Medicina interna

ISPEZIONE

L’ispezione tiene conto di una serie di aspetti:

→ il decubito: la posizione assunta da un soggetto a letto. Esso può essere laterale destro, laterale

sinistro, obbligato in clinostatismo in posizione supina o in posizione prona;

→ la facies: che permette di avere informazioni rapide riguardo la patologia del paziente;

→ il sensorio: un paziente potrebbe avere uno stato di coscienza alterato, che risulta azzerato nello stato

di coma;

→ la frequenza degli atti respiratori: i respiri patologici che si vedevano un tempo, e che ad oggi non si

riscontrano più, sono molto importanti perché possono darci un’intuizione su ciò che potrebbe avere

il paziente. Ad esempio, il respiro di Cheyne Stokes è caratterizzato da atti inspiratori ed espiratori di

frequenza sempre maggiore fino al raggiungimento di un’acme, seguito poi da un decremento fino

ad una pausa apnoica. Questo respiro anomalo è caratterizzato da una strana fisiopatologia: il paziente

inizialmente va in iperventilazione, quindi l’anidride carbonica, a differenza dell’ossigeno, tende a

calare. Successivamente, però, c’è la necessita di recuperare CO2; infatti, la frequenza respiratoria

tende a diminuire fino a quando il paziente va in apnea. In tal modo si ottiene un accumulo di CO2

che innesca il centro respiratorio a livello bulbare e il paziente torna a respirare. Questo tipo di

respirazione si verifica maggiormente in pazienti con patologie neurologiche o con gravi alterazioni

cardiache o traumatiche o ancora nel paziente neoplastico terminale. Un altro esempio di respiro

patologico è il respiro di Kussmaul (“respiro rumoroso”), tipico di un paziente in chetoacidosi

diabetica, nonché una delle complicanze più temibili del diabete di tipo I (insulino-dipendente) in cui

il soggetto spesso vomita e si alimenta poco, per cui si attivano meccanismi metabolici che

bypassano il ciclo di Krebs arrivando ad ottenere acidi deboli che hanno un’influenza notevole sul pH.

Quest’ultimo risulta fortemente alterato e questo si riversa nel respiro.

PERCUSSIONE

Si valuta la struttura, la densità e il contenuto corporeo. Normalmente si esegue la percussione

dell’addome, la percussione toracica e quella cardiaca.

PALPAZIONE

Si può effettuare palpazione della cute; toccare la fronte per sentire la temperatura del paziente; si

possono sentire le strutture superficiali; si può percepire lo stato di idratazione del paziente attraverso il

sollevamento della cute in pliche (cute elastica e idratata o anelastica e ipoidratata); infine si possono

sentire i polsi arteriosi (radiale, carotideo, dell’arteria temporale, brachiale, femorale, popliteo, tibiale,

pedidio…).

AUSCULTAZIONE

Riguarda il movimento dei gas e dei liquidi, così come dell’aria nei polmoni. Si possono inoltre sentire i

toni e soffi cardiaci, gli sfregamenti pleurici e pericardici.

Tutti questi sono segni patognomonici, caratteristici e aspecifici.

Sono aspecifici perché si può riscontrare, ad esempio, una patologia ad interessamento polmonare

senza che ci sia un’alterazione del polmone di per sé ma può trattarsi di una conseguenza di una patologia

cardiaca.

L’esame obiettivo speciale avviene tramite:

Ispezione

• Percussione: classica o digito-angolare

• Palpazione: mono- o bi-manuale, tramite manovre, oppure palpazione “a morsa” (per distretti

• particolari, come il rene)

Auscultazione: immediata (tramite orecchio) oppure mediata (tramite

• stetoscopio/fonendoscopio)

Facies

Esempi:

• Ipotiroidismo: si ha ipofunzionamento della ghiandola tiroide. Il paziente è

bradipsichico, ha una particolare conformazione della cavità orale, la lingua si presta

ad una macroglossia tanto da vedere le impronte delle arcate dentali sul contorno

della lingua o da avere edemi periorbitali. Si verifica quindi mixedema.

Ad oggi si riesce ad anticipare di molto la diagnosi; quindi, difficilmente

o si raggiungono segni così evidenti di ipotiroidismo, nonostante

possano presentarsi dei casi.

• Ipertiroidismo: il paziente è caratterizzato da esoftalmo bilaterale, ovvero si ha

protrusione di entrambi i globi oculari (diverso dall’esoftalmo monolaterale, che non

è associato ad ipertiroidismo). La regione retro-orbitale, che ha una componente di

tessuto lipidico, esprime una grande affinità per determinati recettori che vengono

colpiti dall’autoattivazione della ghiandola tiroide in corso di malattia di Basedow o

tireotossicosi. L’ipertiroidismo colpisce principalmente il sesso femminile.

• Acromegalia: patologia caratterizzata da iperproduzione dell’ormone GH, che

se iperprodotto durante la vita adulta determina i classici tratti acromegalici,

mentre prima dei 18 anni gigantismo. Il GH determina iperplasia e ipertrofia

delle cellule cartilaginee, dando luogo a un’azione fortemente accrescitiva,

principalmente delle estremità quindi mani, piedi e alcuni aspetti del volto. Si

può presentare, ad esempio, una prominenza della parte cartilaginea del naso

o una prominenza a livello della mandibola, come evidente in figura.

