Appunti di Medicina Interna

CAUSE DI DOLORE TORACICO

lschemia e lesione miocardica: L'ischemia miocardica si verifica quando il rifornimento di ossigeno

al cuore non è sufficiente a soddisfare le esigenze metaboliche. Questa discrepanza può derivare da

una diminuzione dell'apporto di ossigeno, da un aumento delle richieste di ossigeno o da entrambi

i fattori. La più comune causa di ischemia miocardica è l'ostruzione delle arterie coronarie dovuta

ad aterosclerosi; quando vi è ostruzione, episodi ischemici transitori sono usualmente precipitati da

un incremento delle richieste di ossigeno a causa di uno sforzo fisico. Comunque, l'ischemia può

derivare anche da stress psicologico, febbre o pasti abbondanti, oppure dalla compromissione della

distribuzione di ossigeno a causa di anemia, ipossia o ipotensione. (Una cosa molto importante da

ricordare è che quando si parla di ischemia miocardica e infarto riguarda il ventricolo sinistro. Può

capitare anche che riguardi gli atri ma sarà specificato. Stessa cosa se riguarda l’infarto del ventricolo

destro.) Il ventricolo sinistro è quello che lavora di più, e quindi ha bisogno di un tasso ematico molto

più elevato.

Per la comprensione della fìsiopatologia dell'ischemia miocardica ha un'importanza determinante il

concetto di richiesta e apporto di sangue e ossigeno al miocardio. In condizioni normali, a ogni

determinata richiesta di 02, il miocardio viene rifornito con sangue ricco di ossigeno per prevenire

l'ipoperfusione di miociti e il successivo sviluppo di ischemia e infarto. l principali fattori che

determinano la richiesta di ossigeno da parte del miocardio sono la frequenza cardiaca, la

contrazione miocardica e la tensione parietale del miocardio (stress). Un adeguato apporto di

ossigeno al miocardio richiede una soddisfacente capacità di trasporto di ossigeno da parte del

sangue (determinato dai livelli di ossigeno inspirati, dalla funzione polmonare, e dalla

concentrazione e funzione dell'emoglobina) e un adegualo livello di circolazione coronarica. Il

sangue scorre attraverso le arterie coronarie secondo un flusso fasico, in particolare durante la fase

di diastole.

La normale circolazione coronarica è influenzata e controllata dalle richieste di ossigeno da parte

del cuore. Normalmente i vasi di resistenza intramiocardica presentano un'enorme capacità di

dilatazione. Per esempio, il diverso fabbisogno di ossigeno da parte del cuore, nel corso dell'esercizio

fisico o in caso di stress emotivo, in fluisce sulla resistenza vascolare coronarica e in questa maniera

regola l'apporto di ossigeno e substrato al miocardio (regolazione metabolica). l vasi di resistenza

coronarici si adattano anche alle alterazioni fisiologiche della pressione sanguigna al fine di

mantenere la circolazione coronarica a livelli appropriati secondo i bisogni del miocardio

(autoregolazione).

Restringendo il lume delle arterie coronarie, l'aterosclerosi limita gli appropriati aumenti della

perfusione quando la richiesta di flusso è maggiore, come avviene durante l'attività fisica. Quando

la riduzione luminale è signiticativa, la perfusione miocardica, in condizioni basali, si riduce. Il flusso

coronarico può anche essere ridotto da spasmo, trombi arteriosi e, raramente, da emboli coronarici.

Anomalie congenite possono causare ischemia miocardica e infarto in età infantile, ma sono

estremamente rare in età adulta.

L'ischemia miocardica può anche verifìcarsi se le richieste di ossigeno da parte del miocardio sono

estremamente aumentate e quando il flusso coronarico può essere limitato, come accade nel caso

di una stenosi aortica. Una riduzione della capacità di trasporto di ossigeno da parte del sangue,

come si osserva nell'anemia grave o in presenza di carbossiemoglobina, raramente può determinare

ischemia miocardica di per sé.

Differenze tra precarico e post carico:

- Il precarico è la forza richiesta per produrre l'allungamento delle fibre miocardiche: in pratica

indica il carico imposto al miocita prima della sua contrazione. Quindi più sangue c’è nel

ventricolo, più aumenta il precarico. E più determina il consumo di ossigeno.

- Il postcarico è la tensione ventricolare durante la sistole, cioè la somma di tutte le resistenze

che si oppongono allo svuotamento del cuore. Aumenta in caso di riduzione del calibro dei

vasi a valle (con aumento delle resistenze periferiche) o in caso di aumento del volume

ematico a valle. Maggiore il postcarico, maggiore diviene il lavoro cardiaco. Le resistenze che

si incontrano sono dovute alla quantità di sangue che si trova nel sistema vascolare e la

diminuzione del raggio delle pareti dei vasi sanguigni arteriosi.

