Medicina interna

PREVENZIONE E TERAPIA DI MANTENIMENTO

La cessazione del fumo è fondamentale. La terapia farmacologica e la terapia sostitutiva a base di nicotina aumentano i tassi di astinenza a lungo termine.

L'efficacia di sigarette elettronica per smettere di fumare non è stata ancora approvata.

La terapia farmacologica può ridurre i sintomi della BPCO, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni e migliora lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo.

Ogni regime di trattamento farmacologico deve essere personalizzato e guidato dalla gravità dei sintomi, dal rischio di riacutizzazioni, dagli effetti collaterali, dalle comorbidità, dalla disponibilità e dal costo dei farmaci, dalla risposta del paziente, dalle preferenze e dalla capacità di utilizzare i vari dispositivi di somministrazione dei farmaci.

L'ossigeno supplementare non migliora gli indicatori clinici in pazienti con BPCO stabile e con moderata desaturazione.

ossiemoglobinica a riposo o sotto sforzo. Tuttavia, fattori individuali dei pazienti devono essere presi in considerazione quando si valuta la necessità di una eventuale supplementazione di ossigeno. La ventilazione meccanica non invasiva a lungo termine può ridurre la mortalità e prevenire le ri-ospedalizzazioni in pazienti con grave ipercapnia cronica e storia di ricoveri per insufficienza respiratoria acuta. In pazienti selezionati con enfisema di grado avanzato refrattario a una cura medica ottimale, gli interventi terapeutici chirurgici o broncoscopici possono essere di beneficio. Gli approcci terapeutici palliativi sono efficaci nel controllare i sintomi della BPCO avanzata. TERAPIA FARMACOLOGICA La terapia farmacologica per la BPCO è volta a ridurre i sintomi, a ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, a migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo. Al momento non esiste alcuna evidenza conclusiva dagli studi clinici che

Qualunque dei farmaci disponibili per la BPCO sia in grado di modificare il declino a lungo termine della funzionalità polmonare. La scelta all'interno di ogni classe dipende dalla disponibilità del farmaco, dal suo costo e dalla risposta clinica favorevole, equilibrata dagli effetti collaterali.

Ogni regime terapeutico deve essere personalizzato, poiché la relazione tra la gravità dei sintomi, la gravità della limitazione al flusso aereo e la gravità delle riacutizzazioni può variare da un paziente all'altro.

I farmaci più utilizzati sono i corticosteroidi, i broncodilatatori e gli antibiotici in caso di infezioni batteriche. Con BPCO stabile, i broncodilatatori inalatori hanno un ruolo centrale nel trattamento dei sintomi. I SABA hanno un effetto broncodilatatore limitato nel tempo (4-6 ore), mentre i LABA hanno un effetto prolungato nel tempo (12 ore). Sono somministrati per mantenimento e per migliorare la FEV1 e ridurre i sintomi.

respiratori.

SOMMINISTRAZIONE INALATORIA

Quando si prescrive un trattamento per via inalatoria, è essenziale porre attenzione nell'educazione e nell'addestramento del paziente alla corretta tecnica inalatoria. La scelta del dispositivo inalatorio deve essere personalizzata e dipende dalla sua disponibilità, dal suo costo, dal medico prescrittore e dall'abilità e dalla preferenza del paziente. È essenziale fornire istruzioni, mostrare la corretta tecnica inalatoria quando si prescrive un inalatore, assicurarsi che la tecnica inalatoria sia adeguata e ri-controllare ad ogni volta che il paziente continui a utilizzare il proprio dispositivo in modo corretto.

RIABILITAZIONE, EDUCAZIONE E AUTOGESTIONE

La riabilitazione respiratoria migliora la dispnea, la salute e la tolleranza allo sforzo nei pazienti stabili. Riduce anche i ricoveri ospedalieri tra pazienti con precedente recente riacutizzazione.

L'educazione da sola non si è dimostrata efficace.

Gli interventi di autogestione attraverso la comunicazione con una figura sanitaria migliorano lo stato di salute e riducono i ricoveri e le visite in urgenza.

CURE PALLIATIVE DI FINE VITA E HOSPICE

Gli oppiacei, la stimolazione elettrica neuromuscolare, l'ossigeno e i ventilatori possono dare sollievo alla dispnea.

In pazienti malnutriti, il supplemento nutrizionale porta ad un miglioramento della forza dei muscoli respiratori e della qualità di vita legata alla salute.

Interventi di educazione per l'autogestione, della riabilitazione respiratoria, supporti nutrizionali e interventi mente-corpo.

OSSIGENOTERAPIA E SUPPORTO VENTILATORIO NELLA BPCO STABILE

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva rappresenta lo standard di cura per ridurre la morbilità e la mortalità dei pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO e insufficienza respiratoria acuta.

TERAPIA INTERVENTISTICA NELLA BPCO

Chirurgia di riduzione del volume polmonare (LVRS). È

Una procedura chirurgica in cui parti del polmone vengono resecate per ridurre l'iperinsufficienza, rendere i muscoli respiratori generatori di pressione più efficaci, migliorando la loro efficienza meccanica.