• Sindrome di Cushing: caratterizzata da un tumore cortico-surrenalico che produce

ormoni glucocorticoidi e mineralcorticoidi. I pazienti presentano la classica triade,

caratterizzata da iperglicemia, ipertensione e fragilità capillare,

contestualmente a una anomala distribuzione del grasso

corporeo (localizzazione del grasso a “gobba di bufalo”).

Quindi si ha un’alterazione della componente adiposa che

nell’uomo, così come nella donna, si caratterizza con un

voluminoso addensamento addominale con conseguenti strie

rubre che sono il danno microvascolare dovuto all’eccesso di

ormoni steroidi prodotti dal tumore. A completare il quadro, può verificarsi

anche elevata produzione di ACTH.

• Morbo di Addison: determinato da ipofunzionamento della corteccia surrenali. Mentre nel Cushing si

ha un incremento pressorio, nella forma di Addison si ha ipotensione e alterazioni dovute al mancato

recupero del sodio per la mancanza di mineralcorticoidi (ormoni surrenalici in difetto). Il paziente

affetto presenta un colorito anomalo dovuto al fatto che l’ipofisi va a stimolare la corteccia surrenalica,

producendo molto ormone melanocitostimolante: si tratta di una forma di morbo

bronzino. • Poliglobulia

• Lupus erimatoso sistemico (LES): caratterizzato da eritema

a farfalla.

• Parkinson: i pazienti affetti da Parkinson presentano facies amimica, tremore a

riposo, rigidità muscolare.

Esame obiettivo di cute e annessi

ISPEZIONE: si osserva il colorito del paziente, per cercare una discromia. Può

presentare ittero o subittero, macule o papule, o ancora delle soffusioni emorragiche come le petecchie,

la porpora o ematomi (presentano accumuli di stravaso emorragico). L’ematoma si forma se si

subiscono traumi ad alta energia, altrimenti se si tratta di traumi a bassa energia, il paziente potrebbe

soffrire di una sindrome emofilica. Esistono anche i cosiddetti “ematomi riforniti” che sono sempre attivi;

quindi, il sangue continua ad accumularsi e l’emoglobina tende ad abbassarsi. Quindi se un paziente ha

l’emofilia o ha un trauma maggiore o un ematoma rifornito allora la situazione diventa pericolosa e si

dovrà ricorrere ad un intervento di chirurgia o di radiodiagnostica interventiva per fermare l’emorragia.

PALPAZIONE: si sente se la cute è elastica o anelastica, sollevabile in pliche o non deformabile. Una cute

non deformabile è classica di pazienti con tanta fibrosi cutanea, quindi pazienti sclerodermici. La

sclerodermia è una malattia infiammatoria del tessuto connettivo immuno-mediata con facies amimica.

Ittero

L’immagine a fianco mostra una forma di subittero, in cui la bilirubina

presenta valori al di sotto dei 3 mg/dl. In questo caso la bilirubina si

accumula a livello delle sclere e delle mucose, a livello della lingua e del

cavo orale, ma non è visibile a livello cutaneo.

In questo caso, invece, si può cogliere un inizio di ittero, che può diventare

ingravescente, e che quindi può diventare un franco ittero, per cui il paziente

cambia completamente il colorito cutaneo, diventa completamente giallo. In questi

casi la bilirubina presenta valori superiori a 3 mg/dl.

Se l’ittero non è accompagnato da dolore si parla di ittero nudo che potrebbe

indicare un colangiocarcinoma. Nel caso di ittero del bambino, che si può

presentare già alla nascita, il bambino viene

sottoposto a luce ultravioletta, perchè la bilirubina non coniugata,

altamente lipofila, è fotosensibile.

Dalle sbobine dell’anno scorso viene ripreso

il percorso di produzione della bilirubina, non

ben trattato dal professore in aula:

“La bilirubina è pericolosa perché deriva dal

catabolismo dell’eme che ha come destino

quello di essere portata dall’albumina al

fegato, dove si sgancia dall’albumina per poi

venire coniugata all’interno degli epatociti

con l’acido glucuronico per renderla

idrosolubile. Fino ad ora, infatti la bilirubina è

liposolubile e se vogliamo che esca dal

nostro organismo deve diventare

idrosolubile.

La bilirubina non coniugata, o indiretta, che è liposolubile, può passare la barriera ematoencefalica del

bambino ed essere pericolosa perché ha una forte attività a livello dei gangli della base e si attua il

kernicterus, ossia la degenerazione neurologica di queste manifestazioni che derivano dall’azione della

bilirubina non coniugata. Nell’adulto, invece la bilirubina fa più fatica ad oltrepassare la barriera.

La bilirubina, poi, si stacca dall’eme, viene metabolizzata nei reticolociti in posizione istiocitaria del

sistema reticoloistocitario. Ad esempio, nella milza, dove avviene una potente eritrocateresi,

dall’eliminazione dei globuli rossi vecchi viene recuperata questa componente di ferro, l’eme, che non

viene eliminata e subisce la trasformazione verso la bilirubina. Quest’ultima viene poi portata in circolo

dall’albumina e va al fegato, dove si stacca dall’albumina e viene convertita tramite il processo di

glucolonazione in bilirubina coniugata. A questo punto può passare attraverso la bile e qui avviene un

processo di trasformazione in urobilinogeno, e poi successivamente a livello intestinale si avrà lo

stercobilinogeno, che è la parte di urobilinogeno che viene perso con le feci. Un’altra parte di

urobilinogeno a livello intestinale viene recuperata, riportata al fegato, deconiugata, poi riconiugata e

riportata di nuovo alla bile (circolo enteroepatico).”

Possiamo distinguere: