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Medicina fisica riabilitativa

Appunti di Medicina fisica riabilitativa che sono basati su appunti personali del publisher e che sono presi alle lezioni della professoressa Turco, dell’università degli Studi di Udine - Uniud, Interfacoltà, del Corso di laurea in scienze motorie. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Medicina fisica riabilitativa docente Prof. C. Turco

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

ripetizione degli esercizi e stabilirà il ritmo di applicazione che ritiene più idoneo, ma che, comunque, non

sarà inferiore a due volte al giorno.

Per aiutare il paziente a tener fede all'impegno, che, non va dimenticato, può essere all'inizio molto

frustrante perché non porta a risultati tangibili, gli si può consegnare una scheda in cui egli annoterà, di

volta in volta. il risultato dell'esercizio.

Dopo un tempo variabile, che in genere non è inferiore ad una settimana e non è superiore a due, il

paziente è pronto ad apprendere il secondo esercizio.

2° Esercizio: calore. Alla sensazione generalizzata di pesantezza prodotta dal primo esercizio si aggiunge

l'esperienza del calore che si diffonde in tutto il corpo. In pratica si procede iniziando con un breve

colloquio in cui si esaminano i risultati e le difficoltà incontrate nell'esecuzione dell'esercizio precedente, in

modo da poter calibrare meglio il successivo: quindi, ripresa la posizione scelta per il rilassamento e

ripetuto il primo esercizio, si passa a suggerire le formule evocative del calore. Si comincia sempre dalle

braccia, con la formula “Il braccio destro è pesante e caldo “, che il paziente ripeterà mentalmente alcune

volte mentre l'operatore suggerirà immagini ed esperienze di calore I. Immergersi in una vasca di acqua

calda o, “Stare vicino al fuoco”, e Stare sdraiati sotto un forte sole », ecc.). Successivamente si segue lo

stesso iter tenuto per il primo esercizio, in modo che in quelle aree del corpo dove è stata avvertita la

pesantezza si faccia evidente anche l'esperienza del calore.

Questo secondo esercizio attinge livelli emotivi ed immaginativi molto più profondi di quello della semplice

pesantezza, per cui è probabile che le resistenze siano maggiori e si manifestino nella maniera più varia.

Ancora una volta è il caso di ricordare al paziente la progressività dell'esercizio e la sua lentezza,

sostenendo con rassicurazioni e consigli la sua motivazione al trattamento).

Alla fine dell'esercizio si procede alla “ripresa” della vigilanza e del tono muscolare con le stesse modalità

precedentemente descritte e si può consegnate al paziente una nuova scheda, elaborata sui modello della

precedente, che contenga una colonna di osservazioni anche per il calore, dove verranno annotate le

sensazioni relative con la loro intensità e localizzazione.

Dopo l'esercizio del calore. che sul piano fisiologico corrisponde ad una sona di autoregolazione

dell'irrorazione sanguigna periferica, si procede, nella seduta successiva, al terzo esercizio.

3° Esercizio: cuore. Dopo aver ripetuto gli esercizi precedenti. il paziente, già in stato di profondo

rilassamento, viene invitato a “sentire il proprio cuore” mentre sta funzionando. Questo scopo non si

raggiunge automaticamente con la semplice ripetizione di una formulo, ma è il risultato di un'opera

paziente di auto-osservazione che il terapeuta dovrà guidare, con tutta la propria abilità, nella maniera

migliore. Pertanto egli suggerirà al paziente di concentrarsi su quella sede, al centro del petto, dove si sente

battere il cuore e descriverà la funzione ritmica del cuore che si amò e si chiude, si discende per riempirsi di

sangue e si contrae per lanciarlo in tutto il corpo, batte, pulsa, si muove, ecc..

Guidato dall'esperienza fatta con lo stesso paziente, il terapeuta saprà a questo punto se è meglio scegliere

immagini di tipo visivo, come a vedere il cuore che si muove o, o di tipo uditivo, come ascoltare il cuore che

batte », o di tipo cenestesi' co, come “sentire qualcosa che si muove nel petto”, e cosi via, restando ben

consapevole che è sempre controindicato forzare la mano al paziente, che va semplicemente aiutato a

scoprire dentro di sé determinate sensazioni senza imporsi nulla. ma — al contrario — in condizioni di

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ascolto passivo dei messaggi che gli provengono dal corpo. A questo punto, sulla base della pesantezza, del

calore e del cuore, si può passare al quarto esercizio.

4° Esercizio: respiro. In analogia con l'esercizio del cuore. si invita il paziente ad abbandonarsi al proprio

respiro, senza modificarlo, partecipando con tutto se stesso alla sensazione del torace che lentamente,

dolcemente. Ritmicamente, si alza e si abbassa, si apre e si chiude, si riempie di aria e si svuota con moto

tranquillo e sempre uguale. Anche qui non esiste una semplice formula da ripetere mentalmente — o

meglio, non esiste una sola formula, visto che ne sono state proposte numerose e molto diverse tra loro —

perché è più importante raggiungere uno stato d'animo di ascolto partecipe dei propri movimenti

respiratori. E questo un momento in cui la distensione può raggiungere le sue punte massime ed il paziente

se ben guidato. può ottenere grande beneficio.

5° Esercizio: calore addominale. La concentrazione del paziente viene guidata verso una zona molto

profonda del corpo, che Schultz denomina direttamente “plesso solare”, abbastanza difficile da identificare

in astratto, ma facilmente raggiungibile nel vissuto se si invita il paziente a localizzare un punto, a grande

profondità, dove finisce il torace ed incomincia l'addome. In quel punto si suggeriste di immaginare

l'esistenza di una piccola fonte di calore. v come una piccola. tenue Fammene », che progressivamente si

ingrandisce diffondendo il suo calore a tutto l'addome.

Non è facile arrivare a percepire la benefica e rilassante sensazione del calore addominale e, nonostante

Schultz affermi che essa può essere raggiunta in capo ad un paio di settimane, la nostra esperienza ci dice

che. se non si vuole forzare il paziente, occorre un tempo ben più lungo. Ed a questo proposito vorremmo

ricordare la pericolosità di certi espedienti di manipolazione del corpo del paziente (posare una mano

sull'addome, era ii processo xifoideo o l'ombelico. come suggerisce Schultz per l'esercizio del calore; far

mettere urta mano al paziente nella regione cardiaca per apprezzare il battito del cuore) nel corso degli

esercizi. Questi interventi, se non praticati da persone particolarmente esperte e sicure, possono rivelarsi

controproducenti, perché vissuti come una minacciosa violazione dei propri confini o, peggio, come

manovre seduttive; in entrambi i casi le resistenze del paziente, che con l'uso di questi espedienti si

volevano aggirare, possono al contrarlo intensificarsi e diventare molto difficili da trattare.

Alla fine di questo esercizio, comunque, il paziente che ha seguito con fedeltà la procedura, si ritrova

immerso in una sensazione molto gratificante di calore e rilassamento di tutto il corpo e questo stato lo

predispone all'esercizio successivo.

6° Esercizio: fronte fresca. E dedicato all’esperienza del corpo caldo e pesante che contrasta con la fronte

fresca e leggera. Si suggerisce al paziente l’immagine di un soffio di aria fresca che spiri su tutta la fronte

raffreddandola e che la fronte si distenda ulteriormente sotto l'azione di questo soffio d'aria. Alla fine si

può addirittura sintetizzare in una formula questo contrasto, facendo ripetere mentalmente a “Il corpo è

caldo ... la fronte è fresca”.

Con questo esercizio ha termine il ”ciclo inferiore” del training autogeno. che ci eravamo proposti di

illustrare; si può ritenere che con due applicazioni al giorno, della durata media di un quarto d'ora, il

paziente completerà il ciclo in un arco di tempo compreso fra i tre ed i cinque mesi.

Eventi fisiologici 34

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E molto probabile che nessuna tecnica psicoterapeutica sia stata studiata, come il training autostop, nei

suoi correlati fisiologici. Non vi è organo o funzione che non sia stata indagata. con metodiche spesso

estremamente sofisticate e con risultati del massimo interesse e rilievo.

II training autogeno provoca modificazioni importanti nella temperatura di vari distretti somatici, sia

cutanei che viscerali, con notevole aumento del volume medio del sangue periferico dovuto a

vasodilatazione. Parimenti si osservano modificazioni cardiovascolari con diminuzione della pressione

arteriosa sistolica e diastolica, specie in pazienti ipertesi, e mutamenti della frequenza cardiaca, associati e

non ad evidenti cambiamenti dell'elettrocardiogramma. La frequenza, la profondità, la durata degli atti

respiratori possono essere modificati, allo stesso modo della motilità gastrica e dell'erro-razione viscerale.

Sono stati descritti cambiamenti biochimici (glicemia, colesterolemia, metabolismo basale, ecc.),

modificazioni dell'elettroencefologramma, del riflesso psicogalvanico, e cosi via. Si tratta di un corpo di

ricerca empirica la cui importanza in medicina psicosomatica è fuori discussione e che ha alimentato,

inoltre, la ricerca teorica sul “problema mente-corpo”, ma non possiamo soffermarci su questo argomento

altro che per ricordare le evidenze di interesse fisiatrico ed in maniera più ristretta quelle attinenti

all'attività neuromuscolare.

Tralasciando l’intricatissima questione delle relazioni tra attività muscolare, tonica e /mica, ed attività

psichica, cosciente cd inconscia, che ha costituito il banco di prova per numerosissime concezioni

psicofisiologiche, possiamo ricordare, in tre punti sperimentalmente accertati, l'effetto degli esercizi di

training autogeno sulla motricità.

Innanzi tutto c'è da ammettere un'azione sul tono muscolare, che diminuisce in maniera evidente fin dai

primi esercizi di pesantezza. Questa diminuzione del tono. apprezzabile sia In maniera manuale che

strumentale (EIVIG), è stata notata dallo stesso Schultz anche nella diminuzione del riflesso rotuleo.

L'esperienza clinica conferma continuamente questo dato di laboratorio ed insegna che una delle migliori

applicazioni terapeutiche del training ameno è quella che si rivolge ad una patologia, specie dolorosa, che

ha come base uno stato di contrattura muscolare. È classica, a questo proposito, l'esperienza di Polzien, che

in un caso dia “proctalgia fugax” ha riscontrato con l'elettromiografia del muscolo elevatore dell'ano la

scomparsa dei potenziali d'azione di questo muscolo quando, nel corso degli esercizi, si aveva la scomparsa

del dolore locale, legato evidentemente ad un crampo muscolare.

l lavori sulla cronassia, inoltre, hanno mostrato che questa aumenta in maniera notevole con la semplice

rappresentazione mentale della pesantezza di un arto, mentre ciò non avviene con la rappresentazione

mentale di un movimento.

Infine si può ricordare che le prove di efficienza muscolare studiate in laboratorio, con il cicloergometro

hanno dimostrato che il soggetto che prima della prova ha eseguito un training autogeno ottiene, rispetto

ai controlli che hanno osservato un semplice riposo muscolare, un risultato migliore quanto a consumo di

ossigeno e frequenza del polso.

Indicazioni terapeutiche

Prima di fornire qualche spunto applicativo della tecnica finora illustrata sarà bene fermarci a fare qualche

considerazione per rispondere alla domanda: “Chi può applicare il training autogeno?“. E non sarà tempo

perso perché, se dalle pagine precedenti è emersa l'impressione che si tratti di una procedura facile da

apprendere e, tutto sommato, priva di inconvenienti, vuoi dire che si è presa una falsa strada.

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In effetti va riconosciuto che la formazione al training autogeno non è particolarmente complessa e che i

migliori programmi di formazione teorico-clinica non superano le otto-dieci settimane di studio e di

applicazione, ma è proprio la rapidità dell’acquisizione della tecnica che si rivela tonte di pericolo. Si tratta,

In poche parole, di una tecnica psicoterapeutica che consente di raggiungere importanti e duraturi effetti

somatici, per cui essa va riservata a persone che abbiano una preliminare ed estesa conoscerne degli

accadimenti fisici e psicologici. Applicando queste restrizioni, Il training autogeno dovrebbe restare

all'interno della stretta competenza del medico psicologica. mente formato. Uno psichiatra, ed esempio,

consapevole di tutti gli aspetti relazionali del rapporto con il paziente e capace di padroneggiare vivaci

attivazioni transferali, potrebbe, senza troppi rischi, dotare il suo bagaglio terapeutico anche del training

autogeno. Ma anche uno psicologo, specie se operante all'interno di un’istituzione sanitaria, magari in

équipe con uno psichiatra, potrebbe operare in profondità e beneficamente.

Sono queste, a nostro avviso, le figure professionali cui la pratica del training autogeno va riservata, e non è

consigliabile derogare spostando il problema dal rapporto “cliente-esperto” alla natura della malattia del

paziente o ai limiti, anche contrattuali o di setting, che si pongono alla terapia.

Si vuol dire con questo che non è ragionevole pensare che la terapia di un bambino epilettico o di un

paziente nevrotico vada condotta da un operatore particolar-mente qualificato, mentre la terapia di una

lombalgia o, magari, une semplice seduta di a telex in preparazione ad un impegno agonistico, possa essere

effettuata con meno impegno e da persone meno preparate. fidando nel presupposto errato che,

comunque, la tecnica è innocua e che non differisce in modo particolare da un esercizio di ginnastica.

Questo misconoscimento delle qualità del training autogeno va combattuto con ogni mezzo sui piano

scientifico e professionale perché fonte di abusi e di danni difficili da riparare.

Tralasciando quindi le indicazioni e l'uso del training autogeno in clinica psichiatrica, che richiederebbero

ulteriori e lunghe premesse, veniamo alla patologia somatica, di natura funzionale o propriamente

psicosomatica, che può beneficiare dell'uso attento della tecnica.

In ambito psicosomatico, vale a dire quando esiste una documentata alterazione anatomica che riconosce

nella sua genesi una causa psicologica, il training autogeno è stato applicato con successo in casi di ulcera

gastroduodenale, di colite, di ipertiroidismo, di asma bronchiale. Ottimi risultati si sono ottenuti anche in

patologia somatica di tipo funzionale, come in tutti i casi di alterazione psicogena della vasomotilità

(Ipertensione arteriosa labile, vasodilatazione distrettuale. come quella presente nell’ “ereutofobia”), nelle

turbe del ritmo cardiaco, nella cefalea vasomotoria ed in unta la patologia ottica, specie del collo, del dorso,

del cingolo scapolare, in cui si riconosce uno stato di “tensione” di grandi masse muscolari.

E questa ultima indicazione può aprire il dicono sulle applicazioni più propria, mente fisiatriche della

tecnica, ricordandosi che essa è stata usata da sola ed in associazione ad altre tecniche in numerose

condizioni che possiamo casi riassumere nelle loro linee generali.

Il training autogeno può essere usato in ogni caso di patologia dolorosa del sistema osteo-muscolare, in cui

agisce beneficamente ed un duplice livello. Determinando perifericamente una diminuzione di ipertonie e

contratture e centralmente un'attenuazione della vigilanza (e con essa di lune le tensioni psichiche che

fungono da amplificatori dell’esperienza del dolore) e del controllo cosciente della motricità.

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Parimenti si può avere un notevole vantaggio dall'applicazione del training autogeno in tutte quelle lunghe

opere di rieducazione In cui uno stato di rilassamento generalizzato può essere premesso ad una più

specifica terapia riabilitativa (metodo di Kabat. tecnica di Bobath, ecc.).

IL SISTEMA ISOCINETICO

Per ovviare alle lacune dell'esercizio terapeutico svolto nelle varie forme di lavoro statico e dinamico (forza

sviluppata con specifiche angolazioni, velocità di esecuzione del movimento, resistenza applicata anche

nella fase di decontrazione, ecc.) Hislop e Perrin hanno messo a punto, da circa 15 anni, un dispositivo che

permette al paziente di lavorare a velocità che, una volta fissate, rimangono costanti (da cui Il termine

isocinesi) e con resistenza adeguata alle condizioni locali del sistema muscolo-scheletrico.

La velocità angolare viene preparata da O a 300°/sec e si mantiene invariata per tutta la durata

dell'esercizio. Possiamo cosi scegliere tra un allenamento lento e selezionato ed un ritmo veloce e più

Impegnativo, cercando un equilibrio ottimale tra sollecitazione dell'articolazione ed aumento della forza

muscolare.

Le resistenza è variabile, e ciò si può ottenere anche con dispositivi isotonici, ma è soprattutto adattabile.

Viene cioè scelta dal paziente stesso in base alle condizioni personali di affaticamento, all'insorgenza di

dolori, ecc.. Abbiamo cosi l'opportunità di far lavorare un gruppo muscolare in modo dinamico e senza che

venga mai opposta una resistenza maggiore di quella sopportabile dal paziente. La regolazione della

resistenza è predeterminata per meno di un sistema computerizzato, che calcola in tempo reale i parametri

di articolarità, di efficienza muscolare e di velocità del movimento.

In definitiva, con l'esercizio isceinetico si realizza:

1. L'adeguamento della resistenza alle possibilità del singolo paziente, in rapporto con l'insorgenza del

dolore e dei segni della fatica.

