Medicina fisica riabilitativa

Medicina fisica riabilitativa

Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Neurofisiologia dell'apparato locomotore

La risposta motoria

Gli esseri viventi sono in continuo contatto con il mondo esterno che agisce su di essi attraverso gli stimoli più vari. La reazione a tali stimoli può consistere in un processo che si svolge dall’interno dell’organismo, oppure in una risposta motoria che, comunque, mira sempre a creare una nuova condizione di equilibrio (omeostasi). Tali reazioni sono regolate da due sistemi: quello endocrino e quello nervoso.

La risposta motoria permette delle variazioni di assetto dell’organismo rispetto al mondo esterno e si compie grazie all’intervento successivo di tre strutture fondamentali: i neuroni, i muscoli scheletrici e l’apparato osteoarticolare. In sintesi, gli stimoli ambientali sono percepiti dagli organi di senso, che, attraverso fibre nervose afferenti, li trasmettono a strutture specializzate del sistema nervoso centrale: da qui, dopo opportuna elaborazione, partono degli impulsi che, attraverso fibre nervose centrifughe, vanno ad attivare gli effettori muscolari. La risposta muscolare si concretizza nella contrazione che potrà essere isometrica o isotonica. Una contrazione muscolare si dice isometrica quando il muscolo si contrae senza accorciarsi e si dice isotonica quando si accorcia mentre la tensione resta costante.

Lo scopo finale di tali eventi è il movimento, che può essere definito come la combinazione di azioni muscolari coordinate, atte a causare il passaggio da una postura a un’altra, in modo da realizzare il massimo rendimento con il minore consumo energetico.

Genesi della risposta motoria

Un’analisi della motricità non può prescindere da un breve accenno sull’evoluzione motoria del bambino, fenomeno che non sembra seguire un criterio progressivo come nel caso dell’aumento ponderale e staturale. I neonati infatti, se adeguatamente sorretti, sono in grado di camminare lungo una superficie piana: tale capacità indica l’esistenza di una certa coordinazione motoria, che tuttavia scompare verso l’ottava settimana di vita, per riapparire al termine del primo anno. Analogamente, il neonato può arrivare a toccare gli oggetti alla sua portata fin dai primi giorni: tale capacità si perde intorno alla quarta settimana, per ricomparire, anche se su schemi più complessi e meno stereotipati, dopo la ventesima settimana.

Le specifiche competenze motorie appaiono quindi già presenti sin dalla nascita, grazie a fattori genetici, ma saranno in seguito la maturazione e l’esperienza a modulare le caratteristiche del movimento, rendendolo più coordinato e adeguato a rispondere agli stimoli ambientali. In sintesi si ritiene che una stessa risposta motoria possa dipendere da meccanismi genetici o acquisiti, questi ultimi distinti in automatici e volontari.

I patterns motori derivati da una base genetica dipendono dalle strutture archeocerebrali le più antiche da un punto di vista filogenetico. Si tratta di schemi preordinati, la cui attuazione si traduce in movimenti che permettono la sopravvivenza, in attesa della maturazione di strutture corticali superiori. Tali schemi motori appaiono stereotipati e scarsamente dipendenti dalle variazioni ambientali.

Le organizzazioni motorie automatizzate dipendono da un livello d’integrazione paleocelebrale, cioè da strutture filogeneticamente più recenti, costituite essenzialmente dai centri del sistema extrapiramidale. Sono il frutto dell’esperienza e permettono di compiere movimenti coordinati ed efficaci, in assenza di un continuo controllo volontario.

Il movimento programmato, che dipende da strutture del sistema piramidale, richiede la pre-costituzione di schemi riguardanti le operazioni da compiere in risposta a uno stimolo specifico. Ogni azione motoria si può realizzare solo in presenza di appositi prerequisiti di ordine fisico, psicologico e neurologico.

I prerequisiti fisici sono rappresentati da una buona funzionalità cardiocircolatoria e respiratoria, da un’adeguata mobilità articolare, dall’elasticità dei legamenti, dall’efficienza delle masse muscolari.

I prerequisiti psicologici consistono nell’attenzione, nella motivazione, nella capacità di selezionare gli schemi motori da realizzare rispetto al fine.

