Appunti di Medicina Interna sul cuore

Stenosi 90% Lume residuo Area calcifica

Sintesi dei fattori di rischio (1)

• Età: a partire da >45 (U) e 50 (D) anni
• Sesso: U > D
• Anamnesi familiare
• Dislipidemia: CT>200 TG>135 HDL-C <35 LDL-C >130 PA >140 / 90 mm/Hg

Sintesi dei fattori di rischio (2)

• Inattività fisica
• Dieta ricca di grassi, spec. saturi
• Fumo
• Obesità
• Diabete
• Stress

Effetto dell'associazione di fattori di rischio coronarico

Classificazione ATP III del colesterolo LDL (mg/dl)

• Colesterolo LDL - < 100 ottimale
• Colesterolo LDL - 100-129 al di sopra dell'ottimale
• Colesterolo LDL - 130-159 lievemente aumentato
• Colesterolo LDL - 160-189 aumentato
• Colesterolo LDL - >190 molto aumentato

Classificazione ATP III del colesterolo totale e HDL (mg/dl)

• Colesterolo totale - <200 desiderabile
• Colesterolo totale - 200-239 lievemente aumentato
• Colesterolo totale - >240 aumentato
• Colesterolo HDL - <40 basso
• Colesterolo HDL - >60 alto

Manifestazioni

clinichedell’aterosclerosi coronarica

• Angina (ischemia)
• Infarto (necrosi)
• Altre
  • modificazioni ECG
  • aritmie
  • cardiopatia ipocinetico-dilatativa ischemica
  • cardiopatia ischemica silente
• Morte cardiaca improvvisa

I fattori associati allo sviluppo di unepisodio stenocardico

• Pastoabbondante
• Sforzo fisico
• Temperaturarigida
• L’area tipica dilocalizzazione deldolore

Le vie afferenti del dolore cardiaco

• Corteccia
• Fibre simpatiche cerebraleafferenti
• Sistema Talamo / Ipotalamolimbico
• Formazione reticolare

Da: Silent Myocardial IschemiaPeter F. Cohn, MD, and Kim M. Fox, MD, Withthe Assistance of Caroline Daly, MD.

Area ischemica Circulation September 9, 2003

Le alterazioni del tratto ST-T dovute adischemia miocardica acuta

• Ischemia Ischemiasubendocardica – transmurale –
• Sottoslivellamento
• Sopraslivellamentodel tratto ST-T del tratto ST-T
• L’ischemia miocardica acuta diminuisce ed accorcia il potenziale diazione. Questo crea un

DM Mirvis, AL Goldberger. Braunwald's Heart Disease, 2005

Ischemia miocardica e alterazioni elettrocardiografiche

1. 32
2. 4

Ary L. Goldberger, Harrison's Principles of Internal Medicine, 2005

Le alterazioni del tratto ST durante test ergometrico -2.6 mV

Episodio di angina a riposo

Derivazioni periferiche

Derivazioni precordiali

Un paziente di 64 anni, sottoposto a trapianto cardiaco per CMD, si sottopone a registrazione ECG con loop recorder per dolori toracici recidivanti. L'ultima coronarografia evidenzia coronarie

sane …ECG basale ECG durante dolore toracicoST-T… dopo aver eseguito la registrazione ECG con il looprecorder, il paziente si sottopone a registrazione Holter …ST-T00:14 – Angor23:18 – ECG BasaleDissociazione AVBBS 00:26 – SincopeAree di perfusione coronarica• Interventricolare anteriore (IVA): Lamaggior parte del VS: p. anteriore,setto anteriore, p. laterale• Circonflessa (Cx): P. laterale, p.inferiore, p. posteriore VS• Destra (CD): VD, p. posteriore, settoposteriore Placche e IMTrombosiTrombosi• Contribuisce alla formazione dellaplacca e all’occlusione– Favorita da fumo, alti livelli di adrenalina(stress) e ipercolesterolemia• Determina l’infarto del miocardioLocalizzazione dellaocclusionecoronarica e dellanecrosi miocardicaDonna di 73 anni con IM anteriore complicatoda shock cardiogenico (1)DI V1DII V2DIII V3125 b/minaVR V4 ST daV2 a V6aVL V5aVF V61Pregresso IM infero-posteriore; BBDx ed EASnDI V1

Presenza dionda R altain V1-3DII V2DIII V3Presenza diaVR V4onde qnellederivazioniaVL V5inferioriaVF V6Infarto miocardico acuto: quale terapia? (1)Terapia riperfusivaLesione coronaricaArea di infartoAtlante delle malattie cardiacheDa:Infarto miocardico e altre sindromi coronariche acuteE. Braunwald, Editor

Infarto miocardico acuto: quale terapia? (2)Terapia medicaAtlante delle malattie cardiacheDa:Infarto miocardico e altre sindromi coronariche acuteE. Braunwald, EditorPrimary PCI for Myocardial Infarction with ST-Segment ElevationE.C. Keeley and L.D. Hillis, 2007

Infarto miocardico acuto: anatomia patologicaPareteanteriore VentricolosinistroVentricolodestro Setto i.v. Area diinfartoPareteposteriore