2. L'impegno muscolare massimo in ogni punto dell'arco di movimento.

3. Il controllo della velocità di esecuzione dell'esercizio.

4. Il lavoro. in identiche situazioni, di gruppi muscolari antagonisti (ad esempio. per il ginocchio,

flessione ed estensione)

Lo stesso principio che regola l'apparecchio per la terapia è sfruttato per l'apparecchio che viene utilizzato

in diagnostica (Cyber). Tale apparecchio è composto da un dinamometro, un selettore di velocità ed un

registratore a due canali. Uno dei canali descrive la curva della contrazione muscolare cui corrisponde, nel

canale inferiore, la rappresentazione grafica della corrispondente angolazione articolare

Il test viene di solito eseguito facendo compiere tre prove e la valutazione viene espressa in newton metro,

misura internazionale risultante dal prodotto della intensità della resistenza per la lunghezza del braccio di

leva ed espressione del momento di coppia (torchio).

In base al test isocinetico, che viene eseguito sempre in comparazione, possiamo avere notizie:

1. Su eventuali alterazioni di un gruppo muscolare a fini preventivi.

2. Sul tipo di esercizio da adottare nelle varie fasi della rieducazione.

3. Sul momento del passaggio dalla rleducaiione terapeutica alla ripresa degli allenamenti.

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Il test, che può essere anche elaborato da un computer specificamente programmato, può essere eseguito

per tutte le articolazioni ad eccezione della colonna vertebrale. A questo inconveniente, così come

all'impossibilità di valutare la contrazione eccentrica, si sta cercando di ovviare con studi in vie di

definizione.

Mezzi fisici

I mezzi fisici impiegati nella pratica clinica sono l’acqua, la luce, il calore e l’elettricità. In realtà nei reparti di

rieducazione funzionale e riabilitazione si fa essenzialmente ricorso a mezzi artificialmente prodotti.

L’orientamento attuale è comunque diretto a limitare o addirittura escludere il loro impiego isolato, mentre

si tende a dare sempre maggiore importanza alla terapia del movimento ed a considerare questi mezzi,

spesso associati tra loro, come utili complementi.

Per tale motivo la terapia con agenti fisici ha recentemente assunto una più precisa collocazione. Eliminate

quindi molte attrezzature superflue, i mezzi fisici oggi impiegati possono essere distinti nelle seguenti

categorie:

4. Mezzi che agiscono con la produzione di energia calorica (termoterapia esogena).

5. Mezzi che agiscono con la produzione di onde elettromagnetiche.

6. Mezzi che agiscono con la produzione di campi magnetici.

7. Mezzi che agiscono con la produzione di correnti elettriche.

8. Mezzi che agiscono con la produzione di vibrazioni meccaniche (ultrasuoni).

MEZZI CHE AGISCONO CON PRODUZIONE DI ENERGIA CALORICA

(TERMOTERAPIA ESOGENA)

La terapia calorica esogena interessa direttamente gli strati più superficiali del corpo (cute e sottocute), in

cui provoca variazioni vasomotorie di tipo riflesso. Ne consegue un aumento dell’apporto ematico locale e

della temperatura del sangue, con successiva ipertermia (anche se modesta e transitoria) degli organi

profondi, un incremento del metabolismo cellulare, un’esaltazione della diaforesi, un’azione

decontratturante muscolare.

La termoterapia esogena si distingue a sua volta in naturale ed artificiale. La forma naturale può essere

ancora suddivisa in applicazioni:

1. umide (bagni termali, fanghi, muffe);

2. a vapore (grotte naturali);

3. secche (elioterapia, psammoterapía).

Lo stesso criterio di suddivisione Vaie per le forme artificiali, che sono:

a. umide paraffina);

b. a vapore (bagno turco, forni. resinosi, eco);

c. secche (forno alla Bier, termoforo, ecc).

Di tutte queste tecniche di termoterapia solo alcune sono di nostro interesse, rientrando altre nel dominio

dell'idrologia medica. 38

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PARAFFINOTERAPIA

Tra le molte tecniche proposte per attuare la termoterapia umida, quella che si è dimostrata più pratica per

quanto riguarda la modalità di applicazione è la paraffinoterapia. La paraffina, costituita da idrocarburi

solidi, derivati dalla distillazione del petrolio, riscaldata a circa 50°C raggiunge il punto di fusione ed inizia a

cedere calore.

La paraffina è stata impiegata con diversi metodi di applicazione (bagni, immersioni ripetute, eco), ma la

tecnica che riscuote maggior favore è quella basata sulla produzione di una schiuma di paraffina.

Tecnica di applicazione

ln un apposito frullatore si mescolano nove parti di paraffina liquefatta ed una di vasellina. La schiuma che

si ottiene si applica sulla parte da trattare. in 20'-30' la paraffina solidifica, raffreddandosi, per cui è molto

facile rimuoverla per intero.

Indicazioni

La paraffinoterapia è particolarmente indicata per combattere gli edemi, anche quando disturbi circolatori

locali controindicano l’impiego di altri mezzi di termoterapia. Tale vantaggio è fornito dall’effetto costrittivo

esplicato dalla contenzione che la paraffina solidificata viene a realizzare.

FORNO ALLA BIER

È una forma di termoterapia con calore secco ottenuto da un involucro di legno, o di metallo. o di materiale

plastico, la cui forma e dimensioni sono adattate alla parte dei corpo da trattare. in origine la sorgente

calorica era costituita da una lampada ad alcool. Ormai generalmente sostituita da resistenze elettriche che

raggiungono l’incandescenza e che nell’interno ristretto del forno sviluppano una notevole quantità di

calore, realizzando elevate temperature dell’aria.

Effetti fisiologici

La termoterapia alla Bier induce nell’organismo un marcato aumento della temperatura locale, aumento

che non si limita esclusivamente agli strati superficiali e che provoca una intensa iperemia attiva, priva di

qualsiasi effetto nocivo sui tessuti in trattamento. L’iperemia attiva a sua volta accelera l'eliminazione di

cataboliti e di acqua. L’effetto termico possiede inoltre un’azione analgesica che si esplica sulle terminazioni

nervose periferiche. A questo effetto si associa un'azione risolvente sugli stati contratturali della

muscolatura scheletrica. Questo insieme di effetti spiega l’impiego della termoterapia come fase

preparatoria alla cinesiterapia e alla rieducazione delle rigidità articolari.

Tecnica di applicazione

La parte da trattare e quelle vicine devono essere prive di qualsiasi indumento. Il paziente assume la

posizione prona per le applicazioni dirette alla colonna vertebrale, supina per gli arti inferiori, seduta per i

superiori. La temperatura interna desiderata viene raggiunta gradualmente e mantenuta di solito per

periodi non eccedenti i 20'. All’interno del forno si possono facilmente ottenere temperature di 100°C, ma

in media vengono utilizzati valori non superiori ai 50°-60°C. Ogni ciclo di trattamento consta generalmente

di dieci sedute.

Indicazioni

1) Rigidità articolari post-traumatiche. 39

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

2) Processi artrosici a varia localizzazione.

3) Lombalgie croniche.

4) Fibrositi e borsiti.

5) Mialgie.

6) Preparazione alla massoterapia ed alla cinesiterapia.

Controindicazioni

1) Stati febbrili.

2) Tubercolosi.

3) Gestazione e cicli mestruali.

4) Osteoporosi marcata.

5) Flogosi acute osteo-articolari.

6) Emartri e idrarti recidivanti.

7) Miocardiosclerosi ed ipertensione.

8) Varici degli arti inferiori.

9) Diabete.

Mentre alcune controindicazioni non hanno bisogno di commento. è bene sottolineare che esistono dei

rapporti fra termoterapia ed alcuni stati patologici, che non sono ben noti. Nell’osteoporosi marcata,

specialmente in quella senile. L’iperemia locale e l’accelerazione dei processi metabolici che conseguono

all’applicazione calorica possono favorire una ulteriore demineralizzazione del tessuto osseo. Nei soggetti

miocardiosclerotici ed ipertesi una intensa iperemia locale può produrre squilibri circolatori anche gravi.

Nel diabete l’alterazione vascolare periferica sempre presente in questi pazienti può essere accentuata

anche seriamente dal calore e le tipiche, gangrene diabetiche dell’alluce possono essere favorite nella loro

insorgenza.

Termoterapia non significa solamente apporto di calore ma anche sottrazione dello stesso. Per tale motivo

in questo capitolo dobbiamo considerare, sia pure brevemente, anche le applicazioni del freddo a scopo

terapeutico.

La crioterapia è basata sulla dispersione intensa del calore. I suoi effetti principali si esplicano:

1) Sulla circolazione sanguigna, per vasocostrizione capillare. Nel primo periodo di applicazione si ha

una riduzione del circolo superficiale, cui segue una vasodilatazione riflessa.

2) Sulla conduzione nervosa: provoca anestesia locale e diminuzione nella velocità di trasmissione

degli impulsi.

3) Sulla contrazione muscolare: induce un aumento dell'energia contrattile e ritarda l’insorgenza della

fatica. Newton e Lehmkuhl hanno dimostrato una diminuzione dell'ipereccitabilità funzionale dei

muscoli spastici.

I metodi di applicazione sono molto semplici e non richiedono attrezzature particolari (borse con cubetti di

ghiaccio, immersione in acqua a bassa temperatura, ecc).

Le principali indicazioni sono essenzialmente rappresentate dagli stati di ipertonia muscolare. Per tale

motivo la crioterapia risulta utile come fase preparatoria ad una seduta di cinesiterapia in soggetti spastici.

Nelle rigidità post-traumatiche, quando coesistano dolore, contratture muscolari ed una reazione flogistica

locale, l’applicazione del freddo trova un'altra elettiva indicazione.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

MEZZI CHE AGISCONO CON PRODUZIONE DI ONDE ELETTROMAGNETICHE

Le onde elettromagnetiche sono alla base di molti tipi di terapie con mezzi fisici. Ai fini clinici, devono

essere prese in considerazione le seguenti forme di applicazione pratica:

1) Elioterapia.

2) Laserterapia.

3) Radiazioni infrarosse.

4) Radiazioni ultraviolette.

5) Radiazioni X, .raggi gamma. raggi cosmici (l’utilizzazione di questo gruppo di radiazioni fa parte

della roentgenterapia e della radioterapia).

6) Radioonde ad alta ed altissima frequenza.

L’impiego di queste ultime sotto forma di marconi e radarterapia ha trovato lunghissima utilizzazione in

tutti i centri di terapia fisica.

ELlOTERAPlA

L’elioterapia, praticata da millenni, solo nel nostro secolo ha trovato un inquadramento scientifico, ad

opera di Rollier e Bernard, che fondarono in Svizzera i primi veri istituti elioterapici.

Gli effetti terapeutici delle radiazioni solari non debbono essere riportati, come generalmente avviene, a

quelli che si possono ottenere artificialmente con le lampade generatrici di raggi infrarossi e ultravioletti, in

quanto la composizione dello spettro solare, notevolmente più complessa, varia anche in rapporto a

condizioni atmosferiche, climatiche, geografiche, ecc.. l’elioterapia va praticata attenendosi a criteri di

progressione che sono della massima importanza per evitare effetti dannosi (colpo di sole, colpo di calore,

ustioni). A questo scopo può essere utilmente ricordato il metodo di Rollier:

- Primo giorno: l’esposizione viene limitata ai piedi per 5'.

- Secondo giorno: 1O' i piedi e 5' le gambe.

- Terzo giorno: 15' i piedi, 10' le gambe, 5' le cosce e le mani.

- Quarto giorno: 20' i piedi, 15' le gambe, 10' le cosce e le mani, 5' il ventre e gli avambracci.

- Quinto giorno: 25' i piedi, 20' le gambe, 15' le cosce e le mani, 10' il ventre e gli avambracci, 5' il

torace, il collo e le braccia.

Lo stesso schema deve essere eseguito per la faccia posteriore del corpo.

Le migliori ore di esposizione vanno dalle 9 alle 12 e dalie 15 alle 17.

Ove si verifichi la comparsa di effetti collaterali, come cefalea, irrequietezza, aumento della temperatura

corporea, i tempi di esposizione devono essere opportunamente ridotti. Le indicazioni e le

controindicazioni all'elioterapia sono le stesse che verranno indicate per la terapia ultravioletta ed

infrarossa.

LASERTERAPIA A LUCE VISIBILE

Attualmente, per usi medici si tende anche ad impiegare la luce e le radiazioni infrarosse emesse da

sorgenti particolari (Laser, tab. 5~2). Senza volerci addentrare nella teoria fisica sulla generazione di luce

tramite dette sorgenti, cercheremo di dare delle semplici nozioni che permettano di comprendere le

principali differenze tra le radiazioni emesse da sorgenti normali ed il Laser.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Le onde elettromagnetiche dello spettro visibile (ed in prossimità di questo) vengono generate per

emissione dovuta a salti casuali di elettroni da un`orbita all'altra all'interno dell'atomo. Pertanto detta

emissione avviene in tutte le direzioni e su un largo spettro di frequenza, come se il tutto fosse originato

dalla somma di tanti raggi di frequenza, direzione, intensità e fase dell’oscillazione completamente diversi.

L’emissione Laser, al contrario, essendo provocata e controllata, è assolutamente monocromatica e può

essere immaginate come la somma di raggi tutti perfettamente uguali. Queste diverse caratteristiche della

“luce” Laser portano a notevoli differenze nel comportamento pratico di detti raggi. È possibile, ad

esempio, una ottima concentrazione, una notevole penetrazione in mezzi opachi, come i tessuti molli, ed è

altresì sfruttabile la possibilità di ottenere fenomeni biochimici legati alle singole frequenze delle radiazioni

luminose (ad esempio, Laser ad Argon a luce azzurra sono coagulanti sanguigni).

In questi ultimi anni si sia diffondendo l'uso della luce visibile, emessa da Laser, in medicina ed in

particolare in dermatologia e nel trattamento di piaghe, ferite, ulcere di vario genere, ecc.. Le sorgenti

Laser impiegate in questi settori sono (in Europa) prevalentemente a He-Ne (Elio-Neon), luce rossa, e ad

Argon, luce azzurra. Recente è l’applicazione di emettitori Laser ad infrarossi (semiconduttore) in unione ad

emettitori a He-Ne.

La potenza media della radiazione emessa dalle sorgenti Laser impiegate in questo settore è di alcuni 111W

(miiliwatt), normalmente da 5 a 15-20 mW.

RADIAZIONI INFRAROSSE

I raggi infrarossi' hanno una lunghezza d'onda compresa tra 1' 7.600 ed i i50.000 Angstrom (À). Nella pratica

clinica vengono impiegate comunemente radiazioni da circa 40.000 Â.

La sorgente di emissione degli infrarossi è generalmente costituita da una lampada a filamento di carbone o

di tungsteno.

II principale effetto fisico degli infrarossi è rappresentato da un'azione termica.

Effetti locali

L’effetto termico cutaneo dipende dall’assorbimento delle radiazioni e si riflette direttamente sulla

circolazione capillare superficiale dell’area irradiata. La conseguente vasodilatazione locale e responsabile

della comparsa di eritemi, che generalmente si risolvono in un tempo molto breve.

La pigmentazione cutanea, di grado nettamente inferiore a quella che si riscontra a seguito dell’irradiazione

ultravioletta, sarebbe dipendente da un meccanismo di difesa generale dell’organismo che verrà discusso

più dettagliatamente in seguito.

L’effetto analgesico attribuito agii infrarossi dipende da una riduzione della capacità di conduzione delle

terminazioni sensitive.

Effetti generali

1) Aumento in estensione dei ietto capillare, cui consegue un aumento della temperatura e una

riduzione della pressione arteriosa.

2) L’aumento termico, a sua volta, dà luogo ad un'ipe1w/entilazione polmonare, che provoca una

maggiore eliminazione di anidride carbonica.

42

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

3) Aumento-della diuresi e quindi incremento nell’escrezione di sali di ammonio, di acido urico, di

solfati e fosfati.

4) Perdita transitoria di peso a causa delia maggiore eliminazione di liquidi.

Tecnica di applicazione

1) Bagno di luce generale (bagno Kellog, bagno Dowing) con paziente denudato ecl esposto alle

sorgenti luminose per circa 15'.

2) Applicazioni locali (le più usate): la lampada viene posta a 50 cm dalla zona da trattare per una

durata media di 10’ che in alcuni casi (ferite, piaghe) si può protrarre sino ai 30'.

Consigli pratici

1) Conoscere bene la sensibilità del paziente per evitare esposizioni prolungate, causa di

bruciature.

2) Proteggere gli occhi nei trattamenti sul viso.

3) Evitare, dopo lapplicazione, Fesposizione al freddo.

Indicazioni

Sono legate all’effetto iperemizzante di queste radiazioni ed ai riassorbimento dei prodotti tossici eli origine

infiammatoria e post-traumatica. con conseguente azione antalgica. Da utilizzare nelle seguenti patologie:

1) Artrosi.

2) Lesioni traumatiche subacute.

3) Turbe arteriose periferiche (morbo di Raynaud. Tromboflebiti, malattia di Buerger, ecc.)

4) In preparazione di una seduta di cinesiterapia.

Controindicazioni

1) Emartri ed idrarti.

2) Processi infiammatori acuti.

3) Neoplasie.

LASERTERAPI A AD INFRAROSSI

Questa tecnica si basa sull’impiego di emettitori Laser a semiconduttore (As-Ga) come generatori di raggi

infrarossi di piccola potenza (5-lO 111W medi) nella terapia del dolore, in medicina estetica ed in varie

patologie nelle quali risulta utile un’attivazione localizzata del microcircolo.

