Appunti di Medicina Interna

Medicina interna

Dati importanti per la diagnosi

- Raccolta dell'anamnesi

- Esame obiettivo: lo scopo dell'esame obiettivo consiste nell'identificare i segni obiettivi della malattia. Per cui dopo l’anamnesi si procede con l’ispezione, poi la palpazione e poi l’ascoltazione. Con la palpazione si esegue la cosiddetta “digitopressione”. Nella palpazione possiamo andare a vedere se c’è una differenza della temperatura con il termotatto, la parte esterna della mano e vedere se c’è una differenza di temperatura rispetto alla zona interessata e quella superiore o inferiore o ancora laterale. Se una zona ad esempio ci appare rossa, andiamo a vedere se tale zona ci appare anche calda e quindi un’infiammazione. Al contrario, se la zona appare molto chiara, la temperatura fredda ci dice che c’è uno scarso apporto sanguigno e quindi un fenomeno ischemico. Durante la palpazione, si capirà inoltre se il dolore si accentua o meno se interessa la zona superficiale, e quindi il dolore si accentuerà (ad esempio nervi, muscoli), se interessa invece organi (ad esempio i polmoni) il dolore resterà uguale. Altra manovra è la respirazione, poiché in tal modo si allargherà la gabbia toracica. Oppure fare eseguire movimenti di adduzione e abduzione per capire se si tratta di problemi osteo-articolari.

Classificazione del dolore

Il dolore può essere classificato in base alla sua localizzazione:

• Puntorio, quindi ben localizzato.
• Trafittivo, come se si sentisse tagliare. Ad esempio lungo il decorso di un nervo.
• Urente, per cui una sensazione di bruciore. Ad esempio reflusso.
• Costrittivo, quel senso di costrizione. Genesi cardiaca e vascolare.
• Gravativo, come se ci fosse un peso. Genesi cardiaca e vascolare.

Dolore toracico

Sintomi

Una vasta gamma di problemi di salute possono causare dolore al petto. In molti casi, la causa non ha nulla a che fare con il cuore.

Il dolore toracico relativo a problemi cardiaci

In generale, il dolore toracico relativo a un attacco cardiaco o ad un altro problema cardiaco è associato a uno o più dei seguenti elementi:

• Pressione, pienezza o senso di oppressione al torace
• Schiacciamento o dolore bruciante che si irradia verso la schiena, collo, mandibola, spalle e braccia, soprattutto il braccio sinistro
• Il dolore che dura più di pochi minuti, se ne va e torna o varia di intensità
• Mancanza di respiro, sudorazione, vertigini o nausea

Il dolore toracico non cardiaco

Il dolore toracico che non è legato ad un problema cardiaco è più spesso associato con:

• Una sensazione di bruciore dietro lo sterno
• Un gusto amaro o una sensazione di cibo che risale in bocca
• Difficoltà a deglutire
• Il dolore che peggiora o migliora quando si cambia la posizione del corpo
• Dolore che si intensifica quando si respira profondamente o quando si tossisce

Analisi delle caratteristiche del dolore

Bisogna analizzare attentamente le caratteristiche del dolore: la modalità di insorgenza (a riposo o da sforzo, di notte, di giorno o indifferentemente, dopo esposizione a freddo, ecc.); l’esatta localizzazione e l’eventuale sua irradiazione (alla spalla, al dorso, al braccio, alla mandibola, ecc.); la tipologia del dolore (puntorio, bruciore, costrizione, senso di peso, ecc.); la durata (alcuni minuti o ore); l’accentuazione o meno con la palpazione, gli atti del respiro o il movimento; il tipo di risoluzione (spontanea, dopo farmaci e di che tipo, dopo assunzione di alimenti, ecc.).

Andranno poi indagate con l'anamnesi, la presenza di eventuali sintomi aggiuntivi che, a volte, il paziente non riferisce in quanto apparentemente non correlati alla principale problematica (ad esempio la tosse, un certo tipo di dolore al dorso, una fastidiosa e persistente faringite).

Queste ed altre considerazioni tra cui la frequenza di insorgenza del dolore toracico, da quanto tempo è iniziato a comparire il sintomo (giorni, mesi o anni), l'eventuale concomitanza di altre patologie, l'età del paziente nonché alcune caratteristiche obiettive come la posizione della mano sul torace ad indicare la sintomatologia, l'ascoltazione cardiaca, la palpazione dell'addome, ecc., possono orientare il medico sulla più probabile causa della manifestazione.

