iperpressione endocranica)
• Il diabete insipido, che deriva o da una ipoproduzione di AVP o da un’iporesponsività dei recettori a livello renale rispetto alla vasopressina: questo comporta una perdita eccessiva di acqua

La ghiandola surrenalica

È una di quelle ghiandole sotto il controllo ipotalamo-ipofisi. Si divide in una zona corticale e una midollare, con struttura e funzione completamente diversa. La zona corticale si divide a sua volta in 3 porzioni: glomerulare (esterna) che produce aldosterone, fascicolata (intermedia) e reticolare (interna), che producono il cortisolo e i cosiddetti ormoni sessuali deboli. Le porzioni fascicolata e reticolare sono ACTH-dipendenti. La porzione glomerulare, invece, è ACTH-indipendente (non è, quindi, sotto il controllo ipofisario, a parte i casi in cui ci sia una forma tumorale).

Il cortisolo

L’ipofisi secerne ACTH, che stimola la zona fascicolata della ghiandola surrenale a produrre cortisolo (la sua produzione, quindi, come già detto, è ACTH-dipendente). Da un punto di vista metabolico, quest’ormone è implicato nel catabolismo proteico e nell’inibizione della sintesi proteica. Stimola la neoglucogenesi epatica e riduce l’uptake di glucosio nel tessuto muscolare scheletrico. Aumenta la lipolisi nel tessuto adiposo e la degradazione del tessuto collagene. È implicato nella ritenzione di ioni Na+. È il più potente anti-infiammatorio e immunosoppressivo; viene utilizzato in pronto soccorso assieme alle catecolamine, in caso di shock.

Androgeni

Vengono prodotti dalla zona reticolare della corticale del surrene, sotto stimolo ipofisario di ACTH. Sono per lo più i precursori degli steroidi sessuali. Nel maschio la loro conversione a testosterone è del 5%. Nella donna non hanno alcun ruolo fisiologico, perché gli estrogeni hanno poi il sopravvento sugli androgeni deboli. La percentuale di conversione in steroidi sessuali avviene per lo più durante il ciclo mestruale. In caso di eccesso di androgeni nella donna, si può avere un androgenizzazione.

Insufficienza surrenalica primitiva

In endocrinologia, il termine primitivo indica che il problema è sulla ghiandola surrenalica (secondaria, invece, indica la ghiandola che controlla la surrenalica). Essendo un’insufficienza surrenalica primitiva, significa che il problema è a livello della surrenale, la quale non produce ormoni; di conseguenza, l’ipofisi non risente degli ormoni prodotti dalla surrenale e, quindi, non dà vita al feedback negativo che fa feedback con l’ACTH (l’ACTH, quindi, sarà sempre molto elevato). Ricorda che, normalmente, l’ormone è il cortisolo, ossia quello maggior...