I trattamenti vengono normalmente effettuati con apparecchiature portatili, molto leggere. L’emettitore

Laser è contenuto in un manipolo (piccolo cilindro) che si applica per pochi minuti in alcuni punti, diversi

secondo la patologia, e riportati in apposite mappe.

In alcune patologie è opportuno anche irradiare tutta la zona da trattare per alcuni minuti

RADIAZIONI ULTRAVIOLETTE

I raggi ultravioletti sono raggi luminosi compresi tra lo spettro visibile e le radiazioni X, che, a seguito del

Congresso di Copenhagen del 1932, furono suddivisi in tre bande:

1) Ultravioletti A da 4.000 a 3.150 À (lunghi). 43

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

2) Ultravioletti B da 3.150 a 2.800 À (medi).

3) Ultravioletti C da 2.800 a 1.850 Â (corti)

N.8.: L`Â (Ângström) corrisponde a 1:10.000 di micron ed il micron a un millesimo di millimetro.

L’azione biologica degli ultravioletti è strettamente legata alla lunghezza d'onda delle radiazioni. Quelle con

lunghezza d'onda superiore ai 2.900 À posseggono un`azione stimolante sul metabolismo cellulare; quelli

inferiori a 2.900 À un’azione deprimente e letale.

Generatori

Oltre alla sorgente naturale rappresentata dal sole disponiamo di due tipi di generatori:

1) Arco voltaico, scarsamente usato per la debole azione, circoscritta ad aree di limitato raggio.

2) b) Lampade cz vapori di mercurio, più usate nella pratica e di cui esistono due modelli (con elettrodi

a mercurio e con scarica elettronica).

Una delle principali attività biochimiche e fotochimiche delle radiazioni ultraviolette si esplica a livello

cutaneo. La formazione di un eritema, che segue immediatamente all’esposizione, non è di origine calorica

bensì conseguenza di un effetto fotochimico sui chemorecettori che presiedono al meccanismo di

vasodilatazione. Analogamente, anche la pigmentazione cutanea non dipende da un effetto termico bensì

proviene direttamente da un'azione fotochimica su alcuni pigmenti dei quali gli ultravioletti determinano la

dispersione. Sono esattamente i granuli di melanina che si trovano depositati attorno ai nuclei delle cellule

di Malpighi che provocano, con la loro dispersione, la pigmentazione bruna della pelle.

Secondo alcuni Autori, la pigmentazione sarebbe l’espressione di un meccanismo di difesa, messo in atto

per impedire una penetrazione eccessiva delle radiazioni ultraviolette negli strati cutanei più profondi e nel

sottocutaneo. Una teoria meno accreditata sostiene un’ipotesi esattamente contraria, e cioè che la

pigmentazione cutanea sarebbe in grado di modificare la lunghezza d’onda delle radiazioni ultraviolette,

facilitando la loro penetrazione nei tessuti più profondi.

Da un punto di vista clinico gli ultravioletti migliorano il tono e l’elasticità cutanei e favoriscono una

maggiore ossidazione dei lipidi della cute, che a sua volta sarebbe responsabile di un'azione battericida.

Sulla cornea, a distanza di 10 ore dall’esposizione, gli ultravioletti inducono un effetto infiammatorio molto

intenso, che influisce negativamente sul potere di accomodazione.

Gli effetti generali degli ultravioletti possono essere cosi riassunti:

1. Aumento numerico degli eritrociti, ma solo in caso di eritropenia, accompagnato da una

concomitante leucocitosi.

2. Aumento del potere battericida del sangue, probabilmente in rapporto con la leucocitosi e con un

aumento delle sieroglobuline.

3. ipotensione transitoria conseguente all'iperemia cutanea, alla diminuzione della viscosità ematica e

alla produzione cutanea di sostanze vasodilatatrici.

4. A livello muscolare le radiazioni ultraviolette favoriscono un miglioramento del tono, specialmente

in muscoli ipotonici ed ipotrofici.

5. Nei pazienti diabetici è stata osservata una riduzione del tasso glicemico pari a quella indotta da 3-4

unità di insulina. Questo fenomeno è probabilmente dovuto all'aumento dei processi ossidativi.

44

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6. L’effetto metabolico delle radiazioni ultraviolette è principalmente legato all'attivazione degli

steroidi organici per la formazione di vitamine D. Come è noto, il fattore D è elemento

indispensabile per l'assorbimento del calcio e del fosforo nel tratto intestinale e indirettamente per

la fissazione del calcio nel tessuto osseo.

7. L’effetto letale degli ultravioletti (2400-2.600 Â) consiste in un’azione battericida particolarmente

intensa contro il Koch, il b. di Ebeirth, il colibacillo ed alcuni virus, tra i quali i diversi ceppi

poliomielitici.

Tecnica di applicazione

1) Generale. A paziente denudato centrare il fascio di radiazioni a metà corpo prima sull’ombelico e

poi sulla regione lombare. Il proiettore sarà posto a lato del paziente ad una distanza di 1 m. Per

quanto riguarda il dosaggio si deve procedere progressivamente iniziando da 2' per parte, anteriore

e posteriore del corpo, sino ad arrivare ad un massimo di 30' in 15 sedute.

2) Locale. Meno usata, deve essere preceduta da una attenta valutazione della sensibilità del paziente

(a tale scopo si usa una lamina metallica con 10 fori posta sulla regione da irradiare. Dopo 5' si

chiude un foro e quindi tutti gli altri con intervalli di 2'. Tra tutti i cerchi rossi si sceglie quello che

per intensità appare più idoneo al trattamento da istituire ed il tempo di esposizione sarà quello del

cerchio prescelto). La lampada viene posta ad una distanza di circa 50 cm.

3) Associazione tra infrarossi ed ultravioletti ricordando che:

a. Se gli ultravioletti sono applicati dopo gli infrarossi si ottiene una maggiore azione degli

ultravioletti.

b. Se avviene il contrario, Fazione degli ultravioletti è minore. Lo stesso avviene quando le

radiazioni sono eseguite contemporaneamente.

Consigli pratici

1. Proteggere sempre gli occhi, sia del paziente sia di chi gli sta vicino, con lenti scure.

2. Il locale deve essere ventilato per evitare una saturazione dell'aria con ozono.

3. Accendere la lampada prima dellütipplicazione in modo che questa venga iniziata quando gli

ultravioletti agiscono a pieno regime.

4. Talvolta vi possono essere fenomeni di irrequietezza, cefalea, insonnia. E bene allora diradare le

applicazioni.

5. Orientare sempre la lampada perpendicolarmente alla zona da irradiare.

6. Il freddo ritarda e Yumidità accelera Fazione eritematosa.

7. L/eritema da lampada è più precoce ma più transitorio di quello da esposizione al sole

8. La sensibilità è minore nei soggetti in tenera età e negli epatopatici.

Indicazioni

1. Turbe metaboliche del calcio e del tessuto osseo (rachitismo, osteomalacia).

2. Tubercolosi chirurgica (osteo-articolare, genitourinarìa).

3. Sterilizzazione di ambienti operatori e dovunque si richieda, come nell'industria farmaceutica, una

scrupolosa asepsi.

4. In dermatologia, ogniqualvolta si voglia recuperare il tono di elasticità della pelle.

Controindicazioni

5. Tubercolosi polmonare.

6. Ipertiroidismo. 45

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

7. Diabete.

8. Dermatiti generalizzato.

9. Nei soggetti fotosensibili ed in quelli che assumono a scopo terapeutico alcune sostanze (insulina,

sali d'oro, sulfamidici, barbiturici), si può sviluppare una dermatite sino alla formazione di flittene

dolorosissime.

CORRENTI AD ALTA E ALTISSIMA FREQUENZA

A D'Arsonval si deve l’osservazione che le correnti alternate con più di 10.000 cicli/sec non determinano

reazioni sensitive o motorie, pur essendo dotate di una elevata capacità di penetrazione nei tessuti, ove

inducono un intenso effetto calorico.

Nella pratica clinica gli apparecchi di più largo impiego sono quelli erogatori di onde corte (marconiterapia e

diapulse) e microonde (radarterapia).

Il passaggio dell’energia elettrica attraverso le sostanze non conduttrici avviene secondo la classica

interpretazione di Maxwell, sotto forma di correnti “capacitative”. Con questo termine si intende un

passaggio di corrente elettrica in assenza di un movimento di cariche elettriche. La corrente produrrebbe

peraltro un orientamento dipolico molecolare, ossia una distribuzione polare delle cariche già contenute

nel dielettrico. La propagazione di una corrente ad alta frequenza va dunque vista sotto un duplice aspetto:

quello più noto della corrente di conduzione, quale si verifica nei mezzi conduttori (liquidi interstiziali,

protoplasma, ecc.), dovuta al flusso di cariche elettriche (ioni), e quello della corrente di capacitazione, che

si verifica essenzialmente nei mezzi non conduttori.

L’effetto termico, forse perché il più evidente, è stato considerato per lungo tempo il più importante dal

punto di vista terapeutico, tanto che questo tipo di terapia era generalmente noto come diatermia. Altri

Autori, invece (Ginsberg, Wallis, Cameron), sono dell’opinione che ai fini terapeutici abbia maggior valore

lazione della corrente capacitativa, che in pratica può considerarsi atermica.

Onde corte (marconiterapia)

La frequenza di emissione della marconiterapia varia dai 3 ai 300 milioni di cicli/sec, mentre la lunghezza

d`onda è compresa tra i 25 ed i 7 m.

L’energia viene applicata al paziente in modi diversi:

1. per mezzo di elettrodi condensatori;

2. per mezzo di un circuito spirale rivestito di gomma (solenoide);

3. per mezzo di un cavo di induzione (monode).

Con i primi due sistemi la termogenesi profonda viene indotta a mezzo di correnti di convezione, prodotte

da un campo elettrico, secondo la legge di Joule. Con il monode la produzione di calore deriva dalla

dispersione termica delle correnti prodotte dal campo magnetico (correnti di Foucault). Gli elettrodi

condensatori ed i solenoidi sono in grado di realizzare una penetrazione termica degli organi profondi

diffusa ed omogenea. Il monode eroga correnti il cui grado di penetrazione à inversamente proporzionale

alla resistenza opposta dai tessuti. ln tal modo si realizzano effetti calorici particolarmente intensi a livello

muscolare e periarticolare, in quanto tali tessuti sono quelli che offrono una resistenza minima.

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Tecnica di Applicazione

Elettrodi condensatori in parallelo o eccentrici: la parte in trattamento viene posta (fig.3.3) tra una coppia

di elettrodi con intervallo libero di 4 cm. Gli elettrodi sono rivestiti di vetro o di gomma. Un’eventuale

dispersione delle correnti viene elimina con l’introduzione della sintonia automatica, che corregge

immediatamente eventuali distorsioni del circuito di cui fa parte il paziente. La parte da trattare deve

essere priva di indumenti e comunque devono essere eliminati oggetti metallici o tessuti umidi, che

potrebbero provocare una concentrazione delle linee di forza dei campo elettrico e dare luogo ad ustioni.

Solenoidi: L’elettrodo, rivestito da un tubo di gomma, viene separato dalla cute mediante l’interposizione di

un lenzuolo. Con questo metodo ci si limita generalmente al trattamento di segmenti di arti, attorno ai

quali vanno avvolte le spire del tubo gommato, che devono essere tutte intervallate alla stessa distanza.

Monode: L’elettrodo va applicato direttamente sulla parte che si deve trattare.

Il suo uso, del tutto privo di effetti secondari, è limitato a quei casi in cui si vogliano ottenere effetti

superficiali e localizzati. La termogenesi indotta dal monode deriva dalla produzione delle cosiddette

correnti di Foucault, che sono correnti che si generano quando il mezzo viene a trovarsi in un campo

magnetico variabile.

DOSIMETRIA

Non esiste un criterio oggettivo per misurare il rapporto tra dose erogata e dose assorbita. In ogni caso il

paziente non deve avvertire effetti urenti, ma solo un moderato tepore.

In media, ogni applicazione ha la durata di 10'-15', per un ciclo di 10 sedute che può essere ripetuto con

intervallo di una settimana.

INDICAZIONI

1. Lesioni dell’apparato motore: forme artrosiche, qualunque sia la loro localizzazione, lombalgie e

lombo sciatalgie, rigidità post-traumatiche; come preparazione ad una seduta di cinesiterapia.

2. Medicina interna: asma bronchiale, sindromi allergiche, discinesie delle vie biliari.

3. Otorinolaringoiatra: sinusiti e laringiti croniche.

4. Oculistica: cheratiti erpetiche, scleriti. (Si rammenti che il trattamento deve essere eseguito ad

occhi chiusi e a dosi molto basse, per evitare l’insorgenza di congiuntiviti e di altri disturbi oculari).

5. Neurologia: paralisi del facciale, herpes zoster.

CONTROINDICAZIONI

1. Malattie febbrili.

2. Gravidanza e cicli mestruali.

3. Osteoporosi. -

4. Nei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica che comportano l’impiego di mezzi di

sintesi o di endoprotesi metalliche; in questi casi la termogenesi endogena può provocare

pericolose dilatazioni dei mezzi stessi.

Microonde (radarterpia)

La cosiddetta radarterapia si avvale di frequenze comprese tra i 300 milioni ed i 3miliardi di cicli/sec, con

lunghezza d'onda di cm 12,5.

L’energia elettromagnetica si trasforma in calore per mezzo del meccanismo delle perdite dielettriche.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Le onde centimetriche seguono le leggi dell'ottica (riflessione, rifrazione, focalizzazione, ecc.), tanto che dal

punto di vista fisico sarebbero da porre vicino alle radiazioni infrarosse per quello che riguarda la loro

lunghezza d’onda.

La produzione di calore ricalca il meccanismo realizzato nella marconiterapia con l'uso del monode. Anche

nel caso delle microonde la penetrazione calorica è limitata prevalentemente ai tessuti muscolari e

periarticolari. Le microonde determinano inoltre una intensa vasodilatazione arteriolare attiva ed hanno il

potere di ritardare la comparsa dello stato di fatica muscolare.

TECNICA DI APPLICAZ2ONE E INDICAZIONI

l diffusori di microonde hanno una diversa forma in rapporto con la parte da trattar. Poiché il paziente non

fa parte del circuito elettrico, non esiste la necessità di assicurare una buona sintonia. E sufficiente pertanto

porre il diffusore a qualche centimetro dalla cute del paziente.

Dosimetria, durata del trattamento e controindicazioni sono del tutto simili a quelle della terapia con onde

corte.

Per quanto riguarda le indicazioni, pur essendo in generale valido lo schema riportato a proposito della

marconiterapia, il diverso grado di penetrazione e di assorbimento delle microonde fa preferire il loro

impiego nei seguenti casi:

1. Contusioni e distrazioní muscolari.

2. Cervico-brachialgie.

3. Paraclentosí.

4. Epicondiliti.

5. Fibromiositi.

6. Tenosinoviti.

7. Morbo di Raynaud.

CONSIGLI PRATICI

1. Il paziente deve essere posto in posizione comoda e la parte da trattare completamente denudata

per verificare l’eventuale presenza di oggetti metallici o di tracce di sudore. É bene inoltre essere a

conoscenza dell’eventuale presenza di mezzi metallici infratessutali (fili, chiodi, protesi, ecc.).

2. Durante il periodo di trattamento il paziente non deve cambiare posizione. La conservazione della

stessa postura è particolarmente importante quando si usano onde corte; il paziente è immerso nel

campo elettrico ed è quindi in sintonia con l’apparecchio.

3. il campo di applicazione non deve mai investire l’occhio ove si potrebbero verificare danni a carico

del cristallino.

4. Le prime applicazioni possono determinare una accentuazione della sintomatologia dolorosa.

5. Nel trattamento simultaneo delle due ginocchia, queste devono essere separate da un cuscino per

evitare la concentrazione delle linee di forza.

6. La comparsa di una sensazione di formicolio può essere dovuta ad umidità delle aree in

trattamento. Una sensazione di dolore può dipendere dall’eccessiva intensità della radiazione.

Ci sembra infine utile sottolineare alcuni dati in parallelo tra la terapia con onde corte e quella con onde

centimetriche.

Onde corte: 48

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

1. li potere di penetrazione è notevole.

2. La produzione di calore è direttamente proporzionale alla 1-esistenza dei tessuti ed e più netta a

livello del tessuto adiposo. Fanno eccezione le applicazioni che si avvalgono del monocle, che

presenta lo stesso comportamento della radar.

3. Il calore indotto può penetrare notevolmente in profondità e la penetrazione può essere

influenzata dalla disposizione degli elettrodi.

Onde centimetriche:

1. Il potere di penetrazione è buono.

2. La produzione di calore è inversamente proporzionale alla resistenza dei tessuti ed è massima a

livello del tessuto muscolare

3. L’optimum di penetrazione non supera i 3-4 cm. L’energia calorica può comunque essere diretta

con una certa precisione su un distretto ben selezionato.

Correnti ad alta frequenza ad impulsi (diapulse)

Sulla base del presupposto che l’effetto termico delle alte frequenze non rappresenta il solo aspetto

terapeutico della loro applicazione, è stata di recente realizzata un’apparecchiatura in cui l’effetto termico

endogeno risulta praticamente eliminato. Ciò è stato possibile introducendo un accorgimento già impiegato

nell’ultrasuonoterapia, cioè rendendo intermittente l’emissione di energia. In pratica, ii calore che si

produce nei tessuti nella fase di erogazione viene disperso nella fase successiva, molto più. lunga della

precedente, in cui si ha interruzione dell’emissione.