ANGINA PECTORIS

Il dolore toracico dell'ischemia miocardica è un dolore viscerale che è solitamente descritto come

un senso di pesantezza, oppressione o costrizione. Altri comuni aggettivi usati per il dolore toracico

sono: urente, bruciante e lancinante. Alcuni pazienti negano di sentire "dolore", ma possono

presentare dispnea o un vago senso di ansia. Il termine "acuto" viene talora usato da i pazienti per

descrivere l' intensità, più che la qualità del dolore. La sede del dolore nell'angina pectoris è

usualmente retrosternale; la maggior parte dei pazienti non localizza il dolore in una piccola area. Il

dolore può irradiarsi al collo, alla mandibola, ai denti, alle braccia o alle spalle, rispecchiando la

comune origine, nelle corna posteriori del midollo spinale, dei neuroni sensitivi che innervano il

cuore e queste altre aree del corpo. Alcuni pazienti si presentano con indolenzimento nelle sedi di

irradiazione del dolore come unico sintomo di ischemia. Meno comune è l'irradiazione sotto

l'ombelico o al dorso. L'angina pectoris stabile si instaura gradualmente in seguito a sforzo fisico,

stress emotivo o pasti pesanti. Il riposo o il trattamento con nitroglicerina sublinguale porta

tipicamente alla risoluzione dei sintomi entro qualche minuto. Episodi anginosi possono essere

scatenati da qualunque stress fisiologico o psicologico che induca tachicardica. La maggior parte

della perfusione miocardica si realizza durante la diastole, cioè quando vi è la minima pressione che

si oppone al flusso coronarico nel ventricolo sinistro. Dal momento che la tachicardia diminuisce la

percentuale di tempo nel quale il cuore è in diastole, essa riduce la perfusione miocardica.

ANAMNESI

Il tipico paziente affetto da angina lamenta disturbi al torace, di solito descritti come senso di

pesantezza, pressione, oppressione, soffocamento. Quando al paziente si chiede di localizzare il

punto in cui avverte tale sensazione, pone abitualmente la mano sullo sterno, a volte con il pugno

chiuso, per indicare un disturbo sottosternale schiacciante. L'angina ha di solito un andamento

crescente e decrescente, dura di solito dai 2 ai 5 minuti e si può irradiare sia alla spalla che a

entrambe le braccia. Può anche diffondersi o irradiarsi fino al dorso, alla regione interscapolare, alla

base del collo, alla mascella, ai denti. L'angina è raramente localizzata sotto l'ombelico e sopra la

mandibola. Sebbene gli episodi di angina siano tipicamente causati dallo sforzo (per es., esercizio

fisico, fretta o attività sessuale) o da emozioni (per es., stress, rabbia, spavento o frustrazione) e

cessano con il riposo, possono anche verificarsi in questa fasee, in modo particolare, mentre si è in

posizione supina.

Molti soggetti presentano una soglia fissa per l'angina, che insorge in maniera prevedibile a un certo

livello di attività, come per esempio quando si salgono due rampe di scale a passo normale. In questi

pazienti, la stenosi coronarica e l'apporto di ossigeno al miocardio sono fissi, e l'ischemia viene

scatenata da un aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio; in questo caso si parla

di angina da sforzo stabile. In altri pazienti, la soglia per l'angina può variare considerevolmente

nell'ambito della stessa giornata e da un giorno all'altro. Un paziente può riferire sintomi dopo sforzi

di modesta entità al mattino (come una breve passeggiata o il radersi), e a mezzogiorno può essere

capace di compiere sforzi maggiori senza sintomi. L'angina da sforto migliora diminuendo o

interrompendo le attività in 1-5 minuti, e anche più rapidamente a riposo e dopo assunzione di

nitroglicerina sublinguale.

Un dolore al torace tagliente e repentino o un dolore prolungato e lieve, localizzato nella regione

sottomammaria sinistra sono raramente dovuti a ischemia miocardica. Comunque, specialmente

nelle donne e nei diabetici, l'angina pectoris può essere localizzata in aree atipiche e non risultare

strettamente correlata ai fattori scatenanti. Inoltre, il sintomo può peggiorare e diminuire nel corso

di giorni, settimane o mesi.

Mentre l'angina stabile è caratterizzata da un senso di peso al torace o al braccio che raramente è

descritto come dolore, l’angina instabile viene definita come un'angina pectoris o un disturbo

ischemico equivalente con almeno una delle seguenti caratteristiche: compare a riposo (o con un

minimo sforzo) e di solito dura oltre 10 minuti; è intensa e di recente insorgenza (cioè entro le 4-6

settimane precedenti). Possono manifestarsi in un paziente a riposo o al risveglio e la nitroglicerina

sublinguale può non avere effetto o condurre solo a un transitorio miglioramento. Sintomi

d'accompagnamento comprendono sudorazione, dispnea, nausea e cefalea con sensazione di "testa

leggera". L'esame obiettivo può essere completamente normale nei pazienti con dolore toracico

dovuto a cardiopatia ischemica.

Pericardite

Nella pericardite il dolore è ritenuto secondario all'infiammazione dell'adiacente pleura parietale,

poiché la maggior parte del pericardio è probabilmente insensibile al dolore. Perciò la pericardite

infettiva, che usualmente coinvolge le superfici della pleura adiacente, tende a essere associata a

dolore, mentre le condizioni che causano solo in fiammazione locale (per es., infarto del miocardio

e/o uremia) e il tamponamento miocardico tendono a produrre un dolore lieve o a essere indolori.

L'adiacente pleura parietale riceve la sua innervazione sensitiva da diverse sorgenti, cosicché il

dolore della pericardite può essere avvertito in aree che vanno dalla spalla al collo, all'addome e al

dorso. Tipicamente, il dolore è retrosternale ed è aggravato dalla tosse, dal respiro profondo e dai

cambiamenti di posizione, tutti fattori che provocano movimenti delle superfici pleuriche. Il dolore

è spesso aggravato dalla posizione supina e alleviato dalla posizione seduta o pieg