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Il tempo di tromboplastina parziale attivato APTT è allungato, tranne che nei casi di malattia di lieve entità.

Può essere fatto il dosaggio dell’antigene del vWF che è un test sensibile e specifico. Il fattore VIII è ridotto

nel tipo I.

Terapia

Nel tipo III la terapia sostitutiva con fattore VIII è l’unica possibile.

Nel tipo I via sono sufficienti depositi tissutali di complesso vWF-FVIII che possono essere somministrati

tramite DDAVP che consente una correazione del difetto per 4-6 ore.

Malattie emorragiche di origine vascolare

Sono legate a malformazioni strutturali dei vasi o a lesioni dei vasi secondarie a patologie allergiche,

infettive o di altra natura.

Possono essere causa o concausa di malattie emorragiche che quasi sempre assumono il carattere della

porpora.

malformazioni strutturali dei vasi: malattia di Osler-Weber-Rendu

vasculiti immuni: sindrome di Shonlein-Henoch, porpora da farmaci

vasculiti infettive: virali, da Rickettsie, sepsi (meningococco, tifo, endocardite etc)

porpore associate a malattie cutanee

altre porpore (idiopatiche, meccaniche, ortostatiche)

o

EPATOPATIE GRAVI

Il fegato sintetizza non solo i fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (protrombina, VII, IX, X) ma

anche fibrinogeno, fattore V e fattore XIII.

In caso di grave epatopatia si verifica un deficit di sintesi dei fattori della coagulazione che è aggravato dalla

eventuale presenza di colestasi che determina una riduzione dell’assorbimento di vitamina K e di

ipertensione portale che determina splenomegalia e piastrinopenia e che può determinare manifestazioni

emorragiche.

La mancata rimozione dal circolo degli attivatori del plasminogeno può portare alla formazione di una

condizione di iperfibrinolisi patologica. La ridotta rimozione dei fattori della coagulazione attivati può

α2-

concorrere a scatenare una CID. D’altra parte la ridotta sintesi di antitrombina III, plasminogeno e

antiplasmina può determinare una condizione di trombofilia.

Le manifestazioni emorragiche sono caratterizzate da emorragie del tratto GI (gastrite emorragica,

sanguinamento da varici esofagee ed ulcere peptiche), epistassi, ecchimosi e sanguinamenti conseguenti ad

interventi chirurgici o bioptici.

Il quadro di laboratorio è variabile.

Il PT ed il PTT sono quasi sempre allungati, può essere presente piastrinopenia con allungamento del tempo

di emorragia.

L’unica terapia parzialmente valida è quella sostitutiva in caso di emorragie gravi o in preparazione di

interventi chirurgici: plasma fresco (10-15 ml/Kg) o complesso protrombinico purificato.

DEFICIT DI VITAMINA K

Le cause principali di deficit di vitamina K (liposolubile!) sono:

Deficit di assorbimento: sindrome colestasica e sindrome da malassorbimento

Farmaci antagonisti: dicumarolici

Il deficit di vitamina K determina allungamento del PT, PTT e del trombo-test.

La terapia sostitutiva è 10-20 mg di vitamina K1 per via parenterale ripetuti più volte.

L’effetto è immediato in caso di ostruzione biliare senza insufficienza epatica, scarso nelle ostruzioni biliari

con insufficienza epatica e lento in caso di terapia con antagonisti del tipo dicumarolo.

con la polimerizzazione della fibrina.

Sindrome da Ab anti-fosfolipidi

È una sindrome che può essere presente in corso di LES e si associa a manifestazioni sia trombotiche che

emorragiche.

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L’anticoagulante lupico o LAC è un Ab che interferisce con i normali processi della coagulazione

legandosi ai fosfolipidi del complesso fattoreXa-fattoreVa-calcio ed ostacolando quindi l’attività della

protrombina.

La maggior parte di pazienti con LAC presenta anche elevati livelli di Ab anti-cardiolipina.

La sindrome si caratterizza per la triade:

trombosi (sia arteriosa che venosa),

aborti ricorrenti

piastrinopenia.

Pericolosi sono gli episodi di trombosi a livello cerebrale con ictus o TIA.

È presente un allungamento di aPTT con PT normale o di poco allungato.

Il LAC spesso scompare nei bambini che lo hanno sviluppato dopo infezione virale (reazione autoimmune

post-infettiva) mentre permane nella maggior parte dei pazienti non trattati.

Il trattamento con corticosteroidi è indicato in caso di severa piastrinopenia o riduzione marcata del PT.

PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

È detta anche sindrome di Moshowitz.

È una malattia rara che colpisce soprattutto il sesso femminile tra i 30-40 anni.

L’eziologia è sconosciuta, sono risultati talvolta coinvolti fattori quali le tossine prodotte dalla Shigella

Dysenteriae, IC, farmaci, l’aumento dell’NO plasmatico, considerati responsabili di un danno a carico

dell’endotelio vascolare con conseguente riduzione della produzione di prostaciclina PGI2.

L’evento scatenante è la trombosi diffusa a livello del microcircolo (piccoli trombi costituiti principalmente

da piastrine e fibrina).

La PTT è nella maggior parte dei casi idiopatica o associata a collagenopatie, neoplasie, gravidanza,

complicanze ostetriche o post-partum, impiego di farmaci.

clinica

Il quadro clinico è caratterizzato da:

Anemia emolitica microangiopatica

Piastrinopenia da consumo spesso severa con sindrome emorragica (petecchie ed ecchimosi diffuse,

gengiborragia, epistassi)

Disturbi neurologici variabili: cefalea, stato confusionale, delirio, afasia, parestesie, emiparesi, atassia,

convulsioni, alterazione della coscienza fino al coma

Febbre

IRA

Diagnosi 3

La piastrinopenia è generalmente severa < 20.000/mm .

L’anemia è spesso marcata ed accompagnata da alterazione degli indici di emolisi (aumento di LDH e

bilirubina indiretta, riduzione dell’aptoglobina).

I test emocoagulativi sono normali (al contrario della CID).

Fondamentale per la diagnosi è la valutazione dello striscio del sangue periferico che evidenzia la presenza

di emazie frammentate (schistociti).

La biopsia evidenzia una iperplasia della serie megacariocitaria e eritrocitaria con reticolocitosi.

Terapia

La terapia con plasma-exchange permette la remissione nell’80% dei casi.

Altri presidi terapeutici utilizzati singolarmente o in associazione sono l’infusione di plasma, CCS,

antiaggreganti paistrinici, immunosoppressori, splenectomia.

IPERFIBRINOLISI PATOLOGICA

È una condizione caratterizzata da manifestazioni emorragiche associate a esaltazione della fibrinolisi.

Le cause più comuni sono:

Gravi malattie epatiche: produzione di attivatori abnormi del plasminogeno, ridotta clereance degli

attivatori del plasminogeno e degli FDP

Neoplasie maligne e leucemie

Interventi chirurgici

Patologia ostetrica (soprattutto embolia amniotica)

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La sindrome emorragica è sovrapponibile alla CID.

È presente allungamento di PT, PTT, riduzione del fibrinogeno e aumento degli FDP.

ε-aminocapronico

La terapia si basa su farmaci antifibrinolitici (acido (εACA) e l’acido tranexanico (TA).

visto che l’uso di questi farmaci

Fondamentale è la diagnosi differenziale tra iperfibrinolisi patologica e CID

può aggravare una CID in cui l’iperfibrinolisi è un meccanismo di compenso contro la trombosi disseminata.

Test alterati costantemente

FDP e D-dimero aumentati Iperfibrinolisi

Attivatore del plasminogeno, aumentato Aumento di produzione o

plasminogeno e plasmina attivazione

A2-antiplasmina, a2- ridotte Consumo

macroglobulina

fibrinogeno ridotto Consumo

Tempo di lisi delle euglobuline Accorciato

Lisi delle euglobuline su piastra di accorciato

fibrina

Alterati incostantemente

Tempo di trombina, PT e PTT aumentati Consumo dei fattori plasmatici e

presenza di FDP

Utili per la diagnosi differenziale

con la CID

Conta piastrine Normale

Test di paracoagulazione Normale

FpA (fibrinopeptide A) normale

Nella CID la riduzione delle piastrine è più marcata della riduzione del fibrinogeno mentre nella

iperfibrinolisi primaria la riduzione del fibrinogeno è più marcata della riduzione delle piastrine.

3.3 T

ROMBOFILIE

Sono alterazioni della coagulazione caratterizzate da un aumentato rischio di trombosi.

Principali cause di trombofilia ereditaria:

Difetto di antitrombina III 0.2%

Difetto di proteina C 0.2-0.5%

Difetto di proteina S

Fattore V Leiden 5%

Mutazione G20210A della protrombina 2%

Trombofilia acquisita:

Presenza di Lupus anticoagulante e sindrome da Ab anti-fosfolipidi: si manifesta con difetto di PTT ma

si associa a trombofilia

Iperomocisteinemia (anche congenita) 5%

Resistenza alla proteina C attivata in assenza di fattore V leiden

IPEROMOCISTEINEMIA

È una malattia metabolica congenita caratterizzata da un aumento dei livelli plasmatici di omocisteina,

trasmessa in forma autosomica recessiva.

La forma grave è detta omocistinuria ed è rara, mentre la prevalenza degli eterozigoti è del 5% nella

popolazione generale.

Aumentati livelli di omocisteina inoltre si possono avere in seguito a numerose condizioni acquisite come

deficit di vitamina B12, acido folico, vitamina B6, tumori, psoriasi, NIDDM, insufficienza renale cronica,

alcolismo.

L’omocisteina in eccesso determina lesioni della cellula endoteliale e ne riduce le proprietà anticoagulanti, è

inoltre in grado di aumentare l’attività del fattore tessutale di origine endoteliale.

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L’omocisteina riduce l’attività del sistema fibrinolitico. I pazienti presentano complicanze trombotiche

arteriose e venose ed aterosclerosi precoce.

La terapia si basa su piridossina (vitamina B6) e dieta povera di metionina.

In alternativa può essere fatta una terapia con vitamina B12 o acido folico in grado di promuovere la

rimetilazione dell’omocisteina in metionina.

RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA

È una malattia a trasmissione autosomica dominante causata dalla mutazione del fattore V (fattore V

leiden).

L’incidenza è del 5% per l’eterozigosi.

Il fattore V mutato risulta scarsamente inattivabile dalla proteina C attivata rispetto al fattore V normale: ciò

comporta l’aumento della generazione della trombina con conseguente ipercoagulabilità.

Il rischio relativo RR di trombosi è aumentato di 5-10 volte per l’eterozigosi e di 50-100 volte per

l’omozigosi.

Per lo screeining diagnostico viene utilizzato il test della resistenza alla proteina C attivata, per la

conferma sono necessarie metodiche di diagnostica molecolare.

ALTRE ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE

Deficit congenito della proteina C

Autosomico dominante con diversa penetranza, si manifesta con ricorrenti episodi di TVP.

La prevalenza è dello 0.2-0.4% nella popolazione.

La diversa penetranza dipende dall’associazione con altri difetti genetici.

Deficit congenito della proteina S

Deficit della protrombina

Colpisce l’1-2% della popolazione.

Deficit di trombomodulina

Deficit di antitrombina

La prevalenza è dello 0.2% nella popolazione.

Aumentati livelli di fattori XI, IX e VII

Iperfibrinogenemia

Il rischio di trombosi normalmente aumenta con l’età e vi concorrono altri fattori di rischio acquisiti: CVP,

immobilizzazione, contraccettivi orali, gravidanza (transitoria ipercoagulabilità) e puerperio, tumori, età

avanzata.

Ogni fattore di rischio determina un rischio relativo per un determinato evento cioè un aumento del rischio

di base.

Il rischio globale è dato dalla combinazione dei vari fattori di rischio, l’effetto dei vari fattori di rischio può

essere additivo o moltiplicativo (quando il deficit dei 2 fattori fa parte di uno stesso meccanismo

fisiopatogenetico).

Oggi si tende a considerare la aterosclerosi e la trombosi come un’unica malattia (malattia aterotrombotica)

in cui molto importante è il ruolo dell’iperfibrinogenemia.

Deficit di proteina C, S e resistenza alla proteina C attivata hanno una valenza sia sul versante venoso,

mentre l’iperomociteninemia è importante in entrambi i versanti sia venoso che arterioso.

La trombosi infatti si può distinguere in:

Trombosi arteriosa: trombo di fibrina (prevenzione: anticoagulanti)

Trombosi venosa: trombo piastrinico (prevenzione: antiaggreganti)

CRIOGLOBULINEMIA

Con il termine crioglobulinemia si intendono alcune condizioni patologiche caratterizzate da un anomalo

µg/ml).

aumento delle crioglobuline nel siero ( > 30

Le crioglobuline sono immunoglobuline la cui solubilità dipende dalla temperatura; la temperatura di

precipitazione delle crioglobuline è direttamente correlata alla loro concentrazione plasmatica e, per

concentrazioni molto basse, può giungere fino a 4 C°.

La precipitazione ha carattere di reversibilità.

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Concentrazioni più elevate di 30 mcg/dl danno luogo a quadri patologici definiti appunto crioglobulinemie.

Dal punto di vista eziologico le crioglobulinemie possono essere distinte in:

Crioglobulinemie essenziali o idiopatiche

Crioglobulinemie secondarie associate a:

Sindromi immunoproliferative (macroglobulinemia, mieloma multiplo, LLC, linfomi non Hodgkin)

Malattie autoimmuni o da immunocomplessi (LES, AR, sindrome di Sjogren, porpora di SH,

glomerulonefriti, tiroidite autoimmune)

Malattie infettive

Epatopatie

Un’altra classificazione si basa invece sulle caratteristiche immunochimiche e strutturali delle Ig:

Crioglobulinemia di tipo I le crioglobuline sono costituite da Ig monoclonali, non si formano IC;

Crioglobulinemia di tipo II può essere essenziale ma si associa spesso a malattie autoimuni o

epatopatie in cui le crioglobuline sono costituite da Ig monoclonali con attività di fattore

reumatoide che a basse temperature formano IMC; vi appartiene la crioglobulinemia mista

essenziale definita così perché prima non era stata correlata ad alcuna patologia ma che è in realtà

determinata dall’infezione cronica da HCV

Crioglobulinemia di tipo III può essere essenziale o associarsi a malattie infiammatorie, infezioni, o

sindromi linfo-immunoproliferative in cui si ha produzione di un fattore reumatoide policlonale in

che forma IMC legandosi ad altri Ab

Clinica

Le manifestazioni cliniche sono dovute alle alterazioni della circolazione provocate dalla crioprecipitazione.

I distretti più colpiti sono quelli più facilmente esposti alle basse temperature: arti inferiori, dita, naso,

orecchie dove si hanno quadri di:

Porpora vascolare

Fenomeno di Raynaud

Acrocianosi

Ulcere

Nelle crioglobulinemie di tipo II e III che sono associate alla formazione di IC si hanno inoltre

manifestazioni di vasculite:

→Si può avere inoltre una sindrome da iperviscosità che è frequente nelle crioglobulinemie di tipo I le

quali non si associano a vasculite.

diagnosi

Il siero viene centrifugato e mantenuto alla temperatura di 4C° per almeno 48 ore: le crioglobuline se

presenti precipitano sul fondo della provetta e possono quindi essere tipizzate.

Altri esami sono la misurazione della VES generalmente aumentata e l’elettroforesi delle proteine sieriche.

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C 4 D

AP ISORDINI MIELOPROLIFERATIVI

4.1 GAMMOPATIE MONOCLONALI

Sono dette anche discrasie plasmocellulari o disprotidemie o paraproteinemie.

Sono un gruppo di patologie che hanno in comune l’espansione di un singolo clone di cellule secernenti Ig o

parte di esse: proliferazione monoclonale di plasmacellule associate alla produzione di una Ig monoclonale

detta componente M o paraproteina.

In molti casi queste patologie si comportano come neoplasie maligne di derivazione B-cellulare, anche se le

cellule sono sempre ben differenziate

Possono essere classificate in:

gammopatia monoclonale di significato non determinato (MGUS)

gammopatie monoclonali neoplastiche

mieloma multiplo

plasmocitoma localizzato

macroglobulinemia

associate a sindromi linfoproliferative

crioglobulinemia

amiloidosi primaria AL proliferazione monoclonale di plasmacellule che sintetizzano catene leggere

libere che vengono depositate sotto forma di amiloide

in generale le manifestazioni cliniche comuni sono dovute a:

sindrome da iperviscosità che determina disturbi circolatori periferici causati dall’eccessiva resistenza

al flusso caratteristici a livello della retina

diatesi emorragica dovuta all’iterazione della componente M con fattori della coagulazione e piastrine

(porpora, emorragie retiniche, ematomi, ematemesi-melena)

polineuropatia sensitivo-motoria

complicanze cardiovascolari

aumentata suscettibilità alle infezioni per ipogammaglobulinemia

MIELOMA MULTIPLO

È una neoplasia tipica dell’età medio-avanzata (>60 anni), caratterizzata dalla proliferazione di un singolo

clone plasmacellulare che determina la comparsa in sede midollare (90%) o extramidollare di una

infiltrazione plasmacellullare diffusa o di masse tumorali circoscritte.

Nella maggior parte dei casi le plasmacellule sintetizzano quantità abnormemente elevate di una

immunoglobulina monoclonale completa o incompleta ossia costituita esclusivamente da catene leggere (

definita componente M o paraproteina = proteina anomala) che è presente in quantità abnorme a livello

circolante.

clinica

segni e sintomi clinici sono secondari a:

produzione da parte delle plasmacellule di citochine o di altri fattori

espansione della massa neoplastica

caratteristiche emoreologiche della componente M

il mieloma determina lesioni osteolitiche per lo più isolate che si manifestano con dolori ossei e fratture

anche spontanee (è importante la diagnosi differenziale con l’osteoporosi senile e climaterica,

l’ipertiroidismo e le metastasi ossee da neoplasie epiteliali).

L’immobilità insieme all’osteolisi determina un incremento della mobilitazione del calcio dalle ossa con

conseguente ipercalcemia e tutte le conseguenze che ne derivano.

L’infiltrazione midollare totale o parziale determina anemia iporigenerativa (normocromica normocitica con

Hb<12) che può associarsi anche a leucopiastrinopenia.

Si determina insufficienza renale irreversibile a genesi multifattoriale:

aumento della filtrazione e riassorbimento di Ig con danno tubulare

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proteinuria di Bence-Jones con formazione di cilindri ialini e infiammazione acuta e cronica

λ κ

dell’interstizio, soprattutto in caso di catene che rispetto alle catene sono più tossiche ed hanno maggiore

tendenza a formare sostanza amiloide, la deposizione delle catene leggere lungo la membrana basale inoltre

determina un suo ispessimento con conseguente glomerulosclerosi

deposito di sostanza amiloide sindrome nefrosica

infezioni (pielonefrite ricorrente)

iperviscosità

ipercalcemia

si ha incrementata tendenza alle infezioni secondaria a: ipogammaglobulinemia (germi capsulati:

pneumococco,Haemophilus, stafilococco) e neutropenia che determina iporesponsività acquisita alla

stimolazione antigenica

la sindrome da iperviscosità si ha soprattutto quando la componente M è costituita da IgA che tendono a

polimerizzare (dando anche un picco policlonale) o da IgM che tendono a formare pentameri.

Le manifestazioni emorragiche sono determinate anche dalla piastrinopenia e da alterazioni a carico delle

piastrine e dei fattori della coagulazione dovuti alla possibili iterazione con la componente M.

Può essere presente una polineuropatia sensitiva-motoria da deposizione di sostanza amieloide.

Tipica è la sindrome del tunnel metacarpale.

Diagnosi

o

Criteri maggiori Criteri minori

Diagnosi istologica di plasmocitoma alla biopsia del Infiltrazione plasmocellulare midollare compresa tra

midollo o di tessuti molli il 10 ed il 30%

Infiltrazione plasmacellulare midollare > 30% Componente M:

IgG <3.5 g/dl

IgA < 2 g/dl

Proteinuria di Bence-Jones < 1 g/die

Componente M: Lesioni osteolitiche

IgG > 3.5 g/dl

IgA > 2 g/dl

Proteinuria di Bence-Jones >1g/die

κ ο λ Soppressione delle Ig normali (IgG <600mg/dl, IgA

Catene > 1g/die < 100 mg/dl, IgM < 50 mg/dl)

la diagnosi si basa su 1 criterio maggiore + 1 minore o 3 criteri minori.

La dimostrazione della componente monoclonale viene fatta tramite: γ β ο α2

Elettroforesi sierica rivela un picco a base stretta spesso a campanile nella regione ad eccezione

di alcuni casi in cui la componente M è costituita da IgA che tendono a polimerizzare dando una banda

policlonale con un picco a base larga

Immunoelettroforesi che permette di tipizzare la classe di catena pesante e leggera tramite Ab specifici

Rilevazione della escrezione urinaria di catene leggere (proteinuria di Bence-Jones)

Le indagini di laboratorio rivelano inoltre:

Incremento della VES

Ipercalcemia

Iperuricemia

Iperazotemia e ipercreatinemia dovute all’insufficienza renale

Incremento della viscosità plasmatica

β2-microglobulina

Incremento della proteina di fase acuta che incrementa in corso di numerose malattie

neoplastiche soprattutto quelle del sistema linfoide

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4.2 MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTROM

Viene detta anche linfoma linfoplasmocitoide o immunocitoma ed è un disordine linfoproliferativo

caratterizzato dalla proliferazione neoplastica cloni secernenti immunoglobuline monoclonali della classe

IgM.

Il clone neoplastico è costituito da una popolazione mista:

Linfociti

Linfociti plasmocitoidi

Plasmacellule

Talvolta immunoblasti

La malattia colpisce prevalentemente gli anziani.

→ L’alterazione fondamentale è rappresentata da una ipergammaglobulinemia monoclonale di tipo IgM.

Clinica

Diversamente dal mieloma ma in modo simile al linfoma le cellule neoplastiche infiltrano diffusamente gli

organi linfoidi compresi la milza ed i linfonodi determinando linfoadenomegalia e splenomegalia.

→L’infiltrato neoplastico al contrario del mieloma non tende a formare delle masse tumorali e pertanto non

determina erosioni ossee ne alterazioni radiologiche caratteristiche.

La componente monoclonale determina sindrome da iperviscosità che è più frequente rispetto al mieloma

in quanto le IgM hanno un maggiore peso molecolare.

Le manifestazioni della sindrome da iperviscosità sono presenti soprattutto a livello dell’occhio e del SNC:

disturbi visivi: vasi retinici dilatati e tortuosi con emorragie retiniche ed edema della papilla

disturbi neurologici: cefalea vertigini, nistagmo e sonnolenza che può progredire fino al coma

I distretti più colpiti sono quelli più facilmente esposti alle basse temperature: arti inferiori, dita, naso,

orecchie.

Sono presenti manifestazioni emorragiche secondarie all’iterazione della componente monoclonale con le

piastrine de i fattori della coagulazione.

Le alterazioni renali (meno frequenti che nel MM) sono dovute alla deposizione di sostanza amiloide o

immunoglobuline monoclonali sulla membrana basale glomerulare.

La macroglobulinemia si differenzia dal mieloma multiplo per:

riscontro di linfoadenomegalie e epatosplenomagalia

assenza di lesioni osteolitiche

tipo di componente M (costituita esclusivamente da IgM)

infiltrazione polimorfa linfoplasmocellulare

La diagnosi di mieloma è riservata a quei pazienti che presentano lesioni osteolitiche ed è importante per il

pericolo di lesioni patologiche.

Laboratorio β−γ.

L’elettroforesi sierica mostra un picco monoclonale a base stretta in zona

A differenza del mieloma multiplo la calcemia e l’azotemia sono normali.

È presente anemia normocitica normocromica secondaria alla ridotta eritropoiesi e accentuata

dall’emodiluizione secondaria all’iperviscosità.

Lieve o moderata piastrinopenia.

Incremento della VES.

Terapia

La terapia si basa su agenti alchilanti (chlorambucil e ciclofosfamide) che controllano la crescita del clone

neoplastico ma non sono in grado di eradicarlo.

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C 5 L

AP EUCEMIE

Le leucemie sono malattie neoplastiche della cellula staminale emopoietica.

Hanno carattere clonale poiché originano dalla proliferazione di un’unica cellula trasformata la cui progenie

prolifera in modo autonomo e incontrollato.

Il clone si differenzia in genere verso la linea linfocitaria o mielocitaria.

Possibili cause di leucemia sono:

radiazioni ionizzanti la cui azione è dose-dipendente

fumo che contiene leucemogeni chimici: benzene e nitrosamine

agenti chimici: benzene, erbicidi, pesticidi, chemioterapia con agenti mielotossici in particolare

alchilanti

alterazioni cromosomiche: malattie caratterizzate da instabilità cromosomica e alterazione dei

meccanismi di riparazione del DNA.

Le leucemie sono patologie primitive del midollo osseo ma nella maggior parte dei casi le cellule

neoplastiche escono dal midollo e si riversano nel sangue dove possono essere osservate in numero elevato.

Le cellule neoplastiche possono anche infiltrare gli organi linfoidi (milza e linfonodi) e altri tessuti corporei.

Le leucemie hanno una elevata incidenza prima dei 15 anni, dove rappresentano il 30-40% di tutte le

forme tumorali.

La massima incidenza si ha tra i 2-5 anni e i maschi sono più colpiti delle femmine.

In età pediatrica sono presenti quasi esclusivamente leucemie linfoblastiche acute (solo 1% leucemia

mieloide cronica).

5.1 L EUCEMIE MIELOIDI

Sono neoplasie del sistema emopoietico caratterizzate da una abnorme produzione di cellule mature o

immature appartenenti alle linee mieloidi:

granulocitomonocitaria

piastrinica

eritrocitaria

in base al discorso si distinguono in:

acute in cui vi è un blocco maturativo (iatus leucemico!) per cui le cellule neoplastiche perdono la

capacità differenziativa e rimangono allo stadio di blasti

croniche in cui le cellule neoplastiche conservano al capacità differenziativa e si ha presenza in circolo

di precursori mieloidi in tutte le diverse tappe maturative

subacute o sindromi mielodisplastiche in cui il difetto maturativo è meno marcato e l’accumulo di

blasti è meno notevole

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

La malattia colpisce prevalentemente adulti ed anziani ed ha un decorso bifasico caratterizzato da una prima

fase cronica ed una seconda acuta.

È presente un marker citogenetico che identifica le cellule trasformate ed è rappresentato dal cosiddetto

cromosoma Philadelphia (Ph) generato dalla traslocazione 9:22 che codifica per una tirosina chinasi ad

attività costituzionalmente elevata.

La fase cronica della durata media di 3-5 anni è caratterizzata da una abnorme espansione dell’emopoiesi

midollare con capacità di completare il processo di maturazione da parte di tutti i compartimenti emopoietici.

La fase acuta o crisi blastica della durata media di 6-12 mesi invece è caratterizzata dalla preponderanza di

blasti nello striscio periferico e dallo iatus leucemico.

Clinica

La malattia diventa sintomatica in una fase di solito abbastanza avanzata:

sintomi generali di neoplasia (in parte dipendenti anche dall’anemia): astenia, calo ponderale, febbre,

artralgia, mialgia, sudorazioni profuse notturne

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splenomegalia di grado notevole che comprime e disloca gli organi vicini determinando ipertensione

portale con tensione addominale, ripienezza precoce postprandiale e dolori violenti all’ipocondrio

sinistro in caso di infarto splenico

dolorabilità allo sterno dovuta all’espansione midollare

Laboratorio

L’esame emocromocitometrico e morfologico del sangue rivela una leucocitosi con formula leucocitaria

caratterizzata dalla prevalenza delle cellule della linea granulocitaria in proporzione crescente dalla forma

indifferenziata a quella differenziata:

L’analisi dello striscio periferico comunque non è sufficiente per la diagnosi in quanto un quadro analogo

può essere presente anche in una iperplasia midollare reattiva o reazione leucemoide che fa seguito a

infezioni, stress, altre neoplasie o malattie infiammatorie croniche.

Un’anemia normocitica normocromica è presente in 1/3 dei casi.

L’aspirato o la biopsia midollare rivelano una ipercellularità con prevalenza della granulopoiesi e in molti

casi anche della megacariocitopoiesi.

Diagnosi

La diagnosi oltre che sull’esame emocromocitometrico, sullo striscio periferico e sulla biopsia midollare si

basa su:

analisi citogenetica su coltura di sangue periferico o su agoaspirato che evidenzia la presenza del

cromosoma Ph

studi molecolari del riarrangiamento BCR-ABL tramite soprattutto PCR

dosaggio della fosfatasi alcalina nei neutrofili (ridotta o assente)

Prognosi

Dopo 3-5 anni (ma anche molto più) si verifica la transizione da leucemia cronica a leucemia acuta

caratterizzata da una proliferazione incontrollata dei blasti ed una insufficienza funzionale del midollo con

pancitopenia. Dall’inizio della fase blastica l’exitus avviene entro 6 mesi-1 anno circa.

Leucemia mieloide cronica Leucemia mieloide acuta

sintomi Nessuno/minimi Pronunciati

leucociti elevati Elevati/diminuiti

blasti <2% >15%

piastrine Normali/alte Alte/diminuite

Score fal 0/bassa Normale/elevata

citogenetica Ph+ Ph+ e anomalie aggiuntive

sopravvivenza 3-4 anni 2-4 mesi (10% aumentata

sopravvivenza per trapianto)

Terapia

Si basa su:

idrossiurea agente antiproliferativo che riduce la massa neoplastica

INFα

Trapianto di midollo quando eseguito durante la fase cronica della malattia può determinare una

guarigione completa nel 60% (rigetto nel 20-30% dei casi), in fase acuta è meno efficace e in fase

blastica è inutile

Il trapianto di midollo allogenico è la prime scelta terapeutica in pazienti con meno di 50 anni e con un

donatore consanguineo compatibile.

LEUCEMIA ACUTA

È una neoplasia caratterizzata da trasformazione della cellula staminale totipotente con alterazione dei

meccanismi di proliferazione e di differenziazione.

A differenza della leucemia cronica in cui si ha il mantenimento della capacità differenziativa e sono

presenti elementi neoplastici che appartengono a tutte le fasi maturative, nella leucemia acuta è presente il

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cosiddetto iatus leucemico cioè la perdita della capacità differenziativa e la presenza in circolo e nel midollo

esclusivamente di blasti immaturi.

La patogenesi è di tipo molecolare, dovuta a traslocazioni non random cioè specifiche che portano alla

formazione di geni ibridi che codificano per proteine di fusione che sono coinvolte nei processi di

proliferazione e differenziazione cellulare.

L’infiltrazione blastica del midollo determina una pancitopenia per riduzione dei precursori delle altre linee

emopoietiche:

Anemia iporigenerativa

Piastrinopenia

Per quanto riguarda il numero dei globuli bianchi sono presenti 2 forme:

forme a bassa conta con numero di leucociti normali

forme a conta elevata con leucocitosi (sono però blasti immaturi)

in ogni caso è presente neutropenia che determina incrementata suscettibilità a infezioni soprattutto

opportunistiche.

Si osserva inoltre:

aumento di uricemia e uricuria per incremento del metabolismo degli acidi nucleici

aumento della VES

aumento di LDH

possono manifestarsi alterazioni ematochimiche da infiltrazione di diversi organi, alterazioni del

metabolismo del calcio e del fosforo o di quello glucidico o elettrolitico.

Le concetrazioni di lisozima sono in genere inferiori alla norma, ritornando ai livelli fisiologici in seguito a

risposta alla terapia.

La sintomatologia clinica è comune a tutte le forme di leucemia acuta.

L’esordio è spesso insidioso e caratterizzato da pallore, astenia, febbre, possono essere presenti dolori ossei

e osteoarticolari (importante la d.d. con le malattie reumatiche).

In altri casi l’esordio è improvviso, violento, con febbre elevata, astenia spiccata, sudorazione, talvolta

brividi, simulando una grave infezione acuta.

Successivamente il quadro clinico diventa completo:

pallore accentuato (dovuto all’anemia)

manifestazioni emorragiche (dovute alla piastrinopenia)

alterazioni ulcerative e necrotiche della mucosa del cavo orale

tumefazioni linfoghiandolari

epatosplenomegalia

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE

L’età media di insorgenza è di 50-60 anni.

Clinica

L’infiltrazione blastica del midollo determina insufficienza midollare con pancitopenia:

Anemia iporigenerativa che determina astenia, facile affaticabilità, cardiopalmo e dispnea da sforzo

Piastrinopenia che determina sindrome emorragica con porpora, ecchimosi, epistassi, gengivorragie,

disturbi del visus per emorragie retiniche

Neutropenia che determina aumentata suscettibilità alle infezioni soprattutto opportunistiche che possono

determinare setticemia e necessità di una terapia di supporto con antibiotici, antivirali e antimicotici

La sindrome emorragica inoltre è aggravata dalla CID dovuta alla liberazione dei fattori procoagulanti

presenti all’interno dei granuli delle cellule leucemiche che vengono liberati soprattutto nella prima fase

della chemioterapia in cui le cellule vengono distrutte.

Le cellule leucemiche liberano mediatori chimici dell’infiammazione responsabili dei sintomi generali di

neoplasia: artralgia, astenia, anorresia, febbre e sudorazioni notturne (la febbre può anche essere dovuta

alla presenza di infezioni).

L’infiltrazione del midollo da parte dei blasti da origine a dolori ossei.

I blasti inoltre infiltrano anche tessuti ed organi non emopoietici determinando organomegalia

(epatomegalia, splenomegalia, linfoadenomegalia) e danno d’organo.

Nelle forme M4 ed M5 è presente anche ipertrofia gengivale dovuta all’infiltrazione delle cellule

leucemiche.

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Diagnosi

L’esame emocromocitometrico rivela:

leucocitosi con prevalenza di blasti mieloidi

anemia iporigenerativa

piastrinopenia

la biopsia midollare evidenzia ipercellularità, con infiltrazione dei blasti mieloidi che supera il 30%.

La distinzione tra leucemia acuta linfoide e mieloide viene fatta tramite l’esame dello striscio periferico ed è

importante ai fini del protocollo terapeutico.

il sistema classificativo è quello Franco-Americano-Britannico (FAB) fondato sulla morfologia.

Possono anche essere presenti delle forme ibride in cui i blasti presentano un fenotipo intermedio tra quello

mieloide e linfoide.

Prognosi

Alcuni fattori prognostici negativi sono:

età avanzata

massa neoplastica

immunofenotipo ibrido

la sopravvivenza media è del 25%.

Sulla base delle alterazioni citogenetiche si possono distinguere i pazienti in 3 classi: prognosi favorevole,

intermedia e sfavorevole.

In caso di prognosi sfavorevole si indicazione immediata al trapianto di midollo.

Terapia

Inizialmente viene fatta una terapia di induzione con agenti citotossici (citosina arabinoside +

antracicline) al fine di ottenere la remissione.