Uno dei vantaggi offerti da questo tipo di terapia è quello di mettere' al riparo da ustioni e

contemporaneamente di eliminare, nei casi in cui sia opportuno, la componente calorica, affidando l’effetto

terapeutico alla soia vibrazione elettromagnetica.

Il diapulse è fornito di una sola testa radiante dei diametro di 24 cm, che va posta in contatto con la zona da

trattare. Nel suo interno è inserito un condensatore, con il quale può essere variata la distanza tra le

armature, per la messa a punto della sintonia.

L’energia elettromagnetica è prodotta da una corrente ad alta frequenza di 27.12 MHz, che viene irradiata

sotto forma di onde corte della lunghezza di 11 m circa.

Apparecchi simili ad erogazione costante, che lavorano sulla stessa lunghezza (fonda e con la stessa

frequenza, forniti anch'essi di un solo radiante. Hanno generalmente una potenza di uscita di 200 watt in

media, mentre nei diapulse il wattaggio, pur oscillando tra i 300 e ì LOGO watt, si riduce a soli 40 watt a

causa dell’intermittenza di azione, dato che i tempi di erogazione hanno la durata di 65 milionesimi di

secondo e sono intervallati, a regolazione massimale, da pause di 1.600 milionesimi di secondo. Ogni pausa

ha dunque una durata circa 20 volte superiore a quella dell'impulso, il che vuol dire che l'energia

elettromagnetica viene fornita per un tempo che risponde al 5% di quello durante il quale l’apparecchio è

in funzione. Tale andamento di erogazione è più che sufficiente per garantire la dispersione dell’energia

calorica irradiata. Sulla scorta di quanto esposto si ritiene che le correnti intermittenti di alta frequenza

debbano preferirsi nelle osteoporosi, nelle nevriti acute ed in presenza di mezzi metallici di sintesi.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

MEZZI CHE AGISCONO CON PRODUZIONE DI CAMPI MAGNETICI

Fin dall'antichità sono noti gli effetti dei magneti naturali ed altrettanto antichi sono ì tentativi empirici di

usarli in medicina. In realtà, solo in questi ultimi decenni si sono intrapresi studi sistematici dei fenomeni

legati all’interazione tra campi magnetici e tessuti biologici, e si è tentato un idoneo approccio biofisico al

problema.

Nei paesi occidentali si sono formate due scuole, una americana ed una europea, cui fanno capo due

diverse metodologie.

Il sistema americano (studiato da Basset) utilizza impulsi magnetici al fine di ottenere forze elettromotrici

indotte in prossimità di segmenti ossei sedi di frattura. Gli induttori debbono essere posizionati in modo

che si abbia una somma di effetti tra la componente piezoelettrica propria dell’osso e le correnti indotte. In

definitiva, si viene a provocare una sorta di elettroterapia profonda ottenuta senza inserire aghi o elettrodi,

come era già stato preconizzato da Autori francesi, che può agire, in particolare, nelle pseudoartrosi.

Il sistema europeo impiega invece i campi magnetici in quanto tali, sfruttando il concatenamento tra la

linea di forza del campo magnetico esterno e quelle delle componenti microscopiche interne alle strutture

biologiche, sia a livello ionico che cellulare.

Apparecchiature

A parte quelle proposte da Basset che hanno una specifica indicazione (ritardi di consolidamento,

pseudoartrosi) e che godono di un vasto supporto scientifico e clinico, pur suscitando perplessità per le

modalità terapeutiche (applicazioni di 8 ore al giorno per almeno 5 mesi), a noi interessano principalmente

le attrezzature più diffuse nel nostro paese.

Senza considerare i magneti permanenti (fissati a braccialetti o sotto forma di cerotti acquistabili nei grandi

magazzini), che non hanno nessuna base sperimentale e clinica, abbiamo attualmente a disposizione due

tipi di apparecchi:

1. Apparecchi produttori di campi magnetici a bassa frequenza, indotti da correnti di tipo sinusoidale

o rettangolare

2. Apparecchi di elettromagnetoterapia ad alta frequenza.

Svariate sono le forme elettrodi a contatto, bobine fisse e mobili, schede prefissate, ecc.) e diverse le teorie

sui meccanismi d`azione (orientamento molecolare, modificazioni della permeabilità molecolare, ecc.).

ln attesa che queste ultime vengano chiarite con una documentazione accettabile, rifiutando le

affermazioni di efficacia terapeutica che spazia dall’impotenza sessuale alla gotta, ma basandosi

sull’esperienza clinica nostra e di altre Scuole, e su alcune ricerche sperimentali di Marinozzi e coil.,

possiamo così tratteggiare le attuali indicazioni:

1. Osteoporosi.

2. Coxartrosi

3. Herpes Zoster.

4. Spondiloartrite anchilopoietica.

5. Edemi post-traumatici.

6. Psoriasi.

7. Ulcere da decubito. 50

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

8. Broncopneumopatie croniche.

9. Neuropatie periferiche.

li tempo di applicazione non dovrebbe essere inferiore ai 30' sino ad arrivare anche a durate molto lunghe.

Le controindicazioni sono limitate ai portatori di pacemaker ed ai versamenti ematici.

51

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MEZZI CHE AGISCONO CON PRODUZIONE DI CORRENTI ELETTRICHE

La teoria atomica, premessa delle più importanti acquisizioni tecnologiche dei nostri tempi, fu enunciata da

Rutheford e da Nils Bohr. Secondo tale teoria, gli atomi sono formati da un nucleo centrale carico di

elettricità positiva, attorno al quale gravita un certo numero di corpuscoli carichi di elettricità negativa, gli

elettroni. Il nucleo atomico a sua volta è costituito da corpuscoli con carica elettrica positiva. I protoni, e da

particelle prive di carica elettrica, i neutroni. I protoni sono le più piccole particelle di elettricità positiva

libera che si conoscano.

Per una legge elementare di elettronica, i corpi carichi di elettricità dello stesso segno si respingono e quelli

carichi di elettricità di segno opposto si attraggono.

La corrente elettrica e il passaggio di elettroni attraverso un conduttore. Conduttori sono tutti quei corpi

che non si oppongono al passaggio della corrente elettrica; isolanti invece quei corpi che non ne

permettono la conduzione.

Il flusso di corrente attraverso un circuito avviene per l'esistenza di una differenza di potenziale ai suoi due

estremi.

Per corrente elettrica continua si intende quella i cui elettroni seguono sempre la stessa direzione, senza

alcuna variazione. Nella corrente alternata, viceversa, la direzione del flusso degli elettroni cambia

periodicamente. La corrente alternata si rappresenta come una doppia curva, metà al di sopra e metà al di

sotto della linea neutra.

Ciascuna parte della curva si chiama alternanza; due alternanze successive costituiscono un ciclo; ii tempo

necessario per completare un ciclo è detto periodo. Il numero dei cicli che si succedono in un secondo

rappresenta la frequenza della corrente.

Il potenziale elettrico si misura in volt. Un volt rappresenta la forza elettromotrice necessaria per ottenere il

passaggio di una corrente dell'intensità di un ampere in un conduttore che offra la resistenza di 1 ohm.

L’amperaggio corrisponde alla quantità di corrente che passa nel conduttore. nell'unità di tempo (sec).

Nella pratica medica le correnti impiegate sono dell’ordine di milliampere.

Per coulomb si intende la quantità di elettricità che passa in un conduttore in 1 sec quando l'intensità di

corrente è di 1 ampere.

La resistenza elettrica opposta da tutti i conduttori. al passaggio di una corrente si misura in ohm.

Il passaggio di una corrente continua attraverso una soluzione salina dà luogo all’elettrolisi, reazione

consistente in:

1. distribuzione degli ioni ai due poli;

2. formazione di nuovi composti.

L`organismo umano può essere considerato come una soluzione elettrolitica, perché tutti i suoi tessuti

contengono soluzioni saline; questi sono pertanto buoni conduttori. fatta eccezione per la cute, che offre

una notevole resistenza elettrica. 52

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

CORRENTE GALVANICA

Corrente continua unidirezionale. La sua diffusione e legata alla semplicità degli apparecchi erogatori.

Meccanismo d'azione

La stimolazione dei capillari cutanei dà luogo ad una intensa iperemia acuta (effetto vasomotore). Al polo

positivo si registra un effetto sedativo, al negativo un'azione stimolante, eccitomotrice.

Quando la corrente galvanica attraversa una soluzione si determina una migrazione di ioni (elettroforesi).

Tecniche di trattamento

1. GALVANIZZAZIONE

Esplica un'azione antalgica e troica. ln pratica si può realizzare applicando gli elettrodi, uno alla radice

dell’arto e l’altro nella parte distale (applicazione longitudinale), oppure ponendo gli elettrodi in senso

trasversale.

2. IONOFORESI

È una metodica largamente diffusa e che negli ultimi anni ha subito critiche severe.

Resta comunque dimostrato (vedi esperienza di Leduc) che, per mezzo della corrente continua, si può avere

una migrazione di ioni che obbediscono alla legge della polarità (ioni negativi verso il polo positivo e

viceversa) e penetrano nell’organismo attraverso i dotti sudoripari e sebacei ed i canali piliferi. Avvenuto un

legame con gli ioni dei tessuti superficiali, si costituirebbe un deposito farmacologicamente attivo (azione

locale) destinato poi ad essere mobilizzato attraverso il circolo ematico e linfatico (azione generale).

Una delle perplessità più volte avanzate è quella relativa alla possibilità che tutti gli ioni medicamentosi

possano superare la barriera cutanea. Ricerche in tal senso hanno infatti evidenziato che il peso o la

grandezza molecolare di alcune sostanze (thiomucase, calcitonina, ecc.) ostacolano una loro penetrazione

tissutale.

È questa la critica più fondata e per evitarla occorre impiegare sostanze medicamentose che abbiano

“grandezze e pesi molecolari ridotti, così da ipotizzare, con maggior probabilità, un loro passaggio

attraverso i pori di membrana” (Campacci, 1984).

Il trasferimento per ionoforesi avviene certamente per le seguenti sostanze:

1. Salicilato di sodio all'1% (polo negativo).

2. Acetilsalicilato di lisina (polo negativo).

3. Cloruro di calcio all'i% (polo positivo).

Accorgimento importante e di usare sempre gli stessi elettrodi per le stesse sostanze. La grandezza degli

elettrodi dipende dall’estensione della superficie da trattare.

Dosaggio

L’intensità di corrente in media di 1 mA per cmq di elettrodo. L’intensità deve essere elevata

progressivamente, senza giungere al massimo di tolleranza e senza indurre un effetto motore.

L’applicazione può avere cadenza quotidiana e durare circa 15', per un cielo complessivo di 10-15 sedute.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Consigli pratici

1. Sgrassare la zona da trattare con acqua e sapone ed asciugare perfettamente.

2. illustrare al paziente le sensazioni che avvertita: inizialmente calore e successiva mente pizzicore.

3. Nel caso che il paziente avverte una sensazione di bruciore (per irregolare o scarsa umidificazione

degli elettrodi, ovvero per distribuzione ineguale della corrente) sospendere l'applicazione.

4. Una eventuale diminuzione dell’amperaggio, visibile sull’indicatore è dovuta a scasa umidificazione

degli elettrodi.

5. Al termine dell’applicazione, prima di rimuovere gli elettrodi, portare a zero l’indicatore di

intensità.

6. Se la cute mostra un eccessivo arrossamento, lai/aria e quindi ricoprirla con pomata grassa.

7. In caso di una vera e propria ustione, ricoprirla con garza sterile e spalmare pomata grassa.

Indicazioni

1. Malattie circolatorie periferiche,

2. Affezioni artrosiche e post-traumatiche.

3. Nevralgie.

4. Tendiniti ed affezioni infiammatorie in genere.

Controindicazioni

1. Dermatiti, ferite, abrasioni.

2. Ipoestesia.

3. Presenza di metallo intratessutale.

CORRENTI A BASSA FREQUENZA

Correnti alternate sinusoidali che variano in media dai 20 ai 100 c,/s. Se ne conoscono vari tipi (Laguerriere,

Lapicque) ma le più note sono quelle di Bernard. Meglio conosciute come diadynamiche, sono correnti

ondulate o modulate di 50 o 100 C/S in opposizione di fase ma dello stesso segno.

Meccanismo d'azione

La causa Fisica iniziale della eccitabilità e dovuta alla modificazione ionica in seno ai tessuti. Le correnti

elettriche a bassa frequenza aumentano il movimento degli ioni, per cui, per « reazione di “adattamento”,

si innalza la soglia della percezione e successivamente anche quella del dolore. È questa la prima azione o

“analgesia primaria”. La seconda azione, cioè quella “dinamogena”, è legata alla stimolazione del trofismo

locale che tende ad eliminare la causa algogena e determina quindi una “analgesia secondaria”.

L’inibizione del dolore e l’azione dinamogena sono collegate al fattore intensità e frequenza.

In linea generale l’effetto inibitore prevale con le piccole intensità mentre quello dinamogeno prevale con

le intensità forti. Ad intensità uguale prevale l’inibizione con frequenza di 100 c/s e la dinamogenia con

frequenza di 50 c/s.

Tecnica di applicazione

L’inconveniente maggiore delle correnti di bassa frequenza è il cosiddetto fenomeno dell’ “asuefazione”.

Per evitarlo Bernard propose, oltre ala modificazione delle correnti, una associazione tra 4 tipi di correnti

nel modo seguente:

 Diƒase fissa (frequenza 100 c/s): si usa per ìa durata di pochi secondi per stabilizzare la conducibilità

dei tessuti, quale premessa all’applicazione delle altre correnti.

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 Monofase fissa (frequenza 50 c/s): ha prolungata azione dinamogena e dà una analgesia tardiva ma

persistente, utile per la terapia del dolore cronico.

 Periodo corto: alternanza ogni secondo di una corrente difasica con una monofasica.

 Periodo lungo: corrente monofasica sostituita ogni 8 o 16 secondi da una difasica della durata di 1

secondo.

Dosaggio

La durata totale dell’applicazione da ripetere eventualmente nella stessa giornata, non deve eccedere i 3

minuti 0 il doppio se si inverte la polarità. L'intensità della corrente deve superare la soglia di percezione,

ma restare inferiore alla soglia del dolore, ed è strettamente in relazione con la risposta del paziente e

quindi è di solito innalzata sino al massimo della sopportabilità.

Consigli pratici

1. Nel punto di applicazione la cute deve essere integra. L’eventuale presenza di soluzioni di continuo

può determinare l’insorgenza di dolore vivo (effetto punta). È bene inoltre detergere

accuratamente la cute.

2. Gli elettrodi devono essere ben imbevuti d'acqua e lavati frequentemente per eliminare le scorie

elettrolitiche.

3. Gli elettrodi devono essere applicati nel punto di maggior dolore.

4. È preferibile utilizzare elettrodi di piccole dimensioni e non bisogna mai spostarli durante

l’applicazione.

5. Prima di cambiare il tipo di corrente si deve azzerare l’intensità.

6. Evitare le zone corrispondenti ai punti motori nervosi.

Controindicazioni e danni

1. in caso di alterazioni della sensibilità locale, per le difficoltà del dosaggio.

2. Nella regione precordiale, per la sempre possibile insorgenza di alterazioni del ritmo cardiaco.

In questi ultimi anni stanno avendo larga diffusione alcuni apparecchi (TENS o Transcutaneous Electrical

Nerve Stimulation) di dimensioni molto ridotte, maneggevoli e di facile uso.

Erogano correnti rettangolari ad impulsi od a treni d’impulso, con frequenza ridotta e con durata di stimolo

intorno ai 400 ns, che hanno la caratteristica di eccitare prevalentemente le fibre a grande diametro,

innescando una inibizione sugli impulsi nocicettivi delle Fibre più piccole (A-delta e C) secondo il

meccanismo del gate-control.

L’applicazione può avvenire con due o con quattro elettrodi (due sul trigger point e due sull`area bersaglio)

con durata media di almeno 20'.

CORRENTI A MEDIA FREQUENZA

Sono essenzialmente rappresentate dalle cosiddette “correnti interferenziali“.

Si deve a Nemec, fisico austriaco, l'idea di creare due circuiti separati per trasferire all'interno del corpo

umano due correnti con differenti frequenze che, alternativamente si sommano (battement d’interférence)

e si annullano. 55

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Prerogativa di tali correnti è di agire soprattutto in profondità con intensa azione eccitomotoria. Tale

concetto sarà ripreso, più tardi da Kotz, fisiologo russo, per l’elettroterapia nelle scoliosi, di cui parleremo

nell'apposito capitolo.

Forse la difficoltà o, comunque, la poca praticità d'applicazione che prevede l'uso di quattro elettrodi

incrociati, ha fortemente ridotto nel tempo il ricorso a tale tipo di terapia, che peraltro mantiene inalterata

la sua validità.

ELETTROTERAPIA DI STIMOLAZI ONE MUSCOLARE

Terapia con correnti elettriche variabili nel tempo in rapporto alla forma e durata degli impulsi, della pausa

e della direzione del flusso, ed il cui scopo principale è Fazione eccitomotrice sulle fibre muscolari

denervate e sui gruppi muscolari ipotrofici.