Ovviamente la prima diagnosi che deve essere ipotizzata ed esclusa è quella relativa ad una patologia cardiaca. Verranno, per sicurezza, richiesti accertamenti cardiologici che differiscono in relazione alla probabilità di esser di fronte a tale tipo di patologia ed in relazione alla presenza o meno del dolore all'atto della visita. Dato per scontato, quindi, che è esclusa una malattia cardiaca, l'attenzione va posta, in seconda istanza, al problema gastro esofageo e possibile causa di reflusso.

Cause muscolo-scheletriche

- Muscoli doloranti. Sindromi dolorose croniche, come la fibromialgia, sono in grado di produrre dolore toracico.

- Ferite o traumi. Una costola rotta o incrinata, così come un nervo schiacciato, può causare dolore al petto.

Cause respiratorie

- Embolia polmonare. Questa causa di dolore toracico si verifica quando un coagulo di sangue entra nell’arteria polmonare, bloccando il flusso di sangue al tessuto polmonare. È una patologia estremamente grave che raramente si verifica senza precedenti fattori di rischio, come ad esempio interventi chirurgici recenti o immobilizzazione.

- Pleurite. Si verifica quando la membrana che riveste la cavità toracica e copre i polmoni si infiamma.

- Condizioni polmonari. Un polmone collassato (pneumotorace) è in grado di produrre dolore toracico.

Altre cause

- Attacco di panico. In alcuni casi questi attacchi provocano intensa paura accompagnata da dolore toracico, battito cardiaco accelerato, iperventilazione, sudorazione profusa e mancanza di respiro.

- Herpes zoster. Questa infezione dei nervi causata dal virus della varicella può produrre dolore alla parete toracica.

- Cancro. Raramente, i tumori che coinvolgono il petto o il cancro che si è diffuso nel corpo può causare dolore al petto.

Trattamenti per cause cardiache

Se sembra che i problemi di cuore siano la causa del dolore al torace, il medico può somministrare dei medicinali come:

• Aspirina. L’aspirina inibisce la coagulazione del sangue. L’aspirina può significativamente ridurre i tassi di decesso.
• Nitroglicerina. Questo farmaco per il trattamento dell’angina allarga temporaneamente i vasi sanguigni, migliorando il flusso sanguigno da e verso il cuore.
• I beta-bloccanti. Questi farmaci aiutano a rilassare il muscolo cardiaco, rallentando il battito cardiaco e diminuendo la pressione sanguigna.
• Trombolitici. Questi farmaci contribuiscono a sciogliere il grumo di sangue che sta bloccando il flusso di sangue al cuore. Questi farmaci sono più efficaci se assunti entro un’ora dopo l’insorgenza dei sintomi.
• Ranolazina (Ranexa). La ranolazina è un farmaco anti-angina che può essere prescritto con farmaci come i calcio-antagonisti, beta-bloccanti o la nitroglicerina.
• Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB). Questi farmaci permettono al sangue di fluire dal cuore più facilmente.
• Calcio-antagonisti. Durante il trattamento dello spasmo coronarico, i medici a volte usano farmaci per il cuore come i bloccanti dei canali del calcio per rilassare le arterie coronarie e prevenire lo spasmo.

Versamento pleurico

Il versamento pleurico è una malattia in cui si accumula una quantità eccessiva di liquido nella cavità pleurica polmonare. Tra i polmoni e la parete toracica c’è un sottile strato di liquido. Questo fluido è essenziale perché agisce come un lubrificante tra il torace e i polmoni quando si respira, quindi evita l’attrito. Lo spazio tra la parete toracica e i polmoni dove si accumula il liquido si chiama pleura. Il versamento può essere monolaterale (solo a sinistra o a destra) oppure bilaterale, inoltre si definisce saccato quando si sposta in base alla posizione del soggetto. In questo caso si definisce basale se sta alla base del polmone, mentre si dice apicale se si trova nell’apice (parte superiore). Si parla di versamento organizzato quando il liquido si modifica e diventa tessuto fibroso, in questo caso può ostacolare la respirazione.