I prerequisiti neurologici permettono, sulla base di precedenti informazioni sensoriali, di valutare la direzione, la velocità, la dinamica, la durata e il ritmo del proprio movimento al fine di ottenere un valido equilibrio statico-cinetico con l’ambiente esterno.

Dall’interazione fra diversi prerequisiti neuropsicologici deriva un modello posturale che viene definito schema corporeo, inteso come percezione periferica cosciente del corpo nello spazio.

La diagnosi e la prognosi in medicina fisica e riabilitativa

Principi della diagnosi in fisiatria

Principi di base

L’intervento diagnostico in clinica fisiatrica si avvale, oltre che dei rilievi anamnestici e semeiologici, delle indagini tradizionali, quali il laboratorio, la radiologia in tutte le sue varianti, la termografia, la tomografia assiale computerizzata, la risonanza magnetica nucleare, ed infine di un mezzo di stretta pertinenza della specialità: l’elettrodiagnosi.

Da un punto di vista clinico, la diagnosi fisiatrica si discosta dalle altre perché, oltre che la patologia d’organo, tiene nella massima considerazione il paziente nella sua interezza psicosomatica. In altre parole, la diagnosi fisiatrica distrettuale deve essere completata con i riflessi, a volte importanti, che la lesione primaria può avere su altri organi ed apparati. Un’artrosi dell’anca, ad esempio, deve essere considerata non solamente per il dolore, la limitazione articolare, il deficit muscolare, i difetti della stazione eretta e della deambulazione, ma anche in vista dei riflessi che le alterazioni di cui sopra avranno sulla statica e sulla dinamica della colonna vertebrale.

Una periartrite scapolo-omerale deve essere vista non solamente come affezione delle spalla, ma anche per i riflessi negativi che essa comporta sull’arto superiore e sulla mano. Un deficit neurologico non è importante solamente per la paralisi più o meno estesa che comporta, ma anche sotto il profilo delle alterazioni dello schema motorio, con effetti che possono estendersi a distanza dell’arto o degli arti interessati.

È chiaro che solo una visione globale di questo tipo può far conseguire gli obiettivi più qualificati della specialità, cioè l’abolizione o la riduzione al minimo delle invalidità. Se l’invalidità significa disadattamento all’ambiente, la diagnosi e la prognosi devono estendersi al di là della lesione presentata dal paziente, per proiettarsi nello studio delle cosiddette “activities of daily living” e delle possibili capacità lavorative, in modo da cercare il miglior adattamento possibile.

Proprio a questo fine, l’abbattimento delle barriere architettoniche e le facilitazioni all’accesso nei mezzi di trasporto e nei servizi igienici costituiscono tutte appendici non trascurabili nella realizzazione del fine riabilitativo.

Il concetto di invalidità è oggi in continua evoluzione. Si è passati infatti da una considerazione statica, quasi fatalistica, destinata a rimanere nel suo tasso di valutazione uguale nel tempo e per la quale la revisione era concepita unicamente nel rilievo di eventuali peggioramenti, ritenuti anch’essi inevitabili, ad una concezione dinamica che è quella riabilitativa.

Una moderna visione dei problemi legati agli stati di invalidità ci porta pertanto a considerare l’insieme delle lesioni che riducono le capacità fisiche e lavorative di un determinato individuo, non certo come esito, ma come malattia evolutiva che i nostri sforzi devono portare alla guarigione o, comunque, ad un sostanziale miglioramento.

Per questo fine, la collaborazione con tutti gli altri specialisti interessati ai problemi riabilitativi (neurologici, ortopedici, reumatologi, ecc.) e con gli esperti di bioingegneria e di apparato-terapia si rivela di importanza essenziale. Sotto questa luce, ogni affezione a carattere neuromuscolare ed articolare impone al fisiatra in primo luogo un criterio di identificazione, cui farà seguito un indirizzo terapeutico ma anche di prevenzione.

La pratica clinica dimostra l’esattezza di questa impostazione. Ogni singolo caso impone infatti un inquadramento globale in cui diagnosi distrettuali e a distanza, programmazione terapeutica, prevenzione di esiti, contenimento del tasso di invalidità, adattamento all’ambiente ed infine reinserimento sociale e lavorativo appaiono come un tutto unico ed assolutamente inscindibile.

