Medicina Interna del cuore

Progressione delle lesioni aterosclerotiche

Intima Media Avventizia

La progressione della lesione coronarica

Stenosi coronarica Stenosi coronarica critica e sub-critica deposito di calcio (angina stabile)

Emorragia intra-placca con conclusione del lume coronarico sub-occlusione del lume (infarto miocardico acuto) coronarico (angina instabile)

Progressione della stenosi

Grado di stenosi e flusso coronarico

60% Flusso 25 50 75 100

Grado di stenosi (%)

Gravità della coronaropatia

1. Entità della stenosi

2. Numero di vasi stenotici

3. Localizzazione delle stenosi (prossimale – distale)

Determinanti del consumo O2 miocardico (MVO2)

1. Tensione di parete (pressione x volume)

2. Stato inotropo (contrattilità)

3. Frequenza cardiaca

4. Massa miocardica

Arteria coronaria normale

Stenosi 60%

Stenosi 90%

Lume residuo Area calcifica

Sintesi dei fattori di rischio

(1) Età: a partire da >45 (U) e 50 (D) anni

Sesso: U > D

Anamnesi familiare

Dislipidemia: CT > 200

TG>135 HDL-C <35 LDL-C >130 PA >140 / 90 mm/Hg

Sintesi dei fattori di rischio (2) Inattività fisica Dieta ricca di grassi, spec. saturi Fumo Obesità Diabete Stress

Effetto dell'associazione di fattori di rischio coronarico

600 CAD/ 500 annua 400 100,000 300 Incidenza 200 1000 0 1 2 3+ Numero fattori di rischio

Classificazione ATP III del colesterolo LDL (mg/dl)

• Colesterolo LDL - < 100 ottimale
• 100-129 al di sopra dell'ottimale
• 130-159 lievemente aumentato
• 160-189 aumentato
• >190 molto aumentato

Classificazione ATP III del colesterolo totale HDL (mg/dl)

• Colesterolo totale - <200 desiderabile
• 200-239 lievemente aumentato
• >240 aumentato

• Colesterolo HDL - <40 basso
• >60 alto

Manifestazioni cliniche dell'aterosclerosi coronarica

• Angina (ischemia)
• Infarto (necrosi)
• Altre - modificazioni ECG - aritmie - cardiopatia

ipocinetico-dilatativa ischemica– cardiopatia ischemica silente• Morte cardiaca improvvisa

I fattori associati allo sviluppo di unepisodio stenocardico

• Pastoabbondante
• Sforzo fisico
• Temperaturarigida

L’area tipica dilocalizzazione deldolore

Le vie afferenti del dolore cardiaco

• Corteccia
• Fibre simpatiche cerebraleafferenti
• Sistema Talamo / Ipotalamolimbico
• Formazione reticolare

Da: Silent Myocardial IschemiaPeter F. Cohn, MD, and Kim M. Fox, MD, Withthe Assistance of Caroline Daly, MD.

Area ischemica Circulation September 9, 2003

Le alterazioni del tratto ST-T dovute adischemia miocardica acuta

Ischemia Ischemiasubendocardica – transmurale –Sottoslivellamento Sopraslivellamentodel tratto ST-T del tratto ST-T

L’ischemia miocardica acuta diminuisce ed accorcia il potenziale diazione. Questo crea un gradiente elettrico fra aree miocardicheadiacenti, con sviluppo di correnti. Quando l’ischemia è transmurale, ilvettore risultante è diretto verso

Gli strati epicardici, consopraslivellamento del tratto ST-T. Al contrario, quando l'ischemia è subendocardica, i vettori sono orientati verso gli strati subendocardici e la cavità ventricolare, con formazione del sottoslivellamento.

DM Mirvis, AL Goldberger. Braunwald's Heart Disease, 2005

Ischemia miocardica e alterazioni elettrocardiografiche

1. Ary L. Goldberger, Harrison's Principles of Internal Medicine, 2005

Le alterazioni del tratto ST durante test ergometrico -2.6 mV

Episodio di angina a riposo

Derivazioni periferiche

Derivazioni precordiali

Un paziente di 64 anni, sottoposto a trapianto cardiaco per CMD, si sottopone a registrazione ECG con loop recorder per dolori toracici recidivanti. L'ultima coronarografia evidenzia coronarie sane...

ECG basale

ECG durante dolore toracico ST-T...