Tali correnti sono rappresentate principalmente da:

1. Correnti faradiche: onde della durata di 1 ms precedute da una breve deflessione positiva.

Quest'ultima è stata eliminata negli apparecchi erogatori più recenti.

2. Correnti rettangolari: sono caratterizzate da una crescita brusca, massimo dell'ampiezza mantenuto

per un certo tempo, brusca discesa.

3. Correnti triangolari: crescita dolce, acme graduale, discesa ugualmente dolce.

4. Correnti esponenziale aumento di intensità variabile e parabolico (le correnti triangolari e

rettangolari, in realtà, sono delle correnti esponenziali).

I circuiti più usati sono a corrente costante, per evitare deformazioni dell’impulso causate dall’intensità

della corrente stessa e dalla resistenza cutanea.

E vantaggi offerti dall’impiego delle correnti variabili consistono essenzialmente nella loro elevata capacità

stimolante sul complesso neuromuscolare, nella loro maggiore tollerabilità rispetto alle correnti galvaniche,

nei minori effetti elettrolitici di cui si rendono responsabili.

L’innovazione più importante, rispetto alle galvaniche, rimane comunque quella relativa alia possibilità di

eccitare selettivamente gruppi muscolari paretici o paralitici, con esclusione di quelli a normale

innervazione. Per chiarire ulteriormente questo concetto, occorre ricordare che l’eccitazione elettrica di un

tessuto dipende da tre fattori:

1. Soglia di eccitazione, che è diversa per ogni singolo tessuto organico.

2. Tempo refrattario, che corrisponde al periodo in cui un tessuto già eccitato da uno stimolo non

risponde all’applicazione di un nuovo stimolo.

3. Capacità di accomodamento, che è la capacità di un tessuto di adattarsi a stimoli elettrici indotti

con intensità graduale.

ln presenza di muscoli che mostrano una reazione degenerativa totale o parziale, la soglia di eccitazione

risulta molto elevata, il tempo refrattario è più lungo, l’accomodabilità e quasi nulla. Da ciò risulta che la

possibilità di indurre un effetto contrattile in un muscolo ad alterata mediazione neuromuscolare è

unicamente affidata all’impiego di impulsi elettrici che abbiano una certa durata, ma soprattutto un

incremento lento. Queste caratteristiche sono proprie delle correnti esponenziali.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Le correnti esponenziali sono erogate da apparecchi complessi che permettono adattamenti molto ampi

alle condizioni di denervazione o innervazione del muscolo o dei gruppi muscolari in trattamento. in

particolare, è possibile dosare esattamente, oltre che la forma e l'intensità dello stimolo, la sua durata (in

millisecondi) e l’intervallo tra stimolo e stimolo. ln tal modo è facile ottenere una elevata selettività di

stimolazione ed uno spiccato potere di eccitazione, tale da indurre contrazioni anche nel tessuto muscolare

gravemente ipotrofico.

Indicazioni

1. Ipotrofia muscolare ex non usu.

2. Paralisi per lesione del secondo neurone.

É importante sottolineare, in primo luogo, che l’elettroterapia di stimolazione non possiede alcuna

influenza terapeutica sui processi di degenerazione e rigenerazione del neurone motore. Essa invece mira

ad intervenire direttamente sul metabolismo muscolare, prevenendo e ritardando i fenomeni di metaplasia

fibrosa che fatalmente conseguono alla sospensione dell'impulso nervoso fisiologico.

Il mantenimento del tono e del trofismo muscolare è della massima importanza nel superamento dei

fenomeni paralitici, in quanto permette che lo spontaneo processo di re-innervazione trovi un terreno

confacente al recupero funzionale.

Nelle ipotrofie muscolari ex non usu, nelle quali il deficit è spesso provocato da immobilizzazione

prolungata in apparecchio gessato, l’elettrostimolazione induce rapidamente un miglioramento del tono e

del trofismo. Appena possibile, in questi casi, è della massima importanza l’associazione di una opportuna

cinesiterapia.

Le paralisi per lesione del secondo neurone motore possono essere dipendenti da danni neurologici a sede

radicolare, nei plessi. nei tronchi nervosi periferici. ln queste forme, di comune osservazione per il costante

incremento dell’infortunistica lavorativa, del traffico e domestica, l’elettroterapia rappresenta il

trattamento di elezione, unitamente agli interventi di microchirurgia ricostruttiva. All’elettroterapia di

stimolazione, eseguita in modo accurato e per periodi prolungati, si devono risultati clinici estremamente

brillanti.

Questo tipo di elettroterapia deve essere sempre preceduto da un accertamento elettrodiagnostico di

intensità/durata, che, oltre a fornire dati relativi all’entità e al destino della lesione, dà anche indicazioni

utili per l'attuazione dell’elettrostimolazione, precisando reobase, cronassia e comportamento del muscolo

di fronte a stimoli di diversa durata e intensità, e realizzando la necessaria selettività.

Nelle lesioni del neurone motore centrale l’elettroterapia stimolante deve essere assolutamente prescritta

per il trattamento dei muscoli in fase di contrattura spastica, mentre può essere utilmente impiegata per

migliorare le condizioni dei muscoli antagonisti a quelli spastici. ln tal caso è necessaria la massima cautela

per impedire la diffusione dello stimolo, ciò che può facilmente avvenire, ai distretti in fase di contrattura.

Per ottenere ciò è necessaria una meticolosa regolazione della forma, della durata e dell'intensità degli

impulsi, onde realizzare quella selettività di stimoli che, come abbiamo accennato precedentemente, e una

caratteristica peculiare degli apparecchi erogatori di correnti esponenziali.

Per concludere, l’elettroterapia di stimolazione muscolare trova la sua indicazione principale negli stati di

denervazione conseguenti alle lesioni del secondo neurone motore e non è fuori luogo affermare che

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

buona parte delle paralisi periferiche, se opportunamente trattate con questo mezzo, esitano in recuperi

funzionali più che soddisfacenti.

È attuale una crescente critica alla elettroterapia di stimolazione, basata su vari motivi (blocco della

reinnervazione fisiologica, reinnervazione anomala, costi elevati, ecc.); la critica fondamentale, confermata

da un’inchiesta eseguita presso vari centri interessati al problema, sembra essere la frequente errata

applicazione della stessa elettroterapia.

In realtà la stimolazione di un muscolo denervato è un vero atto fisiologico, notevolmente positivo se ben

eseguito, catastrofico se effettuato in modo superficiale (Dumoulin e Bishop).

Pienamente d'accordo con questi Autori, vogliamo ancora una volta sottolineare che, per avere un

optimum di risposta positiva, occorre soddisfare le seguenti condizioni:

1. Debbono essere eliminati per quanto possibile i disturbi collegati al passaggio degli impulsi elettrici.

2. Le contrazioni muscolari debbono essere sufficientemente valide. Se durante l’applicazione l'effetto

contrattile si indebolisce, e inutile aumentare l'intensità della corrente. É preferibile sospendere la

seduta.

3. Compito specifico del fisiatra è quello di determinare preliminarmente durata ed intensità

dell’mpulso esponenziale, in modo da ottenere la desiderata selettività d’azione. Per far ciò, prima

di iniziare qualsiasi trattamento di elettroterapia di stimolazione, il muscolo o i gruppi muscolari da

stimolare devono essere riconosciuti nelle loro caratteristiche contrattili (che, come è noto,

dipendono dallo stato di innervazione) eseguendo un riscontro elettrodiagnostico di

intensità/durata. Le curve I/T rappresentano, con il loro andamento, le condizioni di mediazione

neuro-muscolare ed in pratica costituiscono una vera e propria etichetta di quel muscolo, di cui si

viene così a conoscere, oltre che le caratteristiche cronassimetriche, anche il comportamento

specifico in rapporto con la durata e l’intensità dello stimolo applicato.

4. La durata della pausa tra impulso ed impulso riveste anch’essa una grande importanza, in quanto il

tempo refrattario varia notevolmente in rapporto con le condizioni di innervazione. Nei muscoli in

cui la mediazione neuro-muscolare e alterata questo tempo è nettamente aumentato.

Per tale motivo, in questi casi, si preferisce regolare l’apparecchio per pause abbastanza lunghe (di solito

2.000 ms).

Esposti i principi fondamentali che devono regolare l’elettroterapia di stimolazione con correnti

esponenziali, riportiamo qui di seguito alcuni criteri di esecuzione.

Gli elettrodi disponibili in diverse forme e dimensioni, ben inumiditi per vincere la resistenza opposta dalla

cute, vanno applicati al ventre muscolare da trattare (tecnica

bipolare) in modo che il polo negativo si trovi prossimalmente ed il positivo distalmente. Quando sia

necessario stimolare piccoli muscoli, specialmente della mano e del viso, è preferibile ricorrere alla tecnica

monopolare. in questo caso si impiega un grosso elettrodo, detto dispersivo, che viene applicato sul dorso

del paziente (polo +}, ed uno stimolatore puntiforme (polo -) che il terapista porta a contatto con il muscolo

da trattare. 58

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

La durata di ogni singola seduta varia da l0" a 15'; sedute più prolungate inducono, specialmente nei

muscoli denervati o parzialmente innervati, fenomeni di fatica che non permettono di ottenere contrazioni

sufficientemente valide.

A parte l’ipertono conseguente a turbe nervose centrali, non esistono per l’elettrostimolazione altre

plausibili controindicazioni.

MEZZI CHE AGISCONO CON PRODUZIONE DI VIBRAZIONI

ULTRASUONl

'Gli ultrasuoni sono vibrazioni sonore a frequenza così elevata (oltre i 16.000 cicli/sec) da non risultare

percepibili dall’orecchio umano. Nella pratica clinica tali vibrazioni si ottengono sfruttando la

piezoelettricità e l’effetto piezoelettrico reciproco del quarzo.

L’effetto piezoelettrico, descritto da Pierre Curie, consiste nella caratteristica proprietà dei cristalli di

quarzo di produrre cariche elettriche quando vengono sottoposti a forze di depressione e di trazione.

L’effetto reciproco descritto da Langevin e legato alla proprietà del quarzo di dilatarsi e comprimersi (e

quindi di emettere vibrazioni) quando venga sottoposto all’azione di cariche elettriche.

Gli apparecchi erogatori di ultrasuoni che si impiegano in terapia sono basati sui principi su esposti e sono

pertanto costituiti da:

 Un generatore di corrente che, per mezzo di un diodo e di un oscillatore, porta la frequenza della

corrente tra i 500 Krlz ed i 3 MHZ (le frequenze medie sono generalmente di 800 ltc/sec).

 Un cavo schermate che unisce il generatore dell'alta frequenza ad una sostanza di contatto (piastra

metallica).

 Testa emittente (titaniato di bario. usato al posto del quarzo).

Effetti fisiologici

L’irradiazione ultrasonora si traduce in un'azione di massaggio ad alta frequenza che, a causa della ridotta

lunghezza d’onda, si esplica a livello intercellulare. I fenomeni di pressione e trazione che si verificano in

seno ai tessuti sono separati da intervalli molto ridotti. I tessuti irradiati con ultrasuoni entrano a loro volta

in vibrazione, con conseguente dispendio energetico e produzione calorica, in questi fenomeni si

riassumono gli effetti biologici degli ultrasuoni, che consistono per l’appunto in un intenso effetto pulsante

meccanico ed in un effetto diatermico.

Per completare il quadro degli effetti degli ultrasuoni, è però necessario tenere nel dovuto conto anche

altre due azioni. quella chimica e quella neurale. La prima sembra in diretta dipendenza di un fenomeno

caratteristico indotto dagli ultrasuoni, la cavitazione, e si traduce in processi di ossidazione,

polimerizzazione, distruzione di macromolecole, ecc; La seconda è legata all’influenza degli ultrasuoni sul

sistema neurovegetativo; quest’ultimo aspetto è ancora oggetto di discussione e di studi sperimentali, pur

essendo innegabile il fatto che alcuni successi attribuiti all’ultrasuonoterapia sono legati ad un meccanismo

neurale.

Tecnica di applicazione

Considerato che l’interposizione di falde d'aria fra testa emittente e superficie irradiata riduce la capacità di

penetrazione della radiazione, si distinguono due principali tecniche di applicazione:

59

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

1. Trattamento a contatto diretto e mobile. Rappresenta ii metodo più usato per realizzare un

effettivo micromassaggío. L’area da irradiare viene abbondantemente spalmatacon una sostanza

grassa (vasellina), che permette una migliore trasmissione dell’onda ultrasonica attraverso la cute,

mentre la testa emittente viene spostata con un movimento di va e vieni. La testa emittente può

anche essere tenuta fissa sulla zona in trattamento, ma in questo caso il dosaggio è più difficile

2. Il trattamento a contatto indiretto. Si realizza in mezzo idrico. La parte da trattare viene immersa in

una vasca e la testa emittente viene tenuta a circa 2 cm di distanza e mossa parallelamente alla

parte da irradiare. Questo metodo è particolarmente indicato per il trattamento di segmenti

irregolari (gomito, malleoli, mani, eco).

Per ridurre l’affaticamento dell’operatore, che nelle apparecchiature tradizionali deve continuamente

spostare, anche per 15', la testa dell’emettitore di ultrasuoni sulla parte da trattare, sono state realizzate

delle apparecchiature definite “ad onda pulsante”, che erogano gli ultrasuoni ad intermittenza (con pause

di circa i sec). Con questo tipo di apparati non è più necessario spostare continuamente l’emettitore, ma e

sufficiente applicarlo sulla parte da trattare.

Dosimetria

Nella pratica clinica si impiegano apparecchi con potenza massima di V4-5 watt/cmq. Generalmente si

usano intensità di 3~5 watt/cmq se si vogliono raggiungere organi profondi e di 1-2 watt/cmq per gli organi

superficiali, in ogni caso è preferibile iniziare con dosi modeste, per giungere poi gradualmente ai valori

massimi desiderati.

Ogni applicazione dura dai 5' ai 15'. Ogni ciclo di trattamento è costituito da dieci sedute, da praticarsi a

giorni alterni.

Indicazioni

1. Sciatalgie e nevriti in genere. intensità ridotta e irradiazione lungo la proiezione cutanea del tronco

nervoso da trattare.

2. Periartrite scapolo-omerale. Le calcificazioni periarticolari costituiscono da sole una precisa

indicazione al trattamento, in quanto spesso gli ultrasuoni sono in grado di disgregarle e di favorire

il riassorbimento delle deposizioni di sali di calcio.

3. Localizzazioni artrosiche (anche. ginocchia, colonna vertebrale, sacroiliache. ecc). Nei soggetti

anziani la concomitante presenza di fatti di osteoporosi controindica il trattamento con ultrasuoni

per la possibilità di aggravare i fenomeni di calcificazione.

4. Morbo di Bechterew

5. Epicondilite

6. Coccigodinia

7. Cicatrici ad evoluzione cheloidea

8. Otosclerosi

9. Morbo di Dupuytren

Consigli pratici

1. Non usare mai pomate adesive ad elevata densità.

2. Nei trattamenti subacquei far prima bollire l'acqua per evitare bolle residue. La temperatura

dell*acqua deve essere tiepida ed il recipiente sufficientemente profondo.

3. La comparsa di dolori durante Papplicazione è indice di superdosaggio.

4. Talvolta è bene lavare con sapone la parte da trattare per eliminare le gocce di sudore.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Controindicazioni e danni

1. Tumori.

2. Presenza di ematomi (possibilità di colliquazioni).

3. In alcuni pazienti possono verificarsi fenomeni di sovraeccitazione e di insonnia.

4. Articolazioni con epifisi fertili.

5. Nei trattamenti sul torace evitare l'aia cardiaca sensibile agli ultrasuoni.

6. Un senso di astenia può essere provocato, nel terapista, da un cattivo funzionamento del cavo

schermate. Occorre allora proteggerlo con una guaina di gomma.

APPARECCHIATURE PARTICOLARI

SYNCARDON

È un metodo di terapia fisica ideato per il trattamento delle affezioni vascolari periferiche, che utilizza

impulsi adattati al ritmo del cuore. Si basa sul noto principio che il volume del flusso sanguigno è

direttamente proporzionale alla resistenza (calibro dei vasi, elasticità, ecc.). L’apparecchio agisce come un

cuore periferico per incremento della pressione locale, aumentando la fase sistolica vasale senza chiedere

maggiore energia al cuore. Tale pressione viene esercitata nella fase di vasocostrizione o di contrazione

vasale, mentre nessuna pressione si esercita nella fase di dilatazione.

Effetti fisiologici

ll massaggio syncardiale svolge una triplice azione (Koniger):

1. Favorisce Fafilusso di sangue arterioso e il deflusso venoso e linfatico.

2. Migliora la vascolarizzazione della parete vasale per aumento del circolo nei vasa vasorum,

incrementando il tono muscolare arteriolare.

3. induce reazioni vasodilatatrici rifiesse attraverso le terminazioni nervose simpatiche perivascolari,

Tecnica di applicazione

Il paziente supino, in completo rilasciamento, viene collegato con due elettrodi all’ettrocardiografo

incorporato all’apparecchio. Sull’arto malato vengono applicati uno o due manicotti-

Secondo Fuchs, ideatore della metodica, le prime cinque applicazioni vengono limitate alla parte distale

(mano o piede). In seguito, vengono applicati due manicotti (mano e polso, ovvero piede e gamba).