Aneurismi: cause e rischi

Un’altra causa di alterazioni patologiche dell’apparato cardiovascolare trae origine dall’indebolimento di zone della parete arteriosa. Ciascuna area indebolita, quando incomincia a dilatarsi, viene definita con il termine di aneurisma. Tale indebolimento può essere correlato a varie malattie delle arterie o può sussistere indipendentemente da esse. Quando un tratto indebolito di pareti arteriose cede, può verificarsi una rapida emorragia interna che mette in pericolo la vita del paziente. I tessuti che si trovano a valle del tratto lesionato dell’arteria possono subire un danno a causa del fatto che il sangue ossigenato, che sarebbe dovuto giungere attraverso l’arteria interessata, viene disperso prima di arrivare a destinazione. Nel caso di rottura di grandi arterie la morte, dovuta a shock emorragico, può sopraggiungere nel giro di pochissimo tempo. Se la rottura riguarda un’arteria dell’encefalo, può verificarsi un grave ictus. La gravità dipende dalla sede della lesione e dalla quantità di sangue fuoriuscito dal vaso.

Aritmie e malfunzionamento elettrico del cuore

Gli impulsi elettrici che si generano nel cuore sono responsabili delle contrazioni ritmiche dell’organo e del conseguente pompaggio del sangue nel sistema circolatorio dell’organismo. Un malfunzionamento del sistema elettrico del cuore generalmente dà luogo ad aritmie. Il termine indica la presenza di ritmo cardiaco irregolare o l’assenza di pulsazioni. Fra le aritmie sono comprese la bradicardia (frequenza eccessivamente bassa inferiore ai 60 battiti al minuto), la tachicardia (frequenza cardiaca eccessivamente elevata, superiore a 100 battiti al minuto) oppure i casi in cui vi sia assenza di polso come accade nell’arresto cardiaco, causata da alterazioni del ritmo fra cui la fibrillazione ventricolare, le tachicardie ventricolari, la dissociazione elettromeccanica e l’asistolia. Tali condizioni meritano un approfondimento maggiore.

Un’altra complicanza che talora si osserva nei casi di infarto del miocardio è rappresentata dall’incapacità meccanica nel cuore di pompare sangue. La carenza di afflusso di sangue ossigenato causa la morte delle cellule e di una porzione di tessuto miocardico; tale area non è più in grado di contrarsi, contribuendo alla funzione di pompa del cuore. Se l’area in questione è abbastanza estesa, può compromettere l’azione di pompa di tutto il cuore. Ciò può portare all’arresto cardiaco, shock, edema polmonare oppure a insufficienza cardiaca congestizia. Una minoranza di pazienti con cardiopatia ischemica acuta va incontro a rottura del cuore, determinata dal fatto che l’area necrotica di tessuto cardiaco cede e si rompe. Ciò si verifica a distanza di giorni dall’episodio di cardiopatia acuta.

Dissezione aortica

Una dissezione aortica è una grave condizione in cui il tessuto dell’aorta si lacera creando un lume, che viene definito falso lume, nello strato interno dell’aorta. La lacerazione dell’intima aortica (tonaca intima), attraverso cui il sangue penetra nella parete aortica, separa la tonaca media dall’avventizia. La dissezione aortica è di solito fatale. La dissezione aortica, chiamata anche aneurisma dissecante, è una patologia relativamente rara. Chiunque può sviluppare questo problema, ma più spesso si verifica negli uomini tra i 60 e i 70 anni di età. I sintomi di dissezione aortica possono imitare quelli di altre malattie, ciò spesso porta a ritardi nella diagnosi. Tuttavia, quando una dissezione aortica è diagnosticata precocemente e trattata, la possibilità di sopravvivenza migliora notevolmente.

Sintomi della dissezione aortica

I sintomi possono essere simili a quelli di altri problemi cardiaci, come ad esempio un attacco di cuore. I tipici segni e sintomi includono:

• Improvviso forte dolore alla schiena o al torace, spesso descritto come una sensazione di strappo, o taglio, che si irradia al collo o lungo la schiena
• Perdita di coscienza (svenimento)
• Mancanza di fiato
• Debolezza o paralisi
• Sudorazione
• Alta pressione sanguigna
• Pulsazioni diverse a seconda del braccio

Fattori di rischio per la dissezione aortica

• Incontrollata ipertensione, che si trova in almeno due terzi di tutti i casi
• Indurimento delle arterie (aterosclerosi)
• Pareti arteriose indebolite (aneurisma aortico pre-esistente)
• Un difetto della valvola aortica (valvola aortica bicuspide)
• Restringimento dell’aorta (coartazione aortica)