Per evitare l’insorgenza di recidive può essere fatta una terapia di consolidamento che tende ad eradicare i

blasti eventualmente rimasti.

In caso di recidive viene fatto il trapianto di midollo allogenico se l’età è minore di 50 anni ed è presente

un donatore compatibile.

Durante la terapia di induzione va fatta una terapia di supporto per far superare al paziente il periodo di

pancitopenia che si stabilisce durante l’induzione: trasfusioni di sangue, fattori procoagulanti,

antibioticoterapia, immunoglobuline, trattamento anti-iperuricemico, isolamento del paziente in ambiente

sterile.

5.2 LEUCEMIE LINFOIDI

LEUCEMIA LINFATICA ACUTA

Mutazione della cellula staminale totipotente, con proliferazione incontrollata dei linfoblasti che infiltrano e

sostituiscono il midollo, circolano nel sangue periferico e infiltrano organi e tessuti linfoidi e non linfoidi

(linfonodi, fegato, sistema nervoso centrale, testicoli e ossa).

Colpisce prevalentemente bambini e giovani adulti.

ƒ Clinica

L’insufficienza midollare determina una pancitopenia.

L’infiltrazione di organi extramidollari si manifesta con:

epatosplenomegalia

linfoadenomegalia

sindrome mediastinica

La liberazione di linfochine e mediatori dell’infiammazione da parte delle cellule tumorali determina i segni

generali della neoplasia: febbre, dolori ossei e muscolari, astenia, anorresia, calo ponderale, sudorazioni

profuse.

La massiva espansione midollare determina dolore osseo in particolare a livello di femore e sterno.

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L’infiltrazione da parte delle cellule leucemiche del SNC determina la cosiddetta meningosi leucemica.

Diagnosi

È presente:

piastrinopenia

leucopenia (nel 25% dei casi leucocitosi con linfocitosi)

monocitopenia

La biopsia del midollo osseo rivela il tipico aspetto a mosaico.

Prognosi

La leucemia acuta linfoide del bambino è associata a guarigione nel 60% dei casi mentre quella dell’adulto

(diagnosticata in età > 12 anni) è associata al 25-30% di guarigione.

Fattori prognostici che condizionano il risultato terapeutico:

È fondamentale l’esame del liquor tramite rachicentesi perché l’infiltrazione leucemica del SNC determina la

cosiddetta meningosi di tipo leucemico.

Anche in caso di esame negativo è importante la profilassi meningea tramite rachicentesi medicate perché i

farmaci della chemioterapia non sono in grado di superare la BEE e c’è quindi possibilità di recidive.

terapia

La terapia si basa dunque su:

induzione della remissione: CCS, vincristina e antracicline

profilassi delle recidive nel SNC: iniezione di farmaci antiblastici per via intratecale

intensificazione e mantenimento della remissione: polichemioterapia con farmaci della terapia di

induzione + methotrexate, ciclofosfamide e citosina arabinoside

LEUCEMIA LINFATICA CRONICA

È un disordine linfoproliferativo caratterizzato dall’accumulo nel sangue e negli organi linfoidi di elementi

B linfoidi morfologicamente indistinguibili dai linfociti B maturi (anche se fenotipicamente e

immunologicamente sono più immaturi).

La LLC colpisce soprattutto l’anziano.

Le cellule neoplastiche possono infiltrare diversi organi, soprattutto quelli del SRE (LN, milza, fegato)

Nel 5% si ha LLC a cellule T caratterizzata da un decorso clinico molto più aggressivo (2 anni di

sopravvivenza dalla diagnosi) e con minore responsività alla terapia.

clinica

L’andamento clinico è generalmente progressivo e indolente tanto che spesso la diagnosi viene posta

casualmente in corso di indagini di laboratorio.

In alcuni casi la malattia esordisce con:

anemia causata da infiltrazione neoplastica, eritroblastopenia pura (danno ristretto ai precursori

eritroidi) ipersplenismo,

piastrinopenia causata da infiltrazione neoplastica, ipersplenismo e meccanismo autoimmune

malessere, astenia, sudorazione e febbre

infezioni facilitate dall’ipogammaglobulinemia e dalla neutropenia

l’esordio più tipico è caratterizzato dalla linfoadenomegalia dei linfonodi superficiali: i linfonodi si

presentano indolenti, di consistenza non dura, mobili e senza tendenza ad aggregarsi in pacchetti.

Sono anche frequenti epatomegalia e splenomegalia.

Laboratorio

Alterazioni di laboratorio sono rappresentate da:

linfocitosi assoluta 10000-100000 100%

ipogammaglobulinemia (frequente) dovuta al fatto che i linfociti leucemici sono poco differenziati

picco monoclonale 5% si verifica quando le cellule neoplastiche sono ben differenziate

la LLC a bassa conta linfocitaria è difficile da differenziare da altre cause di leucocitosi.

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L’esame dello striscio periferico evidenzia la tipica morfologia dei linfociti B neoplastici che appaiono come

piccoli linfociti, con sottile citoplasma, cromatina nucleare addensata e assenza di nucleolo.

Meno del 10% dei linfociti invece appare di dimensioni 2-3 volte maggiori, con citoplasma più grande e con

presenza di nucleolo.

prognosi

A differenza della LMC la LLC non evolve nella fase blastica ma si può avere trasformazione

prolinfocitoide o la trasformazione nella sindrome di Reiter = linfoma diffuso a grandi cellule B non

Hodgkin che presenta prognosi infausta e scarsa risposta alla terapia.

In genere ciò si verifica in un linfonodo superficiale o profondo soprattutto addominale.

L’insorgenza di questo secondo tumore è facilitata dall’immunodepressione indotta dalla terapia con

immunosoppressori.

terapia

→non possono essere usati vaccini vivi attenuati a causa dell’immunodepressione.

Nei pazienti con malattia limitata e indolente viene fatto solo il follow-up per evidenziare un incremento dei

leucociti.

La terapia si basa su agenti alchilanti e flucarabina (farmaco di elezione utilizzato soprattutto nei giovani)

che è in grado di ridurre la massa leucemica ma non di eradicare completamente il clone neoplastico.

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C 6 S

AP INDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

Sono malattie che originano dalla trasformazione neoplastica della cellula staminale totipotente e sono

caratterizzate dalla proliferazione di clonale di uno o più progenitori emopoietici nel midollo osseo o in sedi

extramidollari (metaplasia mieloide con emopoiesi extramidollare).

Durante l’evoluzione della malattia le varie forme possono trasformarsi le une nelle altre.

Quando c’è il coinvolgimento delle 3 linee proliferative si parla di panmielosi in ogni caso si ha un

prevalente interessamento di una sola.

La leucemia acuta rappresenta la fase terminale delle diverse sindromi anche se la morte può avvenire in

seguito ad altre complicazioni, ha durata di 6 mesi e prognosi infausta.

Diagnosi differenziale

Policitemia vera Trombocitemia Mielofibrosi Leucemia mieloide

essenziale idiopatica cronica

piastrine + +++ +/- +/-

WBC + - + ++++

Ht, Hb, RBC + - - -

Fosfatasi alcalina >120 >120 +/- <120

splenomegalia + +/- ++++ +

leucoeritrobalstosi - - +++ +

Emazie a goccia + - ++++ +

Ph - - - +

trombosi +++ ++ +/- +/-

Infarto splenico + - ++++ ++

ipersplenismo + - ++++ +

prurito ++ +/- ++ -

Trasformazione in 10% 1% 1% 90%

leucemia acuta

Età di insorgenza 48 60 46 60

sopravvivenza 3.5 5.2 12 12

5.1 POLICITEMIA RUBRA VERA

È una sindrome mieloproliferativa cronica caratterizzata dalla proliferazione monoclonale della cellula

staminale totipotente con produzione prevalente di eritrociti spesso associata a leucocitosi e meno

frequentemente a trombocitosi.

La malattia colpisce prevalentemente individui anziani di sesso maschile.

Si ha una patologica espansione dell’eritrone e un incremento del numero di eritrociti circolanti (massa

eritrocitaria) e dell’ematocrito.

L’incremento dell’ematocrito è correlato al rischio trombotico e la trombosi dei piccoli vasi determina eventi

ischemici che aggravano la situazione.

Gli episodi trombo-embolici sono più frequenti nei soggetti che hanno anche trombocitosi.

La sindrome da iperviscosità da incremento dei fattori cellulari determina alterazioni soprattutto a livello

del microcircolo dove si ha un rallentamento del flusso con riduzione dell’apporto di ossigeno ed episodi

trombotici:

disturbi circolatori degli arti inferiori: tromboflebite, acrocianosi, claudicatio intermittens, parestesie

disturbi del microcircolo cerebrale: ictus, TIA, cefalea, vertigini

disturbi del circolo coronarico: angina e infarto

sindrome di Budd-Chiari (trombosi delle vene sovrepatiche)

tromboflebiti migranti con embolia polmonare

inoltre è presente la cosiddetta facies pletorica caratterizzata da rossore simile a quello degli alcolisti cronici

è inoltre presente lieve cianosi come conseguenza del ristagno di sangue nei vasi.

Un sintomo particolare è il prurito aggravato dal bagno caldo.

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È presente una splenomegalia lieve-moderata che può diventare di notevoli proporzioni nella fase avanzata

della malattia in cui la milza diventa sede di metaplasia mieloide a causa della mielofibrosi.

L’ipervolemia e l’incremento delle resistenze periferiche dovute all’iperviscosità sanguigna determinano

ipertensione arteriosa.

laboratorio

è presente incremento della massa eritrocitaria >36 ml/kg nell’uomo e 32 ml/kg nella donna.

La media dei valori all’atto della diagnosi dei parametri più importanti è:

ematocrito 66%

emoglobina 19.7 g/dl

leucociti 10000

piastrine 350000

inoltre si ha:

incremento della fosfatasi alcalina

riduzione dell’EPO

iperuricemia dovuta all’incremento del turnover cellulare

iperistaminemia (→prurito!)

iperbilirubinemia lieve dovuta all’esaltato turnover emoglobinico

nelle fasi avanzate della malattia è presente anemia in genere Fe carenziale da depauperamento delle riserve

marziali dell’organismo dovuti oltre all’incremento dell’eritropioesi anche a fenomeni emorragici e ai

ripetuti salassi. • Diagnosi

Per la diagnosi è necessario che siano presenti tutti i parametri di tipo A o 2 parametri di tipo A e 2 di tipo B.

Tipo A Tipo B

Aumento della massa eritrocitaria >36 ml/kg Trombocitosi 400000/mm3

nell’uomo e 32 ml/kg nella donna

Normale saturazione arteriosa di O2 (92%) Leucocitosi 12000/mm3

splenomegalia Fosfatasi alcalina leucocitaria aumentata

Aumento del livello ematico di vitamina B12 e

della capacità legante insatura della vitamina

La diagnosi può essere fatta anche tramite la biopsia midollare.

È fondamentale la diagnosi differenziale con gli altri tipi di policitemia.

La policitemia infatti può essere distinta in:

relativa o pseudopolicitemia

caratterizzata da incremento dell’ematocrito con massa eritrocitaria normale, dovuta ad

emoconcentrazione in condizioni di disidratazione cronica secondaria a:

assoluta

caratterizzata da incremento dell’ematocrito e della massa eritrocitaria che comprende 2 forme:

policitemia vera o primaria dovuta ad una affezione dei progenitori eritroidi

policitemia secondaria che si può a sua volta suddividere in:

appropriata dovuta ad un incremento dell’eritropoietina secondario a stimolo ipossico

inappropriata dovuta ad un incremento dell’eritropietina da ipersecrezione indipendente dallo

stimolo ipossico

Policitemia vera Policitemia secondaria Policitemia relativa

RBC Aumentato aumentato Normale

splenomegalia presente assente Assente

PO2 normale Normale/ridotta Normale

leucocitosi Presente assente Assente

trombocitosi presente assente Assente

Fosfatasi alcalina aumentata normale Normale

Cellularità midollare aumentata aumentata Normale

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EPO Normale/ridotta aumentata normale

L’EPO plasmatica, dosata tramite metodi radioimmunologici, è l’elemento discriminante per distinguere

nell’ambito della forma assoluta quella secondaria da quella primaria.

Prognosi

L’evoluzione della malattia è verso la cosiddetta fase spenta in cui si ha un esaurimento funzionale

dell’eritrone e una deplezione delle riserve midollari di ferro, acido folico e vitamina B12.

Si verifica così una normalizzazione della massa eritrocitaria fino all’anemia e un incremento della fibrosi

midollare (mielofibrosi secondaria) con pancitopenia.

Si può anche avere trasformazione in leucemia acuta con prognosi infausta.

La trasformazione si associa all’uso di farmaci mielotossici che sono anche mutageni, ma vi è comunque una

tendenza spontanea alla trasformazione. Fase eritrocitaria

Fase di metaplasia mieloide

Fase precocemente Leucemia acuta

spenta mieloide

Fase spenta

Terapia

La terapia di attacco si basa su salassi periodici di 300/500 ml ogni 2-3 giorni che tendono a mantenere

l’ematocrito inferiore al 45%.

La terapia di mantenimento si basa su salassi regolari ad intervalli di tempo più lunghi.

Inoltre viene fatta una terapia mielodepressiva con idrossiurea.

5.2 TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

È una panmielosi che si associa oltre alla piastrinocitosi spesso anche a leucocitosi.

La maggiore incidenza si ha in età avanzata.

Clinica

Una notevole quota dei pazienti è asintomatica e il riscontro è laboratoristico nel corso di esami di routine.

Possono essere presenti fenomeni trombotici e/o emorragici dovuti ad anomala funzionalità piastrinica.

Le manifestazioni emorragiche dipendono dalla presenza di alterazioni morfofunzionali delle piastrine e

colpiscono soprattutto l’apparato gastroenterico. (ematemesi e melena).

È presente splenomegalia.

Diagnosi

Alla biopsia midollare è presente iperplasia del midollo con prevalenza di megacariociti che si presentano

displastici e con proliferazione clonale.

Parametri necessari Parametri aggiuntivi non necessari

Sindrome trombotico-emorragica

Piastrine superiori a 600000/mm3 Splenomegalia

Aumento del numero dei megacariociti midollari

senza marcata mielofibrosi Leucocitosi con prevalenza di neutrofili

Anormalità funzionali piastriniche

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Assenza di cromosoma Ph+

Normale volume totale eritrocitario

L’assenza del cromosoma Ph+ permette la diagnosi differenziale con la LMC.

L’assenza di significativa fibrosi midollare permette la diagnosi differenziale con la mielofibrosi idiopatica.

La normale massa eritrocitaria è importante per la diagnosi differenziale con la trombocitemia reattiva o

secondaria.

Diagnosi differenziale è soprattutto con la trombocitosi secondaria reattiva che non è espressione di una

proliferazione neoplastica:

esercizio fisico (per immissione in circolo di piastrine dalla serie di deposito soprattutto milza e polmone)

parto

o patologiche:

splenectomia chirurgica o esclusione funzionale della milza (dove le piastrine sono distrutte e dove è

presente un pool di deposito)

malattie infiammatorie croniche (AR e colite ulcerosa)

neoplasie solide

traumi o interventi chirurgici

la trombocitosi reattiva è in genere transitoria e reversibile perchè legata all’affezione di base.

Terapia

Si basa sulla piastrinoaferesi cioè l’allontanamento di elevati quantitativi di piastrine con l’ausilio di

separatori cellulari.

Viene fatta terapia mielotossica con l’idrossiurea e antilifoproliferativa con INFα.

5.3 MIELOFIBROSI IDIOPATICA

È una sindrome mieloproliferativa cronica caratterizzata da un spiccata fibrosi midollare reattiva e da

metaplasia mieloide prevalentemente epatosplenica.

La trasformazione neoplastica interessa la cellula staminale totipotente, mentre la fibrosi è dovuta alla

proliferazione non neoplastica ma reattiva dei fibroblasti dovuta probabilmente alla produzione da parte

dei megacariociti di PDGF un fattore di crescita per i fibroblasti.

Il termine idiopatica serve a distinguere questa forma da quella secondaria che si ha come evoluzione di

un’altra sindrome mieloproliferativa cronica quale la policitemia vera e la leucemia mieloide cronica.

Nell’evoluzione della malattia si possono distinguere 2 fasi:

fase ipercellulare

è asintomatica, caratterizzata da modesta splenomegalia e da iperplasia mieloide trilineare del midollo che

da luogo a:

trombocitosi (>400000/mm3)

leucocitosi o normale

eritrocitosi o normale

fase ipocellulare mielosclerotica e osteosclerotica

è caratterizzata da esaurimento funzionale del midollo.

È presente la cosiddetta anemia leucoeritroblastica caratterizzata da alterazioni dello striscio periferico:

anisopoichilocitosi = variabilità di forma degli eritrociti (a goccia, a biscotto, a lacrima) dovuti ad alterazioni

meccaniche a livello del microcircolo

è presente metaplasia mieloide epatica, splenica e linfonodale.

Gli infarti splenici sono frequenti e si manifestano come crisi dolorose a livello dell’ipocondrio sinistro.

Si può avere anche epatomegalia.

Il midollo può essere non aspirabile a causa della mielofibrosi.

L’osteosclerosi determina un quadro radiologico simile alle metastasi ossee.

Terapia

Viene fatta in presenza di una cospicua splenomegalia un splenectomia.

La chemioterapia si basa su farmaci alchilanti e idrossiurea.

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C 7 L

AP INFOMI

Per linfoma si intende l’incremento di volume degli organi linfoidi primari (milza e midollo osseo) e

secondari (linfonodi, milza, tessuto linfoide associato alle mucose MALT e tessuto linfoide cutaneo) e

prevalentemente dei linfonodi a causa di un processo neoplastico.

Il linfoma è una sindrome linfoproliferativa ad espressione linfomatosa che deriva dalla trasformazione

neoplastica di cellule linfoidi a livello del tessuto linfoide di qualsiasi distretto dell’organismo, più

frequentemente nei linfonodi.

I linfomi rappresentano la 3° neoplasia in età pediatrica come frequenza (dopo leucemie e tumori del SNC).

I linfomi si dividono in 2 tipi:

linfoma di Hodgkin la cui incidenza è aumentata

linfoma non Hodgkin la cui incidenza si è ridotta

criteri di differenziazione: LH LNH

Interessamento linfonodale sopradiaframmatico sottodiaframmatico

prevalente

esordio Stadio I-II Stadio III-IV

diffusione Per contiguità Multicentrica

Interessamento vascolare mesenterico Paraortico-mesenterico

Interessamento extralinfonodale Polmone, osso, fegato Cute, GI, midollo, genitourinario

6.1 LINFOMA DI HODGKIN

La sede di esordio è nella quasi totalità dei casi a livello linfonodale e le aree più colpite si trovano lungo il

decorso e le diramazioni del dotto toracico (linfonodi lomboaortici, mediastinici, fosse sopraclaveari).

A differenza del LNH sono rarissimamente coinvolti cute e apparato GI.

La curva di incidenza ha un andamento bimodale con un picco iniziale nei soggetti di 15-35 anni ed un

secondo picco dopo i 50 anni.

È più frequente nel sesso maschile soprattutto nei giovani adulti.

Le localizzazioni extralinfatiche più frequenti sono quelle polmonari (specie nel caso di interessamento

mediastinico > 8-10 cm: malattia di Bulky) epatiche o ossee.

Il LH è una neoplasia maligna caratterizzata dalla presenza di elementi cellulari neoplastici costituiti da:

cellule di Red-Stenberg che sono presenti in diverse varianti morfologiche:

popolazione cellulare mista reattiva (infiammatoria)

In alcuni casi è stata messa in evidenza la correlazione con l’infezione da EBV.

In base al rapporto tra cellule neoplastiche e componente reattiva sono stati individuati 5 tipi istologici.

In generale la prognosi dipende dalla ricchezza della componente linfocitaria reattiva: tanto più questa è

presente tanto più la prognosi è migliore.

predominanza linfocitaria 10-15% NLPHD

È caratterizzato da rare cellule RS circondate da una ricca popolazione cellulare reattiva costituita da

linfociti B.

Ha maggiore incidenza nei maschi e nei pazienti giovani < 20 anni.

Si presenta in genere a crescita lenta, asintomatica, localizzato senza sintomi sistemici.

Coinvolge spesso i linfonodi laterocervicali alti ma anche gli inguinali e non da mai una massa

mediastinica.

La prognosi è buona guaribile con la radioterapia ma può dare recidive.

sclerosi nodulare 20-50%

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Si osserva un incremento dello spessore della capsula del linfonodo. È la forma più frequente, colpisce

soprattutto le donne.

Frequentemente si associa a linfoadenopatia sopraclaveare o mediastinica (alcuni autori pensano che

possa derivare dal timo perché i frammenti bioptici sono simili).

Ci può essere massa mediastinica nel mediastino anteriore di dimensioni > 10 cm (→sindrome mediasinica)

È importante la TAC e RX per localizzare la massa neoplastica.

cellularità mista 20-40%

Si fa diagnosi quando non sono soddisfatti i criteri di diagnosi per le altre forme.

Colpisce generalmente adulti maschi.

La prognosi è discreta. I siti interessati sono: linfonodi,midollo, milza e fegato.

deplezione linfocitaria 1-2%

è caratterizzata da molte cellule di Red-Stenberg e scarsa componente linfocitaria reattiva con intensa

fibrosi.

Colpisce spesso pazienti anziani e pazienti con AIDS e si presenta in stadio IV avanzato con

coinvolgimento di organi extralinfonodali (polmone, fegato, midollo e milza).

È associato alla prognosi peggiore in assoluto, ha un decorso aggressivo spesso fatale dovuto anche allo

stato di immunodepressione.

Ha tendenza a localizzarsi in sede sottodiaframmatica in particolare nei linfonodi addominali, non provoca

sintomi locali da massa occupante spazio ma è spesso associata a sintomi sistemici.

Clinica

Più del 50% dei pazienti si presenta all’osservazione in assenza di sintomi ma denunciando la comparsa di

una tumefazione linfonodale superficiale più spesso laterocervicale o sopraclaveare.

I linfonodi più colpiti sono in ordine di frequenza:

laterocervicali (soprattutto a sinistra) e sopraclaveari

mediastinici e dell’ilo polmonare

lomboaortici (retroaortici, paraortici, preaortici)

addominali (mesenterici nel 50% dei casi, celiaci, splenici, portali, epatici)

ascellari

inguinali

sono interessati soprattutto i linfonodi sopradiaframmatici.

La linfoadenopatia splenica è in genere associata ad infiltrazione splenica.

La distribuzione delle adenomegalie è caratteristicamente simmetrica.

I linfonodi sono indolenti per la lenta crescita del tumore, ipomobili sui piani superficiali e profondi, con

normalità della cute soprastante ed hanno la tendenza ad aggregarsi in pacchetti.

In meno della metà dei casi invece il paziente si rivolge al medico per la comparsa di una sintomatologia

sistemica (sintomi B):

febbricola o febbre di natura non precisata (d.d. con infezione, disordini linfoproliferativi,

collagenopatie)

sudorazioni profuse prevalentemente notturne

calo ponderale (dimagrimento > 10% del peso nei 6 mesi precedenti)

prurito “sine materia”

dolore ad un linfonodo dopo l’assunzione di alcol (sintomo raro ma molto indicativo!)

I sintomi B sono considerati un fattore prognostico sfavorevole in quanto indice di diffusione della malattia.

Raramente si possono avere sintomi locali dovuti alla compressione da parte dei linfonodi interessati delle

strutture vicine:

tosse secca e dispnea in presenza di massa mediastinica (sindrome mediastinica)

linfedema per interessamento dei linfonodi inguinali

dolori viscerali, occlusione intestinale, ascite (raro in caso di interessamento primitivo addominale)

diagnosi

le indagini di laboratorio indicano:

incremento della VES nella variante B (normale nella variante A)

incremento di LHD che è un importante fattore prognostico (indice della presenza di masse)

incremento dell’ALP che indica interessamento osseo

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incremento di transaminasi che indica interessamento epatico

importanti sono anche:

Rx torace

può evidenziare allargamento del mediastino anteriore.

TC con m.d.c. torace, addome, pelvi e collo

È in grado di individuare linfoadenomegalie invisibili all’RX ed è importante come guida per la biopsia.

RM

Tramite le scansioni assiali consente di evidenziare bene dilatazioni linfonodali.

È importante nel follow-up per differenziare la fibrosi dalla recidiva nei pazienti trattati con radio-

chemioterapia.

Ecografia addominale

che viene utilizzata in seguito in quanto pur avendo una minore sensibilità è meno invasiva.

Biopsia osteomidollare

in caso di interessamento del midollo che è più frequente nel LNH.

La laparotomia esplorativa attualmente è stata ridimensionata a causa delle complicazioni quali infezioni

soprattutto nei bambini.

Nella maggior parte dei casi si ha osteolisi distruttiva dei corpi vertebrali con frequenti fratture

patologiche e deformazione a cuneo dei corpi vertebrali interessati.

terapia

Radioterapia con campi specifici (a mantellina, a Y rovesciata ecc…) a seconda del pattern di diffusione

della neoplasia.

l’associazione radioterapia-chemioterapia determina tossicità cardiaca e polmonare e inoltre si associa ad

elevato rischio di neoplasia.

La chemioterapia si basa su diverse associazioni di farmaci antiblastici (polichemioterapia): le più usate

solo la MOPP e l’ABVD.

Circa il 40-45% dei pazienti guariscono con il regime MOOP, il regime ABVD rappresentava in passato un

regime di salvataggio per quei pazienti che presentano resistenza al MOOP o che vanno incontro a recidiva.

Oggi ABVD ha sostituito la MOPP, poiché ha un minor effetto mutageno ed una minore % di sterilità.

6.2 LINFOMI NON HODGKIN

La frequenza aumenta progressivamente dopo il 2° anno di vita con un picco di incidenza a 7-11 anni, sono

più colpiti i maschi.

È una forma di linfoma che esordisce in genere coinvolgendo stazioni linfonodali multiple ed è associato ad

una maggiore frequenza di interessamento extralinfonodale.

Nelle forme primitive extralinfonodali le sedi più interessate sono tratto GI, cute, midollo, apparato

genito-urinario (testicolo).

Sono prevalentemente interessati i linfonodi sottodiaframmatici.

I linfomi del tratto GI possono essere primitivi o secondari, colpiscono prevalentemente lo stomaco ma

anche l’intestino tenue mesenteriale, rarissimo è l’interessamento del colon-retto.

La patologia epatica è quasi sempre conseguenza dell’infiltrazione splenica, l’incremento del volume

epatico indica infiltrazione linfatica mentre solo nel 5-10% dei casi si evidenziano lesioni focali.

L’interessamento genito-urinario in genere non si associa ad alterazioni morfologiche evidenti. Frequente è

anche l’interessamento della vescica.

La patologia intraperitoneale (intestino tenue) allarga lo spazio tra gli ureteri cioè li allontana, mentre la

patologia retroperitoneale li comprime.

L’interessamento del midollo osseo indica lo stadio IV ed è presente nel 30% dei pazienti come esordio della

patologia.

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Eziopatogenesi

È sconosciuta ma sembra legata a un difetto dell’immunoregolazione e dell’immunosorveglianza.

Le malattie infiammatorie croniche (collagenopatie) infatti sembrano favorire l’insorgenza di linfomi.

Nel linfoma di Burkitt è implicata nel 90% dei casi l’infezione da EBV favorita da uno stato di

immunodepressione nelle regioni in cui è endemica la malaria.

Clinica

L’esordio è generalmente subdolo.

La sintomatologia generale è caratterizzata da:

Febbre

Prurito

Sudorazioni notturne

Calo ponderale

La sintomatologia sistemica è rara nei linfomi a basso grado di aggressività o indolenti.

Il reperto obiettivo più frequente è la linfoadenomegalia di uno o più linfonodi superficiali o profondi in

genere simmetrici.

I linfonodi interessati sono indolenti, di consistenza aumentata, con tendenza a conglobare in pacchetti.

Può essere presente splenomegalia, epatomegalia e interessamento di diversi organi extranodali.

Parametri prognostici sfavorevoli sono rappresentati da:

Stadio avanzato

Età

Numero di sedi extranodali interessate

Interessamento mediastinico

Diagnosi

Vengono fatte le stesse indagini diagnostiche per il LH.

La RM è importante in caso di localizzazione midollare: in T1 il midollo appare iperintenso mentre il

linfoma appare ipointenso.

Terapia

Nei linfonodi ad alto grado di aggressività è da perseguire l’eradicazione della malattia poiché la guarigione

è possibile nel 50% dei pazienti.

Nei linfomi a basso grado di malignità invece viene fatta una terapia di contenimento poiché l’eradicazione è

difficile da conseguire e spesso permane una piccola malattia residua che permette una vita normale ed una

lunga sopravvivenza.

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T

UMEFAZIONI LINFOGHIANDOLARI

I linfonodi superficiali normalmente non sono palpabili nell’adulto.

Durante l’età pediatrica invece è presente una iperplasia del tessuto linfoide espressione della risposta

esuberante del tessuto linfatico agli stimoli antigenici ed al fatto che la relativa carenza di IgA fa in modo che

gli Ag raggiungano con maggiore facilità i linfonodi.

Nei bambini il rilievo di una tumefazione dei linfonodi laterocervicali, inguinali o ascellari non deve destare

particolarmente sospetto soprattutto se i linfonodi sono di dimensioni fino a 2 cm e si ha regressione dopo 3-

4 settimane.

Nell’adulto invece una tumefazione linfonodale in qualunque sede va considerata patologica.

Cause di linfoadenomegalia generalizzata:

mononucleosi

sindromi similmononucleosiche

leucemie

linfonodi di H. e non H.

collagenopatie

malattia di Kawasaki

malattia granulomatosa cronica

morbo di Still: linfoadenomegalia, splenomegalia, febbre e leucocitosi neutrofila

artirite reumatoide giovanile forma poliarticolare

reazioni a farmaci

dovuta ad una reazione allergica, si può accompagnare a rash cutaneo, febbre, artralgie ed aumento degli

eosinofili.

Regredisce con la sospensione del farmaco.

Cause di linfonadenopatia localizzata:

linfadenite infettiva da piogeni

è causata da germi piogeni e si manifesta in rapporto ad un focolaio infettivo adiacente.

È frequente nell’infanzia.

Si manifesta in modo acuto con rapido aumento di volume del linfonodo, ricoperto da cute calda e arrossata,

dolente.

Si può avere l’evoluzione verso la colliquazione e la fistolizzazione.

Linforeticolocitosi benigna o malattia da graffio di gatto

È causata da germi del genere Bartonella.

Viene trasmessa tramite una abrasione cutanea (graffio di gatto in particolare) con inoculazione del germe.

Dopo 3-10 giorni compare una formazione papulo-eritematosa che persiste per 1-2 settimane e poi scompare.

Entro 2 settimane si osserva la tumefazione linfonodale, con cute eritematosa, può essere presente dolenzia.

Nella maggior parte dei casi si ha regressione spontanea ma si può anche avere colliquazione e

fistolizzazione.

È presente leucocitosi neutrofila.

La terapia si basa sull’eritromicina.

Linfadenite da micobatteri atipici

Si ha tumefazione linfonodale che cresce lentamente senza dolore, arrossamento, con fenomeni di aderenza

per periadenite.

L’evoluzione è verso la colliquazione e fistolizzazione.

Tubercolosi dei linfonodi superficiali

È la più comune complicanza della TBC polmonare primaria e fa seguito alla disseminazione

linfoematogena.

Si verifica tumefazione dei linfonodi che appaiono duri, poco dolenti, poco mobili.

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Si ha quindi colliquazione e fistolizzazione.

La diagnosi si fa tramite l’intradermoreazione.

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P ARTE TERZA

M

ALATTIE CARDIOVASCOLARI

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C 1 F

AP ISIOLOGIA E SINTOMATOLOGIA DELLE MALATTIE CARDIACHE

Tutta la sintomatologia cardiaca è riconducubule a 4 condizioni patologiche principali:

Ischemia

Alterazione della contrazione/rilasciamento

Ostruzioni al flusso

Anomalie del ritmo o della frequenza

L’ischemia del cuore si manifesta essenzialmente con dolore toracico, mentre la perdita di funzione con i

segni di ipossia periferica (tachipnea, pallore e cianosi) e con il ristagno venoso.

Nelle condizioni latenti questi sintomi compaiono solo durante l’attività fisica e devono essere evocati con

appositi test da sforzo.

Anomalie obiettive come soffi e alterazioni dell’ECG si possono ritrovare anche in alterazioni asintomatiche

ed essere utili elementi di diagnosi.

Molti sintomi del cuore sono sovrapponibili: spesso i pazienti normali tendono a riferire al cuore disturbi di

altro tipo, anche per il generale timore che accompagna queste malattie.

Perciò è necessaria una diagnosi differenziale approfondita, analizzando la situazione dal punto di vista

dell’eziologia (congenita, malattia reumatica, ipertensione, ischemia), delle alterazioni anatomiche e

dell’esame obiettivo riportate, e le alterazioni elettrofisiologiche.

La cianosi si distingue in centrale e periferica. La prima, detta anche cianosi calda, indica una mancanza di

ossigenazione del sangue a livello centrale, come si può avere ad esempio per uno schunt arterovenoso

centrale, e si accompagna a cute periferica calda e irrorata (esame doppler normale). Invece la cianosi fredda

si ha quando c’è una reale difficoltà al flusso e la periferia non è irrorata. Questo dipende o dal cuore e dalla

sua insufficienza come pompa, oppure dall’esistenza di ostacoli al flusso. La cute è fredda e appare non

irrorata.

Caratteri del Polso Arterioso

Il polso normale è distinguibile in tre fasi: la fase ascendente, il picco sistolico e la curva discendente

diastolica.

Ci sono vari tipi di polsi che sono caratteristici (anche se non specifici) di determinate patologie:

Polso parvus: polso normale, ma di piccola ampiezza e debole, frequentemente osservabile nelle condizioni

di ridotta gittata sistolica, quando c’è bassa pressione differenziale e aumento delle RVP.

Polso ipocinetico: fase di ascesa breve e poco marcata, associato a diminuita gittata cardiaca da

insufficienza miocardica sinistra, ma anche da ipovolemia

Polso ipercinetico: alta frequenza e fase di ascesa marcata e a picco, (detto anche polso a martello) è

tipicamente ampio e scoccante, si può associare alla danza delle carotidi, ed è legato ad una condizione

di alta pressione sistolica e bassa diastolica. Oltre che negli stati di ipercinesi, può verificarsi quando c’è

una condizione di rapido svuotamento del circolo arterioso, come nel caso della fistola artero venosa con

shunt.

Polso bisferiens: caratterizzato da due picchi sistolici, è tipico dell’insufficienza aortica, e della

miocardiopatia ipertrofica, dove la fase eiettiva è interrotta dall’ostruzione che l’ipertrofia può

provocare, e la seconda fase ascendente è prodotta dalla presenza di un’onda pressoria periferica.