Registrata l’onda R dell’elettrocardiogramma, si fissa una certa pressione, che sarà per le prime volte di

3065 mm e che può essere successivamente e progressivamente aumentata, sino a raggiungere quella

diastolica del soggetto. Si sincronizza poi tale pressione con l’onda R, calcolando con uno speciale

dispositivo il tempo necessario all`onda pulsatile per percorrere il tragitto cuore - distretto periferico e si dà

avvio agli impulsi pressori.

Indicazioni

1. Arterite diabetica ed ateromatosa.

2. Morbo di Buerger.

3. Malattia di Raynaud.

4. Mal perforante plantare.

5. Atrofia di Sudeck ed osteoporosi in genere. 61

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

6. Edema post-traumatico e post-flebitico.

7. Ustioni.

8. Monconi d’amputazione.

Controindicazioni

1. Tromboflebitš e ilebotrombosi acuta.

2. Cardiopatie scompensate.

3. Infarto recente.

TRAZIONI VERTEBRALI .

Applicazione di forze che agiscono sui segmenti cervicale e lombare della colonna vertebrale, in senso

opposto, continuo o discontinuo.

Meccanismo d’azione

Da ricerche sperimentali si è osservato che le trazioni possono determinare un allontanamento dei corpi

vertebrali fino a un massimo di 2 mm. L’effetto della trazione è attribuito alla distrazione delle strutture

muscolari e legamentose, al disimpegno delle articolari posteriori. ad un ampliamento dei forami di

coniugazione.

Tecnica di applicazione

Può essere praticata dalle mani del terapista o ponendo il paziente su un piano

inclinato e sfruttando il peso del corpo o. ed è questa la tecnica più usata, a mezzo di

letti o sedie speciali, muniti di congegni elettrici ed idraulici che permettono una

precisa regolazione delle forze applicate.

TRAZIONI CERVICALI

Oltre che con i mezzi sopra descritti possono essere realizzate con apparecchi portatili (collare di Zumaglini

ad azione pneumatica, apparecchio di Kuhlam):

1. Posizione del paziente: seduto o meglio in decubito supino. Il capo va atteggiato in lieve flessione.

2. Tipo di trazione: è più accettata quella discontinua, con lunghe pause nelle fasi acute, e trazioni di

maggiore durata, con intervalli più brevi, nelle forme croniche. Per quello che riguarda il peso da

applicare si possono raggiungere gradualmente i 10-15 kg. La durata complessiva non deve

superare i 15-20 minuti.

TRAZIONI LOMBARI

1. Posizione del paziente: decubito Supino con fascia toracica o pelvica, ben adattata sulle creste

ilíache; anche e ginocchia semiflesse (posizione semi-Flower).

2. Tipo di :trazione: anche in questo caso è raccomandabile la trazione discontinua, con pause brevi e

pesi che possono arrivare a 80-100 kg.

Dosaggio

È in rapporto con la sintomatologia e quindi variabile da caso a caso. In media sono necessarie 5~ìO

applicazioni. 62

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Applicazioni terapeutiche

TRAZIONI CERVICALI

1. Si effettuano preferibilmente in posizione seduta, con il dorso a piatto sullo schienale ed anche e

ginocchia flesse a 90°; piedi fermi sull'apposito supporto.

2. La mentoniera deve essere applicata in modo che la forza traente agisca sull'occipite.

3. In soggetti particolarmente ansiosi o quando coesiste una lombalgia è bene ricorrere alia posizione

supina.

TRAZIONI LOMBARI

1. Si dà la preferenza alla posizione supina. La direzione della trazione deve essere tale da provocare

la riduzione della lordosi lombare.

2. Evitare sempre una eccessiva costrizione toracica.

In ogni caso è bene far precedere una applicazione di termoterapia esogena e un massaggio. Nelle prime

sedute raggiungere molto lentamente ii massimo della trazione; anche il rilasciamento deve essere sempre

molto lento. Al termine della trazione praticare qualche esercizio attivo libero.

Indicazioni

L’indicazione elettiva è rappresentata dalle rachialgie a prevalente eziologia discale.

Controindicazioni e danni

1. Fratture vertebrali recenti.

2. Processi infettivi o tumorali.

3. Osteoporosi.

4. L’abilità pressoria.

MANIPOLAZIONI VERTEBRALI

Le tecniche attualmente più diffuse sul trattamento manuale della colonna vertebrale sono tre: l’osteopatia

e la chiroprassi, praticate maggiormente nei paesi di lingua inglese, e le manipolazioni, introdotte in Francia

da Robert Maigne.

Secondo Maigne “le manipolazioni sono manovre ortopediche manuali che il medico può impiegare per il

trattamento di alcune condizioni dolorose vertebrali minori, di origine meccanica. Esse consistono in un

movimento forzato applicato, direttamente o indirettamente, su una o più articolazioni, che porta

bruscamente il raggio di escursione articolare-al di là dei limiti fisiologici abituali, senza che vengano alterati

i rapporti anatomici”

Si tratta di un movimento passivo, unico e rapido, che il medico applica al paziente e che, di solito, viene

accompagnato da un rumore di scroscio. La mobilizzazione vertebrale è invece un movimento passivo che

non supera il normale grado di escursione articolare e che può essere ripetuto più volte.

63

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

IL DISTURBO INTERVERTEBRALE MINORE (DIM)

Con tale termine si deve intendere un’alterazione meccanica del « segmento mobile ›› di Junghans, senza

segni radiografici di rilievo. le cui manifestazioni cliniche sono rappresentate dal dolore, sia locale che

irradiato, e dalla limitazione funzionale.

Le basi anatomopatologiche sono svariate: dall`intrappolamento del nucleo polposo tra le fibre degenerate

dell’anulus (blocchi intradiscali) alle modificazioni del gioco delle articolazioni posteriori ed ai conseguenti

riflessi funzionali di cui la contrattura muscolare è la manifestazione clinica.

Nell’innescare la fenomenologia dolorosa grande rilievo viene dato all`interessamento della branca

posteriore del nervo spinale e, soprattutto, all’irritazione del nervo senovertebrale di Luschka (ramo

collaterale ricorrente del nervo spinale che si distribuisce al rachide ed agli involucri del midollo spinale).

Le manovre evocatrici di un disturbo intervertebrale minore sono:

1. La pressione assiale sull’apofisi spinosa

2. La pressione laterale sull’apofisi spinosa.

3. La pressione sui legamento interspinoso.

4. La pressione ne!1”articolazi0ne interapofisaria

La presenza del dolore, provocato da una o da tutte queste manovre, può già indirizzare verso una diagnosi

che deve essere approfondita con l’esame funzionale e l’indagine radiografica, che è la sola che permette di

distinguere tra forme maggiori e minori:

1. Esplorazione funzionale del rachide.

Oltre a quelli che sono i segni semeiologici classici (esame dei riflessi e della sensibilità: manovra di Lasègue,

manovra di Roger-Sikelas, ecc.) vengono ricercati con meticolosa attenzione i difetti della postura, segni di

sofferenza del ramo posteriore del nervo spinale e le contratture muscolari. Lo studio dell`allenamento

vertebrale (scoliosi e cifosi antalgiche) a paziente in decubito prono e in stazione eretta è della massima

importanza.

Caratteristici sono i punti spia (cervicale anteriore, cervicale del dorso, di cresta, ecc.) la cui stimolazione

riproduce l’irradiazione a distanza del dolore.

Fondamentale, infine, l`esatta valutazione dell’articolarità globale e segmentaria che va inscritta in uno

schema particolare (vedi: schema a stella) e su cui si basa il trattamento.

Una nota a parte merita la ricerca di alcuni segni indicati come specifici del Dl M e che consistono

nell’evidenziare le variazioni di consistenza della cute e del sottocute (manovra del pince-roulé)

2. Esame radiografico.

Esclusa la presenza di grossolane alterazioni vertebrali, può essere richiesta un’indagine dinamica od una

tecnica integrativa (ecografia, termografia, podogramma, ecc).

L’introduzione della sacculo-radiografia si è rivelata di estrema utilità per meglio definire una delle

indicazioni principali della terapia manipolativa: il blocco intradiscale. Permette inoltre di evidenziare con

certezza l’eventuale erniazione. Un quadro caratteristico è dato dalla cosiddetta amputazione della radice.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

E stato così possibile differenziare tre gradi diversi di evoluzione degenerativa dell’anulus.

 Nel primo grado il legamento longitudinale posteriore è ancora ben inserito e mostra l’impronta

della protrusione dell’anulus

 Nel secondo grado il legamento appare disinserito per un buon tratto

 Il terzo grado rappresenta il caso dell'ernia matura da avviare al trattamento chirurgico.

Tecniche di trattamento

È indispensabile premettere che la terapia manipolativa vertebrale si avvale di tecniche complesse e ricche

di sfumature. L’apprendimento di tali metodiche richiede un lungo tirocinio, con applicazioni guidate delle

diverse manovre, direttamente sul paziente. E per questi motivi che una descrizione della terapia

manipolativa, in assenza di esemplificazioni pratiche, e assolutamente impossibile. Ci limiteremo perciò

all'enunciazione dei principi teorici, rimandando il lettore che voglia approfondire le conoscenze di questo

affascinante tipo di terapia fisica alla frequenza dei corsi speciali che si tengono all’estero e,

periodicamente, in molte città italiane.

ln una colonna vertebrale rigida, ogni senso di movimento (flessione, estensione. inclinazione laterale e

rotazione) può distinguersi in tre settori di escursione articolare. Il primo è quello attivo, che naturalmente

può essere più o meno limitato; il secondo è quello passivo, conseguente ad una dolce sollecitazione; il

terzo e quello fisiologico, che può essere raggiunto con una sollecitazione brusca e secca che deve vincere

un certo numero di resistenze articolari e periarticolari. Al di là di questi limiti si sconfina nella lussazione o

nella sublussazione. La manipolazione vertebrale (cfr. definizione iniziale) comincia e finisce esattamente in

questo terzo settore. Prima di esso è inefficace, al di là estremamente pericolosa.

ln pratica la manipolazione vertebrale avviene in tre tempi:

1. Atteggiamento idoneo del paziente (in decubito supino, prono, seduto, eco).

2. Tensione articolare che corrisponde al secondo settore del raggio di escursione.

3. Manipolazione.

Per ogni paziente, secondo Lasegue e Maigne, prima di procedere al trattamento è necessario stabilire il

senso esatto delia limitazione funzionale di cui è portatore e che con la manipolazione si intende vincere.

Sul già citato schema a stella si segnano le limitazioni esistenti, ottenendo così una rapida identificazione

del difetto e nello stesso tempo un esatto parametro di raffronto a termine trattamento.

La limitazione funzionale viene indicata con un trattino su uno dei raggi della stella quando esiste una lieve

limitazione dolorosa in quel determinato senso dell’escursione articolare; con due trattini, in caso di

limitazione dolorosa media; con tre trattini, in caso di limitazione dolorosa grave.

Lo schema a stella va naturalmente completato con l’indicazione del livello vertebrale interessato.

Dal punto di vista dell’applicazione pratica le manipolazioni si dividono in dirette, indirette, semidirette.

Le manovre dirette sono le più semplici e si eseguono generalmente con il palmo della mano. Si tratta di

pressioni rapide e brusche seguite da un altrettanto rapido rilasciamento. La forza della pressione può

essere esercitata sia sulle spinose, sia sulle trasverse.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Le manovre indirette si distinguono in una miriade di varietà; possono essere applicate su tutti i segmenti

vertebrali, in tutti i sensi dell’escursione articolare e vanno perfettamente dosate. Alla capacità di chi le

esegue sono affidate ampie possibilità di superare limitazioni funzionali anche gravi. Analogamente, la

sensibilità dell’operatore guiderà i suoi gesti non solo per quanto riguarda la forza da applicare, ma anche e

soprattutto il grado di rotazione, flessione, estensione o inclinazione laterale da imprimere alla colonna.

Le manipolazioni semidirette sono una combinazione delle prime due, in cui la sollecitazione diretta viene

applicata dalla mano, da un ginocchio, dal petto dell’operatore, mentre la sollecitazione indiretta segue le

regole accennate precedentemente.

A prescindere dalle tecniche impiegate, è necessario ricordare alcuni principi generali:

1. La manipolazione non deve essere la risultante di due movimenti opposti. Essa deve essere

eseguita nel senso del movimento libero. Ad esempio, se il paziente ha un torcicollo che limita la

rotazione verso destra mentre può eseguire una rotazione a sinistra, senza che insorge dolore, la

manipolazione deve provocare una rotazione forzata verso sinistra. E la regola del “non dolore e

movimento contrario” elaborata da Robert Maigne.

2. La manipolazione non deve essere praticata di slancio. Prima di giungere al momento della

sollecitazione manipolativa si deve dolcemente arrivare alla messa in tensione e partire da li. Lo

slancio è spesso causa di esagerazioni che facilmente provocano lussazioni e sublussazioni.

3. La fase manipolativa deve essere secca, brusca e controllata, ed eseguita rapidamente, cosi come

rapido deve essere il rilasciamento.

Controindicazioni

Da quanto precedentemente esposto si possono ben comprendere quali siano le indicazioni alla terapia

manipolativa.

1. È più importante pertanto chiarire quali sono le controindicazioni:

2. Processi flogistici e tumorali (primitivi o secondari) a localizzazione vertebrale.

3. ipertensione arteriosa.

4. Osteoporosi.

5. Lesioni vertebrali mieliche.

6. Spondilolisi e spondilolistesi.

7. Ernie discali espulse.

8. Malformazioni congenite vertebrali.

Sono controindicazioni relative:

1. Spondiloartrite anchilopoietica.

2. Esiti di fratture e lussazioni vertebrali.

3. Artrosi osteofitica di grado avanzato.

Gli incidenti che possono verificarsi, per manipolazioni eseguite in modo scorretto, consigliano estrema

prudenza.

Oltre a episodi drammatici, dobbiamo citare l’insorgenza di cefalea irriducibili e sindromi vertiginose

persistenti. 66

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

MASSOTERAPIA

Il massaggio consiste in manipolazioni che si praticano sui tessuti molli a fini terapeutici.

Ogni seduta deve essere iniziata con particolare cautela, onde saggiare la reattività del soggetto ed evitare

l’insorgenza di contrattare riflesse.

Effetti fisiologici

 Azione meccanica: è dovuta a fatti di pressione e rilasciamento che si ripercuotono sul circolo

linfatico e venoso e sui tessuti contratti o retratti.

 Azione riflessa allo stimolo meccanico: l’effetto meccanico si riflette sullo stato dei sistemi

vascolare e nervoso.

 Effetti cutanei; il massaggio induce un aumento della temperatura della pelle variabile da 1° a 3°,

dovuto ad un effetto vasomotorio

 Effetti sui muscoli: consistono essenzialmente in un’iperemia attiva che migliora il trofismo

muscolare.

 Effetti sul sistema nervoso: il massaggio superficiale e ritmico produce analgesia, mentre un

massaggio energico può provocare dolore.

classicamente il massaggio viene distinto in quattro tipi:

1. Sfioramento.

2. Impastamento.

3. Frizione.

4. Vibrazione.

Lo sfioramento ha come caratteristica una pressione estremamente leggera. E movimenti devono essere

lenti e ritmici con direzione centripeta o centrifuga. inizio e fine di ciascun movimento devono essere

pressoché impercettibili.

La caratteristica dell’impastamento è data essenzialmente dalla pressione, che ha per scopo di produrre

effetti meccanici sulla circolazione venosa e linfatica. Esso viene principalmente applicato sui segmenti

corporei provvisti di voluminose masse muscolari. L’effetto dell’impastamento è particolarmente sensibile

sul metabolismo della fibra muscolare, della quale favorisce il potere contrattile.

Le tecniche di frizione sono molto simili nelle loro caratteristiche allo sfioramento.

Ne differiscono per la maggiore energia e pressione impiegate. Con questo metodo si favorisce il

riassorbimento di essudati ed ematomi e si ottiene la lisi di aderenze, specialmente nel caso di cicatrici.

La vibrazione è caratterizzata da movimenti molto rapidi di tipo vibratorio, impressi dalle mani o dalle dita.

Questo tipo di massaggio può essere sostituito da apparecchi vibratori meccanici.

Indicazioni

1. Condizioni post-traumatiche. Il massaggio può essere utilmente impiegato nelle contusioni osteo-

articolari e muscolari, per risolvere lo spasmo. In questi casi va generalmente associato alla

termoterapia ed alla cinesiterapia. 67

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2. Condizioni subacute e croniche a carattere infiammatorio delle articolazioni e dei muscoli. ln questi

casi l'obiettivo della massoterapia può essere compendiato nei punti seguenti:

a. Migliorare la circolazione locale.

b. Migliorare le condizioni dei tessuti para-articolari.

c. Diminuire lo spasmo muscolare.

d. Sostituire la mancanza di esercizio dei muscoli interessati.

3. Lesioni vascolari periferiche. in tali condizioni lo scopo del massaggio è quello di incrementare la

circolazione periferica in modo da compensare il deficit delle arterie principali.

