Medicina interna - diarrea cronica

Diarrea in un caso clinico: maschio di 30 anni

Presentazione clinica

Da un mese, il paziente presenta diarrea con muco (3-4 scariche). La terapia iniziale includeva un disinfettante intestinale per 3 giorni senza risposta e antidiarroici (loperamide), che sono stati sospesi dopo la cessazione della diarrea. Pochi giorni dopo, si è verificato un episodio di lombosciatalgia.

• Assunzione di antinfiammatori per 3 giorni.
• Recidiva della diarrea (10-15 scariche) con muco, sangue e febbre intermittente (max. 38.5°C).

Terapia: Co-trimossazolo per 20 giorni + antispastici. Persiste la diarrea con 7 scariche al giorno.

Anamnesi familiare e fisiologica

Genitori viventi: padre iperteso diabetico, madre in buona salute; una sorella in buona salute. Alvo irregolare.

Abitudini di vita

Vita regolare; nega tabacco e alcool. Occupazione: impiegato.

Anamnesi patologica remota

Comuni esantemi infantili, tonsillectomia a 6 anni.

Esame obiettivo generale

• Condizioni generali: discrete.
• Sensorio: lucido.
• Decubito: indifferente.
• Cute e mucose visibili: pallide, anitteriche.
• Masse muscolari: toniche e trofiche.
• Lingua: in asse ed impaniata.
• Stazioni linfoghiandolari: indenni.
• Temperatura: 37.8°C.
• Polso: 88/min; PA: 110/80 mmHg.
• Respiro: eupnoico.

Esame obiettivo dei singoli apparati

Torace

• Tronco conico, emitoraci simmetrici e normoespansibili.
• FVT normotrasmesso.
• Suono chiaro polmonare su tutto l'ambito, basi mobili.
• Murmure vescicolare presente su tutto l'ambito.

Cuore

• Assenza di bozze o fremiti, itto visibile e palpabile VSI.
• Aia cardiaca nei limiti.
• Toni puri, ritmo regolare.

Addome

• Lievemente globoso, cicatrice ombelicale introflessa.
• Dolenzia in fossa iliaca destra, epigastrio. Colon sinistro spastico.
• Fegato: 5 cm dall'arco costale (++).
• Milza: all'arco.
• Assenza di versamento liquido in cavità.

Diarrea cronica

Esordio improvviso (causa infettiva) o cronico. Frequenza delle scariche e caratteristiche delle feci: formate, molli, acquose. Colore delle feci: normale, rosse (sangue), nere (melena), gialle (muco), untuose (malassorbimento).

Assunzione di farmaci e altri fattori

• Assunzione di antiacidi, lassativi, antibiotici, alcool.
• Presenza di tenesmo, odore maleodorante per malassorbimento.
• Relazione con assunzione di cibo, stress, viaggi all'estero.
• Presenza di dolore, febbre, vomito, dimagrimento.
• Diarrea notturna (neuropatia autonomia in diabete).

Esame obiettivo

• Valutare cute e mucose per disidratazione.
• Segni di anemia, tireotossicosi, flushing cutaneo (sindrome carcinoide), rash.
• Presenza di linfonodi (linfoma, TBC).
• Distensione addominale, masse, dolore, suoni peristaltici.
• Presenza di ernie, esame rettale per fistole (Crohn).
• Febbre ed altri segni di infezione.

Valutazione della disidratazione

• Lieve: < 3 l/die, perdita <5% del peso corporeo, diuresi poco ridotta.
• Media: 3-5 l/die, perdita peso corporeo 5-8%, oliguria concentrata.
• Grave: >5 l/die, perdita peso corporeo > 8%, anuria.

Esami da richiedere

• Emocromo.
• Fase infiammatoria acuta: VES, PCR, QPE, fibrinogeno, ferritina, sideremia.
• Funzione tiroidea.
• Funzione epatica.
• Glicemia, Na+, K+, calcio.

Esame delle feci

• Chimico-fisico: sangue, leucociti, amidi, grassi.
• Coprocoltura: batteri.
• Parassitologico: parassiti, protozoi.

Nota Bene:

• Se peso feci > 300 g/die: considerare diarrea secretoria.
• Se peso feci < 300 g/die con muco e sangue: considerare dissenteria da patogeni invasivi.
• Se leucociti: considerare infiammazione.
• Se grasso > 10 g: considerare malassorbimento.

Esami di seconda istanza

• Gastrina: sindrome di Zollinger-Ellison.
• Polipeptidi intestinali vasoattivi: neoplasie pancreas.
• Cortisolo: morbo di Addison.
• 5-idrossi-indoloacetico urinario: sindrome carcinoide.

Esami strumentali

• Rx addome: livelli idroaerei intestinali, area sotto-diaframmatica, distensione delle anse.
• Clisma opaco doppio contrasto: polipi, diverticoli, tumori, fini irregolarità mucosa.
• Colonscopia: esame diretto consente biopsie.
• Clisma del tenue: Crohn, linfoma.
• EGDS con biopsia digiunale.
• Eco/TAC addome: per masse, pancreatite, tumori.

Fisiopatologia delle diarree

Liquidi ingeriti, saliva, bile, secrezioni gastriche, pancreatiche: circa 9 litri di liquidi arrivano nell'intestino.

• Assorbimento ileo: circa 8 litri.
• Assorbimento colon: circa 800 ml.

Volume feci normali: < 200 g. Diarrea: aumento del volume in peso (> 200 g/die) associato o meno ad aumento del numero delle evacuazioni.

Diagnostica differenziale delle diarree

• Diarrea: feci liquide > 400 g.
• Dissenteria: feci liquide-semiliquide (volume minore) con sangue, muco.
• Pseudodiarrea: frequenza aumentata ma non del peso - ipertiroidismo, proctite, colon irritabile.
• Incontinenza fecale: perdita di feci semiliquide per alterata funzione dello sfintere anale.
• Diarrea acuta: durata meno di 7-14 giorni.
• Diarrea cronica.