Polso alternante: variazioni cicliche dell’ampiezza, che appaiono una volta con un polso maggiore e una

volta con un polso minore. E’ conseguenza di una grave alterazione della forza di contrazione

ventricolare sinistra, e spesso si associa ad un terzo tono. Invece può esserci transitoriamente dopo una

tachicardia o nei primi battiti che seguono un’extrasistole.

Polso dicroto: due onde sistoliche palpabili, distinte, la seconda minore. E’ rilevabile nei pazienti che hanno

una frazione di eiezione molto ridotta e nello scompenso.

Polso paradosso di Kussmaul: accentuazione patologica della normale diminuzione dell’ampiezza del

polso durante la inspirazione. Segno di tamponamento cardiaco o di ostruzione della cava.

Il polso venoso invece si palpa nelle giugulari. E’ caratterizzato dalla presenza di due onde positive (a e v)

intervallate da due onde negative (x e y).

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La prima onda positiva (a) è indice della sistole atriale, ed aumenta se c’è un ostacolo allo svuotamento

dell’atrio (come nella stenosi dell’ostio venoso) o nella dissociazione AV con blocco di conduzione. Inoltre è

assente nella fibrillazione atriale. L’onda x invece indica lo stiramento dell’atrio verso il basso durante la

sistole ventricolare, ed è aumentata nella pericardite costrittiva, mentre scompare nell’insufficienza

dell’ostio venoso, perché la sistole del ventricolo si ripercuote sull’atrio.

L’onda v subito successiva indica un aumento della pressione venosa durante la sistole ventricolare, quando

la valvola AV è chiusa ma il sangue ritorna al cuore dalla periferia. Aumenta se c’è insufficienza della

tricuspide. La fase di discesa y invece è la prima fase della eiezione di sangue dall’atrio al ventricolo, quando

c’è apertura dell’ostio venoso ma non c’è contrazione delle fibre del ventricolo.

• Vascolarizzazione del cuore

Il cuore dipende dal punto di vista metabolico

praticamente del tutto dall’apporto di ossigeno e quindi

dal flusso di sangue che arriva dalle coronarie. Esse sono

due vasi, originanti dall’aorta ascendente, che decorrono

sulla superficie del cuore con i rami maggiori, e danno vari

rami piccoli e corti, le arterie intramurali, dai quali si

dipartono i vasi perforanti, che sono i responsabili della

irrorazione del miocardio.

Le coronarie principali sono 3:

Arteria coronaria di destra: irrora la faccia anteriore e

posteriore del ventricolo destro, il margine sinistro e la

parte anteriore e basale del ventricolo sinistro. Irrora

inoltre il terzo posteriore del setto interventricolare, con il

ramo discendente posteriore, dove si trova il fascio di

His.

Arteria coronaria sinistra, ramo discendente anteriore: irrora la maggior parte dell’apice cardiaco, la

parte anteriore del ventricolo sinistro e i due terzi anteriori del setto interventricolare.

Arteria circonflessa posteriore della coronaria sinistra: irrora la parte laterale del ventricolo sinistro,

anteriore e posteriore.

Il ramo discendente posteriore può originare sia dalla destra che dalla sinistra. Quella che lo origina si

chiama di conseguenza arteria dominante.

Il sistema delle coronarie è un circolo di tipo terminale, che può avere comunque anastomosi fra i vari rami.

Queste anastomosi si formano per lo più sotto lo stimolo funzionale, fisiologico (come ad esempio

l’esercizio fisico) o patologico (ad esempio una stenosi progressiva del lume). In ogni caso sono le regioni

sottoendocardiche ad essere le più colpite dalla carenza di circolo, in quanto risultano quelle in cui

l’irrorazione è più difficile a causa della compressione della massa muscolare cardiaca sui vasi. Il cuore

viene nutrito in diastole.

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C 2. L

AP A CARDIOPATIA ISCHEMICA

L’ischemia cardiaca è la conseguenza della carenza di ossigeno rispetto alle richieste del muscolo cardiaco.

Le coronarie sono provviste di rami anastomotici ma non fra i rami di maggior calibro, cosa che ne limita

notevolmente l’utilità dopo una ostruzione.

Carenza di apporto: di solito è causata dall’aterosclerosi delle coronarie, anche se ci sono altre cause meno

comuni, come trombi, emboli coronarici, arterite luetica o spasmo coronarico.

Aumento di richiesta: ipertrofia cardiaca nell’ipertensione o nella stenosi aortica (di solito cardiopatia

ischemica cronica)

Incapacità di trasporto dell’ossigeno nel sangue: anemia, tossiemoglobinemia.

Infine, si può avere come causa un difetto del rilasciamento delle coronarie intramurali, che sono vasi di

resistenza, a differenza dei vasi coronarici maggiori, epicardici, che sono di capacitanza.

Le resistenze di flusso coronarico sono inoltre massime in sistole, quando i vasi sottoendocardici e i vasi

penetranti sono schiacciati dalla contrazione ventricolare. Il flusso quindi è massimo (ed efficace) in diastole.

I danni della sofferenza ischemica sono più concentrati nel miocardio subendocardico, dove la

vascolarizzazione è minore. Questi danni possono essere classificati secondo quattro gruppi:

Alterazioni metaboliche dei miocardiociti

Dolore anginoso

Alterazioni funzionali del miocardio e della circolazione

Alterazioni elettrocardiografiche dei miocardiociti

2.1 A LTERAZIONI ELETTROCARDIOGRAFICHE

Le alterazioni riscontrate all’ECG dipendono dal fatto che il tessuto miocardico necrotico è depolarizzato, e

produce quindi una corrente continua a partenza dall’area di necrosi. Inoltre, in altre situazioni possono

essere colpite le cellule del sistema di conduzione.

Gli infarti in genere possono essere distinti in infarti parziali e infarti transmurali. I primi sono quelli che

interessano soltanto una parte della parete muscolare miocardica, mentre i secondi sono caratterizzati dalla

completa necrosi di un tratto di muscolo cardiaco.

→Infarti parziali: esistono due tipi, quelli sottoendocardici e quelli subpicardici. In queste condizioni si

ha uno slivellamento del tratto ST rispetto alla linea isoelettrica (in basso o in alto a seconda che l’ischemia

sia subendocardica o epicardica), mentre non si hanno alterazioni caratteristiche del QRS.

Inoltre, in genere non compare l’onda Q nelle derivazioni che esplorano la sede di ischemia e quindi questi

infarti vengono detti anche infarti non Q. In realtà questo non è sempre valido. Questo tipo di infarto ha una

prognosi immediata identica all’infarto transmurale, in cui la complicazione più temibile è l’aritmia, mentre

si associa ad una maggiore tendenza alla recidiva, e questa è di solito letale.

→Infarti transmurali: sono tipicamente rappresentati dalle modificazioni del complesso QRS, e il segno

più comune è l’onda Q patologica, anche se non è sempre presente.

Definizione di alcune alterazioni comuni:

Deviazione ST: Anche le cellule che sono state colpite dall’ischemia ma che non sono andate in contro a

morte presentano delle alterazioni del potenziale di membrana, legate al fatto che si abbassa il potenziale di

membrana a riposo. Si crea quindi un flusso elettrico dalle zone sane alle zone ischemiche.

Queste correnti sono dette correnti di lesione¸e sono rappresentate nel segmento ST: in quel punto, quando

non c’è attività elettrica nel cuore, il tracciato normale è alla linea isoelettrica. Invece, se c’è la presenza di

una corrente di demarcazione, si nota che il tracciato si trova spostato rispetto a questa linea.

In particolare, la distruzione dello strato interno della zona infartuata (infarto sotto endocardico) provocherà

una deviazione del vettore cardiaco verso l’interno, che si traduce in un appiattimento del complesso ST,

mentre un infarto a tutto spessore provoca un innalzamento del complesso ST.

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Onde T iperattive: alte onde T positive, messe in luce dalle derivazioni della zona ischemica, che si

accompagnano a volte ad un infarto transmurale a tutto spessore, assieme all’innalzamento ST

Onda Q: alterazione in cui il tratto Q del complesso QRS si associa a queste caratteristiche:

Larghezza maggiore di 0.4 sec

Ampiezza maggiore di 3/4 del complesso R che lo segue

2.2 A LTERAZIONI METABOLICHE β-ossidazione

In condizioni normali il miocardio utilizza la degli acidi grassi per la produzione di ATP,

mentre in condizioni di ischemia i processi metabolici vengono indirizzati verso la glicolisi anaerobia, con

produzione di forti quantità di lattato.

L’utilizzo del glucosio permane alto anche dopo la riperfusione per la necessità di ripristinare rapidamente i

gradienti di membrana.

E’ proprio la carenza di ATP infatti che è responsabile della maggior parte dei danni cellulari in corso di

ischemia.

Questi effetti (alterazione del potenziale di membrana e accumulo di Ca intracellulare) sono alla base della

instabilità elettrica che si crea in corso di ischemia (responsabile delle aritmie, la prima causa di morte dopo

l’infarto del miocardio e la più temibile complicanza del post-infarto) e del deficit di rilasciamento

diastolico del cuore ischemico.

La riperfusione del tessuto ischemico non porta alla immediata risoluzione di queste alterazioni.

2.3 A NOMALIE DI FUNZIONE MECCANICA

Le alterazioni della contrazione ventricolare si verificano in corso di ischemia dopo appena un minuto di

sofferenza. La curva di contrazione del ventricolo interessato si riduce grandemente, e si ha ipocinesia nella

zona interessata e della FE (Frazione di Eiezione).

La perdita di forza di contrazione avviene nonostante l’aumento delle concentrazioni di calcio perché

l’acidosi intracellulare riduce l’affinità della tropomiosina per la troponina.

La sofferenza ischemica porta anche a perdita della compliance del tessuto interessato: la carenza di ATP

(necessaria anche per risolvere i legami troponina-tropomiosina) produce anche un deficit di rilasciamento

diastolico, con modificazione della normale curva di Starling.

Il cuore cerca di compensare la perdita di contrazione con la dilatazione per accogliere un normale RV e per

sfruttare la legge di Starling, ma questo compenso è molto poco efficace se si associa anche la disfunzione

diastolica.

2.4 S : A

INTOMATOLOGIA DOLOROSA NGINA

Il dolore anginoso che fa seguito ad una ischemia assume tre diverse caratteristiche: angina stabile, angina

instabile, angina di Prinzmetal.

Una lesione arteriosclerotica stabile delle coronarie non si manifesta fino a quando non occlude almeno il

50% del lume del vaso. A questo stadio, la manifestazione che si osserva in genere per prima è la angina

stabile, il cui dolore retrosternale tipico si avverte dopo il superamento di una precisa soglia di sforzo.

Le altre manifestazioni cliniche acute sono in genere legate alla complicazione acuta della lesione

ateromasica (vedi oltre). Queste sono:

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Le due forme di angina instabile e angina di Prinzmetal, caratterizzate rispettivamente da una trombosi

della placca (che poi si risolve subito) e da un vasospasmo, che occludono temporaneamente il lume

del vaso.

L’infarto miocardico acuto (IMA), in cui l’occlusione dell’arteria nasce come una complicazione della

placca, ma perdura abbastanza a lungo da provocare la necrosi di una parte rilevante delle cellule a

valle.

La morte cardiaca improvvisa, che è l’effetto di un improvvisa ed estesa ischemia a carico del sistema

di conduzione

A questi aspetti acuti si deve aggiungere una quarta possibile condizione, la cardiopatia ischemica cronica,

in cui la necrosi parcellare di miocardio conduce alla sostituzione progressiva di porzioni con tessuto fibroso.

L’aterosclerosi delle coronarie è più spesso segmentale che diffusa, e tende ad interessare i primi due cm di

vaso. In genere questo è più frequente in corrispondenza della diramazione dei tronchi vascolari penetranti.

Alterazioni coronarie stabili

Più del 90% dei pazienti con CI ne ha almeno una. Di solito si tratta di stenosi del 75%, situazione in cui

anche la più grande vasodilatazione compensatoria non consente il minimo aumento di flusso dai livelli

basali. In genere sono coinvolti i tratti iniziali dei tre rami coronarici maggiori (subepicardici), nel raggio di 2

cm dall’origine.

Poiché in genere la CI si verifica per la complicazione di placche, e non deriva da un’alterazione stabile, non

c’è una correlazione stretta fra il grado della stenosi e la severità della prognosi: anzi, eventi acuti da

complicazione di placca si verificano per lesioni aterosclerotiche “giovani”, di solito poco stenosanti.

Le complicazioni acute di una placca parzialmente stenosante sono:

Emorragia nella placca

Rottura della placca

Erosione od ulcerazione della placca

E’ difficile stabilire se ci sono dei fattori che determinano la evoluzione della placca, ma sembrano

importanti sia eventi estrinseci che intrinseci.

Caratteristiche intrinseche della placca, (sede eccentrica, nucleo lipidico, cappuccio fibroso sottile)

Le lesioni che tendono a complicarsi sono purtroppo quelle ricche in lipidi che possono più facilmente

fissurarsi. Queste lesioni sono di regola asintomatiche e non stenotiche. Si può

ragionevolmente affermare che un discreto numero di soggetti asintomatici è a rischio di infarto.

L’ischemia miocardica ripetuta non letale risulta sicuramente protettiva per un meccanismo non

ancora noto che prende il nome di precondizionamento, e che non si verifica nelle lesioni

asintomatiche.

Nell’infarto miocardico transmurale (a tutto spessore) la trombosi occlude completamente la placca.

Nella morte cardiaca improvvisa viene colpito in maniera irreversibile un tratto del

Nell’infarto subendocardico e nell’angina instabile si ha una parziale occlusione (o completa ma transitoria),

che provoca la sofferenza ischemica e la morte di quelle cellule meno vascolarizzate e quindi più sensibili

all’ischemia (appunto le cellule subendocardiche).

I trombi possono dare anche embolizzazione distale.

La vasocostrizione riduce la dimensione del lume e peggiora la vascolarizzazione del tessuto a valle.

A P S

NGINA ECTORIS TABILE

L’angina stabile è la conseguenza di ripetuti episodi di ischemia transitoria, dovuta all’insufficienza del

circolo coronarico in condizioni non basali, che si verifica quando c’è una ostruzione di una coronaria >50%.

Riguarda tipicamente gli uomini di 50-60 anni (oltre il 70% sono maschi, ancor di più aumentando l’età).

Clinica

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In anamnesi raramente è presentato come franco dolore, ma come una sensazione di compressione e di

soffocamento del torace, oppure di oppressione, come un peso. Non è mai dolore tagliente o bruciante, non

cambia con il respiro o con il movimento.

Di solito la sensazione è localizzata sotto lo sterno, e irradiata variamente (dietro alla spalla e al braccio,

davanti al giugulo e alla spalla sinistra), a volte anche in sede epigastrica.

L’intensità e la durata sono variabili in relazione all’intensità e alla permanenza dell’ischemia. Di solito dura

dai 30 secondi ai 20 minuti dopo la cessazione dell’attività fisica.

Sintomi associati sono dispnea, ansia e panico. Il dolore si riduce efficacemente con i nitro derivati in 1-5

minuti

Il dolore cardiaco si manifesta seguendo le peculiarità dell’innervazione metamerica del cuore, che si

sovrappone a quella di trachea, esofago e stomaco. Quindi avremo, nel dolore anginoso, anche componenti

polmonari, neuromuscolari, gastrointestinali e naturalmente psicologiche.

Patogenesi

In genere dipende da una occlusione coronarica maggiore del 50%: infatti fino a questa soglia è possibile una

riserva funzionale dovuta alla capacità di incremento del flusso, che permette un compenso parziale anche

sotto sforzo. Man mano che aumenta la stenosi, il grado di riserva coronarica diminuisce e al di sopra

dell’80% di occlusione si hanno alterazione anche a livello basale. L’angina stabile è detta da sforzo e

scompare infatti con il ritorno all’attività fisica basale. Altri fattori che possono far scatenare l’angina

aumentando le richieste di lavoro al cuore sono:

↑ del post carico (ipertensione, ostacolo all’efflusso ventricolare ecc…)

Stress emotivo

Anemia

Aumentato metabolismo basale (febbre, tireotossicosi ecc…)

Ipotensione (soprattutto la della PA diastolica e nell’anziano la sistolica, fanno diminuire il flusso

coronarico)

Aggregazione piastrinica

Anomalie coronariche congenite, vasculite coronarica (da uso di cocaina)

Embolia coronarica

Oltre a questo, lo sforzo fisico, il pasto, il freddo e i rapporti sessuali sono le condizioni di attività in cui

frequentemente si manifesta

Caratteristica importante della forma stabile è proprio la tendenza a manifestarsi dopo lo sforzo fisico o una

intensa emozione. Il rapporto fra livello di sforzo e dolore è tipico e costante per ogni soggetto, se non

intervengono variazioni della situazione.

La soglia di sforzo per la comparsa del disturbo varia da soggetto a soggetto e anche nelle diverse ore della

giornata, soprattutto se alla base c’è un fenomeno di vasocostrizione. E’ frequentemente scatenata da attività

inconsuete e dal freddo.

I SCHEMIA SILENTE

Condizione che si verifica nel 15% dei casi di ischemia cardiaca, tipicamente nei diabetici e nei soggetti

anziani, nei quali ci può essere neuropatia e innalzamento della soglia del dolore, con perdita della sensibilità

dolorifica.

Sono però presenti le alterazioni ECG, soprattutto del tratto ST, che si manifestano durante le registrazioni

Holter (ECG per 24h) e nei test ergometrici (da sforzo).

Questa condizione è insidiosa perché presenta elevati fattori di rischio per eventi maggiori come l’infarto e la

morte improvvisa.

Esistono inoltre una serie di sintomi definiti equivalenti anginosi:

Aritmie

Extrasistoli

Insufficienza ventricolare (diminuzione della PA e della GC)

Ipertensione polmonare: dispnea da sforzo e notturna (di notte diminuisce il tono simpatico e inoltre

aumenta il RV sovraccaricando il cuore)

A NGINA INSTABILE

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L’angina instabile è una condizione di dolore anginoso ad insorgenza improvvisa legata non ad una

ostruzione fissa delle coronarie, ma ad un evento acuto riferibile ad complicazione di placca coronarica.

Come già detto, la complicazione acuta della placca può evolvere verso un episodio di angina che ha una

risoluzione, oppure verso l’infarto del miocardio o addirittura la morte cardiaca improvvisa. L’episodio

anginoso che si verifica in questo caso è però una condizione improvvisa e non associata a nessun fattore

scatenante.

La frequenza e la durata di questi episodi è variabile e dipende strettamente dalle caratteristiche del trombo

che si forma e dal tempo necessario alla sua disaggregazione.

Clinicamente, si dà comunque una definizione leggermente diversa di angina instabile, intendendo qualsiasi

episodio di angina che si manifesti a riposo o che abbia caratteristiche di ingravescenza.

Secondo questa classficazione, gli episodi secondari a complicazione acuta della placca sono al massimo il

60%, mentre gli altri sono legati alla presenza di episodi di vasocostrizione in prossimità delle placche

ateromatose, oppure ad altri stati patologici (febbre, patologie infiammatorie e infettive, anemia, eccetera).

Da quanto detto sopra, risulta chiaro che il paziente con angina instabile derivata da complicazione della

placca si trova in una condizione di rischio notevole per l’infarto del miocardio, mentre nel caso non ci siano

associate lesioni coronariche gravi la prognosi è estremamente favorevole con una appropriata terapia

farmacologica. Nel complesso rimane nettamente peggiore di quella dell’angina stabile.

Dal punto di vista della sintomatologia ci possono anche essere alterazioni cicliche del dolore provocate da

un continuo distacco e riformazione del trombo nella placca ulcerata.

A P

NGINA VARIANTE DI RINZMETAL

Forma di angina instabile relativamente rara, scatenata da spasmi intensi e frequenti di una arteria coronaria.

Riguardante tipicamente pazienti più giovani, si associa solo nel 75% dei casi alla presenza di una lesione

coronarica in vicinanza del segmento spasmodico.

Il dolore insorge a riposo o al risveglio, ed è caratterizzato dalla presenza di sopraslivellamento ST, a

differenza di quello che accade nell’angina da sforzo.

Si diagnostica con un test provocativo farmacologico (acetilcolina o ergonovina) che evidenzia attraverso la

coronarografia lo spasmo.

La prognosi è generalmente buona se non si associano lesioni atermetose, ma possono intervenire

complicanze anche molto gravi come la morte improvvisa.

Terapia del’angina

È finalizzata a:

trattare l’attacco acuto

prevenire le recidive

controllare i fattori di rischio

Crisi anginosa in atto

Nitroderivati ad azione rapida: nitroglicerina (Trinitrina pill. 0.3 mg) o isosorbide dinitrato (Carvasin sl.

Cpr 5 mg); si possono ripetere dopo 2-3’ se non hanno effetto.

Se la crisi si accompagna a ipertensione marcata è preferibile nifedipina sublinguale (Adalat 10-20 mg).

Se la sintomatologia persiste ospedalizzazione! (IMA?)

Prevenzione delle recidive β-bloccanti

Nitroderivati prima di sforzi fisici, oppure (Atenololo – 100 mg/die), che vanno iniziati a

dosaggi bassi fino a ottenere una FC di 50-65 bpm: sono inefficaci nei pazienti con A. di Prinzmetal

(prevalentemente vasospastica) e in presenza di severa coronaropatia di base (ischemia anche a riposo e per

basse frequenze cardiache).

β-bloccanti

Nel prescirvere effettuare sempre un ECG preliminare; nei pazienti con diabete possono

mascherare i sintomi d’allarme di una crisi ipoglicemica.

β-bloccanti

La sospensione dei deve essere graduale altrimenti per l’effetto rebound c’è un > rischio di IMA,

morte improvvisa.

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β-bloccanti hanno un sinergismo d’azione utile con i nitroderivati, mentre non vanno usati in associazione

con calcio antagonisti (soprattutto il verapamil), per rischio di insufficienza cardiaca fatale.

I Ca-antagonisti si usano nell’angina instabile, nei diabetici, nei pazienti con asma e vasculopatie

β-bloccanti;

perfieriche o non responder ai Verapamil (120-240 mg/die) e diltiazem (stessa dose) sono

indicati nei pazienti con tachiaritmie sopraventricolari, mentre nei pazienti bradicardici con insufficienza

ventricolare sn o vasculopatie periferiche sintomatiche è preferibile la nifedipina.

Gli antiaggreganti piastrinici riducono la mortalità e l’evolucione verso l’IMA (Acido acetilsalicilico 100-

1000 mg/die; ticlopidina 25 mg/die).

La digitale è utile nell’angina solo se sussiste uno stato clinico o subclinico di scompenso o dilatazione

cardiaca: in questo caso la dei volumi ventricolari controbilancia quello dell’↑ di contrattilità ed è

vantaggiosa ai fini della del consumo di O2.

Controllo dei fattori di rischio

Rimozione dei fattori eliminabili responsabili di aterosclerosi, evitare il freddo e il caldo umido, i pasti

abbondanti e le bevande ghiacciate.

2.5 L ’

A DIAGNOSI E LA TERAPIA DELL ISCHEMIA DEL MIOCARDIO

Diagnosi

L’EO cardiologico offre pochi segni: soffi arteriosi, segni di insufficienza valvolare (segno di

compromissione del muscolo papillare), segni di miocardiopatia ipertrofica che può dare angina anche in

assenza di coronaropatia.

L’esame obiettivo e l’auscultazione possono essere utili nella diagnosi di ischemia cardiaca con scompenso

in atto (percezione di un ritmo di galoppo).

Anamnesticamente è utile rilevare le caratteristiche del dolore e la sua reattività ai farmaci.

Gli esami strumentali tipici per la diagnosi della malattia anginosa cronica sono:

ECG: nel 50% dei pazienti con angina il tracciato è normale, e le anomalie stabili sono per lo più segni di

infarti pregressi. Invece durante le crisi di angina si verificano alterazioni caratteristiche come lo

slivellamento ST e le inversioni dell’onda T che poi scompaiono a riposo. Nell’angina di Prinzmetal si

può anche avere sopraslivellamento.

Alterazioni funzionali: disfunzione combinata sisto-diastolica; aumento della pressione telediastolica e

diminuzione della complience ventricolare. Le cellule poco perfuse perdono sia la capacità di contrarsi

che quella di rilasciarsi, e le aree colpite sono ipocinetiche o francamente acinetiche. Se la zona

interessata è piccola, la funzione complessiva del cuore può anche essere conservata. Le alterazioni

comuni sono:

Diminuzione della frazione di eiezione

Congestione venosa polmonare con dispnea cardiaca

Aritmie (tachiaritime ed extrasistoli)

Test ergometrico: Test provocativo di valutazione dell’ECG durante prima e dopo prove da sforzo al nastro

trasportatore o altro. Permette di stabilire a quale grado di sforzo fisico si manifesta l’angina, grado che

di solito è proporzionale all’intensità della stenosi. La caratteristica dell’angina stabile è che è tale soglia

è sempre la stessa nel tempo. Viene eseguito sotto stretto controllo dei parametri vitali, e serve

principalmente per mettere in relazione i sintomi dolorosi con la variazione del tracciato ECG. In genere

si considerano validamente negativi i test in cui si raggiunge l’85% della frequenza massima per sesso ed

età senza rilevare alterazioni. Il test comporta un rischio minimo (un morto ogni 10000 test) ma

comunque è necessario avere gli strumenti per la rianimazione. In genere è limitato alla comparsa di

sintomi come dispnea, affaticamento, tachicardia e depressione del tratto ST > 2mm, caduta della

pressione sistolica di almeno 15 mm Hg.

Test provocativo di tipo farmacologico: somministrazione di farmaci cronotropi e inotropi positivi a breve

emivita per effettuare test da sforzo in soggetti che non sono in condizione di fare esercizio fisico. Utile

anche in quei pazienti che hanno un blocco di branca che impedisce all’ECG di mettere in evidenza

alterazioni.

Ecocardiografia: mette in evidenza alterazioni di contrazione e di rilasciamento della muscolatura

ventricolare durante la sistole. Si nota che in queste condizione la parete ventricolare non si ispessisce e

la camera interna non diminuisce di dimensioni ad ogni sistole. Questi eventi sono legati alla incapacità

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di accorciamento delle fibre muscolari. Pur essendo un esame utile, non può essere eseguito mentre il

paziente esegue attività fisica, ma permette di valutare eventuali alterazioni presenti a riposo. Inoltre può

essere associata ad un test provocativo di tipo farmacologico.

Monitoraggio dell’ECG nelle 24 ore secondo Holter: importante per la diagnosi di ischemia silente che

può dare alterazioni elettriche asintomatiche.

99m

Scintigrafia con tallio o Tc

Coronarografia: è invasiva e quindi si esegue in casi gravi, quando sia presente una lesione importante delle

coronarie, nel preoperatorio prima di un bypass, oppure in pazienti con angina instabile refrattaria alla

terapia medica. Da molte indicazioni essenziali per il cardiochirurgo, permettendo anche di valutare se

l’ostruzione è di tipo meccanico o se c’è uno spasmo vasale.

Terapia

I tre principali fattori prognostici sono rappresentati da:

Condizioni funzionali del ventricolo sinistro

Sede ed entità delle lesioni aterosclerotiche

Gravità dell’ischemia miocardica.

Ci sono vari presidi terapeutici, di riabilitazione e di prevenzione terziaria.

Identificazione e trattamento di condizioni patologiche aggravanti, come obesità, ipertensione,

ipertiroidismo

Adeguamento dell’attività fisica alle condizioni del paziente

Trattamento dei fattori di rischio (anche nella prevenzione terziaria aiuta a diminuire la comparsa di

complicazioni acute) tra cui in primis iperlipidemia, obesità e ipertensione, che spesso sono

associate.

La terapia farmacologica comprende:

Nitrati: per il trattamento delle crisi anginose. Non ci sono validi nitroderivati a lunga durata

d’azione, principalmente perché si sviluppa tolleranza, che peraltro, dipendendo

dall’esaurimento dei gruppi SH grazie al quale il farmaco agisce, è evitabile sospendendo la

somministrazione ogni 8 ore. I principali effetti collaterali sono la cefalea pulsante e la

vasodilatazione celebrale

β bloccanti: riducendo l’attività miocardica, ne diminuiscono anche il consumo di ossigeno e

quindi risolvono in molte occasioni l’ischemia. Hanno la caratteristica di agire

selettivamente durante lo sforzo fisico, e non influiscono nell’attività basale a riposo

(iessendo agonisti parziali). Utilissimi anche nella terapia dopo l’infarto, nella quale

riducono drasticamente la mortalità

Calcio antagonisti: principali presidi terapeutici, i farmaci come la nifedipina, il verapamil, il

diltiazem riducono il consumo di ossigeno del cuore e permettono la dilatazione del circolo

coronario. Risultano presenti effetti collaterali come il rischio di aritmie, che ne

β

sconsigliano l’uso in associazione con i cardiotonici e i bloccanti.

Trattamento degli episodi di scompenso: digitalici e diuretici, in associazione eventualmente

β

con digitalici e calcio antagonisti (ma non bloccanti) se il sovraccarico ventricolare induce

anche una sintomatologia anginosa.

Acido acetilsalicidico: prevenzione dell’aggregazione piastrinica. Terapia preventiva a basso

dosaggio permette la diminuzione del rischio di incorrere in eventi acuti in tutti i soggetti.

La terapia non farmacologica dell’ischemia cardiaca

La rivascolarizzazione, l’angioplastica e la trombolisi sono le tecniche di terapia non medica non chirurgica.

Queste procedure devono essere utilizzate in associazione con la terapia medica, ma non sono sostitutive.

Angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA)

Metodica ampiamente utilizzata per pazienti che hanno stenosi delle coronarie in sede prossimale, ma non

estese ai 3 tronchi maggiori.

Nelle lesioni dei rami epicardici con diametro > 3 mm si ha anche la possibilità di inserire uno stent

metallico che diminuisce il rischio di ristenosi.

Le principali indicazioni cliniche sono:

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Angina stabile o instabile da stenosi coronarica con sintomatologia di entità medio-alta

Dilatazione del bypass in soggetti che hanno subito già interventi, per evitare un'altra

operazione molto rischiosa

Pazienti con angina grave che ha provocato occlusione totale di una coronaria, entro tre mesi

dall’evento. Percentuale di successi: 50%

La PTCA è invece controindicata in questi casi:

Presenza di stenosi lunghe, tortuose, ed eccentriche

Sesso femminile, età avanzata

Presenza di disfunzione ventricolare sinistra

Stenosi di arteria coronarica principale (controindicazione assoluta)

Di solito c’è un’alta possibilità di ristenosi, che però si può trattare con lo stesso intervento che non presenta

difficoltà aggiuntive. Dopo il terzo tentativo, però, la probabilità che l’arteria si stringa di nuovo è alta.

Invece, se il paziente supera un anno senza stenosi, la prognosi è eccellente.

Bypass aorto-coronarico

Connessione fra l’aorta e un tratto di coronaria distale alla lesione, utilizzando un tratto di vena, di solito la

safena.

Indicazioni cliniche:

Stenosi del tronco comune

Malattia di tutti e tre i rami maggiori

Non migliora rispetto all’angioplastica nel soggetto che ha lesioni più distali

In genere serve in quei soggetti che hanno una serie di stenosi coronariche gravi con sintomi importanti

refrattari alla terapia medica. La presenza di insufficienza cardiaca è associata ad un’alta mortalità

intraoperatoria.

Si usa anche per ripenfondere il miocardio vitale e quello ibernato. Questa condizione riguarda alcune cellule

che in corso di ischemia possono andare incontro a cessazione della funzione contrattile, ma non a necrosi. In

questi soggetti la funzione metabolica è mantenuta e si evidenzia con la tomografia ad emissione di positroni,

che evidenzia uno squilibrio fra metabolismo e perfusione. Un intervento che ridia sangue a queste zone

migliora la funzione ventricolare e la sopravvivenza.

Nuove tecniche

Applicazione di Stent: tubo cavo espandibile che viene inserito per ricostituire il lume vasale

danneggiato. Sebbene abbiano ovviamente una minore incidenza di ristenosi rispetto alla semplice

angioplastica, è chiaro che provocano una notevole aggregazione piastrinica e richiedono una terapia

anticoagulante aggressiva. I modelli di stent di seconda generazione comunque sembrano offrire una

protezione migliore dall’aggregazione piastrinica

Aterectomia: distruzione della placca con un catetere munito di un cilindro in acciaio fenestrato, che

contiene all’interno una lama rotante. Un palloncino dietro al tubicino applica al catetere un

movimento sussultorio che sbriciola la placca. I frammenti di essa entrano nelle fenestrature del

cilindro e vengono distrutti dalla lama. In alternativa esistono cateteri che al cilindro abbinano

aspiratori per rimuovere i frammenti, oppure frese con punta di diamante che vengono affondati nella

placca e la sbriciolano in frammenti che attraversano anche i capillari coronarici.

Tecniche di taglio laser: troppo costose e non offrono vantaggi migliori rispetto alle altre tecniche.

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C 3 I M A

AP NFARTO IOCARDICO CUTO

È una sindrome clinica secondaria alla comparsa di un danno irreversibile delle cellule miocardiche,

conseguenza di una ischemia acuta grave e prolungata (il tessuto muscolare contrattile viene sostituito da

tessuto necrotico meccanicamente ed elettricamente inerte e successivamente da tessuto cicatriziale solo

passivamente stirabile).

La mortalità dell’infarto del miocardio è tuttora decisamente elevata: il 30% dei pazienti muore, la metà

prima di raggiungere l’ospedale, il 20% dopo un mese e il 30% in seguito alla comparsa di recidive e

complicanze a lungo termine.

L’infarto del miocardio rappresenta il 60% delle morti per cardiopatia ischemica.

Il picco di incidenza si ha a 65 anni e nel sesso maschile, rapporto M:F=7:1 prima del climaterio grazie alla

protezione degli estrogeni, dopo diventa 1.5:1.

Patogenesi

Nel 90% dei casi l’infarto è dovuto all’occlusione di un vaso coronarico che deriva da una trombosi

sovrapposta ad una precedente lesione aterosclerotica stenosante. In genere l’occlusione progressiva, che si

sviluppa lentamente e lascia il tempo di formare circoli collaterali, non esita in un infarto acuto.

La formazione del trombo dipende dalla possibilità di complicazione e non dalla severità della stenosi, infatti

le complicazioni si instaurano più facilmente in placche di severità non superiore al 50% che sono rimaste

silenti in quanto non in grado di limitare il flusso.