Il cuore malato: infarto miocardicoInfarto antero-settalecoinvolgente laparete a tuttospessore Ventricolosinistro Infarto apicale conVentricolo trombosi parietaledestroVentricolosinistro Infarto posteriorecoinvolgente laparete a tuttospessore

Formazione e complicanzedell’aneurisma

VSAneurismaContropulsazione intra-aortica (IABP)Arco aorticoDiastole SistoleOsti coronarici Sgonfiaggiodelpallonecon riduzionedel post-carico del VS,Gonfiaggio del aumentatapallone perfusionecon aumento 40 ml di Elio periferica edella perfusione riduzione delcoronarica consumo di O2Atlante delle malattie cardiache miocardicoDa:Infarto miocardico e altre sindromi coronariche acuteE. Braunwald, Editor

Il danno da riperfusionemiocardica• The process of restoring blood flow to the ischemicmyocardium … can induce injury. Thisphenomenon, termed myocardial reperfusioninjury, can … reduce the beneficial effects ofmyocardial reperfusion.• The injury culminates in the death of cardiacmyocytes … This form of myocardial injury … mayin part explain why, despite optimal myocardialreperfusion, the rate of death after an AMIapproaches 10%, and the incidence of cardiacfailure … infarction is almost 25%.D.M. Yellon, and D.J. Hausenloy, 2007

Il danno da riperfusionemiocardica1.

Stunning Myocardium

The No-reflow Phenomenon

Reperfusion Arrhythmias

Lethal Reperfusion Injury

D.M. Yellon, and D.J. Hausenloy, 2007

Il danno da riperfusione miocardica

D.M. Yellon, and D.J. Hausenloy, 2007

Il danno da riperfusione miocardica

1. Reperfusion Injury Salvage Kinase pathway – Sistema delle chinasi di protezione del danno da riperfusione
2. Mitochondrial Permeability Transition Pore – Canale di transizione di permeabilità mitocondriale

D.M. Yellon, and D.J. Hausenloy, 2007

Trombosi parietale

Infarto miocardico acuto: complicanze (1)

Area ischemica

Ritmo sinusale

P P P P

64 b/min

20:59 Fibrillazione atriale f f f f

145 b/min

21:00 Fibrillazione atriale P P

8:41 Ritmo sinusale

Attività elettrica atriale durante fibrillazione atriale

FA parossistica – Episodi di Attività atriale FA, di durata variabile (da desincronizzata secondi a qualche giorno), a volte caratterizzati da sintomatologia e segni clinici molto importanti

FA persistente – FA che non recede

se non contrattamento. L'aritmia non FA permanente - FA, chetrattata può diventare per cause organiche odpermanente elettriche, non può essereinterrotta. La sua durata èspesso superiore ad 1 anno

Validation of clinical classification schemesfor predicting strokeResults from the National Registry of Atrial Fibrillation

CHADS2 Risk Stratification Scheme

Risk Factors Score

C - recent Congestive heart failure 1

H - Hypertension 1

A - Age >75 years 1

D - Diabetes mellitus 1

S - History of Stroke or TIA 2

2 Gage, JAMA, 2001

Rockson, JACC, 2004

Relationship between the CHADS Score2and the Risk of Stroke

Results from the National Registry of Atrial Fibrillation

20 18.2(%)

Rate 15 12.5

Stroke 10 8.5

5.9Annual 4.05 2.8

1.9 0 1 2 3 4 5 6

CHADS Score Gage, JAMA, 20012 Rockson, JACC, 2004

Paziente di 59 anni, recentemente sottoposto a PTCA primariadella coronaria destra per IM a sede inferiore

P P P P P P PQRS ???

QRS QRS QRS QRS QRS

3:07 Pausa - 2.8 s

BAV II grado tipo

WenckebachPausa in flutter atriale in paziente operata di commissurotomia mitralica

QRS QRS QRS QRS QRS

F F F F 290/min Pausa di 3.4 s

SPIKE ATRIALI Extrasistoliventricolari

SPIKE VENTRICOLARI 70 b/min Tachicardia sopraventricolare Extrasistole atriale

SPIKE VENTRICOLARI

Run di TV non sostenuta in cardiopatia ischemica

2. Dissociazione atrio-ventricolare

4. Retroconduzione

V5P QRS P V1V3 132 b/min

1. Morfologia del QRS

3. Uniformità del QRS nelle aberrante rispetto alla derivazioni toraciche e normale (>0.14 s)

5. Battiti di fusione e

6. Battiti di cattura

Run di TV non sostenuta

19:37 Inizio della TV sostenuta

19:38 TV sostenuta in miocardiopatia dilatativa

19:40 interrotta alle 19:43 con DC shock

Attività elettrica atriale durante fibrillazione ventricolare

Durante FV, l'attività ventricolare è caotica e desincronizzata. Il cuore non ha più così una attività meccanica efficace

Rottura parete libera

Rottura parete

liberaEmopericardioRottura papillareInfarto e lesione papillareMuscolo papillareCordetendineeAreainfartoRottura setto i.v.PericarditeInfarto miocardico acuto: complicanze (2).Emorragia cerebrale dopo terapiaantiaggregante e anticoagulanteInondazione ventricolareLesione emorragica

RESULT 1

Air Surfaces 150350 p=0.005 p=0.34 p=0.28p=0.21300 125p=0.010250 1