Bilancio articolare

Un elemento diagnostico di grande importanza è fornito da una esatta registrazione del grado di articolarità. A Randelli e Rossi (1984) si deve un’esauriente precisazione di questo problema. È essenziale infatti, come dicono gli autori, intendere le stesse cose negli stessi termini sia per esigenze cliniche, sia per fini medico-legali. Cove e Roberts nel 1963 introdussero il concetto di “zero neutro” e proposero la misurazione dell’escursione articolare da detto punto zero, che corrisponde ad un soggetto in stazione eretta.

Debrunner e Muller, a loro volta, proposero il “Nulldurchgangsmethod”, ossia il metodo di passaggio attraverso il punto zero. Con tale metodica si potevano indicare non solamente le posizioni terminali del movimento, ma anche quella centrale “0” corrispondente al punto neutro. Russ e Gherardt, nella trascrizione dei valori, indicano il piano in cui si svolge il movimento.

Randelli e Rossi hanno preso in considerazione le diverse metodiche con l’intento di rendere la loro applicazione facile e accessibile a tutti. Secondo tali autori, la posizione “0 neutro” è quella del soggetto in piedi, con la precisazione delle effettive posizioni di ogni singola articolazione dei segmenti distali.

La misurazione del movimento attivo deve essere precisa e scrupolosa, facendo riferimento alle cifre fornite da un goniometro. La misurazione del lato affetto va confrontata con quella del lato sano, esistendo variazioni fisiologiche individuali del raggio di escursione.

La trascrizione viene espressa con tre cifre, di cui quella centrale 0 indica la posizione neutra di partenza. La prima cifra indica l’escursione che allontana il segmento in esame dal piano corporeo mediano. La terza cifra indica il movimento di avvicinamento al piano mediano del corpo.

Le anchilosi e le rigidità articolari serrate vengono indicate con due cifre, di cui una è lo 0; l’altra cifra precede o segue lo zero a seconda se il movimento bloccato è di avvicinamento o di allontanamento dal piano mediano del corpo. Nella trascrizione del movimento deve essere fatto riferimento al piano in cui esso avviene.

Elettrodiagnosi

Ormai definitivamente superate le tecniche elettrodiagnostiche basate sull’impiego di impulsi di corrente faradica e galvanica, l’elettrodiagnosi moderna si basa essenzialmente sui metodi di intensità/durata o intensità/tempo e sull’elettromiografia. Qualsiasi forma di elettrodiagnosi non può sostituire in alcun modo un attento e dettagliato esame clinico, per il quale sono richiesti un’approfondita conoscenza della fisiologia e della patologia del SNC e periferico e della funzione neuromuscolare.

Curva di intensità/durata (I/T)

Con questo termine si intende una tecnica elettrodiagnostica che presuppone per la sua esecuzione, la conoscenza da parte dell’operatore non solo dei valori d’intensità della corrente erogata, misurata in milliampère (mA), ma anche della durata dei singoli stimoli applicati, misurati in millisecondi (ms). Nervi e muscoli sono tessuti eccitabili; la loro stimolazione con appropriate correnti elettriche dà luogo a risposte caratteristiche che consistono in una variazione dello stato fisico preesistente (contrazione muscolare).

L’entità della risposta dipende dall’intensità dello stimolo impiegato e dalla sua durata. La riproduzione grafica su diagramma cartesiano di questi due parametri è nota con il nome di “curva di intensità/tempo o intensità/durata”. Analizzando la curva osserviamo che il primo tempo che si sfrutta è abbastanza lungo (1000 ms) e che il suo inizio corrisponde ad una certa intensità di corrente che indica la soglia di eccitabilità o reobase.

Per reobase si intende la minima quantità o intensità di corrente rettangolare necessaria per ottenere una contrazione visibile con una durata di stimolo sufficientemente lungo (almeno di 100ms). La reobase è quindi una misura di intensità. Viene indicato come tempo utile quello corrispondente al momento esatto di passaggio della curva da un andamento parallelo all’ascissa al progressivo innalzamento parabolico. Tale innalzamento sta ad indicare che, per tempi di stimolazione molto brevi, è necessario aumentare l’intensità di corrente per ottenere la contrazione.