La successione degli eventi patogenetici è quindi:

Complicazione acuta della placca

Esposizione del collagene e del tessuto necrotico sotto endoteliale

Aggregazione piastrinica

Formazione di fibrina e stabilizzazione del trombo

Nel 10% dei casi invece l’infarto non è legato alla presenza di aterosclerosi coronarica ma riconosce altre

cause:

embolia coronarica derivata da trombi o endocardite a partenza dal cuore sinistro

dissezione aortica con interessamento dell’ostio coronarico

coronariti

anomalie congenite delle coronarie

Infine, l’estensione e la gravità del danno dipendono da diversi fattori, come l’area irrorata dai vasi colpiti, il

fatto che l’occlusione sia parziale o totale, la presenza di fattori che facilitano od ostacolano la lisi del

trombo.

Esistono 2 tipi di infarto del miocardio differenti per morfologia delle alterazioni ECG e significato clinico:

infarto transmurale in cui la necrosi ischemica interessa l’intero spessore parietale nel territorio di

distribuzione di una arteria coronarica, che in genere si ha se l’interruzione del flusso è totale, in

assenza di circolo collaterale

Infarto subendocardico formato da aree di necrosi ischemica limitate al terzo interno o alla metà

interna della parete ventricolare che è quella meno efficacemente perfusa, se il trombo determina una

occlusione transitoria inferiore alle 3 ore o una stenosi subocclusiva, in presenza di un importante

circolo collaterale (o anche se è presente aterosclerosi diffusa stenosante che determina una

riduzione critica del flusso in assenza di complicazioni coronarica.

Gli infarti transmurali iniziano quasi sempre come zone di necrosi subendocardica per estendersi poi a fronte

d’onda all’intero spessore della parete ventricolare.

L’infarto subendocardico può rimanere tale se il trombo va in contro a lisi prima che la necrosi miocardica si

estenda all’intero spessore parietale.

Distribuzione delle occlusioni:

40-50% anteriore discendente

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30-40% coronaria di destra

15-20% circonflessa

il 98% degli infarti coivolge il ventricolo di sinistra o il setto che funzionalmente viene considerato parte del

ventricolo sinistro

La sostituzione del tessuto muscolare con tessuto fibroso non contrattile determina modificazioni regionali

della funzione ventricolare che interesano sia la funzione sistolica, con riduzione della contrattilità

ventricolare che la funzione diastolica, con aumento della rigidità della parete e quindi riduzione della

compliance e con alterato riempimento ventricolare.

Se il danno non è esteso (inferiore al 10% della massa del ventricolo sinistro) non si ha alterazione

della funzione ventricolare, mentre quando l’area infartuata raggiunge il 20% compaiono i segni

clinici dell’insufficienza ventricolare sinistra.

Clinica

Sebbene l’infarto miocardico possa insorgere in qualsiasi momento durante le ventiquattro ore, la massima

frequenza è al mattino nelle prime ore dopo il risveglio, in concomitanza con una aumentata attività del

simpatico, e con la maggiore tendenza alla trombosi che si verifica fra le 6 e le 12. Nel 50% dei casi c’è

invece un fattore determinante, come l’esercizio fisico o uno stress emotivo.

L’infarto si manifesta con dolore simile a quello anginoso quanto a localizzazione e irradiazione ma più

intenso e prolungato spesso accompagnato da irrequietezza e sensazione di morte imminente, sudorazione

astenia, nausea, vomito e dispnea.

Il dolore ha le caratteristiche della localizzazione viscerale, ma si distingue per una fortissima intensità. In

genere la sensazione di oppressione è così intensa da dare la sensazione di non riuscire a respirare, da cui

l’impressione di morte imminente.

La durata del dolore è variabile ma di solito superiore ai 20 minuti. Al contrario di quello dell’angina

instabile presenta una intensità costante poichè il trombo che si è formato non va in contro a disgregazione e

quando si verifica durante uno sforzo fisico, a differenza di quanto accade nell’angina stabile non si risolve

con l’interruzione dello sforzo.

Nel 10% dei casi il paziente non riferisce dolore (infarto silente), che è tipico degli anziani e dei soggetti

diabetici. In questi casi, non rari, la sintomatologia che accompagna l’infarto è varia, può manifestarsi

intensa dispnea che progredisce fino all’edema polmonare, profonda astenia, stato confusionale (Weakest

Link nell’anziano), perdita di coscienza oppure anche soltanto una inspiegabile ipotensione ortostatica con

lipotimie.

Diagnosi

Esame obiettivo

Si può avere pallore associato a sudorazione ed estremità fredde ed aumento della temperatura corporea. Un

dolore toracico con sudorazione che perdura per più di trenta minuti è fortemente indicativo di infarto

miocardico.

L’obiettività cardiovascolare può essere del tutto normale ma spesso è presente un IV tono e a volte anche un

III tono (segno di insufficienza ventricolare sinistra e di elevata pressione di riempimento ventricolare) o un

lieve soffio da insufficienza mitralica transitoria per disfunzione del muscolo papillare.

In alcuni pazienti possono comparire sfregamenti pericardici.

Il tono circolatorio è variabile: nel 25% dei pazienti prevale la iperattività simpatica, con tachicardia e/o

ipertensione, mentre nel 50% dei soggetti ci sono prevalenze del parasimpatico, con ipotensione e

bradicardia.

Nel corso della prima settimana è comune il riscontro della febbre, che però non supera, in queste

circostanze, i 38°C.

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Esami di laboratorio

Per la diagnosi di infarto del miocardio è fondamentale il dosaggio del livello sierico di alcuni enzimi che

vengono liberati ed immessi in circolo dalle cellule muscolari necrotiche.

Enzimi Tempo di comparsa Picco Normalizzazione

CPK 6-8 24-30 3-4 giorni

CPK-MB 4-6 18-24 36-48 h

AST 8-12 24-48 3-5 giorni

LDH 24-48 4-5 giorni 8-15 giorni

Isoforme CPK-MB: L’isoenzima MB della creatinchinasi CPK-MB presenta un ottima sensibilità e

specificità essendo presente quasi esclusivamente nel miocardio, cosa che invece non avviene per la CPK.

Notare che la CPK non specifica si alza anche nell’iniezione intramuscolare di analgesici per

controllare un dolore cardiaco, cosa che spesso è fonte di errate diagnosi di infarto. Anche la CPK-MB

comunque può elevarsi in corso di cardioversione elettrica o di interventi sul cuore, dando un quadro

falsamente positivo.

Un parametro importante è il rapporto fra le isoforme della CKMB: la forma 2 infatti è quella che viene

liberata dal miocardio, e viene trasformata nel plasma nella forma 1. Quindi il rapporto CKMB2:CKMB1

diviene altamente significativo di infarto quando è > 1,5.

LDH: più tardivamente compare in circolo la lattico deidrogenasi LDH che ha elevata sensibilità ma scarsa

specificità, tuttavia poichè perdura in circolo a lungo è utile per la diagnosi in pazienti che sono giunti

tardivamente all’osservazione clinica quando la CPK-MB è ormai tornata nella norma.

Troponina T ed I cardiache: la cTnT e la cTnI sono altamente specifiche, e possono essere usate con

efficacia con l’impiego di anticorpi monoclonali altamente specifici. In corso di infarto si osserva un

aumento di circa 20 volte rispetto ai livelli basali. Sono importanti soprattutto per due motivi: permetto di

differenziare un danno miocardico da uno muscolare con più sensibilità della CKMB, e permangono nel

siero più a lungo della LDH (10-14 giorni).

Markers precoci: la mioglobina e le CKMB, sebbene meno specifici delle troponine, hanno il vantaggio di

una notevole rapidità di comparsa, che quindi permette il follow-up del paziente con infarto miocardico e la

diagnosi di ricadute.

Esiste una correlazione diretta fra area sottesa dalla curva ed estensione del danno tissutale, mentre il

picco di concentrazione raggiunto non è correlabile all’estensione del danno. In particolare, la

ricanalizzazione dell’arteria, spontanea o iatrogena, è associata ad un picco più alto e precoce (dismissione in

circolo dall’area necrotica.

Reazione non specifica: in corso di infarto si mette in atto una reazione infiammatoria aspecifica

caratterizzata da:

Leucocitosi PMN, che si manifesta poche ore dopo il dolore, permane per 3-7 giorni e spesso raggiunge

valori di 12000 – 15000

Innalzamento VES più lento e più duraturo (2-3 settimane)

→ Alterazioni ECG: vedi appendice

Ecocardiogramma

Permette di identificare la presenza di aree ipocinetiche, acinetiche o discinetiche e di valutare la compliance

e la contrattilità miocardica. Queste anomalie sono sempre presenti, e spesso possono essere rilevate anche in

assenza di specifiche alterazioni dell’ECG. Risulta dunque utile dal punto di vista diagnostico nelle

situazioni di emergenza, nello screening e nel follow-up per la diagnosi delle complicanze.

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Scintigrafia

Evidenzia nelle prime ore dopo l’insorgenza dell’infarto transmurale di un’area di ipocaptazione del

tracciante (area fredda), questa tecnica però non riesce a distinguere tra infarto miocardico acuto pregresso

ed è utile solo nel follow up della cardiopatia ischemica cronica.

Terapia

Di fronte la sospetto di IMA è importante che il paziente venga ricoverato al più presto in una unità di terapia

intensiva coronarica, dove siano possibili il monitoraggio elettrocardiografico ed il rilievo dei parametri

vitali. La prognosi dell’infarto dipende in grandissima misura dalla tempestività del trasporto e della

possibilità di evitare, fin da subito, le complicazioni aritmiche e meccaniche. Specialmente le aritmie,

responsabili della morte della metà dei pazienti, intervengono in massima parte nelle prime 24 ore, e nel 50%

nella prima ora.

Nel pronto soccorso si deve effettuare una terapia di controllo del dolore, e soprattutto identificare con

sicurezza quali pazienti trasferire all’unità coronarica in osservazione e quali necessitano di una

immediata riperfusione dell’arteria ostruita.

Indipendentemente dalle condizioni, si usa applicare nell’infarto miocardico un doppio presidio, che si

ritiene benefico in ogni circostanza:

Terapia con acido acetilsalicilico, cominciata subito e protratta per almeno una settimana dopo

l’attacco.

O2-terapia: indicata nei pazienti con shock, dolore persistente, scompenso cardiaco, altrimenti non

sembra modificate la prognosi

Controllo del dolore: morfina (0,2 mg/die EV ripetibile dopo 10’). Ha però l’effetto collaterale di

ridurre il RV perché riduce la vasocostrizione simpatica. Quindi si deve effettuare la manovra del

sollevamento delle gambe ed eventualmente applicare soluzione plasma expander. Si associa anche

atropina per evitare eccessivi effetti vagotonici.

Nitroglicerina: in alternativa alla morfina, può ridurre il dolore toracico, e ha anche l’effetto benefico

di diminuire il consumo di ossigeno nel cuore riducendo il postcarico (essendo un vasodilatatore

arterioso e venoso). Non usare nel paziente ipoteso con shock cardiogeno!

Trattamento dell’insufficienza ventricolare sn: Furosemide (20-40 mg EV), cardiotonici digitalici

Oltre a questo, nell’ambito del pronto soccorso vengono instaurati altri presidi importanti, che riguardano la

limitazione dell’estensione del danno. Infatti la zona necrotica è irrecuperabile, ma l’area circostante può

essere preservata dalla necrosi da una tempestiva ricanalizzazione del vaso ostruito. È fondamentale

ripristinare il più presto possibile il flusso coronarico nel vaso ostruito al fine di limitare l’estensione della

zona necrotica, ciò viene effettuato farmacologicamente tramite trombolitici e fibrinolitici, oppure con

angioplastica.

La necrosi del miocardio ischemico inizia dopo 30 minuti e finisce dopo alcune ore; se il vaso viene

ricanalizzato dopo 6-12 ore l’area necrotica non viene ridotta di estensione ma si ha comunque

miglioramento della prognosi a lungo termine.

Trombolisi

Ci sono tre farmaci approvati per questo: la streptochinasi, l’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) e

il complesso tPA – Lys - streptochinasi (APSAC).

→Streptokinasi: 1 milione di U. in 15’ e un altro milione nei successivi 75’.

→APSAC: 30 U ev lenta in 2-5 min.

Tutti questi farmaci agiscono stimolando la conversione del plasminogeno in plasmina, che a sua volta lisa i

trombi di fibrina. Non c’è una distinzione effettiva fra gli agenti specifici per il plasminogeno come il tPA e

quelli non specifici, come la fibrina.

Nella terapia trombolitica è importante, per decidere come intervenire. La valutazione angiografica permette

di definire il livello di occlusione, che viene convenzionalmente riportato come una scala detta TIMI:

TIMI 0: occlusione completa dell’arteria responsabile dell’infarto

TIMI 1: minima penetrazione del mdc, ma mancata perfusione distale

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TIMI 2: perfusione possibile ma flusso rallentato

TIMI 3: perfusione e flusso normali a valle del vaso responsabile dell’infarto

Secondo gli ultimi studi clinici, l’obbiettivo al quale si punta con la terapia è il TIMI 3, che sembra l’unica

situazione in cui è possibile restringere il danno alla zona iniziale dell’infarto.

Se applicata tempestivamente risulta molto efficace: infatti riduce la mortalità per complicazioni immediate

(aritmie e shock cardiogeno) e tardive (rottura del setto e aneurisma ventricolare). E’ chiaro però che deve

essere fatta entro 1-3 ore dall’infarto per ottenere il massimo dei benefici, anche se non è inutile perfino

effettuarla dopo 6-12 ore.

Il criterio per cui si può eseguire una trombolisi così tardiva è la presenza di tratti ST slivellati in una o più

derivazioni in cui non siano ancora comparse onde Q (infarto in fase 2). La comparsa di un’inda Q infatti

è indice di necrosi.

Infine, sembra che la trombolisi con riperfusione tardiva sia utile anche perché migliora la rapidità e

l’efficacia del processo di cicatrizzazione (↓ del rischio di rottura di cuore negli infarti estesi,

massimamente frequente verso il 6°-7° giorno).

Controindicazioni assolute alla terapia trombolitica:

soggetti a rischio emorragie o con anamnesi positiva per ictus emorragico ed ESA

ipertesi gravi

dissezione aortica ed emorragie interne

diatesi emorragica

A causa del pericolo reazioni allergiche, la streptochinasi non deve essere somministrata a chi ne ha fatto uso

nei due anni precedenti.

Le complicazioni più gravi sono l’emorragia e l’ictus cerebrale.

L’angioplastica si effettua sui pazienti che pur richiedendo una ricanalizzazione delle coronarie presentano

controindicazioni gravi per la trombolisi. Se effettuata tempestivamente e in maniera corretta, offre una

maggior protezione della trombolisi, e risultati maggiori e a più breve termine. Gli svantaggi sono il costo e

la complessità dell’intervento.

Il trattamento ospedaliero del paziente prevede il trasferimento nella unità coronarica, dove sono

disponibili apparati di monitoraggio completo, defibrillatori, cateteri...

I pazienti a basso rischio vengono tenuti in osservazione di solito 24-36 ore. Il paziente deve restare a letto

assolutamente le prime 12 ore, per limitare il rischio di una estensione dell’area di necrosi, si può sedere

nelle 12 ore successive, e alzarsi già in seconda giornata, cominciando a camminare per brevi tratti e attorno

al 3-4° giorno può percorrere breve distanze a piedi nell’ospedale.

Nelle unità coronariche si prevede una dieta particolare, ricca di minerali e di carboidrati e povera di sodio e

colesterolo. Di solito viene anche eseguita una blanda sedazione per favorire il riposo a letto.

Infine la terapia farmacologica, che si esegue su vari fronti:

Prevenzione della riocclusione dopo trombolisi: eparina sodica (5000 U prima della trombolisi, 1000

U/h per 2-3 giorni segg). Sebbene non ci siano studi clinici che ne comprovano la reale efficacia, la

maggior parte dei trattamenti prevede l’impiego di tPA, streptochinasi ed eparina in contemporanea;

può essere usata anche ASA (150-200 mg/die). L’eparina è utile anche come profilassi anti-

tromboembolica.

β bloccanti (Atenololo 100 mg/die o 5 mg EV): hanno diversi effetti positivi sia in acuto che come

trattamento cronico (↓ il lavoro miocardico, la tensione parietale, il rischio di rottura di cuore e

l’insorgenza di aritmie – massimo nelle prime 4 h) e il loro utilizzo subito dopo l’infarto ne riduce la

mortalità del 15%; viene fatto in tutti i pazienti ad esclusione di quelli con specifici fattori

controindicanti, come l’insufficienza ventricolare sinistra.

Ace-inibitori: risultano evidenze della somma dei benefici che si ricavano dall’uso combinato degli ace-

β

inibitori, dei bloccanti e dell’acido salicilico. In pazienti con insufficienza ventricolare e

scompenso cardiaco sono importanti, e in questi soggetti la terapia dovrebbe essere continuata a

tempo indeterminato.

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β-bloccanti

Nitrati: indicati da soli o in associazione ai e alla trombolisi. Monitorare PA e FC per

prevenire ipotensione e tachicardia

Prevenzione della fibrillazione ventricolare: nei pazienti di età inferiore a 70 anni, che giungono

all’osservazione entro 4 h dall’insorgenza dei sintomi, senza segni di scompenso cardiaco o epatico

(condizioni che predispongono all’accumulo del farmaco) è indicato l’impiego profilattico della

lidocaina

Complicanze dell’infarto miocardico

Complicanze precoci

Intervengono prima che si è avviato il processo riparativo.

Disfunzione ventricolare

Situazione che interviene fin da subito dopo un infarto, che provoca una progressiva modificazione di

dimensioni, morfologia e spessore della zona colpita e della zona vicina. Si ha una successione di eventi:

Dilatazione ventricolare secondaria all’espansione della zona infartuata. In quest’area le fibre si sfaldano

fra di loro e vengono a creare un assottigliamento della parete.

Allargamento della cavità con alterazioni emodinamiche

A seconda della zona di ventricolo colpita, la gravità di queste alterazioni è variabile. In genere se viene

colpito l’apice del ventricolo la probabilità di avere scompenso congestizio è alta.

Poiché oggi è possibile una prevenzione e una terapia immediata delle aritmie, la causa principale di morte

nei pazienti sorvegliati è proprio la disfunzione ventricolare. A questo scopo è stata creata la distinzione in

classi di rischio Killip:

Assenza di manifestazioni di congestione polmonare o venosa

Rantoli basali, terzo tono, tachipnea e segno di scompenso destro

Scompenso grave con edema polmonare

Shock cardiogeno con PS < 90 mm Hg e cianosi e vasocostrizione periferica.

I segni di compromissione emodinamica compaiono quando il ventricolo è interessato oltre il 20%. Oltre il

40% si arriva allo shock. A seconda delle condizioni della pressione di riempimento ventricolare, i pazienti

traggono beneficio dalla somministrazione di diuretici o viceversa dall’espansione plasmatica. Si pensi che

l’ipovolemia è facile da correggere ma non da riconoscere, e che le terapie diuretiche, l’assenza del senso

della sete e il vomito che possono precedere la complicazione facilmente ne sono la causa.

La disfunzione ventricolare può culminare nello shock cardiogeno, complicazione temibile che si associa ad

una mortalità del 70%. Il trattamento indicato è con inotropi positivi, anche se si accompagna a gravi effetti

collaterali e in nessun caso sembra in grado di modificare da solo la prognosi dell’infarto miocardico.

I presidi farmacologici nell’insufficienza cardiaca quelli dello scompenso congestizio (digitale, diuretici,

ACE-inibitori).

Aritmie

Sono dovute al fatto che l’ischemia determina il verificarsi di un metabolismo di tipo anaerobio con acidosi e

conseguente aumento del potassio extracellulare e del calcio intracellulare, dalla enorme attività del

simpatico, dall’ipossia.

La fibrillazione ventricolare, insieme al ritardo o blocco di conduzione, rappresenta la complicanza più

temibile nelle prime ore di un infarto poiché determina un arresto cardiocircolatorio ed è spesso responsabile

di morte.

Extrasistoli ventricolari: sono molto comuni, e una volta erano trattate con terapia profilattica anti

aritmica. Oggi si preferisce riservare la prevenzione con lidocaina soltanto quando sia presente una

β

tachicardia ventricolare. Sono invece prevenute efficacemente dalla terapia con bloccanti

Tachicardia ventricolare: anticamera della fibrillazione ventricolare, che rappresenta la complicanza

più temibile. In realtà oggi la presenza di strumenti per la cardioversione elettrica e la profilassi con

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β bloccanti non la rendono così letale come un tempo. In caso di tachicardia tollerata efficacemente

dal punto di vista emodinamico si può effettuare una terapia preventiva con lidocaina o

procainamide o amiodarone. Se questo non ferma la tachicardia si procede alla cardioversione a 50 J.

Se c’è compromissione della funzione emodinamica, occorre subito intervenire con la defibrillazione

a 200-300J. La sopravvivenza risulta diminuita nei pazienti con aritmia, ma molto di più in quelli in

cui essa è la conseguenza di una patologia diversa dall’infarto.

Ritmo idioventricolare accelerato: nella maggior parte dei casi è benigno e indistinguibile dalla

funzione ventricolare normale (è considerato un segno di avvenuta riperfusione del miocardio)

Aritmie sopraventricolari: possiamo avere tachicardia sinusale per varie cause (febbre, eccitazione

β

simpatica), oppure fibrillazione o flutter atriale. Si trattano spesso con i bloccanti nel primo caso e

Ca-antagonisti (Verapamil 5-10 mg in bolo in 5’). Se è presente insufficienza ventricolare: digossina

(0,2 mg EV)

Bradicardia sinusale: si tratta solo se compromette la funzione emodinamica, (atropina 1 mg EV o im).

Disturbi del sistema di conduzione ventricolare: il blocco AV completo è il risultato di due possibili

danni, l’infarto ventricolare inferiore e l’infarto anteriore. Nel primo caso, la necrosi non interessa il

sistema di conduzione e siamo davanti ad una situazione di reversibilità, mentre nel secondo caso il

sistema di conduzione parte direttamente. In alcuni casi l’impianto di un pacemaker può essere il

presidio terapeutico che permette di aumentare la sopravvivenza dopo la dimissione.

Pericardite epistenocardica

Fra la seconda e la terza giornata si manifesta una pericardite fibrinosa o fibrino-emorragica circoscritta

localizzata nella regione sovrastante l’area necrotica, che generalmente si risolve con la cicatrizzazione

dell’infarto.

La pericardite rappresenta un epifenomeno in sede epicardica dell’infiammazione evocata dal sottostante

infarto transmurale.

Si manifesta clinicamente con dolore continuo che si accentua con il respiro e sfregamenti pericardici.

Rottura di un muscolo papillare

La semplice disfunzione del muscolo papillare dovuta ad ischemia è responsabile di un rigurgito mitralico di

lieve o modesta entità che è presente in una elevata percentuale dei pazienti.

La rottura del muscolo papillare è invece una grave complicanza determinando insufficienza mitralica

acuta.

Rottura del setto interventricolare

Determina comunicazione interventricolare con shunt sinistro-destro. Le possibilità di successo sono migliori

di quelle della rottura della parete ventricolare. In questi soggetti si osserva una gravissima ed improvvisa

insufficienza ventricolare con soffio olosistolico come nella sindrome di Roger. Spesso è impossibile

distinguerla dalla insufficienza mitralica acuta dovuta a rottura del muscolo papillare.

Analogamente a quanto accade nell’insufficienza mitralica, la diminuzione della pressione sistolica aortica

aiuta a mantenere un normale flusso verso la periferia.

Rottura della parete ventricolare

La rottura può verificarsi in qualsiasi momento ma è più frequente dopo 4-7 giorni in cui il tessuto di

riparazione presenta la massima fragilità, ed è più frequente nei soggetti anziani. Si verifica più spesso al

primo infarto in cui si è avuta anamnesi positiva per ipertensione. La rottura, praticamente sempre fatale,

determina scomparsa del polso, perdita di coscienza e tamponamento cardiaco per cui il massaggio

risulta inefficace.

Trombosi parietale

Determinata dalla stasi ventricolare in associazione con alterazioni dell’endotelio, causa embolia sistemica.

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La necrosi inoltre determina incremento della coagulabilità del sangue. L’embolia è considerata la principale

causa di morte nel paziente dimesso dopo infarto, perché frequentemente da complicazioni celebrali e renali.

In un terzo dei pazienti è possibile rilevare trombi ventricolari con l’eco cuore, e se non sussistono

complicazioni in questi deve essere fatta subito una terapia anti trombotica.

Embolia polmonare

Non è direttamente correlata all’infarto ma alla TVP che si instaura per la degenza prolungata a letto

Complicanze tardive

Intervengono dopo il processo riparativo cioè quando il tessuto infartuato è stato sostituito da tessuto

cicatriziale.

Sindrome di Dressler

Espressione di una reazione autoimmunitaria verso alcuni Ag comuni alle varie membrane sierose, innescata

dallo smascheramento antigenico susseguente alla necrosi miocitaria. Si ha la triade:

pericardite siero-fibrinosa diffusa (→sfregamenti pericardici)

pleurite (→sfregamenti pericardici se

polmonite interstiziale

Clinicamente è caratterizzata dalla presenza di versamento pericardico abbondante con febbre leucocitosi,

sfregamenti pericardici.

Risponde bene al trattamento con antiinfiammatori (FANS e cortisonici nei casi gravi).

Aneurisma ventricolare

Dilatazione ventricolare a livello dell’area cicatriziale. Può dare stasi e predisporre alla trombosi murale.

Mentre la parete anueurismatica si presenta assottigliata, quella indenne va incontro a ipertrofia

compensatoria.

Questa condizione rimane silente per molto tempo dopo l’infarto (settimane o mesi), ma può dare delle

temibili complicazioni:

Scompenso cardiaco congestizio

Aritmie ventricolari

Trombosi ventricolare ed embolia arteriosa

I più comuni aneurismi si riscontrano all’apice del ventricolo.

L’aneurisma deve essere differenziato dallo pseudoaneurisma (rottura ventricolare trattenuta dal pericardio,

che mantiene la comunicazione con la restante cavità del ventricolo - la rottura di uno pseudoaneurisma è

altamente probabile!).

Infarto recidivo

Secondo infarto che compare dopo la cicatrizzazione del primo ed è quindi completamente disgiunto dal

primo.

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C 4 L A

AP E RITMIE

Le aritmie sono qualsiasi condizione in cui il ritmo cardiaco non è quello sinusale normale.

Tutte le cellule cardiache seguono un simile iter di attività elettrica ciclica, che si articola in 5 fasi:

Depolarizzazione (fase 0): provocata dall’apertura dei canali per il sodio che provocano un ingresso

rapido di tale ione nella cellula, e più lentamente dall’apertura dei canali per il calcio

Ripolarizzazione (fasi 1-3): principalmente correlata al flusso di potassio verso l’esterno

Fase di riposo (fase 4): fase in cui il potenziale cellulare è in equilibrio, fra un PdA e un altro (-80 mV

circa per i miociti, un po’ meno per le cellule del sistema di conduzione)

Alcune cellule specializzate, nel nodo seno atriale, nel nodo atrio-ventricolare e nel fascio di His, hanno

la capacità di depolarizzarsi spontaneamente durante la fase 4. Questo è provocato dalla presenza di una

corrente di ioni sodio o calcio (detta funny current), responsabile dell’automatismo.

Il sistema di conduzione è formato da miociti specializzati che si depolarizzano più facilmente e permettono

la propagazione del pda attraverso cie preferenziali.

Questo avviene perché le cellule del sistema di conduzione hanno una soglia di eccitazione più bassa delle

altre.

I farmaci e il sistema nervoso autonomo agiscono modificando in modo radicale la genesi e la conduzione

dell’impulso elettrico nel cuore.

Una proprietà infine delle cellule è la refrattarietà, ossia la presenza di un periodo, subito dopo la

stimolazione, in cui la cellula non è eccitabile (si distingue in assoluto, in cui la cellula non è assolutamente

stimolabile, e in relativo, dove è possibile eccitazione con uno stimolo molto maggiore del normale). Questo

costituisce un meccanismo di protezione contro l’attivazione generalizzata e desincronizzata dei miociti

(fibrillazione).

Classificazione

Le aritmie possono essere classificate dal punto di vista eziopatogenetico distinguendole in due grandi

gruppi:

Aritmie associate a cardiopatia:

IMA (3/4 delle FV)

Fase post acuta di IMA

Patologia valvolare (stenosi mitralica, prolasso mitralico)

Miocardiopatia dilatativa

Miocardiopatia ipertrofica

Ipokalemia

β

Farmaci agonisti e antiaritmici (allungano l’intervallo QT: in questo modo è facile che in

un’extrasistole il complesso QRS cada nel periodo di discesa dell’onda T)

Aritmie non associate a cardiopatia:

Nel giovane, fino all’80% sono extrasistoli

15% blocco SA e AV da aumento del tono vagale

4.1 A LTERAZIONI DEL NODO DEL SENO

Il nodo del seno, che si trova alla giunzione fra atrio destro e vena cava superiore, anteriormente, è il

pacemaker naturale del cuore. E’ sensibile alle variazioni del SNA sia nell’accelerazione che nel

rallentamento della sua frequenza.

Normalmente, a parte il caso di soggetti allenati, si parla di bradicardia sinusale al di sotto dei 50 bpm,

mentre si parla di tachicardia sinusale al di sopra di 100.

Le alterazioni isolate del nodo del seno sono un reperto abbastanza comune negli anziani, dove c’è spesso

deposizione di amiloide o altra sostanza che provocano sclerosi del miocardio atriale. Malattie come

ipertiroidismo, epatopatie eccetera provocano alterazioni del ritmo sinusale.

Clinica

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Con il termine di disfunzione del nodo del seno ci si riferisce ad una sindrome detta sick sinus syndrome che

comprende una serie di manifestazioni (apoplessia, capogiri, confusione e insufficienza cardiaca

congestizia) transitorie e parossistiche, associate a periodi di disfunzione del nodo del seno.

Questi sintomi non sono specifici, e le alterazioni dell’ECG che li caratterizzano sono transitorie, rendendo

comunque difficile la diagnosi.

NB: Ricordarsi che la tachiaritmia è asintomatica, mentre la bradiaritmia sia accompagna ai sintomi descritti.

Diagnosi

Le alterazioni del nodo che portano alla manifestazione della sindrome possono essere varie:

Blocco SA in uscita: blocco della conduzione dello stimolo all’impulso atriale. Si classifica in tre gradi

a seconda dell’importanza del blocco.

Primo grado: prolungamento del tempo di conduzione dal nodo all’atrio. ECG: non visibile (si

diagnostica con studi elettrofisiologici endocavitari)

Secondo grado: alterazioni intermittenti della conduzione dell’impulso al tessuto atriale. ECG:

assenza intermittente dell’onda P. In questo caso anche il complesso QRS non si manifesta,

a meno che la pausa sia abbastanza lunga da permettere l’attività di un pacemaker distale. La

pausa, se prolungata abbastanza, può dare origine a una lipotimia/sincope

Terzo grado: completa assenza di attività atriale, oppure attivazione di un pacemaker sussidiario

atriale. ECG: ritmo giunzionale di scappamento con possibile retroconduzione atriale e onda

P invertita, oppure pacemaker atriale secondario

Arresto sinusale: completa assenza della formazione dell’impulso atriale (NB: nel blocco SA

l’impulso origina ma non si trasmette: diagnosi differenziale possibile solo con studi

elettrofisiologici endocavitari). Il paziente sopravvive solo se si attiva il pacemaker del nodo AV,

mentre in genere il ritmo idioventricolare è troppo basso per garantire una stabilità emodinamica.

ECG: si caratterizza per la bassa frequenza e per la completa assenza di attività atriale (assenza di

onda P).

Sindrome bradicardia/tachicardia: si definisce così una condizione in cui si hanno una serie di

tachiaritmie atriali parossistiche seguite da un periodo di asistolia più o meno prolungato, oppure

da una bradiaritmia sinusale. Si ritiene che la fase bradicardica o asistolica sia la conseguenza

dell’incapacità del nodo del seno di tornare ad una normale attività dopo la stimolazione di una

tachiaritmia. ECG: nella maggior parte dei casi si presenta flutter atriale o fibrillazione atriale,

seguita da una pausa.

Per la diagnosi assume importanza la correlazione dei sintomi con le specifiche alterazioni ECG descritte,

rilevabili mediante registrazione dell’ECG per 24 ore secondo Holter.

Oltre a questo diventa importante distinguere se l’alterazione primitiva è una disfunzione del nodo oppure

una eccessiva sensibilità alla stimolazione vagale. Questo si ottiene attraverso l’esecuzione di manovre che

aumentano l’attività vagale come il massaggio carotideo oppure la manovra di Valsalva da una parte e

attraverso la vagotomia farmacologica con atropina dall’altro.

Si devono poi valutare altri parametri:

Frequenza cardiaca intrinseca: manifestazione dell’attività intrinseca del nodo del seno, viene fatta

con la deafferentazione farmacologica del SNA mediante somministrazione in rapida successione

di propanololo e atropina. La disfunzione primitiva del nodo del seno è caratterizzata da un

abbassamento del valore di questa frequenza - normale: 118,1 – (0,57 * età)

Tempo di recupero del nodo SA: valutazione dell’attività del nodo del seno dopo l’imposizione di una

tachiaritmia sinusale. Nel paziente che ha una disfunzione SA si osserva una pausa lunga più del

normale dopo la tachiaritmia, che è la stessa cosa che si osserva nelle manifestazioni spontanea

della malattia.

Tempo di conduzione SA: E’ una misura ottenuta sottraendo la lunghezza di un ciclo sinusale dalla

pausa che segue una stimolazione forzata, e dividendo per 2. Questo tempo, se aumentato, indica

una alterazione della propagazione dell’impulso all’atrio.

Terapia

Impianto di pacemaker che stimolano il nodo del seno su richiesta ventricolare. Sono poco costosi, affidabili

e in genere riescono ad evitare episodi di bradicardia sintomatica. In realtà si preferisce impiantare

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pacemaker che agiscono anche sul ventricolo, perché spesso la malattia del nodo del seno si accompagna ad

alterazioni di altre parti del sistema di conduzione.

4.2 A AV

LTERAZIONI DELLA CONDUZIONE

Il blocco della conduzione dall’atrio al ventricolo, affidata al nodo AV, si traduce in una sintomatologia di

sincope che assume gravità diversa principalmente in base all’attività di compenso esercitata dai pacemaker

distali.

Questi pacemaker possono essere di due tipi:

Del fascio di HIS: provocano un ritmo di 45-60 battiti, relativamente stabile, con complessi QRS

normali (ma non sempre).

Della branca di HIS-Purkinje: ritmo più basso (25-40), instabile, con complessi QRS allargati

Quindi in genere un pacemaker di His è in grado di mantenere un ritmo stabile, mentre quelli più distali di

solito si associano ad una sintomatologia più pesante.