RIVEDERE, VALUTARE, AGGIUSTARE

Analizzare i sintomi (dispnea) e il rischio di riacutizzazioni.

Valutare la tecnica inalatoria e l'aderenza, e il ruolo degli approcci non farmacologici.

Adeguare il trattamento farmacologico. Cambiare il dispositivo inalatorio o le molecole con altre della stessa classe può essere inappropriato.

TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO

• Educazione e self-management
• Attività fisica
• Programmi di riabilitazione polmonare
• Educazione all'autogestione
• Fine vita e cure palliative
• Supporto dietetico
• Vaccinazioni
• Ossigenoterapia

ATTIVITA FISICA

Dovrebbero essere incoraggiati gli interventi di miglioramento dei comportamenti individuali con lo scopo di migliorare l'attività fisica.

Tramite studi è stato osservato che l'esercizio fisico da solo o con l'aggiunta di consigli sull'attività, migliora significativamente i livelli di attività fisica nei pazienti con BPCO. La combinazione di esercizi di resistenza a cardio costante e di allenamento della forza ad intervalli è risultata migliore dei due metodi considerati da soli. Quando possibile si preferisce un allenamento fisico cardiovascolare di resistenza, generalmente in modalità aerobica, al 60%-80% del massimo sforzo fisico tollerato o della frequenza cardiaca, oppure fino al grado 4-6 di dispnea secondo la scala di Borg o lo score di fatica (moderato e grave). L'esercizio fisico può essere implementato con l'ottimizzazione della terapia con broncodilatatori, dato che sia i LAMA che i LABA hanno dimostrato di ridurre l'iperinflazione statica e dinamica. ASMA L'asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui hanno un

ruolo molte cellule ed elementi cellulari. L'infiammazione cronica determina un aumento associato dell'iperresponsività bronchiale, che porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, costrizione del torace e tosse, frequentemente di notte o appena svegli.

L'asma è una delle patologie più diffuse al mondo (300 milioni di casi). La prevalenza dell'asma è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini. L'asma è una delle cause principali di assenza dal lavoro o da scuola, rappresentando il 1-2% della spesa sanitaria totale.

L'asma è una patologia cronica grave che può essere trattata ma non curata. I sintomi tipici sono: respiro sibilante, dispnea, senso di oppressione toracica e tosse. Tutti questi sintomi sono variabili per frequenza, intensità e ricorrenza.

I sintomi dell'asma si associano ad un flusso espiratorio variabile a causa della presenza di broncocostrizione, ispessimento delle pareti delle

dovuti all'asma è aumentata se:

• Sono presenti più di un sintomo
• I sintomi peggiorano durante la notte o nelle prime ore del mattino
• I sintomi sono variabili nel tempo e per l'intensità
• I sintomi sono scatenati da infezioni virali, cambiamenti di temperatura ambientale, fumo, odori forti, ecc...

La diagnosi si pone sulla base dell'anamnesi riguardo i sintomi tipici e tramite un test di broncoreversibilità. Solitamente l'asma è accompagnata da iperresponsività bronchiale e da infiammazione delle vie aeree, ma la presenza di queste caratteristiche non è sufficiente per porre una diagnosi di asma.dovuti all'asma è ridotta se:

• È presente tosse isolata senza altri sintomi
• È presente espettorato cronico
• È presente dolore toracico
• La dispnea insorge sotto sforzo o si associa a vertigini o sensazione di testa vuota o formicolio alle estremità

DIAGNOSI DI ASMA - LIMITAZIONE AL FLUSSO AEREO

Confermare la presenza di ostruzione al flusso aereo (indice di Tiffenau <0.75 negli adulti e <0.90 nei bambini).

Confermare che la variazione della funzionalità polmonare è maggiore rispetto agli individui sani (aumento FEV1 >12% e >200 ml negli adulti; aumento >12% del predetto nei bambini).

DIAGNOSI DI ASMA - ESAME OBIETTIVO

L'esame obiettivo negli individui affetti da asma è spesso normale. Il reperto più frequente è rappresentato dalla presenza di sibili, soprattutto durante l'espirazione forzata. I sibili possono essere assenti durante le riacutizzazioni più

ASMA VALUTAZIONE DELL'ASMA Controllo della patologia (valutazione dei sintomi nelle ultime 4 settimane, valutazione dei fattori di rischio per scarsa risposta alla terapia e della funzionalità polmonare). Problematiche legate alla terapia (controllare la tecnica inalatoria e l'aderenza alla terapia). Comorbidità (rinosinusite, MRGE, obesità, OSAS, depressione, ansia). OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO DELL'ASMA Controllo dei sintomi (tramite test). Riduzione del rischio di riacutizzazioni. TERAPIA NON FARMACOLOGICA - Sospensione del fumo anche passivo - Attività fisica - Evitare farmaci che possano peggiorare l'asma (es. FANS, beta-bloccanti) - Immunoterapia sublinguale nei pazienti con rinite allergica e riacutizzazioni nonostante terapia con ICS GESTIONE DELL'