Vale la pena sottolineare che, con lo stimolo corrispondente alla reobase, più unità motorie vengono contemporaneamente interessate e la risposta contrattile è pronta, rapida, fugace, vivace. Come già si è accennato, la curva viene eseguita a scopi diagnostici, con correnti rettangolari.

Modalità d’esecuzione dell’esame di stimolazione

Rispettati alcuni preliminari si procede, sia con il controllo unipolare che con quello bipolare, nel modo seguente:

• Ricerca del punto motore muscolare e nervoso. Il primo corrisponde alla zona di placca, mentre il secondo è nella zona di migliore accredibilità o superficialità del nervo.
• Determinazione della reobase rettangolare e triangolare.
• Passaggio a durate inferiori, segnando con un punto l’intensità che determina la medesima risposta contrattile.
• Riunione dei vari punti per ottenere la curva.

Si trovano infine i valori di cronassia ed il coefficiente di accomodazione secondo i principi già esposti. Secondo Bauwens si possono ottenere risposte attendibili con una curva I/T abbreviata usando, cioè, solamente tre tempi di stimolo: 100 ms, 10 ms, 1 ms. La curva è normale se, con una intensità non superiore al doppio di quella usata per i 100 ms, si riesce a ottenere la risposta contrattile anche con uno stimolo di 1ms. Il metodo abbreviato consente un rapido orientamento diagnostico.

Risposte patologiche

• In caso di neuroprassia, la stimolazione al di sopra del blocco non determina alcuna contrazione. Al di sotto del blocco i valori saranno normali.
• Nella denervazione globale, dopo alcuni giorni dalla lesione, la curva si sposta a destra. La cronassia aumenta notevolmente, il quoziente di accomodazione diminuisce, la risposta contrattile è torpida, vermicolare.
• Nel caso di denervazione parziale, la curva presenta spezzettamenti, mentre cronassia ed accomodazione non sono molto lontani dalla norma. Lo stesso quadro si ha nel processo di reinnervazione.

Gli accertamenti utili anche per programmare le modalità dell’elettroterapia, devono essere ripetuti almeno ogni 15 giorni. Se dopo due mesi persistono i segni della denervazione totale, la prognosi può considerarsi sfavorevole.

In definitiva, l’interpretazione di un esame elettrodiagnostico deve basarsi su differenti e complementari forme d’esplorazione e su precise indicazioni e richieste derivate dall’esame clinico. In particolare l’esame di stimolazione:

• Prova l’alterazione dei motoneuroni periferici senza chiarire l’eziologia.
• Rivela le alterazioni funzionali (neuroprassia, isterismo, simulazione).
• Risulta di semplice e rapida esecuzione.
• Non presenta alti costi d’acquisto e di gestione.
• Viene ben tollerata.
• Non richiede la collaborazione del paziente.
• È di guida all’elettroterapia.
• Svela alcuni segni di reinnervazione, nonostante abbia un modesto valore prognostico.

La sua corretta esecuzione prevede, in senso moderno, la ricerca dei seguenti elementi:

• Qualità della contrazione
• La curva I/T
• La cronassia
• Il quoziente di accomodazione

Nel muscolo normalmente innervato notiamo che:

• La contrazione è pronta, netta, vivace. Cessa immediatamente al termine del passaggio della corrente.
• La curva I/T è spostata a sinistra con andamento parabolico graduale e progressivo.
• La cronassia è pari o inferiore ad 1 ms.
• Il quoziente di accomodazione è pari o superiore a 3.

Elettromiografia

L’impiego clinico dell’elettromiografia trova la sua base fondamentale nel comportamento elettrico della fibra muscolare a riposo e in attività, e nella capacità della fibra nervosa motoria e sensitiva di condurre uno stimolo elettrico, artificialmente indotto dall’esterno, per via percutanea. Da un punto di vista elettrofisiologico, ciascuna fibra muscolare mostra un duplice comportamento. A riposo, quando cioè l’equilibrio ionico intra- ed extra-cellulare è stabile e la membrana possiede un elevato gradiente di impermeabilità, assume le caratteristiche di un conduttore elettrico. In attività, agisce come un generatore di disturbi elettrici (variazioni di potenziale) nell’ambito di un conduttore. Il problema tecnico dell’elettromiografia consiste nell...