Eziopatogenesi

Ci sono molto condizioni che possono provocare un disturbo del ritmo con la conduzione AV:

Infarto miocardico

Spasmo coronarico

Intossicazione digitalica ++

β

Eccesso di bloccanti e Ca agonisti

Altre patologie degenerative (sarcoidosi, amiloidosi, neoplasie)

Malattia di Lev e Malattia di Lenegre (alterazioni degenerative del tessuto di conduzione)

C LASSIFICAZIONE

Blocco Atrio-ventricolare

Come il blocco seno atriale, anche quello atrioventricolare è classificato in tre gradi a seconda della gravità:

1° grado: definito come rallentamento della conduzione AV, caratterizzato da un intervallo PR > 0,20.

L’intervallo PR può essere determinato da un rallentamento della conduzione atriale, del nodo AV e

del fascio di His. In genere però, se la morfologia del complesso QRS è normale, l’alterazione è

sempre riferibile al nodo AV. È asintomatico e fisiologico negli atleti e nei soggetti con ipertono

vagale. È presente inoltre nella febbre reumatica acuta, nella sarcoidosi cardiaca e nella terapia

digitalica.

2° grado: blocco AV intermittente, in cui alcuni impulsi non giungono al ventricolo.

Tipo Mobitz I: nel corso di alcuni battiti si osserva un progressivo allungamento dell’intervallo

PR, finché non viene saltato un complesso QRS (non avviene la conduzione di un impulso al

ventricolo). Si tratta di solito di una alterazione che segue l’infarto e che è transitoria. Rara

l’evoluzione al blocco completo.

Tipo Mobitz II: improvvisa interruzione della conduzione AV senza preavviso di allungamento

del tratto PR. Di solito causata da una alterazione del fascio di His prossimale, è piuttosto

grave per la elevata frequenza di progressione a blocco AV completo, dove il pacemaker

distale che prende il sopravvento è lento ed instabile.

Blocco di 2° grado elevato: si evidenziano periodi di due o più onde P bloccate, ma di solito si

può dimostrare la presenza di una conduzione intermittente negli intervalli fra questi periodi

3° grado: non vi è propagazione dell’impulso fra atrio e ventricolo. Se il blocco è nel nodo, interviene un

ritmo ventricolare stabile, lento (40-55 battiti) lievemente sensibile all’adrenalina e all’attività fisica. Questo

accade a volte nel blocco AV congenito. Se invece il blocco provoca un ritmo più lento e una morfologia

anomala del complesso QRS, allora siamo dinanzi ad un blocco della branca di His e il pacemaker che

interviene sarà instabile e necessiterà di un sostegno esterno. In queste condizioni di blocco di terzo grado è

presente anche la dissociazione atrioventricolare.

Il trattamento consiste nella stimolazione permanente con pacemaker attivati dal nodo S-A (se questo è ben

funzionante, altrimenti dalla temperatura corporea e dal movimento.

Dissociazione atrioventricolare

Si osserva quando il pacemaker atriale e quello ventricolare hanno una frequenza diversa. Questa alterazione

si ha spesso a causa di un difetto del sistema di conduzione fra atrio e ventricolo, come visto sopra, ma

spesso si può avere anche per altre cause.

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Una grave bradicardia sinusale che determina l’intervento del pacemaker giunzionale. Semplice da trattare,

basta rimuovere la causa di bradicardia (dissociazione AV isoritmica)

Una maggiore attività di un pacemaker distale al nodo del seno che ha una frequenza più alta del normale e

interferisce con il pacemaker principale (dissociazione AV da interferenza). Si tratta con antiaritmici,

con la sospensione del farmaco o della condizione ischemica che l’ha provocato.

La terapia farmacologica è indicata di massima sulle alterazioni acute. In genere i presidi classici per il

trattamento delle bradiaritmie e dei blocchi di conduzione sono l’atropina e l’isoproterenolo

4.3 T

ACHIARITMIE

Le tachiaritmie sono condizioni di alterazione della conduzione o della genesi dell’impulso elettrico del

cuore che portano ad una iperattività elettrica di tutta la muscolatura, con il rischio di arrivare alla

fibrillazione, una condizione di continua attivazione elettrica del miocardio che porta ad una contrazione

parecellare ed emodinamicamente inefficace.

Meccanismi

Ci sono due modi in cui si possono creare le tachiaritmie:

Da rientro: il rientro è una situazione in cui si crea un circuito chiuso che produce una stimolazione ciclica

al miocardio sottostante. Ci sono molti modi in cui è possibile creare questo meccanismo.

Da battito prematuro.

I meccanismi alla base del rientro si creano quando si verifica, in una biforcazione della conduzione di un

impulso, un ritardo di conduzione in una delle due branche. Allora la branca bloccata in senso anterogrado

può ricevere una stimolazione da un ramo dell’altra branca e condurlo indietro fino all’area della

biforcazione delle due branche. Si crea così un cerchio che conduce un impulso anomalo con un suo ritmo.

Oppure, se una parte di una delle due branche conduce l’impulso molto lentamente, esso può eccitare il

miocardio sottostante in un momento in cui è già uscito dal periodo refrattario, ma prima della stimolazione

normale del successivo battito cardiaco.

Non è necessario che ci sia una biforcazione nel tessuto di conduzione: si può anche avere la presenza di

un’area di sclerosi, o di tessuto calcifico, che non conduce, attorno alla quale si crea questo meccanismo.

Infine, anche la stimolazione eccessiva e rapida del cuore oppure una extrasistole possono iniziare (o far

cessare) le aritmie da rientro.

Le alterazioni della formazione dell’impulso, quelle da battito prematuro, possono essere a sua volta distinte

in aritmie da aumento di automatismo e da aumento di eccitabilità.

Aumentato automatismo: l’automatismo è una caratteristica di tutte le cellule del sistema di conduzione

(ma non dei miocardiociti normali). In alcune condizioni, come l’aumento delle catecolamine, le

alterazioni elettrolitiche, l’ipossia, lo stiramento o la compressione, alcuni farmaci cardiotonici, questo

effetto di automatismo risulta aumentato oltre misura e produce battiti ectopici.

Aumentata eccitabilità: si verifica in condizioni che provocano accumulo di calcio dentro la cellula (in

particolare aumentando la durata e la frequenza del potenziale d’azione). L’aumento del calcio permette

alla cellula di raggiungere un potenziale di membrana molto vicino al livello soglia. È ritenuto il fattore

in causa nelle aritmie associate a intossicazione da digitale, infarto miocardico e tachicardia

ventricolare.

Extrasistoli atriali

Presenti in oltre il 60% dei soggetti adulti normali, di regola asintomatiche o responsabili di modeste

palpitazioni; in alcuni soggetti suscettibili possono innescare tachiaritmie sopraventricolari parossistiche.

Possono avere origine in qualsiasi punto di entrambi gli atri ed essere riconoscibili all’ECG come un’onda P

precoce, con morfologia lievemente diversa da quella dell’onda P sinusale se il focus di origine non è il nodo

SA.

Un’ES viene condotta al ventricolo solo se il battito è abbastanza distanziato da quello sinusale da poter

attraversare il nodo AV.

Se l’ES è troppo precoce, viene bloccata dal periodo refrattario assoluto del nodo altrimenti si crea un

complesso QRS precoce rispetto alla normale frequenza sinusale. In questo caso, il successivo ciclo cardiaco

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avrà una pausa fra l’onda T atriale sinusale e il complesso QRS più lunga del normale. Tale pausa, dovuta

alla presenza del nodo AV in periodo refrattario, è detta pausa compensatoria.

Questa si verifica nelle ES sia sopraventricolari che ventricolari, ma può mancare. ***

Extrasistoli giunzionali

Molto meno frequenti di quelle atriali, si ritengono di origine dal fascio di His anziché dal nodo AV, perché

quest’ultimo è praticamente privo di automatismo in vivo.

Possono essere condotte in via anterograda ai ventricoli, e in questo caso non determinano nessuna

alterazione rilevabile.

Inoltre possono essere condotte per via retrograda dal nodo AV al nodo SA, e di solito si associano in questo

caso ad una depolarizzazione dell’atrio che decorre in senso inverso al solito, dando quindi un’onda P

invertita visibile se cade prima o dopo il complesso QRS originato dalla propagazione dell’impulso

extrasistolico.

Extrasistoli ventricolari

Anche queste molto comuni nei soggetti normali, non si associano ad un aumentato rischio di mortalità nel

paziente normale, mentre in alcune condizioni (come dopo l’infarto) e nel cardiopatico possono essere un

segno sfavorevole e precedere la fibrillazione ventricolare (specialmente se sono complesse e molto precoci,

in contemporanea al complesso T – fenomeno “R su T”).

Le extrasistoli ventricolari sono caratterizzate da un complesso QRS ampio (> 120 ms) e in genere bizzarro,

non preceduti da onde P. Spesso hanno una certa relazione temporale con il complesso QRS del battito

sinusale che le precede (EV accoppiate in modo fisso) oppure fra di loro (EV con parasistolia ventricolare).

Quest’ultimo caso è indice della presenza di un focus ventricolare protetto, cioè che non viene raggiunto

dallo stimolo atriale, e che si comporta in maniera del tutto autonoma.

Possono comparire :

Isolate

A cadenza fissa: bigemina (un’extrasistole ogni battito sinusale), trigemina (un’extrasistole ogni due

battiti sinusali), quadrigemina eccetera.

In coppie (due extrasistoli di seguito nello stesso battito sinusale)

In forma di tachicardia ventricolare (più di due extrasistoli ventricolari nello stesso battito sinusale,

con frequenza > 100 bpm).

Di solito non si accompagnano a conduzione retrograda nell’atrio, e in questo caso abbiamo nel ventricolo

una pausa compensatoria completa (intervallo fra R pre e R post sistolica pari a due intervalli RR normali).

Quando invece c’è conduzione retrograda, si osservano onde P invertite, e la pausa compensatoria è minore

di quella completa (perché il nodo SA viene attivato in anticipo dall’impulso e la successiva

depolarizzazione inizia prima).

In altri casi più rari, invece, si ha una conduzione retrograda ma limitata al nodo AV, che diventa refrattario

alla stimolazione e quindi si ha un allungamento del tempo di conduzione AV simile ad un blocco AV di

primo grado.

Possono essere isolate, monofocali e monomorfe, e allora non sono considerate rilevanti, oppure possono

essere polimorfe, multifocali e ripetitive, ed essere allarmanti.

In genere, non essendo molto precoci, tendono a scomparire con l’aumento della frequenza (per effetto di

trascinamento del focus ectopico), ad esempio nello sforzo fisico.

La sintomatologia delle extrasistoli ventricolari può essere la presenza di onde a cannone nel polso venoso

perché potenziano la contrazione ventricolare. Nei pazienti con EV frequenti o bigemine sono frequenti

episodi di sincope, in quanto o si generano battiti sistolici inefficaci e le pause compensatorie frequenti

provocano il dimezzamento effettivo del ritmo sinusale e insufficienza emodinamica.

La terapia è molto diversa in condizioni di paziente normale o cardiopatico. Nel primo caso le EV

β

asintomatiche vengono trattate con bloccanti e antiaritmici di classe I.

Nei cardiopatici la situazione è controversa, perché non è affatto chiaro se la soppressione delle EV dopo

l’infarto migliora o meno la prognosi del paziente, soprattutto perché molti antiaritmici possono favorire

l’insorgenza delle aritmie fatali.

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Attualmente anche la profilassi con lidocaina nei pazienti con infarto del miocardio è controversa, e viene

effettuata solo dopo una attenta valutazione rischio-beneficio.

T

ACHICARDIE

Aritmie nelle quali tre o più complessi si presentano con frequenza superiore a 100. In genere, a parte la

tachicardia sinusale, si tratta di fenomeni ad insorgenza dopo un’extrasistole atriale o ventricolare e

caratterizzati da fenomeni di rientro.

In genere il paziente con tachicardia stabile dal punto di vista emodinamico deve essere valutato

elettrocardiograficamente allo scopo di evidenziare la causa e l’area di insorgenza della tachicardia.

Tachicardia sinusale

Condizione para fisiologica con frequenza > 100 e morfologia ECG normale, onda P con asse inclinato

normalmente di 60°, frequenza e morfologia normali e stabili nel tempo. Anche il QRS deve essere normale

e precedere normalmente la successiva onda P.

Ci deve essere un QRS per ogni onda P e il tratto PR deve essere nei limiti.

La tachicardia sinusale, che inizia e termina in maniera graduale, deve essere considerata una risposta a

stimoli come febbre, stress, sforzo fisico e qualsiasi risposta di aumentata domanda funzionale o di

elevazione del tono adrenergico e pertanto non deve essere trattata come un’aritmia.

Fibrillazione atriale

Aritmia particolarmente comune che si ha anche in soggetti normali dopo l’esercizio fisico, intossicazione

alcolica, forte stato emozionale o a seguito di importante ipossia o alterazioni metaboliche rilevanti.

Invece le forme persistenti sono associate più facilmente a malattie cardiache associate a dilatazione atriale

(scompenso congestizio, insufficienza valvolare atrio-ventricolare).

Inoltre può essere associata alla tireotossicosi o ad una sindrome tachicardia bradicardia.

Aspetti patogenetici importanti connessi con la FA:

Prolungamento della pausa che segue la cessazione della FA (→sincope)

→embolizzazione

Trombosi atriale (favorita dalla stasi) sistemica

Diminuzione della portata cardiaca (soprattutto alle alte frequenza, per mancanza del contributo dato

dalla sistole atriale al riempimento ventricolare

Ansia e cardiopalmo

All’ECG si osserva una attività atriale disorganizzata, senza onde P, con fini oscillazioni dalla linea

isoelettrica.

A causa dell’ampio numero di impulsi che giungono a livello del nodo A-V, la trasmissione al ventricolo è

del tutto imprevedibile e produce un battito a frequenza variabile.

E’ possibile che la fibrillazione si converta in flutter con una certa facilità, soprattutto dopo la

somministrazione di farmaci antiaritmici. Nel corso della fibrillazione l’attività ventricolare risulta

decisamente minore di quella atriale, perché ogni impulso disordinato che giunge al nodo AV finisce per

prolungare il periodo refrattario di questo. Si distinguono comunque forme di FA ad alta frequenza di

conduzione e forme a bassa frequenza (meglio tollerate).

Il flutter, con una frequenza atriale di 250-300, produce un treno di impulsi giunzionali ordinati, a cui il

ventricolo risponde con un ritmo 1:1 o 1:2 (a volte anche 1:3) a seconda della frequenza massima di

stimolazione sopportata dal nodo AV.

La terapia della fibrillazione atriale insorta da poco deve essere fatta con farmaci antiaritmici di classe 1A e

1C, e soltanto nel caso vi siano alterazioni emodinamiche importanti si deve ricorrere alla cardioversione

elettrica.

Prima di somministrare gli antiaritmici è però necessario aumentare la refrattarietà del nodo AV, perché

questi farmaci convertiranno la FA in flutter, e questo potrebbe provocare, con il meccanismo visto prima,

β

una eccessiva frequenza ventricolare. Si usano a questo scopo bloccanti, calcio antagonisti o digitale. La

digitale è il farmaco di prima scelta e può costituire la terapia permanente se la FA coesiste con uno stato di

insufficienza cardiaca.

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Se la fibrillazione è presente da più di 72 ore è necessario valutare la presenza di coaguli nell’atrio

(ecocardiografia transesofagea) ed eventualmente effettuare una profilassi con anticoagulanti una settimana

prima e una settimana dopo la cardioversione.

Se la fibrillazione persiste e non può essere convertita, si deve ricorrere al blocco farmacologico A-V con i

farmaci visti prima, ed eventualmente con ablazione della giunzione AV (creando un blocco cardiaco

completo), e successivo impianto di pacemaker.

La profilassi a lungo termine per limitare le recidive viene in genere fatta con l’amiodarone (ma gli effetti

collaterali ne limitano l’uso) e una terapia cronica anticoagulante.

Flutter atriale

Condizione associata a cardiopatia cronica o a intervento di cardiochirurgia, tende a durare poco tempo e a

regredire o convertirsi in una FA se perdura da oltre una settimana. Nella maggior parte dei casi finché

rimane il flutter è difficile che si abbia embolizzazione, perché permane una minima contrazione atriale.

Si tratta di un battito atriale sinusale, ma con frequenza di circa 250-350 bpm.

Il ventricolo segue la frequenza atriale ma conducendo un impulso ogni due o ogni tre a seconda della

frequenza atriale e della tolleranza del nodo AV.

Di solito si ha un 1:2 con frequenza attorno a 150. Se però la frequenza atriale scendo sotto a 200, si può

avere una improvvisa tachicardia molto violenta per il passaggio di conduzione a 1:1.

L’ECG mostra una componente atriale caratteristica, con aspetto a dente di sega, a cui si accompagna una

componente ventricolare ogni due onde T (o tre).

Il trattamento più efficace del flutter è una cardioversione elettrica a bassa energia (25-50 W, ma anche 100-

200 che impedisce l’insorgenza di fibrillazione atriale).

Se però il paziente non presenta segni di danneggiamento della funzione cardiaca, è bene cercare prima di

β

ridurre la frequenza ventricolare con bloccanti e digitale, poi di normalizzare l’attività atriale con

antiaritmici (es. i bloccanti del canale del Na, che però non dovrebbero essere usati da soli per il rischio di

abbassare la frequenza del flutter e rimuovere il BAV con conseguente della frequenza ventricolare a

livelli emodinamicamente instabili).

Tachicardia da rientro nel nodo AV

Si tratta della forma più comune di tachicardia sopraventricolare (+ comune nelle donne) e ha come

patogenesi un meccanismo di rientro alquanto complesso.

Perché si possa verificare questo tipo di aritmia, è necessario che nel nodo AV siano presenti due vie di

β,

conduzione, una normale, detta con un periodo refrattario lungo e velocità di conduzione alta, e una lenta,

α,

detta con un periodo refrattario breve ma a velocità di conduzione bassa.

α,

Una ES atriale molto precoce viene condotta solo attraverso la via che sarà in periodo refrattario relativo,

β

con una velocità di conduzione molto lenta e tratto PR di circa 0,35 s. La via sarà allora aperta, si crea un

α

ritorno verso l’atrio, innescando una nuova stimolazione precoce dell’atrio condotta attraverso la via in

periodo semirefrattario, secondo le modalità viste prima.

Si ipotizza che nel nodo AV normale esistano fisiologicamente queste due vie.

All’ECG da dei complessi QRS stretti con frequenza di 120-250 bpm, che hanno al loro termine delle onde P

negative di eco atriale, che possono anche non essere visibili se cadono all’interno dei complessi QRS.

Clinica

Sincope, palpitazioni e insufficienza cardiaca provocata dalla perdita del contributo atriale al

riempimento del ventricolo.

Onde a cannone nel polso venoso (prodotte dalla contemporanea contrazione di atri e ventricoli)

Le manovre vagotoniche (massaggio del seno carotideo, compressione dei bulbi oculari) riescono nell’80%

dei casi a interrompere il parossismo. Nei casi ciò non sia possibile, è necessario intervenire con verapamil o

adenosina.

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β

In alternativa, è possibile intervenire con bloccanti, e se la terapia farmacologica non funziona con un

pacemaker temporaneo per via endovenosa.

La profilassi si fa abitualmente con la digitale in monoterapia ad alte dosi (0,4-0,5 mg/die) o associata a un

β-blocc o un Ca-antagonista.

Alcuni pazienti sono candidati all’ablazione della via di conduzione lenta, effettuata con cateterismo

cardiaco.

Tachicardia da rientro atrio-ventricolare

Abbastanza simile a quello di prima, è un tipo di tachicardia sopraventricolare che interviene quando si ha

nel nodo AV un fascio accessorio che conduce un impulso solo in senso retrogrado.

E’ esattamente identica alla tachicardia che si ha nella sindrome di WPW, ma in questo caso non c’è

conduzione anterograda nel fascio accessorio e non c’è quindi preccitazione ventricolare.

La principale differenza però è che sia una extrasistole atriale che una extrasistole ventricolare sono in

grado di scatenare (e di fermare) questo tipo di tachicardia.

Rientro nel nodo senoatriale

Si tratta di una tachicardia simile a quella sinusale, ma provocata da una extrasistole atriale che riattiva il

nodo del seno. Si osserva una morfologia P normale, ma un intervallo PR aumentato, in netto contrasto con

la tachicardia sinusale che ha un tempo PR diminuito.

Sindrome di Wolf Parkinson White

Si tratta di una complessa sindrome provocata dalla presenza di un fascio AV accessorio. Questo fascio da

solo provoca una condizione di preccitazione ventricolare; quando alla preccitazione si aggiunge la

tachicardia sopraventricolare si scatenano i sintomi della malattia.

Questo fascio accessorio in circa l’95% dei casi conduce in maniera retrograda soltanto

Il quadro caratteristico all’ECG di preccitazione provocato dai fasci AV anomali che conducono in senso

anterogrado è quello di un intervallo PR accorciato (<0,12 s), inizio lento del complesso QRS che appare

slargato nella branca ascendente (onda delta), e allungato nella durata. Questo è provocato dalla

contemporanea attivazione dei due ventricoli da parte dei due fasci. In genere questa condizione è

asintomatica ma può falsare molti tracciati ECG di cuori ischemici.

La sindrome diventa sintomatica quando si unisce alla preccitazione la conduzione retrograda attraverso uno

dei due fasci, (di solito quello accessorio) che provoca una tachicardia da rientro atrioventricolare,

sempre con complessi QRS ampi.

Nei pazienti con WPW è frequente osservare anche flutter atriale FA.

β

La terapia si fa con bloccanti o calcio antagonisti che rallentano la conduzione e aumentano la velocità di

conduzione del nodo AV, o con farmaci antiaritmici che agiscono aumentando la refrattarietà specialmente

nel fascio accessorio a scopo preventivo, mentre gli episodi acuti si trattano come le altre aritmie

sopraventricolari.

E’ possibile l’ablazione chirurgica del fascio accessorio, e nel caso di una tachicardia particolarmente

pericolosa la cardioversione elettrica. Non è invece consigliabile l’utilizzo di un pacemaker.

Tachicardia giunzionale non parossistica

Conseguenza dell’aumento dell’automatismo della giunzione AV, si tratta di una condizione secondaria ad

intossicazione da digitale o infarto miocardico della parete inferiore, eccesso di catecolamine..

Tachicardia ventricolare

Sono significative quelle forme sostenute, che durano per oltre 30 secondi e che provocano alterazione dei

parametri emodinamici. In pratica ogni forma sostenuta è sintomatica e grave, mentre le forme episodiche

che durano meno di 30 secondi passano quasi di regola inosservate.

In genere la TV deve essere ben distinta, anche dal punto di vista patogenetico, nelle due forme, in quanto

quella sostenuta è sintomatica di alterazioni anatomiche stabili del cuore, e può progredire facilmente a FV.

La tachicardia ventricolare si manifesta con complessi QRS allargati, di forma costante (monomorfa) o

alternata (polimorfa), di frequenza elevata oltre 100 e dissociati dall’attività atriale.

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La forma parossistica, con inizio improvviso è iniziata in genere da una EV.

E’ particolarmente importante distinguere la TV da una aritmia sopraventricolare. A questo scopo ci sono dei

criteri ECG che sono suggestivi di genesi ventricolare dell’aritmia:

Dissociazione AV

Ampiezza QRS > 0,12

Alterazioni morfologiche del complesso QRS

La forma uniforme viene spesso indotta dalla stimolazione elettrica del cuore negli esperimenti, e quindi

dalle extrasistoli in vivo.

Sintomatologicamente, una frequenza elevata in un soggetto con cardiopatia può provocare ipotensione e

sincope. Se si verifica entro 6 settimane dall’infarto miocardico la sua prognosi è pessima e si associa

all’aumento del rischio di mortalità.

Nei pazienti senza alterazioni cardiache invece ha spesso prognosi buona.

Terapia

Nelle persone sane che hanno episodi occasionali non si fa nessuna terapia.

Nei cardiopatici invece la TV deve essere rapidamente interrotta attraverso la cardioversione elettrica. Se

invece il cardiopatico mostra di tollerare la TV senza segni di scompenso, allora è utile tentare il trattamento

con antiaritmici come la procainamide.

Esistono infine due tipi particolari di TV:

Torsione di punta: TV polimorfa, caratterizzata da una morfologia del complesso QRS che varia in

ampiezza e durata, dando l’impressione di una oscillazione del complesso stesso attorno alla linea

isoelettrica. Ha come caratteristica il fatto di essere preceduta da un complesso QT molto allungato,

caratteristicamente oltre 0,6 s. Derivano di solito da intossicazioni da farmaci e da stati di alterazione

metabolica.

Ritmo idioventricolare accelerato: Alterazione dopo l’infarto miocardico, in genere benigna, che è

caratterizzata dalla presenza di un ritmo ventricolare di circa 60-120 bmp, e si chiama anche tachicardia

ventricolare lenta. In genere non necessita di trattamento.

Flutter ventricolare e fibrillazione ventricolare

Sono secondarie a ischemia, infarti miocardici, folgorazione elettrica.

Compromettono la funzione emodinamica del cuore, provocando perdita di coscienza e se non trattate

immediatamente morte.

Di solito nei soggetti normali si ha dapprima la presenza di extrasistoli ventricolari accoppiate, ad insorgenza

relativamente tardiva, che scatenano TV rapida che dopo un breve periodo esita nella FV. Nei cardiopatici

dopo infarto miocardico è sufficiente una sola extrasistole che cade all’inizio dell’onda T (periodo

vulnerabile) per scatenare tutto il processo.

La FV trattata con successo ha una prognosi buona nei pazienti che hanno avuto un infarto, mentre è pessima

se avviene in soggetti sani.

Il flutter ventricolare invece è una alterazione dell’ECG grossolana, che ha l’aspetto di molteplici onde a

forma di forcina per capelli, con frequenza di 150-300 ma gittata minima.

Studi elettrofisiologici hanno dimostrato che la FV inizia sempre con una serie di onde di TV che poi si

dividono in numerose onde da rientro.

Principi di terapia delle aritmie

Non esiste un farmaco efficace per tutte le aritmie: tutti invece hanno un effetto pro-aritmogeno paradosso: la

scelta quindi è fatta talvolta per tentativi, essendoci più di una possibilità.

Per i farmaci antiaritmici è applicata la classificazione di Vaughan-Williams che segue il criterio dell’effetto

elettrofisiologico cellulare. Classe I Classe II Classe III Classe IV

A B C

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(durata (breve (lunga

intermedia) durata) durata) β-bloccanti

Bloccanti Bloccanti Bloccanti Bloccanti Bloccanti

Effetto canale Na canale Na canale Na canale K canale Ca

farmacologico

Composti Chinidina Lidocaina Flecainide Atenololo Amiodarone Verapamil

Procainamide Tocainide Propafenone Propanololo Sotalolo Diltiazem

diisopiramide fenitoina metoprololo Bretilio

Effetto

elettrofisiologico su:

tempo di ↑ ↑

↑↓ 0

conduzi (FC-dipen)

0

one A-V ↑↑

↑ 0

0

0

0

complesso ↑↑↑ 0

0

↑↑

QRS ↑

intervallo 0

0 ↑

↑↓

QT

tempo di

conduzi

one

attraver

so vie

accesso-

rie Tachicardia

Aritmie Aritmie

Aritmie Aritmie

aritmie

Principali a QRS stret-

ventricolari, ventricolari,

ventricolari ventricolari,

ventricolari,

indicazioni: to

FA tachicardia a

tachicardia a

tachicardia a QRS stretto,

QRS stretto,

QRS stretto, FA

FA

FA

Farmaci di classe I

Riducono la velocità massima di depolarizzazione e dunque rallentano la conduzione. Molto efficace nel

sopprimere le ES ventricolari ma oltre a deprimere in vario grado la funzionalità ventricolare, hanno tutti

effetti pro-aritmogeni.

La chinidina (200-400 mg x os ogni 4-6 h) è inoltre uno fei pochi farmaci disponibili per la cardivoersione

farmacologica della FA. Può causare però disturbi GE, febbre, trombocitopenia e sincope (su base

idiosincrasica, per questo si usa somministrare una dose test di solfato di chinidina).

La lidocaina ha un potente effetto sul nodo A-V e sul miocardio ventricolare: può sopprimere le tachiaritmie

ventricolari che complicano l’IMA e prevenire così la FV ma solo se somministrata nelle prime 4 h

dall’IMA. Viene usata solo per via parenterale (100 mg EV in 2’ ed eventualmente 50 mg EV dopo 5’,

seguiti da una dose di mantenimento di 4 mg/min – la metà nei pazienti con più di 65 anni e in caso di

β-bloccanti).

somministrazione contemporanea di L’infusione non dovrebbe protrarsi per + di 12 h. effetti

collaterali prevalentemente neurologici (tremori, epilessia, e vertigini, delirium in caso di somministrazione

troppo rapida).

I farmaci di classe C sono i più potenti ma deprimono la contrattilità cardiaca e hanno marcati effetti pro-

aritmogeni e dovrebbero essere usati nelle aritmie refrattarie e nei pazienti con cuori non eccessivamente

compromessi. Sono efficaci per la cardioversione farmacologica e la profilassi della FA.

Il più usato è il propafenone (450-900 mg/die in dosi frazionate).

Farmaci di classe II

Sono indubbiamente i farmaci più vantaggiosi come rapporto tra efficacia e tollerabilità; benchè siano poche

β-bloccanti

le aritmie causate da un’iperattività simpatica, i sono efficaci nella prevenzione della FV e nel

controllo della frequenza cardiaca nelle tachiaritmie sopraventricolari. I composti con attività simpatico-

mimetica intrinseca (pindololo) sono utili nei pazienti con tendenza alla bradicardia spiccata. Il principale

effetto collaterale è la depressione miocardica che si verifica con i dosaggli elevati richiesti per ottenere

l’effetto anti-aritmico.

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Farmaci di classe III

Bloccando il canale del K influenzano la fase di plateau del potenziale d’azione e aumentano la refrattarietà,

mentre non influenzano la velocità di conduzione: in questo modo la disomogeneità elettrofisiologica del

miocardio.

L’amiodarone (600-1200 mg/die x os come dose di carico e fino a 200 mg/die di mantenimento oppure 3-7

mg/Kg EV per le aritmie potenzialmente letali) è il farmaco più usato, perché ha pochi effetti collaterali

cardiovascolari, ma non è usabile come terapia cronica poiché causa fibrosi polmonare, epatite, neuropatia e

ipertiroidismo. Raramente causa la torsione di punta (per l’allungamento del QT).

Farmaci di classe IV

Sono i Ca-antagonisti, principalmente il verapamil e il diltiazem: agiscono rallentando la conduzione a

livello del nodo A-V, pertanto sono indicati nelle tachicardie a QRS stretto, soprattutto in quelle nodali. La

dose ottimale di verapamil è 5-15 mg EV in 10’. Il diltiazem ha una più lunga emivita ma non subisce un

importante metabolismo di primo passaggio, pertanto è più utile come profilassi.

→Sono fortemente controindicati nelle aritmie di origine ventricolare, dove possono causare FV e morte.

Farmaci non inclusi nella classificazione di V-W

Digitale: il periodo refrattario del miocardio e rallenta la conduzione a livello del nodo A-V. (dose di

carico 1 mg, mantenimento 0,125-0,250 mg/die x os). Controindicata nei pazienti con conduzione

anterograda attraverso fasci accessori, poiché facilita una risposta ventricolare rapida in caso di FA.

Adenosina: rallenta o blocca la conduzione A-V ed è preferita al Verapamil per la sua più breve emivita

(dose di 6 mg + altri 12 mg al massimo, in bolo EV rapido). Non somministrare a pazienti asmatici.

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C 5 C

AP ARDIOPATIE CONGENITE

Le anomalie della struttura e della funzione cardiaca, presenti al momento della nascita, riguardano l’1% dei

nati vivi (secondo altre statistiche il 9%). La maggior parte di questi raggiunge l’età adulta grazie alle cure

ricevute.

Nell’incidenza non si possono valutare efficacemente quelle malformazioni gravi che causano la morte fetale

o l’aborto, e nemmeno quelle asintomatiche. Circa il 25% di queste malformazioni si associano anche a

patologie extracardiache.

Eziologia

Fattori genetici: sindrome di Down, Turner e trisomie 15, 13, 17, 18. Meno del 10% delle cardiopatie

congenite è dovuta a questi fattori. Altri fattori genetici possono essere la presenza di glicogenosi di

tipo II o di omocisteinuria, le collagenopatie, e malattie come la s. di Kartagener (situs inversus)

Fattori materni: alcolismo, diabete, LES, e anche infezioni materne (rosolia e toxoplasmosi)

Farmaci: talidomide, morfina, litio, ormoni sessuali

Fisiopatologia

Alcuni punti fondamentali sono evidenziati in questo paragrafo.

Molte malattie che sono asintomatiche e benigne nel corso dell’infanzia diventano successivamente gravi

e invalidanti con il progredire all’età adulta.

Le malattie cardiovascolari congenite sono frequentemente associate a 2 condizioni:

Ipertensione polmonare: associata a varie cardiopatie, a genesi prevalentemente emodinamica, a causa

dell’iperafflusso al circolo polmonare. In particolare in presenza di un rilevante shunt sinistro→destro,

il circolo polmonare si ipertrofizza e assume delle condizioni di resistenza maggiore, tale da provocare

l’inversione dello shunt (sindrome di Eisenmenger)

Eritrocitosi: causata dalla ipossiemia cronica, spesso provoca sindrome da iperviscosità e trombosi

In tutti i soggetti con cardiopatia congenita è indicata la profilassi antibiotica dell’endocardite infettiva

quando vi sia un substrato cardiovascolare adatto e la presenza di un focolaio setticemico. Massima

attenzione all’igiene dentale e cutanea.

Esercizio fisico da evitare assolutamente nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e anche in

quelli con shunt sinistro destro, nei quali la caduta delle resistenze sistemiche provocata dall’esercizio fisico

può provocare l’inversione temporanea dello shunt con gravi conseguenze nell’ossigenazione del sangue e

dei tessuti.

Le malformazioni più frequenti sono:

difetto del setto interventricolare

difetto del setto interatriale

persistenza del dotto arterioso di Botallo

tetralogia di Fallot

coartazione aortica

Classificazione

Non cianogene:

Con shunt

Senza shunt

Cianogene Con shunt

Senza shunt

5.1 C ARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE CON SHUNT

Per definizione, lo shunt Dx→Sx comporta:

Cianosi

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Ippocratismo digitale (clubbing)

Eritrocitosi

D IFETTO DEL SETTO INTERATRIALE

E’ una malformazione relativamente frequente nei soggetti adulti, e si può manifestare in quattro forme

differenti:

Patogenesi

DIA di tipo ostium secundum consiste nella persistenza del forame ovale (a posto della fossa ovale)

DIA di tipo ostium primum consiste in una anomalia dei cuscinetti endocardici e genere è associato ad

una fissurazione o retrazione del lembo anteriore della valvola mitrale

DIA di tipo seno venoso consiste in una comunicazione che si trova nella parte alta del setto interatriale,

in prossimità dello sbocco della vena cava superiore che si può trovare a cavaliere del difetto stesso.