Cause di dolore toracico

Ischemia e lesione miocardica: L'ischemia miocardica si verifica quando il rifornimento di ossigeno al cuore non è sufficiente a soddisfare le esigenze metaboliche. Questa discrepanza può derivare da una diminuzione dell'apporto di ossigeno, da un aumento delle richieste di ossigeno o da entrambi i fattori. La più comune causa di ischemia miocardica è l'ostruzione delle arterie coronarie dovuta ad aterosclerosi; quando vi è ostruzione, episodi ischemici transitori sono usualmente precipitati da un incremento delle richieste di ossigeno a causa di uno sforzo fisico. Comunque, l'ischemia può derivare anche da stress psicologico, febbre o pasti abbondanti, oppure dalla compromissione della distribuzione di ossigeno a causa di anemia, ipossia o ipotensione. (Una cosa molto importante da ricordare è che quando si parla di ischemia miocardica e infarto riguarda il ventricolo sinistro. Può capitare anche che riguardi gli atri ma sarà specificato. Stessa cosa se riguarda l’infarto del ventricolo destro.) Il ventricolo sinistro è quello che lavora di più, e quindi ha bisogno di un tasso ematico molto più elevato.

Per la comprensione della fisiopatologia dell'ischemia miocardica ha un'importanza determinante il concetto di richiesta e apporto di sangue e ossigeno al miocardio. In condizioni normali, a ogni determinata richiesta di 02, il miocardio viene rifornito con sangue ricco di ossigeno per prevenire l'ipoperfusione di miociti e il successivo sviluppo di ischemia e infarto. I principali fattori che determinano la richiesta di ossigeno da parte del miocardio sono la frequenza cardiaca, la contrazione miocardica e la tensione parietale del miocardio (stress). Un adeguato apporto di ossigeno al miocardio richiede una soddisfacente capacità di trasporto di ossigeno da parte del sangue (determinato dai livelli di ossigeno inspirati, dalla funzione polmonare, e dalla concentrazione e funzione dell'emoglobina) e un adeguato livello di circolazione coronarica. Il sangue scorre attraverso le arterie coronarie secondo un flusso fasico, in particolare durante la fase di diastole.

La normale circolazione coronarica è influenzata e controllata dalle richieste di ossigeno da parte del cuore. Normalmente i vasi di resistenza intramiocardica presentano un'enorme capacità di dilatazione. Per esempio, il diverso fabbisogno di ossigeno da parte del cuore, nel corso dell'esercizio fisico o in caso di stress emotivo, influisce sulla resistenza vascolare coronarica e in questa maniera regola l'apporto di ossigeno e substrato al miocardio (regolazione metabolica). I vasi di resistenza coronarici si adattano anche alle alterazioni fisiologiche della pressione sanguigna al fine di mantenere la circolazione coronarica a livelli appropriati secondo i bisogni del miocardio (autoregolazione).

Restringendo il lume delle arterie coronarie, l'aterosclerosi limita gli appropriati aumenti della perfusione quando la richiesta di flusso è maggiore, come avviene durante l'attività fisica. Quando la riduzione luminale è significativa, la perfusione miocardica, in condizioni basali, si riduce. Il flusso coronarico può anche essere ridotto da spasmo, trombi arteriosi e, raramente, da emboli coronarici. Anomalie congenite possono causare ischemia miocardica e infarto in età infantile, ma sono estremamente rare in età adulta.

L'ischemia miocardica può anche verificarsi se le richieste di ossigeno da parte del miocardio sono estremamente aumentate e quando il flusso coronarico può essere limitato, come accade nel caso di una stenosi aortica. Una riduzione della capacità di trasporto di ossigeno da parte del sangue, come si osserva nell'anemia grave o in presenza di carbossiemoglobina, raramente può determinare ischemia miocardica di per sé.

Differenze tra precarico e postcarico

• Il precarico è la forza richiesta per produrre l'allungamento delle fibre miocardiche: in pratica indica il carico imposto al miocita prima della sua contrazione. Quindi più sangue c’è nel ventricolo, più aumenta il precarico. E più determina il consumo di ossigeno.
• Il postcarico è la tensione ventricolare durante la sistole, cioè la somma di tutte le resistenze che si oppongono allo svuotamento del cuore. Aumenta in caso di riduzione del calibro dei vasi a valle (con aumento delle resistenze periferiche) o in caso di aumento del volume ematico a valle. Maggiore il postcarico, maggiore diviene il lavoro cardiaco. Le resistenze che si incontrano sono dovute alla quantità di sangue che si trova nel sistema vascolare e la diminuzione del raggio delle pareti dei vasi sanguigni arteriosi.

Angina pectoris

Il dolore toracico dell'ischemia miocardica è un dolore viscerale che è solitamente descritto come un senso di pesantezza, oppressione o costrizione. Altri comuni aggettivi usati per il dolore toracico sono: urente, bruciante e lancinante. Alcuni pazienti negano di sentire "dolore", ma possono...