4. Lesioni neurologiche:

a. Neuriti e neuralgie: l’indicazione alla massoterapia risiede nella possibilità di lenire il dolore

e facilitare il riassorbimento di prodotti infiammatori.

b. Paralisi flaccide: in queste lesioni il massaggio ha lo scopo di esaltare il tono delle fibre

muscolari residue. Esso rappresenta una fase preliminare del trattamento che e

essenzialmente basato sulla cinesiterapia attiva e sull’elettroterapia.

5. Cicatrici retraenti. ln questo caso la massoterapia viene applicata allo scopo di facilitare la lisi delle

aderenze.

Controindicazioni

1. Stati infiammatori ed eruttivi della cute.

2. Condizioni traumatiche acute osteo-articolari e muscolari.

3. Qualsiasi condizione febbrile.

4. Tumori.

5. Tubercoiosi extrapolmonare.

6. Flogosi venose e varici.

MASSAGGIO CONNETTIVALE

Con questo termine si intende una forma particolare di massoterapia introdotta dalla fisioterapista tedesca

Elisabeth Dicke.

Il principio di applicazione si basa sul riconoscimento dei rapporti esistenti tra alcune aree cutanee e

alterazioni patologiche di organi profondi. Questo rapporto era ben noto anche in passato, ma la Dicke fu in

grado di mettere in evidenza modificazioni visibili e palpabili del connettivo cutaneo e delle fasce muscolari,

che considerò come modificazioni di aree reflessogene corrispondenti ad organi profondi interessati da

processi patologici.

La tecnica del massaggio connettivale consiste in trazioni- tangenziali sulla cute e sul sottocutaneo

esercitate con la punta del 3° e 4° dito. Le trazioni vengono praticate in diverse direzioni, ma seguendo in

linea di massima i piani di clivaggio cutanei. Le applicazioni di massoterapia connettivale provocano una

detensione dello stato di difesa cutaneo e sottocutaneo. Un’applicazione razionale di questa tecnica

comporta naturalmente una conoscenza delle più importanti zone reflessogene.

Queste possono essere distinte nel modo seguente:

1. Zone di Head. Sono aree reflessogene cui viene riferito il dolore proveniente da organi interni. Si

dimostrano particolarmente sensibili alla pressione, al caldo e al freddo. La ricerca di tali aree può

essere fatta su base comparativa con il lato non affetto, toccando la cute con un oggetto smusso.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Nelle aree iperalgichela sensazione che si provoca è esattamente quella di una puntura d'ago. Uno

stimolo calorico nell’area iperalgica provoca una sensazione nettamente urente.

2. Zone di Mackenzie. Sono aree caratterizzate dalla contrattura muscolare, generalmente

espressione di malattie infiammatorie acute. L’esempio più classico e dato dalla difesa del

quadrante inferiore destro dell’addome in corso di appendicite.

3. Zone connettivali di Dicke. Non danno alcuna sensazione di sé, se non stimolante. La palpazione e

però in grado di mettere in evidenza un aumento di tensione e di resistenza. Al centro di queste

aree vi sono dei punti dolenti che Dicke definì «punti massimali». Diverse teorie su base neurogena

e biochimica sono state avanzate per interpretare le modificazioni riflesse della tensione del

connettivo sottocutaneo. Per Schade si tratterebbe di modificazioni del volume cellulare dovute a

variazioni colloidali, e di variazioni dell'apporto ematico per riflessi viscerocutanei. Altri Autori

ritengono che si tratti di un processo atrofico del connettivo sottocutaneo.

Il meccanismo d’azione del massaggio connettivale non è stato ben chiarito. Le teorie più accreditate

attribuiscono comunque a tale tecnica un effetto viscerocutaneo riflesso, provocato dalle manovre di

trazione esercitate sul tessuto sottocutaneo.

In pratica si ammette che lazione del massaggio si esplichi sul reticolo simpatico terminale della cute. Gli

impulsi meccanici percorrono la via sensoriale della radice midollare posteriore o le libre perivascolari dello

stesso segmento midollare per giungere alla radice posteriore attraverso il ramo comunicante albo. Il

miglioramento del trofismo neuromuscolare è responsabile direttamente del conseguente rilassamento

dell'apparato capsulo-legamentoso.

La tecnica di esecuzione del massaggio connettivale prevede tre categorie di manipolazioni:

1. Trazioni.

2. Trazioni a uncinamento.

3. Diastasi.

Ogni manovra è eseguita con la punta del 3° e 4° dito di ciascuna mano. Le sedi di applicazione del

massaggio connettivale sono essenzialmente i diversi tratti della colonna vertebrale e per tale motivo la

posizione ideale del paziente è quella seduta con anche e ginocchia flesse ad angolo retto.

I dettagli delle singole manovre non possono essere schematizzati, restando molto in dipendenza della

sensibilità dell’operatore, che con l’esperienza acquista la capacità di individuare esattamente le zone di

tensione connettivale e di ottenere il rilasciamento applicando una o l’insieme delle tecniche enunciate.

È comunque caratteristico il procedimento noto con il nome di «piccola e grande costruzione››, che

consiste nel tracciare uno schema romboidale intorno all’osso sacro. Le manipolazioni vengono praticate

seguendo rigorosamente lo schema prefissato.

La «piccola costruzione ››, oltre che alla zona circostante al sacro, si estende a un’area paravertebrale

lombare e sulla cresta iliaca sino alla SIAS e lungo l`arco dell’ultima costola, che secondo Dicke

rappresenterebbe la zona reflessogena di base dell`alterazione connettivale.

La «grande costruzione» comprende l*area precedente e include inoltre tutta l’area paravertebrale lino

al1'altezza di D5. Secondo Dicke, piccola e grande costruzione rappresentano il trattamento di base da

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praticarsi in ogni caso, per estendere poi la massoterapia connettivale alla sede direttamente interessata

dal processo patologico.

indicazioni

1. Condizioni ortopedico-traumatologiche. Il massaggio connettivale si è rivelato di grande utilità nella

fase preparatoria di rilasciamento che precede una seduta di cinesiterapia, dato che spesso

consente di ridurre o eliminare il dolore. I migliori risultati sono stati ottenuti negli stati

contratturali delle anche sostenuti da alterazioni artrosiche coxo-femorali, negli esiti di fratture del

collo femorale e di lussazioni congenite dell'anca. Buoni risultati sono stati conseguiti anche nei

pazienti operati di menisectomia e in altre sindromi (principalmente distorsioni) interessanti il

ginocchio e i piedi. Riguardo alla colonna vertebrale, sia le sindromi cervico-brachialgiche che quelle

lombosciatalgiche possono essere vantaggiosamente trattate con il massaggio connettivale, che

spesso determina sorprendenti remissioni della sintomatologia dolorosa.

2. Condizioni patologiche del sistema neurovegetativo (sindromi angiospastiche, malattie funzionali

viscerali, ecc.).

Un'indicazione particolare del massaggio connettivale è data dalla poliartrìte cronica primaria,

specialmente nella fase subacuta e cronica, in cui l’interessamento del connettivo sottocutaneo e di altre

sedi rappresenta indubbiamente uno degli aspetti più importanti della malattia.

Controindicazioni

Le controindicazioni al massaggio connettivale riguardano essenzialmente le neoplasie, la tubercolosi, il

fibromioma uterino, le cisti ovariche, le malattie infiammatorie acute.

« DEEP MASSAGE ›› O MOBILIZZAZIONE TRASVERSALE PROFONDA (MTP)

Impropriamente denominato « massaggio profondo ››, questa terapia manuale può essere correttamente

definita come « mobilizzazione trasversale profonda ›› (O. Troisier). Introdotta e diffusa in Europa da I. M.

Cyriax (ortopedico inglese), trova la sua indicazione nelle forme acute e infiammatorie post-traumatiche di

legamenti, muscoli e tendini.

Questo modo di intervenire su una parte anatomica posta in profondità (in sede periarticolare), ad

esclusione dei legamenti dell’anca, si realizza per mezzo di piccole mobilizzazioni trasverse, attraverso i

tessuti superficiali, per Fazione sviluppata da uno o più polpastrelli della mano del terapista sulla

componente tendinea. o legamentosa, o direttamente sul muscolo sofferente. Tenendo conto del suo

effetto puramente locale, la mobilizzazione profonda deve essere praticata nella sede esatta della lesione.

La localizzazione della zona di sofferenza richiede da parte dell’operatore un`accurata ricerca manuale dei

vari tessuti sofferenti.

É importante, per ottenere un risultato positivo del trattamento, avvalersi di una semeiotica differenziata

per riconoscere la sede anatomica di sofferenza. La tecnica manuale si realizza per mezzo di uno 0 più

polpastrelli delle dita dell’operatore (i tendini ed i legamenti sofferenti saranno messi in tensione, mentre i

muscoli dovranno essere in totale rilassamento). Le manovre vengono praticate in senso trasversale

rispetto ai decorso anatomico, con spostamenti lenti, frizionando senza esercitare una eccessiva pressione -

con ampiezza di scorrimento dei tessuto cutaneo o sottocutaneo rispetto ai tendine, al muscolo o al

legamento colpito. La forza con la quale si realizza la MTP è sempre proporzionata alia resistenza offerta dal

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

tessuto leso e alla distanza dalla superficie sulla quale vengono poste le dita. La durata delia I\/ITP varia a

seconda della sede anatomica di sofferenza (tempo medio 30'-20') con una frequenza trisettimanale.

Generalmente sono sufficienti 6-10 sedute per ottenere un risultato positivo.

Azione della MTP

La MT? agisce direttamente sui tessuti che sono stati sottoposti a microtraumi con lo scopo di frantumare

piccoli ematomi infiltrati e favorirne il riassorbimento, ed inoltre. quando ciò sia necessario, di ridurre o

annullare briglie aderenziali o migliorare l’irrorazionedi cicatrici profonde. L’effetto analgesico può essere

attribuito all’inibizione svolta sui recettori sensitivi. La frizione determina anche una vasodilatazione locale

ed una conseguente iperemia.

Sono indicazioni elettive:

 Tendinopatie inserzionali (sovraspinoso, bicipite brachiale, muscoli epitrocleari, tricipite surale,

ecc.).

 Distrazioni muscolari, superata la fase acuta.

 Lesioni legamentose di prima grado, in fase subacuta.

L'unica controindicazione è data dal cattivo stato locale della cute (soluzioni di continuo, scottature,

dermatiti, ecc.).

Paramorfismi e dismorfismi

Secondo Zanoli, per paramorfismo intende un difetto del portamento che altera l’armonia dello sviluppo e

della forma del nostro organismo. Si tratta di una semplice alterazione funzionale senza lesioni strutturali.

Sono difetti di modesta gravità, che però, se non curati, possono portare a vere deformità.

Lo stesso Autore ritiene che i paramorfismi siano presenti nella popolazione scolastica con valori che

oscillano tra il 40% e il 50%.

Dismorfismi sono invece alterazioni strutturali ossee o muscolo legamentose che inducono atteggiamenti

abnormi, non reversibili, che rivestono le caratteristiche di deformità più o meno accentuale.

GINOCCHIO VALGO

Per ginocchio valgo si intende un’accentuazione patologica delle modificazioni morfologiche che avvengono

durante l’accrescimento. Gli autori francesi parlano infatti di “genu valgum de croissance”. In realtà, un

leggero grado di valgismo del ginocchio è considerato del tutto normale.

Quando l’angolo aperto all’esterno formato dall’asse della coscia con quello della gamba si riduce al di

sotto di 160°, il valgismo è considerato patologico. In questi casi, al difetto estetico può associarsi un

disturbo funzionale.

Per quel che riguarda l’eziopatogenesi di questo paramorfismi, sono stati invocati il rachitismo frusto,

difetti statici, fenomeni ereditari, diminuzione della tonicità muscolare ecc.

Nell’infanzia è frequentissima l’associazione tra piattismo del piede e valgismo del ginocchio.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

In ogni caso di ginocchio valgo + necessario appurare l’entità della deviazione angolare in modo da poter

giudicare se essa rientri nel limite del fisiologico o del patologico. Tale accertamento riveste ai fini

terapeutici una grande importanza, perché in base ad esso verranno decise le cure da adottare.

L’accertamento più semplice consiste nel misurare con un centimetro la distanza intercorrente tra i due

malleoli interni, quando il soggetto mantenga le ginocchia unite.

Nel paziente idealmente normale questa distanza e virtuale. Una misura più esatta si può ottenere con un

goniometro ad aste applicate esattamente lungo la faccia estrema della coscia e della gamba. Secondo

Debrunner, fino a valori di 163° il valgismo deve essere considerato fisiologico. La terapia del ginocchio

valgo si avvale di misure ortopediche, cinesiterapiche e chirurgiche. Con i primi due tipi di trattamento si

pub realizzare una efficace profilassi, favorendo to sviluppo del soggetto in senso ortomorfico. Le misure

chirurgiche sono invece dirette alla correzione di una vera e propria deformità.

Il trattamento ortopedico del ginocchio valgo infantile si avvale dell’uso di docce in gesso o altro materiale,

di cui esiste una vasta gamma, ma che oggi hanno perduto gran parte del loro valore: innanzi tutto perché

esse non consentono una correzione attiva e poi perché la loro azione pub esercitarsi esclusivamente in

estensione. Debrun-ner ritiene che il loro impiego debba essere unicamente limitato a quei casi in cui non

possibile, per condizioni generali scadute o per altri motivi, sottoporre i pazienti ad una osteotomia

correttiva.

La cinesiterapia, unitamente all'uso di opportuni plantari, rappresenta la misura più valida. A nostro avviso,

la semplicità degli esercizi è un aspetto molto importante della terapia, perché si ha a che fare con soggetti

in tenera età la cui collaborazione modesta ma deve essere tuttavia ricercata con pazienza, possibilmente

trasformando questa terapia in un vero e proprio giuoco. Sulla base di queste premesse, si consiglia-no

esercizi di flesso-estensione delle ginocchia, nei due arti contemporaneamente, a piedi uniti e tenendo un

cuscino tra le ginocchia, con paziente seduto sul bordo del letto. La fase di estensione completa deve essere

mantenuta almeno per un minuto, prima di passare al movimento successivo.

Un secondo esercizio utile viene realizzato contro resistenza, applicando due ghette di trazione sul tato

mediate delle ginocchia, a cui sono assicurati due pesi che pendono ai lati del letto. II bambino deve

compiere movimenti lenti e ritmici di ad-abduzione.

GINOCCHIO VARO

varismo del ginocchio 6 la deviazione opposta al valgismo. Esiste inoltre una seconda differenza sostanziale:

mentre infatti net valgismo il difetto di allineamento ha sede articolare, il varismo interessa quasi sempre le

diafisi femorale e tibiale.

Per quanto attiene alla genesi di questi paramorfismi e dismorfismi, e necessario ricordare the il neonato

presenta sempre un varismo più o meno accentuato delle ginocchia, che persiste anche quando il bambino

comincia a camminare. Se in questo periodo intervengono alterazioni di sviluppo osseo di tipo rachitico, il

varismo tende a stabilizzarsi e ad aggravarsi, per un diverso grado di sviluppo del condilo femorale laterale

rispetto al mediate, In questa fase della malattia i disturbi dell'osteogenesi, ai quali abbiamo accennato

precedentemente, si complicano per alterazioni di carico loro volta indotte dal cattivo allineamento delle

ginocchia, di cui 6 responsabile l’escurvamento femorale.

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Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Come per il ginocchio valgo, il trattamento consiste in misure ortopediche, cinesiterapiche e chirurgiche,

queste ultime applicate con maggiore frequenza che nel valgismo in quanto il difetto estetico indotto dal

varismo è meno tollerabile.

La correzione ortopedica si avvale, oltre che di modifiche nelle calzature, di docce e tutori che agiscono in

modo inverso a quelli impiegati per il ginocchio valgo.

Da un punto di vista cinesiterapico sono utili esercizi simmetrici di flesso-estensione dei due arti, che

devono essere solidarizzati da una ghetta che mantenga unite le ginocchia, mentre un cuscino divaricatore

deve essere applicato tra i due malleoli interni.

Da un punto di vista generale è necessario sottolineare la frequente genesi rachitica delle ginocchia vare,

per cui ogni tipo di terapia deve sempre essere associato a cicli di irradiazioni ultraviolette, alla

somministrazione di vitamina D, calcio, ecc.. La stessa linea di condotta deve essere seguita nei casi di

ginocchio valgo in cui si riscontrano note rachitiche.

In linea di massima, almeno per ciò che riguarda i casi di più frequente osservazione e che sono quelli di un

valgismo o di un varismo moderati, paramorfismi riconducibili ad alterazioni pseudo-rachitiche, gli

ultravioletti, la vitamina D, i plantari ortopedici ed una opportuna cinesiterapia sono in grado di riportare lo

sviluppo del soggetto entro limiti ortomorfici.

GINOCCHIO RECURVATO

Per ginocchio recurvato si intende una iperestensione del ginocchio oltre i 180°. Di solito, nei bambini

gracili tale limite massimo può risultare superato di 5°-10°, ma questo aumento rientra nei limiti del

fisiologico.

Il ginocchio recurvato idiopatico non è altro che la persistenza della fase di iperestensione infantile e

naturalmente non ha nulla a che vedere con i casi di recurvato conseguenti a poliomielite o ad altre

malattie paralitiche.