DIA di tipo seno coronarico consiste in una comunicazione che si trova nella parte bassa del setto

interatriale posteriormente alla fossa ovale

Clinica

Indipendentemente dal tipo, tutte queste malformazioni provocano uno shunt sinistro→destro, sostenuto

dal gradiente di pressione fra atrio sinistro e atrio destro, e di entità dipendente dalle dimensioni del difetto e

dalle caratteristiche di resistenza del piccolo e del grande circolo.

Il sovraccarico atriale dx si riflette anche nel ventricolo e nel circolo polmonare.

In queste fasi della malattia, che possono durare anche fino ai 40 anni, non si ha mai di solito una

sintomatologia evidente, eccetto un modesto aumento delle infezioni respiratorie, e l’unico segno obbiettivo

è un soffio da eiezione della polmonare, dovuto all’eccessivo flusso.

Con il passare degli anni si ha:

Distensione atriale: insorgenza di aritmie e fibrillazione atriale

Ipertensione polmonare: disturbi cardio-respiaratori, cuore polmonare cronico

Inversione dello shunt: instaurazione di una cardiopatia cianogena

Diagnosi

Il tipico reperto è un soffio da eiezione sulla polmonare. Il soffio è romboidale con l’apice in corrispondenza

della mesosistole e si estende fin dalla protosistole. A questo si aggiunge lo sdoppiamento del secondo

tono, in quanto la chiusura della polmonare avviene leggermente in ritardo rispetto all’aortica, a causa della

maggior quantità di sangue da espellere: A2 P2

Lo sdoppiamento del secondo tono è ampio e fisso, non variando con gli atti del respiro, poiché l’atrio

destro riceve sangue sia dalla circolazione venosa sistemica che dall’atrio sinistro e quindi le variazioni di

RV ai due atri si controbilanciano in un ciclo respiratorio.

Con l’ecocardiografia si evidenzia la dilatazione e l’ipercinesia dell’arteria polmonare e dell’atrio destro, e

a volte anche il movimento paradosso del setto interatriale durante la sistole da sinistra a destra. Associata al

doppler risulta l’esame di elezione e permette la diagnosi definitiva identificando anche lo shunt.

Terapia

Viene effettuata la correzione chirurgica, che è particolarmente efficace nei bambini ma anche negli adulti

oltre i 40 anni se non c’è stato lo sviluppo dell’ipertensione polmonare. Nei pazienti con flusso non

significativo non è indicata la terapia chirurgica.

Di solito la malattia non è sintomatica prima dei 50 anni, ma poi è possibile trattare solo

sintomatologicamente le complicazioni come le infezioni e le aritmie.

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D IFETTO DEL SETTO INTERVENTRICOLARE

25-40% di tutte le CC.

Presenza di una comunicazione abnorme tra i 2 ventricoli che determina uno shunt sinistro→destro.

Esistono due tipi di DIV:

Difetto di componente muscolare:

Difetto di componente fibrosa, localizzato al di sotto delle valvole AV

Clinica

Anche qui si crea uno shunt sinistra→destra proporzionale all’entità del difetto. L’evoluzione del difetto è

molto variabile, e va dalla chiusura spontanea (possibile per lo più nei piccoli difetti della parete muscolare)

allo scompenso cardiaco congestizio e alla morte in età infantile.

Nei difetti della parete fibrosa la regola è l’evoluzione all’ipertensione polmonare e l’inversione dello shunt

con cianosi.

Nel 5% si associa anche insufficienza valvolare aortica con ipoplasia delle cuspidi o prolasso di esso

attraverso il DIV .

Diagnosi

Ecodoppler sufficiente a diagnosticare numero, sede ed entità dei DIV, la dilatazione ventricolare e atriale a

destra, oltre alla direzione ed entità dello shunt. Si tratta di indagini non invasive che consentono la diagnosi

nella maggior parte dei casi. Unico limite nelle condizioni di insufflazione polmonare (enfisema,

pneumotorace), anomalie della gabbia toracica, obesità. Molto sensibile però nei bambini.

Terapia

La terapia chirurgica è indicata in presenza di shunt di grado medio-elevato.

P ERSISTENZA DEL DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO

Nella maggior parte dei soggetti è una condizione asintomatica, eccetto un soffio sistolico continuo nell’area

marginosternale sinistra. In alcuni però, se lo shunt è ampio, si crea la sindrome di Eisenmenger con

inversione dello shunt. Essendo però il flusso destro sinistro localizzato al livello dell’aorta discendente, non

si osserva ippocratismo e cianosi nelle estremità superiori, ma solo nelle gambe.

I casi letali si associano a endocardite infettiva o scompenso cardiaco.

In assenza di vasculopatia polmonare grave si provvede alla legatura chirurgica del dotto arterioso.

S HUNT FRA AORTA ASCENDENTE E CUORE DESTRO

Aneurisma congenito del seno di Valsalva con fistola con l’aorta: asintomatico fino al III-IV decennio di

vita, quando si rompe l’aneurisma

Fistola arterovenosa nelle coronarie

Origine della coronaria sinistra dal tronco comune della polmonare: in genere complicata entro il primo

anno di vita da infarto miocardico e fibrosi, ma il 20% dei soggetti raggiunge l’età adulta senza

intervento di bypass, che è risolutivo

C ANALE ATRIOVENTRICOLARE

Anomalia di sviluppo dei cuscinetti endocardici con anomalia del cono di efflusso dei ventricoli e alterata

formazione delle valvole A-V.

Si verifica pertanto un’abbondante commistione di sangue arterioso e venoso con cianosi e iperafflusso

polmonare con sviluppo di ipertensione polmonare e della sindrome di Eisenmenger.

5.2 C ARDIOPATIE CONGENITE NON CIANOGENE SENZA SHUNT

S TENOSI AORTICA DI GRADO MODERATO

Le stenosi aortiche di grado meno severo sono distinguibili in 3 tipi:

stenosi aortica valvolare

unicuspide

bicuspide

tricuspide

stenosi subaortica

fibromuscolare

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a diaframma

stenosi aortica sopravalvolare (da ispessimento della parete aortica)

localizzata o diffusa

La stenosi aortica determina ipertrofia ventricolare sinistra da sovraccarico di pressione con incremento

della durata della sistole del ventricolo sinistro che determina una riduzione della distanza tra la

componente polmonare e quella aortica del II tono.

Si ha anche la presenza di un IV tono e nelle fasi iniziali di scompenso è presente anche un III tono

(patologico in ogni circostanza nell’adulto).

Si ha una anomala apertura e chiusura della valvola che avviene a scatto determinando un click di apertura.

La stenosi aortica determina inoltre il classico soffio da eiezione sistolico a morfologia romboidale.

C ’

OARTAZIONE DELL AORTA

Restringimento nella porzione subito distale alla genesi della succlavia, dopo lo sbocco del dotto di Botallo.

In genere riguarda i maschi (7% di tutte le cardiopatie).

In genere asintomatica, se è severa può dare cefalea, epistassi per incremento della pressione arteriosa

(ipoperfusione renale), ed estremità fredde, cianosi e claudicatio intermittens con assenza o riduzione

del polso femorale. In genere si possono allora apprezzare circoli collaterali nell’addome e nel dorso, specie

al livello delle intercostali, con un soffio mesosistolico che tende a diventare continuo in questa sede.

Il cuore mostra all’ECG e all’ecocardio segni di ipertrofia ventricolare sinistra, e alla radiografia l’aorta

mostra il “segno del 3”, ossia incisura in corrispondenza della stenosi e dilatazione pre e post stenotica. La

prognosi è connessa allo sviluppo di ipertrofia Vsx e ai rischi connessi con l’elevata pressione media.

S TENOSI POLMONARE

Anche qui le stenosi possono essere sopravalvolari, sottovalvolari o valvolari (le più comuni). Possono anche

interessare simultaneamente più tratti, tipicamente nella forma congenita secondaria alla rosolia.

Più che la sede è importante il grado della stenosi. Nelle forme lievi rimane stabile e asintomatica, mentre

nelle forma più gravi tende ad essere progressiva e si manifesta con dispnea, affaticabilità e sincopi associate

allo sforzo, fino all’insufficienza ventricolare destra:

Ritardo del rumore di chiusura della valvola polmonare (secondo tono sdoppiato)

Segni di insufficienza tricuspidale

Soffio sistolico da eiezione (con sdoppiamento del secondo tono)

Ipertrofia ventricolare destra.

5.3 C ARDIOPATIE CONGENITE CIANOGENE

T

RASPOSIZIONE COMPLETA DEI GROSSI VASI

L’aorta deriva dal ventricolo destro e la polmonare dal sinistro. La sopravvivenza è possibile, sia pure con

gravissima cianosi, solo se c’è una comunicazione fra i due circoli, che è regolarmente rappresentata da una

DIA.

A questa si associa spesso la pervietà del dotto di Botallo o la DIV. In genere dopo 1-2 anni si osservano

gravi alterazioni del circolo polmonare, ipertrofia ventricolare e segni di cardiopatia ischemica.

Si cura nell’infanzia con vari interventi complessi di switch delle due arterie maggiori, oppure come terapia

parziale con l’aumento della comunicazione interatriale con demolizione del setto interatriale.

T F

ETRALOGIA DI ALLOT

Definita anche malattia del bambino blu, costituisce da sola il 10% di tutte le patologie congenite del cuore,

ed è la malformazione cianogena più frequente.

E’ caratterizzata da quattro alterazioni che derivano da una alterazione della sepimentazione del tronco

arterioso primitivo:

stenosi

difetto di sepimentazione ventricolare

aorta a cavaliere

ipertofia ventricolare destra.

Clinica

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E’ principalmente correlata alla gravità dell’ostruzione all’efflusso ventricolare destro, e può essere di tre

gradi:

Lieve

Moderata o severa

Atresia polmonare

Nelle forme lievi di ostacolo al flusso polmonare c’è uno shunt sinistro destro attraverso il DIV che si limita

a provocare dilatazione e ipertrofia del ventricolo destro.

Maggiore è il grado della stenosi polmonare, maggiore è il flusso dalle sezioni destre a quelle sinistre del

cuore attraverso il DIV.

A questo fa seguito la cianosi, la poliglobulia e le conseguenze di una severa ipossiemia sistemica. Spesso il

difetto è lieve alla nascita, ma progressivamente ingravescente.

Il lattante assume la posizione a canna di fucile per comprimere le arterie poplitee ed aumentare così la

resistenza del circolo sistemico.

Nell’atresia l’unica sopravvivenza possibile è la pervietà del dotto di Botallo. Da qui infatti il sangue non

ossigenato dell’aorta raggiunge i polmoni (cardiopatia dotto dipendente).

Diagnosi

ECG: segni di ipertrofia ventricolare (raramente atriale) destra

Alla RX torace è possibile evidenziare l’aspetto del cuore con ventricolo destro dilatato e atresia della

polmonare (cuore a scarpa).

Ecocardiografia evidenzia la DIV, la stenosi polmonare

Terapia

Rapida correzione chirurgica consente di evitare l’aggravarsi della ostruzione infundibolare e i ritardi di

sviluppo corporeo secondari all’ipossia. Però si deve aspettare che il bambino abbia raggiunto uno sviluppo

tale da presentare arterie polmonari sufficienti a sostenere l’intervento.

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C 6 V

AP ALVULOPATIE

S TENOSI MITRALICA

Restringimento progressivo e lento che diventa sintomatico oltre un certo grado.

Eziopatogenesi

2/3 donne, colpisce il 40% dei pazienti che hanno malattia reumatica, la quale rappresenta tuttora la prima

causa eziologica nei casi ossrvati 2

Normalmente l’area dell’ostio è di 4-6 cm , e quando diminuisce al di sotto di 3 cm comincia ad essere

rilevante questo gradiente. Infatti esso aumenta lievemente con l’aumentare del flusso, ma sale

esponenzialmente con il restringimento dell’ostio.

2

Al di sotto di 1 cm , è necessaria una pressione atriale di almeno 25 mmHg per mantenere un flusso minimo

e permettere una gittata cardiaca basale. NB: la stenosi non determina una riduzione del flusso, ma un

aumento della pressione.

La conseguenza di questa è l’ipertensione venosa polmonare, che produce dispnea principalmente da sforzo:

infatti l’esercizio fisico eleva la gittata cardiaca e la frequenza. Durante la tachicardia diminuisce

prevalentemente la durata della fase diastolica, con aumento ulteriore del gradiente. La soglia dell’edema

polmonare è una pressione AV di 35 mmHg.

Nella stenosi si ha una modificazione dell’onda di pressione venosa, con incremento dell’onda a di

contrazione atriale e decremento della velocità di discesa y, che riflettono le difficoltà della sistole atriale.

Quando la pressione arteriosa della polmonare supera i 50 mmHg, si comincia a sviluppare ipertrofia

ventricolare destra, la quale è favorita anche dal fenomeno dell’ipertensione precapillare attiva di

Condorelli, ossia la contrazione reattiva delle arteriole polmonari quando si ha edema dei capillari

(meccanismo di protezione dall’edema polmonare).

In genere nei casi di stenosi moderata la portata cardiaca si mantiene normale durante il riposo a spese di

una pressione AV elevata, mentre diventa insufficiente nell’esercizio fisico. Invece nella stenosi grave essa è

già insufficiente a riposo.

Clinica

Se dovuta alla malattia reumatica può manifestarsi anche 20 anni dopo la malattia reumatica (media: 4°

decade). Dal momento della manifestazione se non si interviene la morte arriva dopo 2-5 anni.

In tutti i casi, anche nella stenosi più lieve, tutte le condizioni richiedono un aumento della gittata cardiaca

possono portare all’innalzamento delle pressioni polmonari con dispnea e tosse.

Con il progredire della stenosi, diminuisce la soglia di sforzo che produce la sintomatologia respiratoria, e

compare dispnea parossistica notturna. Lo sforzo fisico intenso non si limita a creare tosse e dispnea, ma

provoca spesso anche edema polmonare. Frequente la tachicardia atriale, il flutter e la FA che aggravano la

condizione perché il contributo dato dalla sistole atriale.

Emottisi: compare come sintomo frequente nell’ipertensione venosa polmonare ed è causata dalla rottura di

piccoli vasi (episodi ripetuti simili causano anche ispessimento dell’interstizio).

Con la progressione della malattia, si riducono i sintomi polmonari, perché si sviluppa ipertensione attiva che

trasferisce il sovraccarico al ventricolo destro con stasi venosa epatica e sistemica.

Altri sintomi importanti sono le infezioni polmonari (broncopolmoniti, polmoniti lobari), le embolie

polmonari, le precordialgie.

Diagnosi

Esame obiettivo: solo nei casi molto gravi c’è cianosi, e nei casi altrettanto gravi di insufficienza

ventricolare destra c’è edema, reflusso epatogiugulare e pulsatilità giugulare.

Auscultazione: il primo tono è sdoppiato, perché la chiusura a sinistra della mitrale è ritardata, dato che c’è

ipertensione atriale. Nella ipertensione polmonare c’è sdoppiamento anche del secondo tono. C’è poi

uno schiocco di apertura della mitrale (OS) che si verifica per la elevata pressione differenziale, e che

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segue la chiusura dell’aorta. Questo intervallo fra A2 e OS è importante, in quanto l’apertura della

mitrale si ha quando la pressione ventricolare è scesa ai livelli di quella atriale. Quindi maggiore è la

stenosi mitralica, e quindi la pressione telediastolica atriale, minore è l’intervallo A OS, che risulta

2

inversamente proporzionale alla gravità della stenosi. C’è poi un soffio olodiastolico che va dall’OS

alla fine della diastole, e che ha un caratteristico rinforzo presistolico provocato dalla sistole atriale, che

avviene proprio un attimo prima della fine della diastole ventricolare. Questo rinforzo viene

naturalmente a mancare durante la fibrillazione atriale.

Riconoscimento dell’associazione steno-insufficienza: si trova in genere un soffio pansistolico apicale,

che non si attenua con il progredire della sistole, perché anche se il reflusso tende ad uniformare le

pressioni atrio-ventricolari il flusso rimane per molto tempo massimale. Ci può anche essere un terzo

tono. In genere nei pazienti con stenoinsufficienza non c’è il primo tono (o è molto attenuato) e non c’è

lo schiocco di apertura.

ECG: deviazione assiale destra da ipertrofia ventricolare destra, onde P con voltaggio aumentato da

dilatazione atriale.

Ecocardio con doppler: metodica di elezione, che evidenzia flussi, gravità della stenosi, associazione di

insufficienza e spessore dei lembi valvolari. Inoltre valuta la dilatazione delle cavità cardiache,

definisce la presenza di rigurgiti tricuspidali o polmonari.

Terapia

Nel giovane asintomatico si fa profilassi dell’endocardite batterica (con penicillina)

β-bloccanti

Nei pazienti sintomatici si danno e Ca.antagonisti per abbassare la FC e se necessario di

aggiungono diuretici e digitale

Ad eccezione delle stenosi lievi si raccomandano sempre gli anticoagulanti orali o in alternativa

antiaggreganti piastrinici (per prevenire l’embolia sistemica); in presenza di FA ci si regola sulla durata dei

sintomi per decidere se procedere alla cardioversione (elettrica o farmacologica) con o senza

un’anticoagulazione.

Nei pazienti molto gravi l’intervento di elezione è la commissurotomia chirurgica, nelle condizioni in cui

2

l’ostio è ridotto a 1 cm di spessore, oppure, nei soggetti giovani in assenza di calcificazione documentabile,

si può eseguire una plastica mitralica percutanea con palloncino. Altrimenti è indicata la sostituzione

valvolare (con protesi meccanica per i pazienti < 65 a. oppure con valvola porcina, meno affidabile nel

tempo).

I NSUFFICIENZA MITRALICA

Eziologia

Malattia reumatica (più frequente nei maschi)

Infarto del muscolo papillare – aneurisma ventricolare che coinvolge il muscolo papillare

Congenita

Eventi acuti (trauma con rottura delle corde tendinee, infarto, endocardite infettiva)

Fenomeni degenerativi con calcificazione dei lembi (più frequente nelle femmine)

La malattia tende ad essere progressiva, in quanto determina dilatazione sia dell’atrio (reflusso primario)

che del ventricolo (aumento del precarico) e quindi provvede lei stessa a provocare la degenerazione

dell’apparato valvolare.

Clinica

A seconda dei meccanismi di compenso che si mettono in atto, abbiamo due tipi di pazienti sintomatici:

Pazienti che sviluppano ipertensione atriale con normale funzionalità ventricolare. In questi pazienti

non si ha ipertrofia eccentrica del ventricolo. Si ha però sovraccarico volemico del circolo polmonare

(→dispnea da sforzo ed edema polmonare)

Pazienti che sviluppano un marcato aumento della complience atriale ed ipertrofia eccentrica del

ventricolo sinistro. In questi non si ha sovraccarico polmonare, in quanto la pressione atriale è

normale, mentre sono preponderanti i segni di una bassa funzionalità ventricolare anterograda.

La maggior parte delle situazioni si riscontrano entrambe le condizioni.

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Diagnosi

Soffio pansistolico di grado anche elevato (III-IV) che a volte può essere in decrescendo se l’atrio risulta

molto sovraccarico. In genere si irradia all’ascella, ma se l’insufficienza è isolata al lembo

posteriore, possiamo avere un soffio irradiato al tronco aortico. Aumenta con lo sforzo muscolare e

si riduce con la manovra di Valsalva.

Primo tono ridotto o assente, mai accentuato.

Terzo tono che segue la chiusura della valvola aortica, e si manifesta al termine della fase di

riempimento rapido del ventricolo. Indica la presenza di un flusso AV notevole e se è presente è un

indice grave di insufficienza valvolare.

ECG: segni di dilatazione atriale

ECOdoppler: esame di elezione non invasivo. Indica i flussi, l’ipercinesia del ventricolo sinistro, la

presenza di eventuali lembi rotti dal movimento anomalo, ed altri reperti (calcificazioni, vegetazioni)

che rendono più facile la diagnosi eziologica

Terapia

Profilassi contro l’endocardite prima di estrazioni o pulizia dentaria.

Anticoagulazione in presenza di dilatazione atriale con FA. ↑

Rigoroso controllo della PAS: ogni suo aumento infatti si traduce in un del rigurgito mitralico.

Farmaci che riducono il postcarico (sodio nitroprussiato e nitrati) stabilizzano il paziente in fase acuta,

diminuendo il reflusso atriale, e sono usati in preparazione all’intervento cardiochirurgico.

La terapia chirurgica è riservata ai pazienti con manifestazioni gravi e fortemente sintomatici. I pazienti con

ICC non sono in genere capaci di recuperare dopo l’intervento chirurgico

Prolasso della mitrale

Condizione dovuta a un accumulo eccessivo di tessuto connettivo nei lembi, che si verifica in malattie

come la sindrome di Marfan, l’osteogenesi imperfetta, la sindrome di Ehler-Danlos, oppure in associazione

con malattie congenite del cuore, cardiopatia reumatica cronica, e pregresso infarto o miocardiopatia.

Il prolasso mitralico produce un’anomala sollecitazione dei muscoli papillari che può anche avere

conseguenze gravi.

Clinica

Più comune nelle donne. Fascia d’età molto ampia (15-30 il picco), in genere evolutiva, da una condizione

asintomatica con click e rullio sistolico a casi gravi in cui c’è marcata insufficienza dovuta a rottura delle

corde e prolasso di entrambi i lembi.

La maggior parte dei pazienti risulta comunque asintomatica per tutta la vita, ma le complicazioni possono

essere improvvise e fatali.

I sintomi, a parte quelli dell’evoluzione verso l’insufficienza sono in genere associati ad un dolore

precordiale di incerta definizione.

Le complicazioni oltre l’insufficienza sono l’embolia cerebrale, aritmie e disturbi sincopali, endocardite

infettiva

Diagnosi

Click mesositolico, non da eiezione, nel momento in cui la valvola aperta raggiunge la massima escursione

verso l’atrio. Il click e il caratteristico rollìo mesosistolico sono accentuati da manovre che aumentano il

postcarico ventricolare, riducendo il prolasso (sforzo fisico) e ridotte da manovre come Valsalva e

l’inalazione del nitrito d’ammile che provocano la riduzione del volume ventricolare.

Ecocardiografia: valutazione dell’entità del prolasso dei lembi. Particolare attenzione ai pazienti con lembi

ispessiti che possono sviluppare endocardite.

Terapia β

Prevenzione dell’endocardite batterica (ma solo in caso di IM), bloccanti per le precordialgie, palpitazioni

e vertigini da ipotensione ortostatica e per prevenire la FV in presenza di aritmie pericolose; intervento

chirurgico nei casi di insufficienza valvolare grave.

S TENOSI AORTICA

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25% di tutte le lesioni valvolare, colpisce i maschi 5:1 con le femmine. Si parla di stenosi aortica quando il

gradiente pressorio transvalvolare è > di 10 mmHg.

Eziologia

Stenosi aortica congenita: con sviluppo di fibrosi e calcificazioni nei primi tre decenni di vita e stenosi

progressiva.

Endocardite reumatica dei lembi: provoca fusione dei lembi valvolari cui si sovrappone la formazione di

calcificazioni che aggravano la stenosi

Stenosi calcifica idiopatica: raramente significativa, lesioni degenerative calcifiche associate all’età

Lesioni ostruttive del tratto di efflusso:

Miocardiopatia ipertrofica (marcata ipertrofia del setto interventricolare)

Stenosi aortica sottovalvolare (congenita)

Stenosi aortica sopravalvolare (congenita)

Fisiopatologia

L’ostacolo al deflusso viene vinto con la creazione di un gradiente ventricolo-aortico progressivamente

sempre + elevato con il progredire della stenosi, (→sovraccarico pressorio e ipetrofia VS)

Aorta Aorta

Ventricolo

Ventricolo

Durante le fasi iniziali della malattia, la perdita del contributo atriale alla pompa ventricolare (ad es.

fibrillazione atriale) può far precipitare il quadro clinico. Nelle fasi avanzate invece la pressione

telediastolica ventricolare tende ad aumentare sempre di più, e l’ipertensione si trasmette all’atrio e al circolo

polmonare.

Infine, segni di ischemia miocardica si verificano per l’ipertrofia e anche per la compressione delle

coronarie.

Clinica

Asintomatica per lungo tempo, poiché il compenso dato dall’ipertrofia VS si mantiene fino a che l’ostio

1 / del normale.

valvolare aortico non è ridotto a 3

I sintomi principali sono: → →

Dispnea: secondaria al sovraccarico ventricolo sx atrio sx circolo polmonare

Angina: dovuta all’ipertrofia e alla diminuzione della gittata

Sincope da sforzo: evocata dalla presenza di una aritmia atriale o dalla diminuzione della gittata rispetto

alle richieste. Quando la gittata non aumenta in maniera sufficiente, infatti, il sangue disponibile va a

riempire i circoli a minor resistenza, in questo caso le arteriole muscolari, dilatate dall’adrenalina e

dall’esercizio fisico, e questo provoca l’insufficiente afflusso cerebrale.

Nelle fasi terminali sono caratteristiche alterazioni tipiche di uno scompenso a bassa gittata, e sintomi

polmonari come ortopnea e dispnea parossistica notturna.

Diagnosi

Polso piccolo e tardo (bassa ampiezza, bassa pendenza della

branca ascendente)

Itto iperdinamico dislocato a sinistra (ipertrofia ventricolare)

Schiocco di apertura dell’aorta (scompare quando la valvola diventa calcifica)

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Sdoppiamento paradosso del secondo tono (ritardo della chiusura dell’aorta, a causa della prolungata

eiezione ventricolare)

Terzo tono: indica la presenza di un elevato gradiente atrio-ventricolare ed è un segno di scompenso

Soffio: soffio sistolico che inizia immediatamente dopo il primo tono, aumenta di intensità e raggiunge il

picco a metà della sistole (soffio pansistolico in crescendo-decrescendo). Rude e a bassa frequenza,

si irradia al collo. In pazienti con insufficienza ventricolare conclamata può non essere intenso.

ECG: Ipertrofia sinistra (deviazione assiale Sx)

ECOcardiografia: dilatazione ventricolare e con il doppler segni di reflusso. Differenzia molto bene la

stenosi aortica dalla miocardiopatia ipertrofica.

Prognosi e Terapia

Se non si interviene con nessuna terapia, i sintomi sono associati ad una tempo medio di sopravvivenza dopo

la loro presentazione: dispnea 2 anni, sincope o angina 2 anni, ICC 1,5 anni. ↓

In questi casi è indicato trattamento con diuretici, digitale e nitrati per il postcarico e rallentare la

frequenza cardiaca (digitale)

β-blocc

I sono utili come la digitale se non è presente insufficienza ventricolare sn, poiché abbassando la

frequenza migliorano la perfusione miocardica.

La terapia chirurgica viene fatta nel paziente quando compare uno dei sintomi della triade, oppure se il

paziente è asintomatico ma mostra compromissione ventricolare. In genere ha una mortalità elevata (4%)

senza sintomi, e alta con angina e scompenso (7-10%), ma comunque minore che quella associata alla sola

terapia medica.

Inoltra la sopravvivenza dopo l’operazione dipende dalla capacità funzionale al momento dell’intervento.

La valvuloplastica percutanea con palloncino è utile nei giovani asintomatici e nei vecchi che non sopportano

l’intervento.

I NSUFFICIENZA AORTICA

Fisiopatologia Aorta Aorta

Ventricolo

Un reflusso di sangue nel ventricolo provocata dalla insufficienza della semilunare aortica produce un

aumento della pressione telesistolica del ventricolo sinistro, e questo produce con il tempo una ipertrofia

eccentrica del ventricolo da aumento del precarico. E’ questo un meccanismo di compenso perché

permette di mantenere una normale contrattilità e gittata di eiezione con la dilatazione e l’aumento del

volume ventricolare. Questo compenso può raggiungere entità enorme (cuori di anche 1000 g di peso), ma

alla fine la funzione ventricolare si deteriora.

La pressione ventricolare in diastole per il flusso retrogrado dall’aorta, fino all’annullamento del gradiente

pressorio in telediastole. L’aumento del volume telediastolico ventricolare ostacola ovviamente il flusso

ortogrado atrio-ventricolare.

Eziologia

Malattia reumatica (2/3 dei casi)

Endocardite (→perforazione della cuspide)

Aorta bicuspide o quadricuspide (→calcificazione e steno-insufficienza mista)

Sifilide e Spondilite anchilosante possono causare una dilatazione dell’aorta discendente (infiltrazione

fibrosa della media) e provocare così una dilatazione consequenziale dell’anulus aortico

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Altre collagenopatie

Ipertensione arteriosa grave, crisi ipertensiva

Clinica

Polso scoccante: dovuto alla brusca caduta della pressione diastolica, si manifesta con una sensazione di

percezione della pulsazione, e con cefalea pulsante. Può durare molti anni prima della comparsa degli

altri sintomi che sono invece debilitanti

Æ Æ

Dispnea da sforzo ortopnea dispnea parossistica notturna

Precordalgie: dovute all’ischemia miocardica oppure allo stress meccanico del cuore ingrandito contro la

parete toracica

Angina a riposo: dolorosa e resistente ai nitrati

Segni di scompenso ventricolare Dx nelle fasi avanzate

Nei casi di insufficienza acuta, come quella traumatica, il complesso dei sintomi può instaurarsi molto

rapidamente ed essere anche velocemente fatale per edema polmonare.

Diagnosi

Segni obiettivi: oscillazione della testa (segno di deMusset), polso scoccante di Corrigan, polso capillare di

Quinke (alternanza di iperemia e pallore del letto ungueale quando viene applicata una pressione), tono

a colpo di pistola sulle femorali (segno di Traube), soffio femorale in va e vieni (soffio di Duroziez), itto

della punta iperdinamico (sollevante) e spostato a Sx.

Pressione differenziale aumentata: non correlato direttamente alla gravità della malattia, il valore di

pressione differenziale può essere modestamente aumentato (140/60) o anche enormemente aumentato,

con sistolica che raggiunge i 300 mmHg.

Auscultazione: comune la presenza di terzo e quarto tono. Soffio pandiastolico in decrescendo, associato

talvolta a:

Soffio di Austin Flint: fremito mesodiastolico, provocato dalla vibrazione dei lembi mitralici in

consonanza con il reflusso

Soffio sistolico: ad alta intensità, dovuto alla distensione dell’aorta per via della aumentata

gittata sistolica.

I reperti auscultatori si attenuano con la diminuzione delle RVP che provocano una diminuzione del reflusso

attraverso la valvola insufficiente.

ECG: Ipertrofia ventricolare sinistra, sovraccarico ventricolare (slivellamento ST).

ECO-doppler: esame diagnostico di elezione

RX (induce il sospetto per la marcata alterazione del secondo profilo cardiaco Sx)

Terapia

E’ prevalentemente chirurgica. Il trattamento della ICC con digitale, diuretici e vasodilatatori è solo

parzialmente risolutivo e serve più che altro a preparare il paziente all’intervento: benchè vi sia una

vasodilatazione periferica riflessa e una bassa PA diastolica, un’ulteriore vasodilatazione porta ulteriore

beneficio. I diuretici sono utili per il precarico nei pazienti con IA grave.

E’ importante riuscire ad operare prima che si crei una ICC, quando il diametro telesistolico è > 55 mm:

l’intervento deve sempre essere preceduto da coronarografia perché nel 20% dei pazienti c’è una malattia

coronarica sottostante.

La profilassi anti-endocardite è comunque necessaria sia prima che dopo l’intervento

S TENOSI TRICUSPIDALE

Frequentemente associata alla stenosi mitralica, è spesso dovuta alla malattia reumatica.

Si manifesta con un soffio diastolico di solito lieve, che d’intensità con l’inspirazione (diagnosi

differenziale con la stenosi mitralica).

La sintomatologia di stasi sistemica e congestione venosa è di solito preceduta dalla congestione venosa

polmonare, perché molto spesso nei pazienti che hanno stenosi tricuspidale c’è anche stenosi mitralica.

Astenia da bassa portata, ascite, edemi ed epatomegalia dolente sono i sintomi principali.

Elementi per la diagnosi, oltre ai segni di stasi venosa sistemica, sono le onde a cannone del polso venoso

giugulare, un soffio diastolico simile a quello della stenosi mitralica, che presenta il segno di Rivera-Carvallo

(accentuazione con l’inspirazione).

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All’ECG si possono evidenziare onde P alte e simmetriche di dilatazione atriale, nelle derivazioni

corrispondenti all’atrio destro (II e V1). La diagnosi definitiva si pone con l’ECO-doppler.

La terapia è chirurgica, ma prima di procedervi è necessario ricompensare la stasi sistemica al fine di

migliorare la funzione epatica, importante per il superamento dell’intervento.

Alla stenosi si associa quasi sempre una significativa insufficienza.

I NSUFFICIENZA TRICUSPIDALE

Si tratta di solito di una patologia funzionale, legata cioè alla dilatazione, da qualsiasi causa, del ventricolo

destro, che comporta anche un allargamento dell’anulus tricuspidale. Nel caso in particolare della

ipertensione polmonare, l’insufficienza tricuspidale è parzialmente reversibile se l’ipertensione recede.

Come nella stenosi, la sintomatologia è un ristagno venoso sistemico e una riduzione della portata. Se la

causa è la ipertensione polmonare, si osserva che al momento dell’instaurazione dell’insufficienza

tricuspidale si ha cessazione dei sintomi polmonari.

La malattia è accompagnata da un soffio sistolico che si riduce nella inspirazione e aumenta nell’espirazione.

Comune la fibrillazione atriale.

In forma isolata la malattia è ben tollerata e non richiede una terapia specifica. Infatti anche l’escissione

chirurgica di una valvola tricuspidale infetta (praticata spesso negli eroinomani) non comporta particolari

alterazioni se la pressione polmonare è normale.

Se da causa funzionale, l’IT migliora con la terapia dello scompenso cardiaco.

V

ALVULOPATIE POLMONARI

Molto raramente sono presenti, e la stenosi della polmonare è una condizione congenita che si accompagna

alla malattia di Fallot.

Unica condizione relativamente frequente è la dilatazione dell’anello della polmonare secondaria ad

ipertensione polmonare. Questa situazione provoca il soffio di Grahm Stell, un tipico soffio diastolico ad

alta frequenza, in decrescendo.

Come la tricuspide, l’insufficienza della polmonare ha uno scarso effetto emodinamico, e la rimozione

chirurgica di questa valvola o la sua distruzione non causano ICC.

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C 7 M

AP ALATTIE DEL MIOCARDIO

Rappresentano il 5-10% delle cardiopatie.

