Medicina interna - diarrea cronica

VALUTAZIONE DISIDRATAZIONE:

• Lieve < 3 l/dieperdita <5% del peso corporeo, diuresi poco ridotta
• Media 3-5 l/dieperdita peso corporeo 5-8%, oliguria concentrata
• Grave >5 l/dieperdita peso corporeo > 8%, anuria

Esami da richiedere:

• Emocromo
• Fase infiammatoria acuta: VES, PCR, QPE, fibrinogeno, ferritina, sideremia
• Funzione tiroidea
• Funzione epatica
• Glicemia, Na+, K+, calcio

Es feci:

• Chimico-fisico: sangue, leucociti, amidi, grassi
• Coprocoltura: batteri
• Parassitologico: parassiti, protozoi

NB:

• se peso feci >300 g/die: diarrea secretoria
• se peso feci <300g/die con muco e sangue: considerare dissenteria da patogeni invasivi
• se leucociti: considerare infiammazione
• se grasso > 10 g: considerare malassorbimento

Esami di seconda istanza:

• gastrina: sindrome di Zollinger-Ellison
• polipeptidi intestinali vasoattivi: neoplasie pancreas
• cortisolo: morbo di Addison
• 5-idrossi-indoloacetico

urinario:sindrome carcinoide

Esami stumentali:

• Rx addome: livelli idroaerei intestinali, area sotto-diaframmatica, distensione delle anse
• Clisma opaco doppio contrasto: polipi, diverticoli,tumori, fini irregolarità mucosa.
• Colonscopia: esame diretto consente biopsie
• Clisma del tenue: Crohn, linfoma
• EGDS con biopsia digiunale
• Eco/TAC addome: per masse, pancreatite, tumori

FISIOPATOLOGIA DELLE DIARREE

Liquidi ingeriti, saliva, bile, secrezioni gastriche, pancreatiche ca. 9 litri di liquidi arrivano nell’intestino

• Assorbimento ileo : ca 8 litri
• Assorbimento colon: ca 800 ml

Volume feci normali < 200 g

DIARREA: aumento del volume in peso (> 200 g/die) associato o meno ad aumento del numero delle evacuazioni

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DELLE DIARREE

• Diarrea : feci liquide >> 400 g
• Dissenteria: feci liquide-semiliquide (volume minore) con sangue, muco ↑
• Pseudodiarrea: ↑ frequenza ma non del peso- ipertiroidismo

proctite, colon irritabile

• Incontinenza fecale: perdita di feci semiliquide x alterata funzione dello sfintere anale
• Diarrea acuta: durata meno di 7-14 g
• Diarrea cronica: durata maggiore di 20 g
• Cause principali di diarrea acuta: agenti infettivi
• Cause principali di diarrea cronica:
• malattia infiammatoria intestinale
• colon irritabile
• malassorbimento
• neoplasie
• infettiva DIARREA ACUTA Enterotossine
• Diarrea acquosa : E. coli (ETEC), Colera, virus
• Patogeni invasivi
• Dissenteria con febbre, dolore, tenesmo: E.coli(EIEC), Shigella, E. coli O-157, Ameba, Salmonella, Yersinia, Campilobacter
• Malassorbimento: Feci untuose: Giardia, E.coli(EPEC)
• NB: RICERCARE SEMPRE LEUCOCITI FECALI
• Nel 90%: "diarrea semplice, acquosa, autolimitantesi"- virale, tossinfezione alimentare- no trattamento antibiotico, idratare con liquidi
• Soggetti a rischio: neonati, bambini in asilo, anziani in comunità - ricerca patogeno

trattamento specifico

• Diarrea del viaggiatore (turista): ETEC- dare cotrimossazolo, fluorochinoloni, loperamide
• Considerare colite da antibiotici
• Nel 10% dissenteria da patogeni invasivi- trattamento antibiotico specifico
• Possibile diarrea cronica da giardiasi

DIARREA CRONICA

• Rettocolite ulcerosa:può iniziare come forma acuta,crampi, sangue, febbre
• M. di Crohn:può essere più lieve, no sangue, moltissimi leucociti,dolore addominale
• Da farmaci: antiacidi con Mg++, chinidina, colinergici
• Diverticolite: diarrea alternata a stipsi
• Colon irritabile con atteggiamento ansioso

Meno frequente:

• deficit di lattasi, intolleranza al glutine (adulto)
• enteropatia da deficit di acidi biliari (colestasi cronica,colecistectomia)
• pancreatite cronica con malassorbimento
• diarrea post-gastroresezione
• ulcera peptica con transito accelerato
• crescita batterica nel tenue digiuno duodeno
• malattie