Dopo aver eseguito la registrazione ECG con il loop recorder, il paziente si sottopone a registrazione...

riperfusiva

Lesione coronarica

Area di infarto

Atlante delle malattie cardiache

Da:Infarto miocardico e altre sindromi coronariche acute

E. Braunwald, Editor

Infarto miocardico acuto: quale terapia? (2)

Terapia medica

Atlante delle malattie cardiache

Da:Infarto miocardico e altre sindromi coronariche acute

E. Braunwald, Editor

Primary PCI for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation

E.C. Keeley and L.D. Hillis, 2007

Infarto miocardico acuto: anatomia patologica

Pareteanteriore VentricolosinistroVentricolodestro Setto i.v. Area diinfartoPareteposteriore

Il cuore malato: infarto miocardico

Infarto antero-settalecoinvolgente laparete a tuttospessore Ventricolosinistro Infarto apicale conVentricolo trombosi parietaledestroVentricolosinistro Infarto posteriorecoinvolgente laparete a tuttospessore

Formazione e complicanzedell’aneurisma VSAneurisma

Contropulsazione intra-aortica (IABP)

Arco aortico

Diastole Sistole

Osti coronarici Sgonfiaggiodelpallonecon riduzionedel post-carico del VS,Gonfiaggio

del aumentatapallone perfusionecon aumento 40 ml di Elio periferica edella perfusione riduzione delcoronarica consumo di O2Atlante delle malattie cardiache miocardico

Da:Infarto miocardico e altre sindromi coronariche acute
E. Braunwald, Editor

Il danno da riperfusionemiocardica

• The process of restoring blood flow to the ischemicmyocardium ... can induce injury. Thisphenomenon, termed myocardial reperfusioninjury, can ... reduce the beneficial effects ofmyocardial reperfusion.
• The injury culminates in the death of cardiacmyocytes ... This form of myocardial injury ... mayin part explain why, despite optimal myocardialreperfusion, the rate of death after an AMIapproaches 10%, and the incidence of cardiacfailure ... infarction is almost 25%.

D.M. Yellon, and D.J. Hausenloy, 2007

Il danno da riperfusionemiocardica

1. Stunning Myocardium
2. The No-reflow Phenomenon
3. Reperfusion Arrhythmias
4. Lethal Reperfusion Injury

D.M. Yellon, and D.J. Hausenloy, 2007

danno da riperfusionemiocardicaD.M. Yellon, and D.J. Hausenloy, 2007

Il danno da riperfusionemiocardica1 2 3 4

Reperfusion Injury Salvage Kinase pathway –Sistema delle chinasi di protezione del dannoda riperfusione

Mitochondrial Permeability Transition Pore – Canaledi transizione di permeabilità mitocondriale D.M. Yellon, and D.J. Hausenloy, 2007

Trombosi parietale

Infarto miocardico acuto: complicanze (1)

Areaischemica

Ritmo sinusale

P P P P64 b/min20:59 Fibrillazione atriale f f f f145 b/min21:00 Fibrillazione atriale P P8:41 Ritmo sinusale

Attività elettrica atriale durantefibrillazione atriale

FA parossistica – Episodi di Attività atrialeFA, di durata variabile (da desincronizzatasecondi a qualche giorno), avolte caratterizzati dasintomatologia e segni clinicimolto importanti

FA persistente – FA che nonrecede se non contrattamento. L’aritmia non FA permanente – FA, chetrattata può diventare per cause organiche odpermanente elettriche,

non può essere interrotta. La sua durata è spesso superiore ad 1 anno

Validation of clinical classification schemes for predicting stroke

Results from the National Registry of Atrial Fibrillation

CHADS2 Risk Stratification Scheme

Risk Factors Score

C - recent Congestive heart failure 1

H - Hypertension 1

A - Age >75 years 1

D - Diabetes mellitus 1

S - History of Stroke or TIA 2

2 Gage, JAMA, 2001

Rockson, JACC, 2004

Relationship between the CHADS Score2 and the Risk of Stroke

Results from the National Registry of Atrial Fibrillation

20 18.2(%)

Rate 15 12.5

Stroke 10 8.5

5.9

Annual 4.0

5 2.8

1.9 0 1 2 3 4 5 6

CHADS Score Gage, JAMA, 2001

2 Rockson, JACC, 2004

Paziente di 59 anni, recentemente sottoposto a PTCA primaria della coronaria destra per IM a sede inferiore

P P P P P P PQRS ???

QRS QRS QRS QRS QRS

3:07 Pausa - 2.8 s

BAV II grado tipo Wenckebach

Pausa in flutter atriale in paziente operata di commissurotomia mitralica

QRS QRS QRS QRS QRS

F F F F

290/min Pausa di 3.4 s

SPIKE ATRIALI

Extrasistoli ventricolari: SPIKEVENTRICOLARI

Frequenza: 70 b/min

Tachicardia sopraventricolare

Extrasistoli atriali: SPIKEVENTRICOLARI

Run di TV non sostenuta in cardiopatia ischemica

Dissociazione atrio-ventricolare

Retroconduzione

V5P QRS P V1V3

Frequenza: 132 b/min

Morfologia del QRS

Uniformità del QRS nelle aberrante rispetto alla derivazioni toraciche e normale (>0.14 s)

Battiti di fusione

Battiti di cattura

Run di TV non sosten