Sono affezioni ad eziologia differente e frequentemente sconosciuta caratterizzata da alterazioni strutturali o

funzionali del miocardio non imputabili a:

Cardiopatia ischemica

Malattia polmonare

Malattia valvolare

Cardiopatia ipertensiva

Endocardite

pericardite

La diagnosi viene fatta dunque principalmente per esclusione.

Si distinguono in:

miocarditi (di natura infiammatoria)

miocardiopatie (di natura non infiammatoria)

7.1 M

IOCARDIOPATIE

Vengono classificate in base alla causa in:

Primarie: hanno un esordio insidioso, scarso infiltrato infiammatorio e prognosi infausta.

Specifiche o secondarie (ad eziologia nota o associate a malattie sistemiche)

Ipertiroidismo/ipotiroidismo

emocromatosi

alcol

cobalto

glicogenosi

sarcoidosi

amiloidosi

In base alla clinica e agli aspetti morfologici, sono invece distinte in dilatativa, ipertrofica, restrittiva e

aritmogena.

M

IOCARDIOPATIA DILATATIVA

È la forma più comune (90% dei casi).

È caratterizzata da una riduzione della contrattilità miocardica secondaria al danno miocardico provocato

da una varietà di agenti tossici, metabolici o infettivi con conseguente progressiva ipertrofia e dilatazione

cardiaca e comparsa dei sintomi dell’insufficienza congestizia.

L’ipertrofia, al contrario di quella in corso di miocardiopatia ipertrofica o cardiopatia ipertensiva, si associa a

una riduzione del rapporto tra massa e volume miocardico.

eziopatogenesi

Le principali cause sono:

alcolismo: a differenza di quella idiopatica, che è inesorabilmente progressiva, questa condizione

regredisce con l’eliminazione dell’alcool dalla dieta

displasia ventricolare destra: malattia particolare con sostituzione progressiva di tessuto adiposo alla

muscolatura cardiaca, chiamata anche miocardiopatia aritmogena

Farmaci e altre sostanze: tiamina, cobalto, antitumorali antraciclici, ciclofosfamide, cocaina

Malattie neuromuscolari degenerative (distrofia di Duchenne)

deficit nutritivi associati alla gravidanza (forma peripartum: nell’ultimo trimestre della gravidanza o

nei primi 6 mesi del puerperio)

Clinica

Le manifestazioni cliniche sono quelle dell’insufficienza cardiaca congestizia; i sintomi in genere

insorgono gradualmente e progrediscono verso il quadro finale dello scompenso.

I sintomi iniziali sono rappresentati da dispnea da sforzo e facile affaticabilità.

La cardiopatia dilatativa si associa frequentemente a aritmie ipercinetiche (scatenate da meccanismi di

rientro dovuti alla dilatazione e alla presenza di aree di miocardiosclerosi)

Le cause di morte sono rappresentate da:

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insufficienza cardiaca

embolia sistemica o polmonare (dovuta alla trombosi murale e favorita dalla stasi ematica

intraventricolare)

cardiopatia ischemica

fibrillazione ventricolare

Diagnosi

esame obiettivo è spesso presente un terzo e quarto tono e soffi da insufficienza mitralica e tricuspidale.

Segni di ICC, con ipertensione e congestione polmonare

RX: dilatazione del ventricolo sinistro

Scompenso cardiaco congestizio Cardiomiopatia dilatativa

Riduzione della gittata cardiaca Riduzione della gittata cardiaca

Ipertrofia stabile, adeguata, reversibile Ipertrofia compensatoria, inadeguata, irreversibile

dilatazione dilatazione

Sindrome clinica progressiva ma reversibile Sindrome clinica progressiva e irreversibile

Terapia

In genere è progressiva e il decesso avviene entro due anni dalla comparsa dei sintomi. La terapia è

sintomatica, e si propone di evitare l’ICC con i presidi farmacologici classici. Nei casi avanzati e refrattari

alla terapia, l’unica opzione disponibile è il trapianto di cuore.

M

IOCARDIOPATIA IPERTROFICA

A differenza dell’ipertrofia che si verifica in condizioni di sovraccarico pressorio cardiaco (ipertrofia

appropriata da aumento del postcarico) nella cardiopatia ipertrofica l’ipertrofia è dovuta ad una malattia

intrinseca del miocardio e non risulta quindi appropriata al postcarico (ipertrofia inappropriata).

Inoltre l’ipertrofia è generalmente asimmetrica, interessa il ventricolo sinistro e in particolare la porzione

sinistra del setto interventricolare (a spese quindi del ventricolo destro), e si associa ad un incremento del

rapporto massa/volume, l’incremento dello spessore parietale infatti riduce la cavità ventricolare.

Ciò può determinare un’ostruzione dinamica all’efflusso del ventricolo sinistro, che avviene in circa il

25% dei pazienti, e soprattutto una della compliance diastolica, che si verifica invece nella maggioranza

dei casi.

La cardiopatia ipertrofica può infatti essere distinta in ostruttiva e non ostruttiva.

L’accentuata contrattilità ventricolare determina un rapido svuotamento ventricolare e un aumento della

frazione di eiezione del ventricolo sinistro.

Eziopatogenesi

È un malattia su base ereditaria, collegata ad alterazioni genetiche del miocardio ereditarie nel 50% dei casi

con alterazione delle proteine contrattili.

Si associa con significativa frequenza ad acromegalia, feocromocitoma, ipotiroidismo e neurofibromatosi.

È presente una massiva ipertrofia cardiaca che nel 95% dei casi è asimmetrica ed è soprattutto a carico del

setto, nella porzione subaortica (ostruzione funzionale del cono di efflusso ventricolare sinistro).

In alcuni casi in cui non c’è ostruzione meccanica al flusso è il movimento anomalo del lembo mitralico

contro il setto (per effetto Venturi) a provocare una ostruzione, che quindi risulta essere di grado

estremamente variabile, addirittura da battito a battito.

La presenza di questa stenosi provoca un gradiente di espulsione ventricolare che provoca un soffio da

eiezione. La presenza di questo soffio è aumentata dalla della PAS.

Può essere inoltre presente dilatazione con alterazione dell’atrio e presenza di coronarie anomale; questo,

insieme alla presenza di ipertrofia predispone alla cardiopatia ischemica cronica.

La disorganizzazione delle fibre miocardiche infine determina una anomala contrazione.

Fisiopatologia

Le alterazioni funzionali del miocardio sono:

alterazione sistolica: a causa della disorganizzazione delle fibre muscolari e ostruzione dinamica

all’efflusso ventricolare sinistro a causa dell’ipertrofia del setto interventricolare

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alterazione diastolica: alterato rilasciamento delle fibre (asincronia) e ridotta compliance secondaria

all’ipertrofia e alla miocardiosclerosi e riduzione della cavità ventricolare

la ridotta compliance ventricolare sinistra determina un aumento della pressione ventricolare che si

trasmette in via retrograda all’atrio che si presenta ipertrofico e dilatato e al circolo polmonare.

La dilatazione atriale inoltre può predisporre all’insorgenza di trombosi e quindi di embolia sistemica.

Clinica

La maggior parte dei pazienti è asintomatica, ma con frequenza elevata il primo segno della malattia può

essere la morte improvvisa, anche in giovane età, spesso durante o dopo l’esercizio fisico.

Nel paziente sintomatico il sintomo più frequente è la dispnea o angina da sforzo secondaria alla

cardiopatia ischemica.

Possono essere presenti anche sincopi o lipotimia scatenate da aritmie ventricolari o sopraventricolari.

Diagnosi

È presente un itto della punta intenso ed un polso celere con rapida branca ascendente.

Si ha anche un IV tono dovuto alla della compliance diastolica.

È presente un soffio meso-telesistolico dovuto all’ostruzione dinamica all’efflusso ventricolare sinistro che

aumenta durante la manovra di Valsava (che fa il RV all’atrio Sx).

Può essere presente un soffio olosistolico da rigurgito dovuto all’insufficienza mitralica causata dal

movimento anomalo della lembo mitralico anteriore in sistole.

ECG: evidenzia difetti di conduzione intraventricolare e di dilatazione atriale sinistra.

ECG dinamico secondo Holter: evidenzia la presenza di tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari.

Ecocardiogramma: è l’indagine di scelta per la diagnosi ed il follow up. Evidenzia tutte le alterazioni,

statiche e dinamiche.

Terapia

Evitare l’esercizio fisico intenso.

β bloccanti, amiodarone, verapamile e diltiazem: servono a limitare la sintomatologia dispnoica e per la

profilassi antiaritmica.

Nei pazienti fortemente sintomatici si può ricorrere all’intervento di resezione del setto ipertrofico

(miotomia), che però ha una mortalità del 3-5%.

C ARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA

È caratterizzata da un incremento della consistenza e della rigidità miocardica secondaria ad un processo di

fibrosi con riduzione della compliance ventricolare e deficit prevalentemente diastolico.

L’incremento di rigidità della parete inoltre determina stasi con suscettibilità alla trombosi che determina

embolia sia polmonare che sistemica.

Le principali cause sono:

fibroelastosi endomiocardica: è caratterizzata dall’ispessimento fibroelastico dell’endocardio. E’ una

malattia ad eziologia sconosciuta, che colpisce i bambini delle zone dell’Africa a più alta povertà.

malattia di Loeffler: forse rappresenta una fase evolutiva successiva rispetto alla fibroelastosi

endomiocardica. La malattia compare nel contesto di una sindrome da ipereosinofilia. Si ritiene che

la fibrosi sia una risposta al danno prodotto dalla proteina basica maggiore rilasciata dagli eosinofili

amiloidosi: localizzata o generalizzata, colpisce soprattutto individui al di sopra dei 70 anni;

emocromatosi

sarcoidosi

Clinica

La ridotta compliance ventricolare determina un aumento della pressione ventricolare telediastolica che

ha come conseguenza un aumento della pressione negli atri che si dilatano e nei distretti venosi sistemico e

polmonare.

I sintomi più frequenti sono l’astenia e la dispnea da sforzo.

Successivamente si può avere il quadro dello scompenso congestizio, soprattutto con segni e sintomi di stasi

venosa sistemica.

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Diagnosi

Possono essere presenti il III ed il IV tono cardiaco.

La pressione venosa centrale è aumentata e non si riduce o addirittura aumenta durante l’inspirazione forzata

(segno di Kussmaul).

A differenza della pericardite costrittiva si apprezza facilmente l’itto della punta.

ECG: Sono presenti bassi voltaggi e alterazioni aspecifiche del tratto ST e dell’onda T e possono essere

presenti aritmie.

Ecocardiogramma: Rivela dilatazione degli atri.

E’ molto importante la diagnosi differenziale con la pericardite costrittiva, suscettibile di intervento

chirurgico, che è però molto difficile e viene fatta con la biopsia endomiocardica e/o TAC.

Miocardiopatia Miocardiopatia Miocardiopatia

dilatativa Ipertrofica Restrittiva

Gittata cardiaca ridotta normale Normale o ridotta

Press. di riempimento aumentata Normale o aumentata Aumentata

ventricolare

Dimensioni delle camere aumentate Normali o ridotte Normali o aumentate

Dispnea, astenia, turgore

Sintomi e segni Scompenso cardiaco Dispnea, angina, sincope, giugulare,edema,

congstizio palpitazioni, grande onda a epatomegalia, ascite, III e

giugulare, polso carotideo IV tono, segno di Kuss-

bifido, galoppo T4, itto maul (aumento di pres-

prominente, soffio mitrali- sione venosa in ispirazio-

co ne)

7.2 M

IOCARDITI

Sono alterazioni infiammatorie del miocardio, risultanti nella maggior parte dei casi da un processo infettivo,

ma che possono derivare da ipersensibilità a farmaci, da radiazioni o da danni chimici e fisici.

I coxsackie B sono gli agenti infettivi + frequentemente in causa.

Molto spesso la risoluzione è spontanea, ma è anche possibile la cronicizzazione a miocardiopatia dilatativa.

Se si sviluppa ICC; essa risponde efficacemente ai normali trattamenti mentre le aritmie sono invece più

difficili da trattare.

Alcuni tipi:

Miocardite da HIV: direttamente provocata dal virus, o frutto di una delle tante infezioni

opportunistiche, riguarda il 10% dei malati di AIDS e si manifesta soprattutto con insufficienza

ventricolare sinistra. Risponde a terapia con digitale, diuretici e calcio antagonisti.

Miocardite batterica: in alcuni casi interessamento del miocardio da parte di ascessi prodotti dalla

progressione di un endocardite che interessano il setto o gli anelli valvolari. La miocardite difterica è

la prima causa di morte per difterite

Morbo di Chagas: causata dal tripanosoma cruzi, che determina un’infezione latente che con una latenza

di alcuni anni determina dilatazione delle cavità, fibrosi e assottigliamento delle pareti, formazione

di aneurismi, trombosi murale, aritmie e ICC progressiva con prognosi infausta. La terapia medica è

solo sintomatica e l’unica strategia è la prevenzione primaria dell’infezione.

Miocardite a cellule giganti: malattia ad eziologia sconosciuta, probabilmente autoimmune, con

infiltrati infiammatori nello spessore del miocardio, aree di necrosi, costituite da cellule

caratteristiche, giganti. Ciò provoca dilatazione cardiaca, trombi atrioventicolari. Non si conosce una

terapia efficace.

Miocardite di Lyme: 10% dei pazienti colpiti dalla zecca del Midwest sviluppa ICC modesta e

alterazioni della conduzione. Curabile.

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C 8 M ’

AP ALATTIE DEL PERICARDIO E DELL ENDOCARDIO

Il pericardio è una struttura che serve a mantenere la fissità anatomica del cuore e allo stesso tempo

permettere la ritmica contrazione. La sua assenza (congenita o post-trapianto) non comporta comunque

particolari disturbi.

P ERICARDITE ACUTA

La pericardite è un processo infiammatorio a carico del pericardio.

Esistono diversi criteri classificativi.

Classificazione

Classificazione anatomo-patologica: Sierosa, Fibrinosa, Siero-fibrinosa, Purulenta, Emorragica

(prevalentemente neoplastica), Gangrenosa, Caseosa (TBC)

Classificazione topografica: Focale o circoscritta, Diffusa

Classificazione clinica: Acuta (durata inferiore a 6 settimane), Subacuta (durata tra 6 settimane e 6 mesi),

Cronica (durata superiore a 6 mesi), Ricorrente (tipica delle connettiviti)

Classificazione eziologica: infettiva, traumatica, da radiazioni, Neoplasie (metastatizzazione per via

transcelomatica), Collagenopatie (LES, AR, PAN, dermatomiosite), Farmaci, stati metabolici tossici

(uremia, gotta)

La forma sierosa (in realtà sempre mista siero-fibrinosa) si accompagna a versamento pericardico anche

cospicuo ma di solito è reversibile.

La forma sierosa recede con restitutio ad integrum ma se perdura a lungo può determinare aderenze

pericardiche.

La forma purulenta è data da germi piogeni (pseudmonas, stafilococchi) che possono raggiungere il

pericardio per continuità, per via ematica o per traumi o interventi chirurgici

I germi possono diffondere determinando miocardite purulenta o mediastino-pericardite che determina

adesione del cuore agli organi vicini.

Raramente va incontro a risoluzione: l’evoluzione classica è verso la formazione di cicatrici fibrose o

fibrocalcifiche (pericardite costrittiva).

La forma caseosa è presente in corso di tubercolosi miliare e determina la possibile evoluzione in

pericardite cronica costrittiva.

La forma emorragica (principalmente da neoplasie) presenta un decorso clinico verso la pericardite

costrittiva.

Clinica

→ Dolore, sfregamenti, versamento pericardico, modificazioni ECG, polso paradosso.

Possono essere anche presenti sintomi dovuti alla compressione di strutture mediastiniche (sindrome

mediastinica)

Disfagia per compressione dell’esofago

Tosse per compressione tracheo-bronchiale

Dispnea per compressione del parenchima polmonare

Singhiozzo per compressione del nervo frenico

Disfonia per compressione del laringeo ricorrente

Dolore: variamente presente nelle varie forme, anche assente. Toracico, nella zona retrosternale sinistra,

molto intenso e irradiato al dorso e alla spalla. Può assumere le caratteristiche del dolore anginoso e

confondere la diagnosi. Si risolve caratteristicamente nella posizione seduta e nella manovra di Valsalva. Può

essere presente anche un dolore pleurico influenzato dai movimenti respiratori e aggravato dalla tosse e

dall’inspirazione profonda: è dovuto alla componente pleurica in caso di pleuro-pericardite frequente

soprattutto nelle forme infettive. Può essere infine presente un dolore sincrono con il battito cardiaco

localizzato alla regione precordiale e alla spalla sinistra.

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Sfregamenti pericardici: si possono apprezzare frequentemente e sono il segno diagnostico più

rilevante. Si possono apprezzare soltanto esercitando una forte pressione con lo stetoscopio sul margine

sternale inferiore sinistro, soprattutto in corso di ispirazione con il paziente in posizione seduta.

All’ascoltazione i toni cardiaci sono smorzati (parafonici) e si possono udire sfregamenti pericardici che

generalmente sono trifasici:

componente presistolica (sistole atriale)

componente sistolica (contrazione ventricolare)

componente protodiastolica (riempimento ventricolare rapido)

possono anche essere meno frequentemente bifasici (in va e vieni) o monofasici (se presente fibrillazione

atriale). Tendono ad accentuarsi durante l’inspirazione e con la pressione della membrana dello stetoscopio.

Hanno le caratteristiche del rumore da pressione sul cuoio nuovo, timbro stridente, cigolante.

Sono spesso evanescenti, transitori e incostanti; non hanno un focolaio di ascoltazione e non si irradiano,

variano in rapporto al decubito del paziente.

Scompaiono se il versamento diventa abbondante e riappare quando si ha riassorbimento del liquido.

È fondamentale per fare diagnosi della natura eziologica della pericardite la pericardiocentesi per via

sottoxifoidea.

ECG: sopraslivellamento ST senza modificazioni dei complessi QRS. Bassi voltaggi nei pazienti con

importante versamento pericardico. Dopo qualche giorno, il tratto ST torna normale e si possono avere onde

T invertite

Sequenza delle alterazioni

sopraslivellamento del tratto ST con onda positiva (aspetto a sella)

ritorno del tratto ST alla isoelettrica con appiattimento dell’onda T (dopo molti giorni)

inversione dell’onda T

ritorno alla normalità dell’onda T (dopo settimane, mesi, anni)

Riduzione del voltaggio di tutti i complessi (P, QRS e T).

Criteri di diagnosi differenziale elettrocardiografica tra IMA e pericardite acuta:

nella pericardite non compaiono mai onde Q patologiche (tuttavia queste non sono presenti nemmeno

nella fase iniziale dell’infarto)

nella pericardite non sono presenti modificazioni reciproche del tratto ST nelle derivazioni periferiche

(tuttavia le derivazioni aVR e V1 possono presentare depressione del segmento ST)

nella pericardite acuta le onde T diventano negative solo dopo che il tratto ST è tornato alla linea

isoelettrica mentre nell’infarto miocardico le onde T si invertono quando è ancora presente il

sopraslivellamento del tratto ST

nella pericardite acuta il tatto ST è concavo verso l’alto a sella mentre nell’infarto miocardico acuto

mostra una convessità verso l’alto a gobba

nella pericardite acuta non si verifica mai la fusione del complesso QRS e dell’onda T in un’unica onda

monofasica

Polso paradosso: riduzione inspiratoria della pressione arteriosa sistolica maggiore di 10 mmHg; durante

l’inspirazione il ritorno venoso aumenta per la negativizzazione della pressione pleurica. Il cuore destro

aumenta di volume e la presenza di un rivestimento rigido costituito dal pericardio infiammato provoca

compressione del cuore sinistro e fa il RV all’atrio Sx. Questo segno si rileva anche nella pericardite

cronica costrittiva e anche in miocardiopatie restrittive. Massimamente evidente nell’inspirazione forzata a

glottide chiusa (forte negativizzazione della p. intratoracica).

In associazione a questi sintomi si può presentare il quadro di versamento pericardico, che assume

particolare rilevanza quando avviene improvvisamente, perché provoca tamponamento cardiaco. L’ecocardio

permette l’analisi accurata del versamento pericardico. Sono diagnostiche anche TAC e RMN.

Tamponamento cardiaco

Il tamponamento cardiaco è invece una condizione di compressione da parte del pericardio tale da

compromettere il riempimento ventricolare. Le cause sono in primis le malattie neoplastiche, l’uremia, le

evoluzioni delle pericarditi.

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Anche qualsiasi sanguinamento dentro al sacco, se avviene in condizioni rapide, può provocare

tamponamento. A seconda della velocità, si ha tamponamento con 200 o 2000 ml di liquido.

Frequentemente si ha l’insaturarsi lento della sintomatologia da scompenso congestizio, con edema,

epatomegalia, turgore giugulare, ipotensione, dispnea e cianosi. La diagnosi in questi casi è difficile perché

non si hanno segni evidenti di un interessamento pericardico.

Invece il quadro acuto, con crollo della pressione arteriosa, toni assenti o distanti e aumento della pressione

venosa si osserva solo nelle condizioni rapide e gravissime, come la rottura di cuore o di aneurisma

dell’aorta ascendente.

L’aumento della pressione intrapericardica determina un ostacolo al riempimento ventricolare destro con

rapido aumento della pressione diastolica intraventricolare destra e quindi chiusura prematura della

tricuspide (annullamento prematuro del gradiente atrio-ventricolare).

L’aumento della pressione intratriale destra determina aumento della pressione venosa periferica con un

quadro di stasi venosa.

La riduzione del riempimento ventricolare sinistro d’altra parte determina una riduzione della gittata cardiaca

con il quadro dello shock ostruttivo.

Il quadro finale è dunque quello di una insufficienza cardiaca congestizia.

Il riempimento atriale avviene quasi esclusivamente durante la fase sistolica.

In corso di tamponamento pericardico la pericardiocentesi va effettuata quanto più presto possibile.

Si procede sotto monitoraggio ecografico con approccio subxifoideo.

L’ago viene inserito alla sinistra dell’apofisi xifoidea dello sterno e viene spinto in direzione dell’area

interscapolare.

Il cavo elettrocardiografico connesso all’ago permette di rilevare una deflessione negativa del QRS quando

l’ago entra in contatto con la superficie cardiaca.

L’ago viene quindi retratto lievemente e l’elettrocardiogramma ritorna normale quando la punta dell’ago non

tocca più il miocardio.

La diagnosi viene confermata dell’ecocardiografia, e in caso di emergenza si fa la pericardiocentesi anche

senza aver posizionato un catetere.

Diagnosi

Importante la diagnosi differenziale fra il tamponamento, l’infarto, la pericardite costrittiva e la

miocardiopatia restrittiva. Miocardiopat Infarto

Tamponamen Pericardi

Segni ia restrittiva del

to te

o ventricol

costrittiv o destro

a

Polso paradosso Frequente Assente Raro Raro

Polso venoso giugulare Assente Presente Raro Raro

Segno di Kussmaul Assente Presente Assente Assente

Terzo tono Assente Assente Raro Presente

Schiocco pericardico Assente Presente Assente Assente

Si può avere Si può avere

basso voltaggio e basso

ƒ EC alternanza voltaggio

G elettrica

C’è versamento, il C’è Ipocinesia

ventricolo destro ispessimento distrettuale

ƒ Eco appare di e spesso

car dimensioni ridotte anche

dio e collassa in calcificazion

diastole e del

pericardio

Ispessiment

o e

ƒ TA calcificazion

C e del

pericardio

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Previa anestesia locale un sottile ago guida è introdotto sotto l’apofisi ensiforme e diretto verso l’alto:

quando il versamento è abbondantemente si percepisce dapprima la resistenza del sacco pericardico e poi un

senso di vuoto, a questo punto aspirando si ottiene il liquido pericardico,a questo punto un sottile catetere

viene avanzato sulla guida e penetra nella cavità, l’ago viene ritirato e il catetere mantenuto in situ per il

tempo necessario per l’aspirazione o il drenaggio continuo.

Il liquido viene esaminato tramite esame chimico-fisico, colturale e citologico.

Rx torace

Rivela l’ingrandimento dell’ombra cardiaca.

Ecocardiogramma

Evidenzia un’area libera da echi tra il pericardio parietale ed il pericardio posteriore.

Terapia

La pericardite acuta di solito presuppone il riposo a letto ed evitare l’uso di anticoagulanti, che possono far

sciogliere l’essudato emorragico e produrre versamento. Il versamento deve essere monitorato molto

attentamente. Si può rimuovere il liquido con catetere fisso, o fare la pericardiocentesi come procedura

d’emergenza.

Per il dolore si possono dare Aspirina (650 mg) o morfina (10-15 mg).

Nelle forme batteriche è indicata la pericardiocantesi a scopo evacuativo e diagnostico e quando i sintomi

progrediscono dopo 1-3 sett di osservazione.

P ERICARDITE ACUTA VIRALE

E’ importante per la sua frequenza e per la sua gravità. Il virus è in genere un coxsackie, ma anche i virus

dell’influenza, gli echovirus, e molti altri, fra cui l’HIV. Molto spesso l’agente preciso non è isolato: in

questi casi si parla di pericardite idiopatica acuta.

In tutti i casi i sintomi sono:

Comparsa contemporanea di febbre e dolore precordiale a distanza di 10-12 giorni da una infezione

virale sintomatica

Lievi sintomi generali (ma in rari casi c’è importante iperpiressia)

Versamento sieroso di piccola entità, rarissimo il tamponamento

VES elevata, neutrofilia e linfocitosi

In genere dura poco ma può accompagnarsi a numerose recidive.

Si tratta blandamente con il riposo e i FANS, e glucocorticoidi solo se l’aspirina non è efficace. Le recidive,

frequenti, si manifestano per lungo tempo. Se sono frequenti oltre i due anni dalla malattia si può fare la

pericardiectomia.

P -

ERICARDITE ACUTA POST TRAUMATICA

E’ una malattia detta anche sindrome post-pericardiotomia, in quanto si manifesta dopo una qualsiasi

condizione che provoca sanguinamento nel cavo pericardico, ed è stata descritta dopo gli interventi chirurgici

sul cuore, che prevedono la pericardiotomia. A volte insorge dopo l’infarto, nel qual caso si chiama

sindrome di Dressler.

I sintomi sono:

Dolore, che compare anche dopo 3-4 settimane dalla lesione

Febbre elevata (40°C)

Segni di pleurite, polmonite

Pericardite, in genere fibrinosa con modesto versamento, e raro tamponamento

Leucocitosi ed aumento della VES

Non è molto chiara l’eziologia, ma sembra una reazione immunitaria alla esposizione di antigeni del

miocardio in risposta al danno.

Si tratta con indometacina (25-50 mg x os) o prednisone (20-60 mg/die per 7-14 gg, a scalare), per

controllare il dolore, la febbre e il versamento.

P ERICARDITI CRONICHE

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Ci sono essenzialmente due tipi di malattie croniche del pericardio: la pericardite costrittiva cronica e il

versamento pericardico cronico.

Versamento cronico

Di solito non ha sintomi importanti e può anche essere un riscontro occasionale. La causa può essere la TBC,

il mixedema, la pericardite da colesterolo, ed altre cause che provocano versamenti ematici. È indicata

l’osservazione nel tempo: per versamenti sintomatici ricorrenti si può fare la scleroterapia con tetracicline

Pericardite costrittiva cronica

Rappresenta l’esito di una P. fibrinosa, purulenta o emorragica organizzate e calcificate. Importante la sua

associazione con l’insufficienza renale cronica e nell’uremia ma in molti casi è senza una causa precisa.

Si tratta di una condizione molto simile al tamponamento cardiaco, ma senza l’ostacolo al riempimento in

protodiastole. Perciò si verificano modificazioni emodinamiche (aumento della pressione telediastolica e

diminuzione della gittata cardiaca), ma l’attività contrattile rimane normale.

Il polso venoso presenta una rapida discesa dopo l’onda a e dopo l’onda c, indici di un riempimento

ventricolare precoce normale, e un brusco incremento pressorio successivo, prodotto dalla impossibilità di

una ulteriore distensione del ventricolo. Sono queste le stesse alterazioni che si trovano nella miocardiopatia

restrittiva.

Clinica

Astenia, calo ponderale e anoressia, che conducono ad una condizione di cachessia.

La dispnea è comune sotto sforzo, ma non si osservano mai segni gravi di insufficienza ventricolare sinistra

come l’edema polmonare acuto. Æ Æ

Turgore venoso refrattario ai diuretici, epatomegalia congestizia deterioramento della funzione epatica

ascite.

Segno di Kussmaul (la pressione venosa non si riduce nel corso dell’inspirazione). In 1/3 dei casi è presente

polso paradosso.

Diagnosi

Schiocco pericardico: si tratta di un terzo tono precoce che coincide con la brusca decelerazione del

riempimento ventricolare, quando il ventricolo raggiunge il limite di espansione.

In genere non si apprezzano soffi.

Splenomegalia congestizia (può essere un elemento diagnostico importante in un paziente con modesta ICC)

ECG: riduzione dei voltaggi, appiattimento o inversione dell’onda T. In 1/3 dei casi cìè fibrillazione atriale.

La metà dei pazienti, soprattutto quelli con malattia da lunga data, presenta anche delle calcificazioni. TC,

RMN e ecocardiografia evidenziano la presenza di ispessimento parietale.

La diminuzione del riempimento provocano la diminuzione del lavoro cardiaco, cosa che comporta un certo

grado di atrofia miocardica. E’ probabilmente per questo che dopo una malattia di lunga durata la terapia

chirurgica induce solo un parziale miglioramento dei sintomi.

Terapia

L’unico intervento efficace è la terapia chirurgica con resezione del pericardio. Di solito nel giro di qualche

mese dà ottimi risultati. La sicurezza dell’operazione e i rischi connessi con essa dipendono dalle condizioni

cliniche generali del paziente (mortalità del 40% per pazienti in classe NYHA IV).

Importante nel preoperatorio la terapia della TBC (se questa è la causa della pericardite) e la terapia con

diuretici.

8.2 M ’

ALATTIE DELL ENDOCARDIO

Le endocarditi sono processi infiammatori dell’endocardio (dato che l’endocardio è privo di vasi si parla di

istoflogosi).

Esistono 4 criteri di classificazione:

classificazione clinica: acute (durata inferiore a 6 settimane con inizio improvviso), subacute (durata

superiore a 6 settimane con inizio lento e subdolo), croniche, ricorrenti (episodi acuti che si

inseriscono in un quadro di malattia cronica)

classificazione topografica: valvolari, parietali, cordali, settali

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eziologica: infettive, non infettive

anatomo patologica: ulcerativa, verrucosa, vegetante

le endocarditi batteriche possono essere vegetanti o ulcerative mentre le endocarditi non infettive sono

verrucose.

La principale forma di endocardite non infettiva è l’endocardite reumatica.

Endocardite verrucosa atipica (di Libman-Sacks)

E’ una forma di endocardite verrucosa non infettiva ricorrente che insorge in corso di LES.

La patogenesi è autoimmune cioè dovuta alla presenza di autoanticorpi rivolti verso antigeni endocardici.

Dapprima si ha edema cui segue necrosi fibrinoide che richiama cellule infiammatorie soprattutto PMN e

eosinofili.

Si ha la formazione di trombi tenacemente aderenti (→rischio di embolizzazione minimo). L’evoluzione è

quindi verso la fibrosi con esito in vizi valvolari.

A differenza della RAA sono colpite in ugual misura la mitrale e la tricuspide.

Endocardite tromboembolica

È detta anche endocardite marantica o terminale perché è associata a patologie croniche debilitanti in fase

terminale:

carcinomi metastatizzanti (soprattutto a partenza dall’addome): sindrome paraneoplastica con liberazione

di prodotti tumorali ad azione procoagulante. Può essere la prima manifestazione di un carcinoma

occulto

insufficienza cardiaca congestizia in fase terminale

insufficienza epatica cronica

l’associazione sembra essere dovuta ad uno stato di ipercoagulabilità ematica, che determina la formazione

di trombi non aderenti a livello di aree di disepitelizzazione dell’endocardio (→tromboembolia per lo più

sistemica dato il prevalente interessamento della mitrale).

La presenza di carcinoma del pancreas, tromboflebiti migranti e endocardite trombotica non infettiva

configura la sindrome di Trousseau.

Una possibile complicazione è l’impianto di germi con conseguente endocardite infettiva.

La prognosi è infausta per la gravità della malattia di base; il trattamento di scelta è l’anticoagulazione con

warfarin.

Endocardite infettiva

È la forma di endocardite più frequente.

Nella maggior parte dei casi si parla di endocardite batterica ma possono essere implicati anche miceti e

virus.

Epidemiologia

Le caratteristiche epidemiologiche della malattia hanno subito notevoli cambiamenti negli ultimi decenni a

causa dell’aumento dell’età media della popolazione, del declino della malattia reumatica, dei progressi della

cardiochirurgia, dell’antibiotico terapia e della grande diffusione della tossicodipendenza.

In era preantibiotica il 90% delle infezioni era dovuta allo Streptococcus Viridans, colpiva più

frequentemente individui giovani con valvulopatia reumatica.

Oggi sono spesso implicati diversi agenti infettivi, la malattia è spesso contratta in ambiente ospedaliero o

per l’uso di droghe e i pazienti vengono in genere osservati nelle fasi iniziali della malattia.

Eziopatogenesi

I germi che raggiungono l’endocardio tramite batteriemia.

Le condizioni di batteriemia si possono aver in seguito a :

affezioni del cavo orale come estrazioni dentarie, ascessi e stomatiti

infezioni dell’apparato urogenitale

infezioni cutanee come piodermiti

cateterismo

condizioni predisponenti sono rappresentate da:

esito di una endocardite reumatica

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cardiopatie congenite che determinano a causa di uno shunt lesioni endocardiche da getto

impianto di protesi e pacemaker

uso di stupefacenti endovena

alcolismo

i germi tendono più facilmente ad impiantarsi su valvole che presentano già delle alterazioni strutturali con

trombosi sovrapposta.

L’endocardite micotica è frequente nei tossicodipendenti e negli immunodepressi.

Le vegetazioni si formano nel 90% dei casi a sinistra sulla valvola mitrale ed aortica ma possono

coinvolgere anche il cuore di destra soprattutto in caso di tossicodipendenti o di vizi cardiaci congeniti.

Spesso le vegetazioni (trombi colonizzati da batteri) possono essere il punto di partenza di batteriemie

fugaci ed emboli settici con tipica febbre intermittente che sale con brividi e scende con sudorazione.

→Durante l’ascesso febbrile l’emocoltura è positiva.

.

I batteri hanno attività litica e pertanto tendono a lisare il trombo, visto che la vegetazione è friabile il flusso

ematico stacca facilmente degli emboli settici.

L’embolia può essere sia sistemica che polmonare.

Se gli emboli sono di piccole dimensioni (microemboli) provocano petecchie emorragiche sulla cute e sulle

mucose per rottura dei piccoli vasi in cui si formano.