• tireotossicosi
• diabete
• insuff. surrenale
• Zollinger-Ellison con gastrina e ulcere
• tumori pancreatici con secrezione di ormoni vasoattivi

• è la diagnosi più frequente soprattutto nelle donne
• è diagnosi da esclusione
• Dolore colitico intermittente, alleviato da emissione digas o feci.
• Diarrea alternata a stitichezza; aggravata da alcuni cibi, fattori psicologici, alcuni farmaci.
• Test per esami di fase acuta, sangue occulto feci se dubbio permane fare colonscopia.
• Rassicurare il paziente, dare fibre, talvolta antispastici, loperamide, ansiolitici.
• In pazienti anziani considerare la diverticolite MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE
• Leucociti e/o sangue nelle feci: RCU o m. di Crohn.
• È frequente una personalià ansiosa con maggiore suscettibilità a stress emotivi che precipitano i sintomi
• Eziologia non chiara:
• determinanti genetici
• autoimmunità
• risposta

infiammatoria a fattori dietetici e/o tossinemicrobiche

Classificazione delle diarree

Diarrea da ingestione di :

• sostanze osmoticamente attive
• cibi contenenti sorbitolo (low calories diet)
• lattosio: deficit di lattasi
• farmaci: anticidi contenenti magnesio

NB pazienti con diarrea acquosa, non compromessi (volumefeci moderato, notevole)

Diarrea tossica:

Sindromi dovute ad infezioni del lume intestinale o mucosada agenti che: direttamente o indirettamente danneggiano lecellule epiteliali x elaborazione di tossine che stimolanosecrezoine di elettroliti ed H2O nel lume intestinale (E. coli,Salmonella, Shigella ect)

NB Pazienti con dolore addominale, febbre, brivido, prostrati.(volume feci moderato, notevole, spesso feci acquose). Diarreaspesso autolimitantesi.

Diarrea da maldigestione: da insufficienza pancreaticaesocrina, principalmente deficit di lipasi. Feci untuose permalassorbimento dei grassi.

Diarrea da malassorbimento: comprende patologie caratterizzatein cui

L'epitelio intestinale è cronicamente danneggiato: celiachia, sprue tropicale. Diarrea cronica. Diarrea ormonale: rara per tumori del pancreas, carcinoidi, adenomi, paratiroidi, carcinoma midollare della tiroide. Diarrea secretoria acquosa. Colonic diarrea: molte malattie del colon si manifestano con diarrea con caratteristiche simili: assenza di steatorrea, presenza di sangue (colite ulcerosa, ischemica, da radiazioni, da agenti infettivi quali salmonella, shigella, C. difficile). Malattia infiammatoria del colon Rettocolite ulcerosa:

1. singolo episodio ± lieve seguito da prolungata remissione e poi riaccensione
2. sintomi che perdurano per mesi con stato di malattia
3. episodi acuti gravi, diarrea profusa con più episodi anemia, stato tossico, febbre, dolori addominali, anoressia, malessere, perdita di peso, tachicardia.

La gravità dipende dalla estensione della malattia e dalla profondità delle lesioni ulcerative.

Nella proctite: feci abbastanza formate,

Sanguinamento

Comune: Molto frequente

Ostruzione: Non comune

Fistola: Comune

Perdita di peso: Comune

Malattia: Comune

Perianale: Criteri distintivi RCU - Morbo di Crohn

M. di Crohn: RCU

Clinici:

Diarrea con o senza muco

Diarrea con o senza sangue e muco

Da almeno 6 settimane

Negatività di 3 esami colturali e parassitologici

Radiologia:

Fase acuta: spicule, lesioni aftoidi, ulcere

Fase cronica: perdita austre, acciottolato, rigidità, pseudopolipi, stenosi, fistole

Endoscopia:

Fase acuta: edema, iperemia, petecchie, edema, lesioni aftoidi

Sanguinamento spontaneo-contatto: ulcere

Fase cronica: perdita austre, rigidità parte, stenosi, pseudopolipi

Istologia:

Fase acuta: ascessi criptici, granulomi 20-30%

Infiltrazione linfo-monocitaria, infiltrato linfoplasmacellulare

Lamina propria transmurale

Fase cronica: fissurazioni lineari, rarefazione e distorsione ghiandolare, pseudopolipi RCU

Istologicamente infiltrato di cellule infiammatorie, linfo-monocitaria