Se l’embolo è di grandi dimensioni può provocare infarto o ascesso d’organo

Clinica

Possiamo distinguere 2 forme di endocardite batterica:

ACUTA

È un’infezione a carattere distruttivo che insorge in una valvola precedentemente sana sostenuta da un germe

altamente virulento (stafilococcus aureus, streptococco, pneumococco, brucella)

Le vegetazioni causano erosioni e ulcerazioni dei lembi valvolari: ciò può determinare rottura delle corde

tendinee con insufficienza valvolare acuta o alterazione del profilo di apertura o di chiusura valvolare che

provoca un soffio aspro e mutevole (perchè si ha una variazione dinamica dell’alterazione).

Le lesioni dopo adeguata terapia antibiotica vanno incontro a sterilizzazione e progressiva organizzazione e

fibrosi calcifica. •

Endocardite batterica subacuta

È una forma a decorso insidioso e protratto che insorge su di una valvola alterata e sostenuta da germi a

bassa virulenza (streptococcus viridans, streptococcus fecalis, escherichia coli) che si impiantano su trombi

precedentemente formati a livello delle alterazioni endocardiche.

Si ha quindi un sepsi alimentata dall’immissione in circolo di emboli settici periodici o di una quantità

modesta ma continua di germi; non si ha invece distruzione valvolare; possibile la formazione di focolai

metastatici suppurativi o di infarti settici e la produzione di anticorpi e formazione di IC circolanti che

possono essere responsabili di sequele di tipo immunologico

In genere i sintomi delle endocarditi sono:

febbre di tipo intermittente che corrisponde alle fasi di batteriemia

soffi cardiaci causati dalle alterazioni valvolari

petecchie su cute e mucose

lesioni di Janeway = piccole macchie emorragiche o eritematose sul palmo delle mani o sulla pianta dei

piedi

macchie di Roth = emorragie retiniche

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complicazioni cardiache:

disfunzioni valvolari

pericardite suppurativa

infarto miocardico

ascessi cardiaci

la formazione di numerosi IC inoltre può determinare una glomerulonefrite diffusa da deposizione di IC.

Diagnosi

la diagnosi di endocardite batterica viene fatta tramite emocoltura tramite prelievi ripetuti e possibilmente in

concomitanza dell’ascesso febbrile.

È molto importante anche la visualizzazione delle vegetazioni tramite l’ecocardiografia transesofagea.

Soprattutto nelle forme acute è presente leucocitosi e incremento della VES.

Cardiopatia da carcinoide

La sindrome da carcinoide è una sindrome paraneoplastica caratterizzata dalla produzione da parte di un

tumore derivato dal sistema neuroendocrino intestinale di sostanze biologicamente attiva tra cui la

serotonina.

Le lesioni cardiache associate alla sindrome da carcinoide sono rappresentate dall’ispessimento fibroso

dell’endocardio parietale e valvolare soprattutto nella sezione destra del cuore con conseguente stenosi

polmonare e insufficienza tricuspidale.

Le lesioni cardiache si manifestano in pazienti in cui la neoplasia primitiva ha già prodotto metastasi a livello

epatico poichè queste sono prodotte dalla serotonina che in assenza di metastasi epatiche viene inattivata dal

fegato.

La localizzazione preferenziale per la parte destra del cuore dipende dal fatto che la serotonina viene

inattivata anche da enzimi presenti a livello polmonare.

Le lesioni cardiache sono rappresentate da ispessimento fibroso endocardico.

La sindrome da carcinoide è caratterizzata anche dalla flush sindrome e da accessi di broncostenosi.

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C 9. L’

AP IPERTENSIONE ARTERIOSA

Nel 90-95% dei casi l’eziologia della malattia ipertensiva è sconosciuta, e si parla quindi di ipertensione

essenziale.

In genere si parla di ipertensione quando la pressione diastolica supera i 90 mmHg e la sistolica i 140 mmHg,

anche se molti autori considerano questi valori come borderline o associati ad un rischio molto lieve.

A seconda del limite scelto, si hanno diversi valori di prevalenza nella popolazione, che va dal 25% di

soggetti con PD > 90 al 5% con PD > 105.

In Italia circa il 36% della popolazione è effetto da vari gradi di ipertensione. Di questi solo 1/3 si trova in

terapia. Ogni anno il 2,5% degli ipertesi sviluppa un evento cardiovascolare.

Nelle donne l’incidenza molto dopo i 50 anni, per fattori ormonali legati al climaterio.

In genere l’ipertensione può essere di distinta in essenziale e secondaria a seconda se è presente o meno una

malattia di base. ↓

Si può anche distinguere in sistolica isolata (più frequente nell’anziano a causa dell’arteriosclerosi e della

compliance arteriosa, o per della contrattilità miocardica), diastolica isolata (dovuta per lo più a uno stato

di vasocostrizione arteriolare) e sisto-diastolica.

9.1 I PERTENSIONE ESSENZIALE

Si tratta di una condizione comune alla quale conducono tutta una serie di fattori di rischio e di meccanismi

patogenetici dei quali è molto difficile avere un quadro completo.

Fattori di rischio ed eziologia

Ereditarietà: multifattoriale e multigenica.

Fattori ambientali: Obesità, alimentazione, famiglia, tipo di lavoro e stress. Nelle società ricche

l’ipertensione è una malattia molto diffusa

Renina: alcuni ipertesi presentano una emivita plasmatica della renina maggiore dei soggetti normotesi.

Esiste però un gruppo di pazienti (non modulatori), che ha livelli normali di renina, e in essi

l’ipertensione risulta provocata da un difetto renale di escrezione del sodio e dalla incapacità del SNA

di modulare la risposta pressoria in base ai livelli di sodio.

Ruolo degli ioni: alcuni studi recenti mettono in luce il fatto che l’incremento di cloro e di calcio sia

responsabile di parte delle ipertensioni essenziali. In particolare, il calcio sembra in grado di aumentare

l’attività della muscolatura liscia vasale e quindi di provocare ipertensione.

Difetto di membrana con alterazione del trasporto del calcio

Resistenza all’insulina: l’iperinsulinemia che consegue alla resistenza all’insulina provoca ipertensione

attraverso quattro meccanismi diversi:

Ritenzione renale di sodio

Aumento dell’attività simpatica

Ipertrofia delle cellule muscolari lisce vasali secondaria alla stimolazione mitogenica

Aumento del trasporto di calcio intracellulare

Fisiopatologia

L’ipertensione è una malattia silente e progressiva che se non trattata danneggia gli organi in modo

progressivo.

La prima manifestazione dell’ipertensione è rappresentata dal danno d’organo preclinico cioè silente e

reversibile, poiché eliminando il fattore di rischio regredisce:

Ipertrofia ventricolare sinistra con disfunzione sisto-diastolica

Ipertrofia vascolare

Disfunzione renale (microalbuminuria)

Placche aterosclerotiche

Al danno d’organo preclinico successivamente fa seguito l’evento morboso:

Infarto del miocardio

Angina

Insufficienza cardiaca

Insufficienza renale

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Ictus cerebrale

Aritmie (da ischemia)

Morte improvvisa

I meccanismi con il quale si determina l’ipertensione arteriosa sono molti e sono associati ai diversi fattori

patogenetici che si mettono in atto nei vari tipi di ipertensione.

In ogni caso però, una volta instaurata, l’ipertensione si mantiene e provoca danno ai vari organi con

meccanismi che possono essere accomunati. Fattori umorali Fattori umorali

Volume sanguigno

Aldosterone vasodilatatori:

Vasocostrittori:

Peptide natriuretico Angiote Prostaglandine

atriale nsi Chinine

na

ADH EDRF

II

Catecol

ami

ne

T b

PRESSIONE ARTERIOSA = GITTATA CARDIACA X RESISTENZA PERIFERICA

TOTALE

Fattori locali

Autoregolazione

Regolazione

metabolica Fattori cardiaci Fattori nervosi

Gittata sistolica Vasocostrittori:

α

Frequenza adrenergici

contrattilità β adrenergici

• Ruolo dell’ipertensione nella progressione e

nella genesi dell’aterosclerosi

Un aumento acuto di pressione può determinare rottura di placca.

La componente stabile dell’ipertensione MBP o pressione media determina una compressione radiale sulla

placca.

La componente pulsatile PP determina una esasperazione della ciclica variazione di calibro del lume del

vaso con deformazione della placca soprattuto nelle zone esterne dove si continua con il tessuto normale.

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Aumento di endotelina e

riduzione di NO Disfunzione cellule

Aumento RPT endoteliali

AUMENTO PRESSIONE

Riduzione di Alterazioni di parete arteriosa

elasticità e (distensione meccanica)

Aumento

aumento di Ipertrofia della dell’ossidazione

rigidità delle muscolatura liscia delle lipoproteine

arterie delle arterie Aumento di filtrazione

delle lipoproteine dal

sangue nella parete

Irrigidimento delle Ridotta sensibilità ai

arterie vasodilatatori Crescita della placca

Cicliche distensioni delle arterie con Aumento dell’età

rottura dell’elastina e fibrosi

9.2 I PERTENSIONE SECONDARIA

Si tratta di una serie di condizioni patologiche che si associano con certezza all’ipertensione. In genere i

pazienti che sono ipertesi per queste ragioni sono una minoranza, ma si tratta di condizioni molto importanti

perché è possibile curare l’ipertensione attraverso la risoluzione di queste condizioni primitive.

I PERTENSIONE RENALE

Può essere prodotta da una disfunzione del parenchima renale oppure dalla stenosi dell’arteria renale.

Ipertensione nefrovascolare

È causata dalla stenosi dell’arteria renale di almeno il 30%.

La stenosi dell’arteria renale determina una forma di ipertensione definita ipertensione chirurgica poiché può

essere guarita tramite trattamento chirurgico, risolutivo nel 70-80% dei casi.

La causa più frequente di stenosi dell’arteria renale (70% dei casi) è l’occlusione da parte di una placca

ateromasica posta all’origine dell’arteria; la placca è di solito di tipo eccentrico spesso con trombosi

sovrapposta.

Soprattutto in donne giovani all’origine della stenosi può anche essere provocata dalla displasia

fibromuscolare dell’arteria renale

http://www.hackmed.org hackmed@hackmed.org 397

All’anamensi in genere si evidenzia un insorgenza brusca prima dei 30 anni o dopo i 50 anni con sintomi di

aterosclerosi.

All’esame obiettivo sono presenti segni precoci di danno d’organo e soffio periombelicale sistolico.

Gli esami ematobiochimici rivelano ipokaliemia da iperaldosteronismo secondario all’aumento di renina e

proteinuria.

La diagnosi di certezza si basa sull’arteriografia.

Ipertensione da nefropatie parenchimali

L’ipertensione può accompagnare qualsiasi malattia renale che determini riduzione della VFG con

attivazione del sistema renina-angiotensina.

Le cause può comuni sono la glomerulonefrite e la pielonefrite acuta.

La modificazione della funzione renale che provoca l’ipertensione è la stessa dell’ipertensione

nefrovascolare, ma in questo caso il motivo di un incremento del sistema renina angiotensina è l’ischemia

renale secondario al danno di tipo flogistico e fibrotico che si manifesta a livello dei piccoli vasi renali.

Si verifica un’inappropriata natriuresi (per questo i pazienti nefropatici che perdono sali naturalmente o

artificialmente in dialisi risultano protetti dall’ipertensione)

I PERTENSIONE ENDOCRINA

Si raccolgono in questa denominazione tutte le cause di ipertensione che dipendono dalla secrezione di

sostanze vasopressive.

Feocromocitoma

È un tumore secernente adrenalina e noradrenalina generalmente localizzato a livello della midollare del

surrene.

È caratterizzato da ipertensione di tipo:

continua (da noradrenalina)

con crisi (da adrenalina)

continua con parossismi

Le crisi intervengono tipicamente durante la defecazione poiché si ha un incremento della pressione

addominale.

Segni e sintomi specifici sono rappresentati da sudorazione, ansia, cefalea, palpitazioni, rossore al viso,

estremità fredde, disturbi visivi, dolore toracico.

La diagnosi viene posta tramite il dosaggio delle catecolamine nel sangue o dei loro cataboliti (acido

vanilmandelico) nelle urine.

Diabete

Nel diabete di tipo I l’ipertensione si manifesta dopo l’insorgenza della patologia mentre nel diabete di tipo II

le 2 patologie coesistono.

L’incremento del glucosio fa aumentare la pressione per effetto osmotico richiamando liquidi.

Inoltre si ha:

riduzione della funzione dell’endotelio

aumento del trombossano

aumento di angiotensina e catecolamine

aumento del calcio intracellulare

I prodotti della glicosilazione stimolano la crescita della placca favorendo la microangiopatia renale e

l’aterosclerosi: inoltre il diabete si associa a dislipidemia e obesità.

In corso di diabete è fondamentale ridurre la pressione a valori inferiori a 130-85 per mantenere il rischio

globale su livelli accettabili.

Ipereninemia primaria

Deriva da tumori secernenti renina come gli emangiopericitomi, costituiti da cellule iuxtaglomerulari,

presenti per lo più in soggetti di giovane età.

Iperaldosteronismo primario

L’incrementata produzione di aldosterone determina ritenzione di sodio e perdita di potassio con

soppressione dell’attività reninica.

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Le sindromi da eccesso di mineralcorticoidi vanno sospettate quando all’ipertensione si associano sintomi

specifici quali astenia, cefalea, crampi muscolari, retinopatia lieve ed alcalosi metabolica.

L’elemento biochimico più importante è rappresentato dall’ipopotassiemia < 3 mEq con potassiuria >30

mEq nelle 24 ore e aumento di aldosterone ematico e renale con riduzione dei livelli di renina.

Per la diagnosi differenziale va escluso l’abuso di carbenoxolone, liquirizia e di corticosteroidi.

Cushing

Il morbo provoca l’ipertensione in casi gravi, a causa probabilmente della saturazione dei siti di catabolismo

epatico per i mineralcorticoidi da parte dei glucocorticoidi e per il debole effetto mineralcorticoide di questi

ultimi.

Iperparatiroidismo

L’ipercalcemia determina ipertensione a causa della nefrolitiasi o nefrocalcinosi.

Ipertiroidismo ↑

Determina ipertensione sistolica (con della differenziale) da circolo ipercinetico.

Contraccettivi orali

Una volta i farmaci contraccettivi orali erano ad alto contenuto di estrogeni, oggi la loro concentrazione si è

molto ridotta. Gli estrogeni stimolano la sintesi epatica di angiotensinogeno. Un’esigua minoranza delle

donne che prendono questi farmaci presenta ipertensione, comunque moderata, e reversibile nella metà dei

casi.

Coartazione aortica

Determina ipertensione a monte della stenosi e ipotensione a valle.

9.3 G ’

LI EFFETTI DELL IPERTENSIONE CRONICA

E

FFETTI NEUROLOGICI

Encefalopatia ipertensiva

Quadro raro oggi che è possibile controllare efficacemente la pressione arteriosa.

Il malato lamenta frequenti cefalee, episodi con annebbiamento del visus, confusione mentale, e in occasione

di ulteriore aumento dei valori pressori viene superata la capacità di regolazione della pressione (diastolica

superiore a 130).

In questi casi si ha cefalea ingravescente con nausea, vomito, edema della papilla, annebbiamento del visus,

confusione mentale e coma.

Deficit neurologici focali sono in genere assenti se non ci sono complicazioni di infarto o emorragia.

In genere la TC è normale, la RM evidenzia aree di edema soprattutto nella sostanza bianca.

Si tratta riducendo i valori pressori con nifedipina sublinguale a 10 mg, oppure con nitroprussiato endovena a

0,5-10mg/Kg/min nei casi gravi.

Negli ipertesi cronici soprattutto l’abbassamento deve essere graduale perché il loro limite inferiore di

regolazione è elevato e si può avere una ipoperfusione cerebrale importante.

Retinopatia ipertensiva

La retina è il solo tessuto in cui le arterie e le arteriole possono essere esaminate direttamente e quindi

l’esame oftalmoscopico del fundus permette di osservare la progressione degli effetti vascolari

dell’ipertensione.

Con il progredire dell’ipertensione compaiono spasmi focali, incroci arterovenosi (vena retinica schiacciata a

livello dell’incrocio con l’arteria), un progressivo restringimento delle arteriole, emorragie, essudati e quindi

edema della papilla.

La stadiazione della gravità della retinopatia è della di Keit-Wegener-Barker (KWB).

E

FFETTI RENALI

Il rene può essere la causa di ipertensione ma è nello stesso tempo l’organo che ne subisce le conseguenze.

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Se la causa di ipertensione non è renale le lesioni a livello renale sono uguali e simmetriche in entrambi i

reni, mentre se la causa di ipertensione è renale come ad esempio l’ipoperfusione renale, il rene ipoperfuso è

causa di ipertensione mentre il controlaterale ne subisce le conseguenze.

Nefronagiosclerosi benigna

È una alterazione presente in corso di ipertensione arteriosa di tipo benigno.

Le lesioni renali si instaurano dopo circa un anno dall’insorgenza dell’ipertensione e rappresentano una

conseguenza della condizione sistemica, solo successivamente esse stesse contribuiscono ad aggravare il

quadro.

Vi sono in genere lievi riduzioni del flusso plasmatico renale ma la VFG generalmente rimane normale o è

lievemente ridotta.

Nefroangioslerosi maligna

È una malattia renale associata ad ipertensione maligna o accelerata, che si può instaurare in un individuo

precedentemente normoteso o può sovrapporsi ad una preesistente ipertensione benigna.

A livello anatomopatologico si ha arteriolosclerosi iperplastica associata a necrosi

L’ischemia a livello renale determina attivazione del sistema renina-angiotensina che aggrava l’ipertensione

tramite la vasocostrizione e l’ipervolemia provocata dall’aumentato rilascio di aldosterone.

L’incremento della pressione determina danno a livello dell’endotelio trombosi piastrinica e coagulazione

disseminata che danno luogo ad ischemia contribuendo a perpetuare il circolo vizioso dell’ipereninemia

persistente.

All’inizio del rapido innalzamento pressorio si instaura una spiccata proteinuria ed ematuria microscopica

che successivamente progrediscono verso l’insufficienza renale.

ipertensione

Ridotta funzione

renale Aumento pressione

arteriola efferente

sclerosi vasocostrizione

Ipertensione

Stimolo alla glomerulare

proliferazione dei

fibroblasti Aumento passaggio

di proteine in

mesangio iperfiltrazione

E

FFETTI SUL CUORE

I tentativi di compenso del sovraccarico di pressione provocano effetti importanti sul cuore. Il primo di

questi è l’ipertrofia del ventricolo sinistro, che come è noto è un fattore prognostico accertato per lo

sviluppo di cardiopatia ischemica cronica che esita nello scompenso congestizio e l’insorgenza di aritmie

anche fatali.

http://www.hackmed.org hackmed@hackmed.org 400

C’è da dire che oltre al sovraccarico pressorio, quando l’ipertensione sia associata ad un incremento

dell’attività del sistema renina angiotensina l’ipertrofia muscolare cardiaca è indotta direttamente dal

recettore AT II per l’attivazione endocellulare delle chinasi (“remodeling cardiovascolare”).

9.4 T ’

ERAPIA DELL IPERTENSIONE CRONICA

La terapia dell’ipertensione presuppone la valutazione del rischio dell’ipertensione arteriosa nel contesto del

rischio cardiovascolare globale del paziente.

Secondo le linee guida della WHO e dell’ISH si possono differenziare i pazienti in quattro gruppi a seconda

del loro rischio di sviluppare nei 10 anni successivi un evento cardiovascolare maggiore. Questo tipo di

valutazione è il miglior tipo di criterio per decidere l’opportunuità o meno di iniziare una terapia complessa e

costosa, e che soprattutto può andare soggetta a fenomeni di tolleranza da parte del paziente, in quanto deve

durare tutta la vita.

Fattori di rischio Pressione arteriosa in millimetri di mercurio

Grado 1 Grado 2 Grado 3

Sistolica: 140 – 159 Sistolica: 160 –179 Sistolica: > 180

Diastolica: 90 – 99 Diastolica: 100 – 109 Diastolica: > 110

Nessuno BASSO MEDIO ALTO

1-2 Fattori di rischio MEDIO MEDIO MOLTO ALTO

3 o più /diabete mellito ALTO ALTO MOLTO ALTO

Patologie associate MOLTO ALTO MOLTO ALTO MOLTO ALTO

Rischio basso: uomini < 55 anni e donne < 65 anni. Il rischio associato a 10 anni è del 15% o meno

Rischio medio: rischio associato a 10 anni: 15-20%

Rischio alto: rischio associato a 10 anni: 20-30%

Rischio molto alto: rischio associato a 10 anni: > 30%

Tutti i pazienti con rischio più che basso o con il diabete devono essere trattati.

Misure igieniche di ordine generale

Dieta: riduzione del sodio, anche se è importante soltanto in alcuni tipi di ipertensioni (nei quali comunque

bastano i diuretici), riduzione dell’apporto calorico negli obesi, riduzione dell’apporto di colesterolo per

evitare l’insorgenza di aterosclerosi

Controllo dello stress

Esercizio fisico regolare

Controllo del peso corporeo

Controllo dei fattori di rischio dell’aterosclerosi

Farmacologica

Diuretici: indicati nei pazienti di età avanzata, con insufficienza cardiaca congestizia e insufficienza

renale cronica (→diuretici dell’ansa)

Tiazidici: idloclorotiazide 12-50 mg/die

Dell’ansa: furosemide 20-320 mg/die

Risparmiatori di K: spironolattone 25-100 mg/die

β-bloccanti: indicati in età giovanile, in pazienti con angina o post-IMA, negli stadi di circolo

ipercinetivo, in presenza di FA o aritmie sopraventricolari parossistiche. Controindicati nell’asma,

BAV > 1° grado, sick-sinus syndrome; usare con cautela nel diabete in terapia insulinica (peggiora

l’assetto lipido e maschera i sintomi dell’ipoglicemia) e nello scompenso cardiaco; la sospensione

deve essere graduale per non incorrere nell’effetto rebound.

Atenololo 25-100 mg/die (cardioselettivo ma solo a basse dosi)

Metoprololo 50-300 mg/die

Pindololo: 10-60 mg/die (attività simpaticomimetica intrinseca)

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α2-inibitori, α1,

Inibitori adrenergici: si distinguono in a prevalente azione centrale e ad azione vasale

(veno-arteriolare)

Clonidina (α1): 0,1-1,2 mg/die

Doxazosina (α2): 1-16 mg/die

Calcio antagonisti: indicati nei pazienti anziani con angina pectoris e aritmie ipercinetiche sopraven-

tricolari o in presenza di malattie concomitanti come l’emicrania

Diltiazem (benzotiazepina): 120-360 mg/die

Verapamil (fenilalchilamina): 120-360 mg/die

Amlodipina (diidropiridine): 2,5-10 mg/die

Inibitori del sistema renina angiotensina (ACE-inibitori e sartani): gli ACE-in (sostituibili dai sartani,

se non tollerati), sono indicati nei pazienti giovani con nefropatia diabetica, nei quali la

proteinuria e rallentano la progressione a insufficienza renale cronica. Controindicata in gravidanza

(→rischio > di eclampsia) e in presenza di stenosi bilaterale delle arterie renali (in cui la VFG è

mantenuta grazie alla costrizione dell’arteriola efferente AT-mediata), in cui può far precipitare una

ins. renale acuta.

Enalapril (ACE-in) e lisinopril: 5-40 mg/die

Losartan (sartano): 25-100 mg/die

Associazioni farmacologiche di più frequente uso

β-bloccante

Diuretico -

Diuretico – ACE-inibitore (i diuretici potenziano l’azione di tutti i farmaci antiipertensivi, ma l’effetto

sinergico è particolarmente potente soprattutto con gli ACE-in)

ACE-inibitore – Ca-antagonista (non approvato per la terapia iniziale)

Sartano – diuretico (idem)

Crisi ipertensive ↓

Sono considerate vere e proprie emergenze in cui è prioritario ottenere una solerte dei valori di PA,

soprattutto in presenza di danno o disfunzione d’organo in atto (encefalopatia ipertensiva, insufficienza

ventricolare Sn, dissezione aortica acuta).

Vasodilatatori parenterali:

sodio nitroprussiato: 0,25-1 mcg/Kg/min EV (dose massima ammessa solo per 10’) –

monitoraraggio continuo della PA

nitroglicerina: 5-100 mcg/min EV

diazossido: 50-100 mg EV in bolo ripetibile

Inibitori adrenergici:

labetalolo: 20-80 mg EV in bolo ripetibile ogni 10’ (azione in 5-10’) – si può usare in tutti i casi,

soprattutto nelle crisi eclamptiche, ma non nell’insufficienza cardiaca acuta

fentolamina: 5-15 mg EV (utile particolarmente nella crisi da feocromocitoma)

9.4 I PERTENSIONE MALIGNA

L’ipertensione maligna è un’evenienza che occorre in circa l’1% degli ipertesi, caratterizzata sul piano

clinico da una marcata ipertensione arteriosa con progressivo nell’arco di pochi mesi dei valori di PA.

Oltre determinati valori si ha la dilatazione delle arterie cerebrali, con aumento del flusso al cervello, come

conseguenza della perdita del meccanismo di autoregolazione cerebrale, e conseguente edema cerebrale.

A livello delle arteriole muscolari si instaura necrosi fibrinoide, che interessa anche le arteriole renali,

contribuendo a danneggiare il rene e a far salire la pressione.

Sono presenti segni di ipertensione cerebrale (vomito, cefalea, disturbi visivi compresa la cecità temporanea,

edema della papilla ottica), scompenso congestizio acuto, danno renale.

La patogenesi è incerta, sembrano implicati fattori genetici come l’iperaldosteronismo, o l’incremento

dell’attività della renina.

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Una volta diagnosticata, la malattia porta a morte entro 2 anni per ICC insufficienza renale o per un evento

cerebrovascolare maggiore. Con le terapie ipotensive più efficaci, la sopravvivenza media è adesso maggiore

di 5 anni.

Dell’ipertensione maligna si trattano in maniera specifica le crisi ipertensive, che costituiscono

un’emergenza medica.

La terapia di queste situazioni deve limitarsi a far scendere le pressione arteriosa diastolica a 95 mmHg ma

non sotto, in quanto una brusca differenza di pressione può far divenire insufficiente la perfusione

miocardica e cerebrale, già compromessa dallo stato delle arteriole.

I farmaci di elezione sono il sodio nitroprussiato, la nitroglicerina e il diazossido. Possono essere usati anche

β

gli ace inibitore (enalapril), i bloccanti e i bloccanti gangliari. Utili anche i diuretici. La consuetudine di

sommininistrare un Ca-antagonista sublinguale (come la nifedipina), sembra priva di fondamento clinico e

può provocare una pericolosa ipotensione di rimbalzo.

Come principio generale, la terapia medica dovrebbe essere adottata in presenza di danno d’organo accertato:

altrimenti ci si può limitare a tenere il paziente sotto osservazione.

9.5 CUORE POLMONARE

Per cuore polmonare o cardiopatia ipertensiva destra si intende la risposta del cuore di destra ad un

aumento acuto o cronico del postcarico, cioè ad un aumento della pressione polmonare, causata da malattie

dei vasi o del parenchima polmonare.

→Il cuore polmonare non va confuso con la ripercussione a livello polmonare di patologie del cuore sinistro

sia acquisite che congenite.

In base alla rapidità di insorgenza possiamo distinguere un cuore polmonare acuto ed un cuore polmonare

cronico.

Cuore polmonare acuto

Si verifica in tutte le circostanze in cui si ha una brusca riduzione del letto vascolare polmonare di almeno il

50%.

Il cuore polmonare acuto è un evento improvviso e drammatico che esita nell’insufficienza ventricolare

destra e non permette lo sviluppo di meccanismi compensatori quali l’ipertrofia: si osserva invece una

marcata dilatazione del ventricolo destro che assume una forma ovoidale a volte con assottigliamento della

parete.

→ La principale causa è rappresentata dall’embolia polmonare massiva.

Può essere presente un embolo a sella (localizzato alla biforcazione delle polmonari). Oppure emboli piccoli

e multipli i quali anche se non in grado di ostruire le arterie polmonari maggiori possono determinare un loro

vasospasmo per liberazione di fattori vasocostrittivi da parte delle piastrine.

Clinica

È presente dolore toracico simil-anginoso, dispnea, tachipnea e ipossiemia.

L’aumento improvviso del postcarico del ventricolo di destra ipertensione venosa centrale.

La riduzione del precarico del ventricolo di sinistra determina riduzione della portata cardiaca (ipotensione e

polso piccolo e tachicardico) e attivazione ortosimpatica con pallore, sudorazione profusa: si può avere anche

sincope o shock cardiogeno.

È presente anche un IV tono destro dovuto all’↑ della pressione telediastolica ventricolare dx.

Cuore polmonare cronico

È dovuto ad ipertensione polmonare che si instaura cronicamente e progressivamente permettendo

l’instaurarsi di ipertrofia compensatoria.

L’ipertensione è secondaria all’aumento delle resistenze vascolari da diverse cause:

broncopatia cronica ostruttiva determina meccanicamente lo schiacciamento dei vasi polmonari da parte

dell’aria intrappolata e vasocostrizione del circolo polmonare su base ipossica

malattie polmonari interstiziali come la pneumoconiosi, la sarcoidosi e la fibrosi cistica che determinano

distruzione dei setti e ispessimento della barriera alveolo-capillare

anomalie della gabbia toracica come cifoscoliosi o malattie neuromusclolari o obesità marcata (sindromi

Pickwichiane) che alterano la dinamica respiratoria determinando ipossia cui segue vasocostrizione e

riduzione della pompa toraco-addominale che facilita il ritorno venoso al ventricolo destro

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tromboembolismo ricorrente in cui gli emboli si organizzano dando origine a trombi che riducono il

calibro vasale

malattie primitive che colpiscono le arterie come le arteriti o sclerosi vascolare polmonare primitiva o

sclerosi vascolare indotta da farmaci o tossine o radiazioni o secondarie a collagenopatie

altre condizioni che inducono ipossiemia alveolare (ipossia cronica delle alte quote, ostruzione delle vie

aeree principali, ipoventilazione idiopatica alveolare)

meccanismi capaci di sviluppare una cuore polmonare cronico in corso di ipoventilazione cronica

ipossia

poliglobulia

tachicardia acidosi

ipervolemia Aumento della viscosità

Aumento della portata Ipertensione polmonare

CUORE POLMONARE CRONICO

Fisiopatologia

È presente ipertrofia VDx che esita in un tempo variabile in dilatazione con segni di scompenso destro

(congestione venosa sistemica, edemi declivi, pseudocirrosi epatica).

A causa degli elevati regimi pressori, che possono quasi eguagliare quelli aortici, può svilupparsi

aterosclerosi polmonare.

Clinica

Lo scarso flusso di sangue nel piccolo circolo determina ipossiemia (riduzione della saturazione di ossigeno

nel sangue arterioso) con ischemia renale che stimola la produzione di eritropoietina, la quale determina

poliglobulia (aumento dell’ematocrito e della quantità di emoglobina nel sangue).

La poliglobulia determina incremento della viscosità del sangue con aumentata possibilità di trombosi,

soprattutto di flebotrombosi favorita dalla stasi venosa. L’ipossiemia unita alla policitemia determina anche

cianosi.

L’ipertensione polmonare determina dispnea da sforzo che tipicamente non regredisce con la posizione

seduta e respiro frequente e superficiale a riposo.

Possono essere presenti una accentuazione della componente polmonare del II tono, lo sdoppiamento

costante del secondo tono (per aumento della durata della sistole del ventricolo di destra) ed un ritmo di

galoppo protodiastolico ventricolare destro (a causa della dilatazione) che aumenta durante l’ispirazione

(segno di Rivera-Carvallo).

Può essere presente anche un galoppo protosistolico atriale e un’onda a prominente del polso venoso

giugulare, a casua dall’incremento della pressione ventricolare destra.

È spesso rilevabile anche un soffio sistolico da insufficienza tricuspidale che aumenta durante l’ispirazione.

http://www.hackmed.org hackmed@hackmed.org 404

La causa di morte più frequente è l’insufficienza ventricolare destra o infezioni polmonari ricorrenti.

Diagnosi

L’ecocardiogramma rivela la dilatazione del ventricolo destro.

L’ECG rivela un onda P ad alto voltaggio.

L’emogasanalisi rivela la presenza di ipossiemia.

L’arteriografia polmonare può rivelare la presenza di alterazioni delle arterie polmonari.

Terapia

L’O2-terapia è il trattamento fondamentale: digitale e diuretici hanno un ruolo limitato alle complicanze. A

seconda delle necessità può essere indicata una terapia anticoagulante e il salasso (per l’eritrocitosi che

aggrava il sovraccarico cardiaco).

9.6 EMBOLIA POLMONARE

È una sindrome clinica caratterizzata dall’ostruzione al flusso sanguigno polmonare operata da uno o più

emboli che si arrestano a livello della circolazione polmonare.

Eziopatogenesi

Le condizioni in grado di determinare EP sono + spesso:

trombosi venosa profonda degli arti inferiori (70-80% dei casi) o da altri distretti venosi sistemici

ventricolo e atrio destro (soprattutto in condizione di dilatazione o di fibrillazione atriale)

endocardite tromboembolica

ventricolo e atrio di sinistra (in presenza di una comunicazione anomala - embolia paradossa)

La maggior parte degli emboli si localizza nelle arterie di grosso e medio calibro.

Quando la circolazione bronchiale è normale difficilmente si instaura un infarto in quanto oltre al fatto che

difficilmente l’embolo occlude totalmente il lume si ha la presenza di anastomosi tra i vasi polmonari e le

arterie bronchiali che insieme agli stessi bronchi riescono a mantenere, tramite un adeguato apporto di

ossigeno, la vitalità del tessuto polmonare.

I pazienti con circolazione polmonare compromessa invece sono più facilmente soggetti ad episodi di infarto.

Se si verificano episodi ricorrenti di tromboembolia la progressiva ostruzione arteriosa determina aumento

della pressione polmonare con conseguente cuore polmonare cronico.

L’ostruzione del circolo polmonare causa alterazione della dinamica degli scambi gassosi tramite diversi

meccanismi: Ostruzione vascolare da parte

dell’embolo

Interazione dell’embolo

con le piastrine circolanti e

liberazione di serotonina e

trombossano broncocostrizione

vasocostrizione ipossia ipoventilazione

Ipertensione Alterazione del rapporto

polmonare ventilazione-perfusione


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flaviael

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Medicina internaEmatologia. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: curva di saturazione dell’Hb, anemia, Classificazione in base all’indice eritrocitario, anemie rigenerative, classificazione in base al diametro eritrocitario MCV, ecc.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher flaviael di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina Interna e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Ferraù Oscar.

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