Le forme idiopatiche si giovano di un trattamento ortopedico (gessi, tutori) e di una cinesiterapia diretta

all’esaltazione dell’efficienza dei muscoli flessori e apparato estensore. Particolarmente utili, anche in

questi casi, le modifiche delle calzature. Di solito, un modesto rialzo della parte posteriore del tacco della

scarpa è sufficiente a sollecitare il ginocchio in flessione ed a compensare quindi l’ipertensione.

PIEDE PIATTO DELL’INFANZIA

Questo tipo di piede piatto valgo viene diagnosticato con eccessiva frequenza, e infatti spesso l’iperplasia

del tessuto adiposo plantare del bambino viene scambiata per un iniziale piattismo.

Il piattismo infantile si associa nella stragrande maggioranza dei casi ad un valgismo più o meno accentuato

del piede e del ginocchio. Una debolezza costituzionale dei connettivi rappresenterebbe, secondo Cramer e

Niederecker, un momento patogenetico molto importante nell’instaurarsi di un piede piatto valgo. A

dimostrazione di ciò gli stessi Autori citano l’associazione di questo paramorfismo con circa l’80% di altri

casi. 73

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Il piede piatto valgo del bambino è riconoscibile dal fatto che l’appoggio del calcagno avviene

essenzialmente a livello del suo bordo interno e dallo spianamento delle volte plantari.

Queste, come è ben noto, sono tre, e precisamente:

1. L'arco piantare mediale, che è il più importante e che è formato dall'astragalo, dallo scafoide, dai

tre cuneiformi e dai primi tre metatarsi.

2. L'arco piantare laterale, formato dal calcagno, dal cuboide e dagli ultimi due metatarsi.

3. L'arco piantare trasverso, formato dalle teste metatarsali e dal legamento trasverso.

La maggior parte dei piedi piatti valghi infantili si corregge spontaneamente verso iI 6°-7° anno, in

concomitanza con la correzione del valgismo delle ginocchia. Questa evenienza non è d'altra parte

costante, tanto che la generale tendenza, dettata anche dall'opportunità di evitare una evoluzione

sfavorevole, è per una terapia che possa guidare Io sviluppo del bambino in senso ortomorfico.

Il piede piatto valgo infantile va sempre considerato in rapporto alla forma della gamba (tibia escurvata) o

alla coesistenza di un ginocchio valgo o varo. Rimane sempre aperto il problema se sia il paramorfismo del

piede a portare come conseguenza la deviazione in valgo o varo del ginocchio oppure viceversa.

Da un punto di vista clinico l'ispezione, completata eventualmente dall'impronta del piede su carta al nero

fumo (per evidenziare esattamente i punti di appoggio al .suolo), è sufficiente per porre la diagnosi. Non

sempre possono essere messi in evidenza stati di contrattura muscolare del tibiale anteriore o del tricipite

surale, così come di solito i piccoli pazienti non lamentano dolenzie che possono essere messe in rapporto

con l'alterazione statica.

L'indagine radiografica è d'obbligo per accertare o escludere alterazioni scheletriche congenite.

Frequentissima, come già ricordato, è l'associazione con il ginocchio valgo; più rara quella con un ginocchio

varo.

La terapia del piede piatto valgo infantile si basa essenzialmente sulla correzione ortopedica, a mezzo di

plantari di sostegno, e sulla cinesiterapia.

Il piantare ortopedico, generalmente fabbricato in cuoio e sughero (ne esistono anche in metallo o in

materiale plastico), deve essere perfettamente adattato al piede del bambino e per tale motivo va fatto su

misura, possibilmente dopo aver ottenuto il calco in gesso del piede. Con l'eccezione dei casi al limite del

fisiologico, non è consigliabile l'uso di scarpette « ortopediche » già pronte; ciò in quanto i punti di

sollecitazione del piantare, e in particolare quelli della volta mediale, devono corrispondere al margine

mediale del piede e questo naturalmente non è possibile nella fabbricazione standardizzata.

Il piantare deve essere più o meno rialzato all'interno, sempre in rapporto alle condizioni di appiattimento

della volta mediale. Le calzature devono essere inoltre provviste del cosiddetto forte laterale: ossia la parte

della tomaia che corrisponde alla parte mediale e laterale deve essere particolarmente robusta, per evitare

la traslazione laterale del calcagno sollecitato in tal senso dal rialzo.

Se coesiste un ginocchio valgo, il tacco deve essere « speronato » all'interno. In caso di ginocchio varo si

preferisce un tacco a campana, con il quale si ottiene una uniforme distribuzione del carico a livello del

ginocchio. 74

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Un esempio di prescrizione di calzatura ortopedica per piede piatto associato a ginocchio valgo è: su

calzature normali, plantari ortopedici in cuoio e sughero modellanti la volta mediale e trasversale; molla in

pianta (per evitare la deformazione del piantare sotto le sollecitazioni di carico); rialzo interno; tacco

speronato all'interno.

La cinesiterapia nel piede piatto valgo dell'infanzia consiste essenzialmente in esercizi di rinforzo dei gruppi

muscolari cosiddetti « cavizzanti ». Questi muscoli, cui è affidato il sostegno dinamico delle volte plantari,

sono il tibiale anteriore e il peroniero lunga per l'arco mediale, il breve peroniero e il peroniero terzo per

l'arco laterale, l'adduttore del pollice, i flessori delle dita, gli interossei per l'arco trasverso.

In linea di massima gli esercizi utili sono tutti quelli che sollecitano il piede in supinazione e che favoriscono

una iperdistensione attiva del tricipite surale. Come terapia globale si raccomanda di camminare a piedi

nudi su terreno elastico, Esistono a questo scopo numerosi tipi di pista da palestra, come quelli a schiena

d'asino, ondulati, che simulano un terreno accidentato, di sabbia e così via.

Per quanto riguarda una cinesiterapia specifica è necessario ricordare che sono stati proposti numerosi tipi

di esercizi. Come osservazione generale, lo abbiamo accennato precedentemente, è utile sottolineare

ancora che tutti i tipi di esercizi hanno una loro limitazione nella modesta collaborazione che i piccoli

pazienti possono offrire. In base a questa considerazione riporteremo qui di seguito solo gli esercizi di più

facile apprendimento ed esecuzione.

La flessione attiva delle dita del piede può essere resa interessante invitando il paziente ad afferrare

qualche piccolo oggetto da terra. In un secondo momento lo stesso esercizio va eseguito tenendo il tallone

appoggiato al suolo. Un esercizio più analitico è quello consistente nel flettere l'arco piantare mediale

tenendo tallone e dita appoggiati al suolo.

Sfiorare con l'alluce, verso l'alto e verso il basso, la tibia controlaterale serve a sollecitare il piede nella

massima supinazione.

Un altro esercizio da eseguirsi a paziente seduto e che offre l'attrattiva di un giuoco consiste nel sollevare

da terra una palla con i piedi opposti per le superfici plantari.

Questi sono alcuni dei numerosi metodi di cinesiterapia applicabili nella cura del piede piatto valgo

dell'infanzia. Essi hanno il pregio della semplicità e sono concepiti in modo da suscitare nei piccoli pazienti

un certo interesse. Resta quindi affidata alla sensibilità e all'esperienza del terapista la scelta più opportuna

in rapporto al singolo caso.

Ricordiamo che gli effetti della terapia applicata non si evidenziano prima che sia trascorso almeno un

anno. In secondo luogo riteniamo utile sottolineare ancora una volta la necessità di avere una visione

globale dei paramorfismi degli arti inferiori e quindi di considerare in modo unitario i diversi difetti. Per

ultimo ricordiamo che il trattamento ortopedico e cinesiterapico va completato, in quei casi in cui sono

presenti note pseudo-rachitiche, con l'irradiazione ultravioletta e le opportune cure mediche.

Il miglioramento generale delle condizioni sociali della popolazione ha comunque drasticamente ridotto

l'incidenza del rachitismo. 75

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

SCOLIOSI

La scoliosi è una deviazione permanente, laterale e rotatoria del rachide ad eziopatogenesi multipla, cui

conseguono alterazioni estetiche e funzionali. Essa si aggrava in corrispondenza della crisi di accrescimento

e si arresta nella sua evoluzione quando cessa l'attività delle cartilagini epifisarie vertebrali.

L'atteggiamento scoliotico è invece una flessione laterale della colonna non accompagnata da alterazioni

strutturali apprezzabili. In questi casi le curve rachidee si mostrano elastiche e del tutto prive di rigidità,

tanto che scompaiono completamente quando il paziente assume il decubito supino o viene sottoposto ad

una lieve trazione.

Molto si è discusso sulla possibilità di trasformazione di un atteggiamento scoliotico in una scoliosi vera,

ossia sul passaggio da una semplice deviazione laterale della colonna, facilmente riducibile, a una curva

vertebrale vera caratterizzata da una spiccata componente rotatoria e da alterazioni strutturali dei

metameri vertebrali componenti la curva.

La definizione enunciata ci permette di illustrare alcune caratteristiche fondamentali della curva scoliotica.

Innanzi tutto, la permanenza della deviazione laterale sostenuta da deformazioni strutturali del corpo

vertebrale, che non consente una riduzione della curva con la variazione dell'atteggiamento posturale, né

esercitando una trazione cervicale.

La presenza di alterazioni strutturali rilevabili radiograficamente, con deformità a cuneo del corpo

vertebrale, con base rivolta verso la convessità della curva e apice verso la concavità, aveva permesso di

introdurre una prima classificazione delle devia-zioni laterali in scoliosi. Le curve vennero inizialmente

distinte in primitive e secondarie e successivamente in strutturali e funzionali. Primitive o strutturali erano

quelle caratterizzate da una marcata deformazione dei metameri componenti; secondarie o funzionali

quelle di compenso in cui l'alterazione strutturale era praticamente assente.

Questa suddivisione racchiudeva in sé un importante presupposto terapeutico, in quanto una lunga

esperienza clinica aveva dimostrato che l'obiettivo fondamentale di ogni trattamento consisteva

nell'aggressione della curva primitiva, cioè di quella curva che era sede del quid patogeno responsabile

della malattia.

Solo una eventuale correzione della curva primitiva comportava risultati finali utili, restando la correzione

delle curve secondarie, del resto molto più facile ad ottenersi, del tutto priva di un significato terapeutico

stabile.

D'altra parte, un'assoluta distinzione tra curve primitive e secondarie, sulla base delle osservazioni

radiografiche citate, non è possibile, perché l'accrescimento induce nella presunta curva secondaria o

funzionale o di compenso alterazioni anatomiche di adattamento che la rendono ben presto simile alla

primitiva.

Bouillet e Vincent ritengono che l'identificazione della curva primitiva o strutturale possa essere basata sui

seguenti criteri:

1. E la deformità meno riducibile.

2. È la curva mediana in una scoliosi a tre curve. Nelle scoliosi a quattro curve, le primitive sarebbero

due, 76

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

3. In una colonna squilibrata, il lato dello strapiombo è quello della curva primitiva.

4. La rotazione è superiore o almeno uguale a quella delle altre curve.

Per concludere questi brevi cenni sulle caratteristiche di permanenza delle scolio-si vere, dobbiamo

ricordare la rigidità o, meglio ancora, la non riducibilità della curva, che ha alla base alterazioni della

muscolatura vertebrale intrinseca che molti Autori hanno definito “contratturali”, cui fanno seguito

modificazioni progressive e irreversibili dell'apparato legamentoso, che a loro volta cedono il posto alle

profonde alterazioni strutturali somatiche che siamo soliti vedere in tutte le forme di scoliosi conclamata.

Nella scoliosi, la rotazione dei corpi vertebrali è enormemente accentuata rispetto ai limiti del normale,

tanto da raggiungere un valore quattro volte superiore al massi-mo consentito in condizioni fisiologiche e

realizzare una vera e propria sublussazione rotatoria (la spina luxata di Ippocrate).

Secondo Roaf, in rapporto alla rotazione dei corpi vertebrali sì possono distinguere due forme di scoliosi.

Nella prima, che è rara, la flessione laterale è dominante. Questa curva di solito è relativamente mobile e

quindi più facilmente correggibile. Nel secondo tipo, in cui l'aspetto rotatorio è predominante, la tendenza

progressiva è molto marcata, mentre i tentativi di correzione non sono generalmente coronati da successo.

Secondo lo stesso Autore tutti i complessi fenomeni connessi con l'instaurarsi e lo svilupparsi di una scoliosi

potrebbero essere ricondotti ad un processo rotatorio progressivo, per cui ogni tentativo correttivo

dovrebbe essere rivolto a ridurre il grado di rotazione dei singoli metameri vertebrali, La pratica ha

confermato questa interpreta-zione, in quanto anche una modesta riduzione della rotazione ha come

conseguenza miglioramenti estetici e funzionali tutt'altro che trascurabili.

Il movimento rotatorio dei corpi vertebrali è denunciato radiograficamente dallo spostamento delle apofisi

spinose verso la concavità della curva. L'immagine dei peduncoli perde gradatamente la propria simmetria,

che scompare completamente quando la rotazione è molto accentuata. La componente rotatoria raggiunge

il suo massimo in corrispondenza della vertebra posta all'apice della curva e tende a ridursi fino ad

annullarsi nelle vertebre estreme.

La rotazione non deve essere confusa con la torsione dei corpi vertebrali, Quest'ultima è un aspetto molto

importante della deformità strutturale e consiste negli effetti della rotazione sulle due limitanti del corpo

vertebrale.

All'esame radiografico la torsione si manifesta con una traslazione delle apofisi trasverse; quelle

corrispondenti alla concavità si portano in avanti, quelle della convessità indietro. I peduncoli appartenenti

alla concavità della curva appaiono più lunghi ed esili, quelli in corrispondenza della convessità corti e tozzi.

Nella nostra definizione si dice che la scoliosi ha una eziopatogenesi multipla.

Da un punto di vista causale tutte le scoliosi si distinguono in congenite, acquisite, idiopatiche.

Mentre per le prime due classi la scoliosi può essere ricondotta ad un fenomeno iniziale ben definito (a un

difetto di prima formazione nelle scoliosi congenite e ad un fattore patogeno noto, come nel caso della

tubercolosi, dell'osteomielite, dei traumi, ecc. o — ancora — a fattori extra-vertebrali, e precisamente

muscolari, come nelle forme poliomielitiche, miodistrofiche, spastiche, ecc.), la scoliosi idiopatica riconosce

fattori eziopatogenetici multipli e tutt'altro che definiti.

77

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Alcune ricerche recenti tendono ad individuare in un'alterazione primaria della muscolatura paravertebrale

il fattore primitivo della deformità. Adams, Buchtal e Hennssge hanno segnalato la derivazione

elettromiografica di potenziali spontanei a tipo denervazione dalla muscolatura paravertebrale

corrispondente alla convessità della curva, il che conforterebbe l'ipotesi di Risser, per il quale la maggior

parte delle scoliosi cosiddette idiopatiche non sarebbero altro che esiti di forme poliomielitiche nelle quali

la prima insorgenza della malattia sarebbe passata inosservata.

Questa suggestiva ipotesi è d'altra parte contraddetta da alcune elementari considerazioni. Innanzi tutto la

diffusione della vaccinazione di massa che ha debellato la poliomielite non ha influito sull'incidenza delle

scoliosi. Secondariamente, l'origine poliomielitica non è compatibile con la netta predominanza della

morbilità nel sesso femminile.

Altre ipotesi, di natura dismetabolica, tossica, genotipica, ecc., pur conservando una valida possibilità

interpretativa, non hanno ancora trovato una loro attendibile e convincente dimostrazione.

La scoliosi, dice ancora la definizione, comporta alterazioni estetiche e funzionali. Nella grande maggioranza

dei casi le alterazioni estetiche predominano nettamente su quelle funzionali.

Il gibbo, l'inclinazione laterale del tronco, il disassiamento evidente tra torace e bacino, e infine lo

strapiombo, sono tra le conseguenze più gravi della scoliosi. A questo proposito è necessario sottolineare

che le alterazioni estetiche causate dalla scoliosi sono in stretta dipendenza non solamente dell'entità della

curva vertebrale, ma soprattutto della sua localizzazione. Una curva dorsale, infatti, a causa della

deviazione rotatoria della gabbia toracica che fatalmente comporta, può dar luogo a deformità gravi (gibbo)

anche quando la deviazione vertebrale è modesta. Al contrario, una curva lombare essenziale o una scoliosi

combinata sono generalmente compatibili con un aspetto estetico tollerabile, anche quando la deviazione

angolare non è trascurabile.

Queste osservazioni insegnano che la scoliosi presenta sempre un quadro clinico ricco di moltissimi aspetti

la cui valutazione globale è la premessa indispensabile per un suo inquadramento esatto.

La scoliosi, a livello toracico, quando la deviazione angolare è marcata, può rendersi responsabile di turbe

funzionali a carico dell'apparato polmonare e degli organi del mediastino.

La scoliosi toracica nella sua evoluzione comporta fatalmente una riduzione dello sviluppo dell'apparato

polmonare proporzionale all'entità della deformità stessa, ma con una struttura anatomo-funzionale e una

distensibilità ed elasticità sovrapponibili a quelle di polmoni di dimensioni e sviluppo normali.

L'esame della capacità polmonare totale ha dimostrato nei pazienti più gravi delle riduzioni importanti,

causa di insufficienza respiratoria in corso di attività fisica anche modesta. Un dimezzamento della capacità

vitale è stato osservato tutte le volte che le curve dorsali assumono valori angolari accentuati.

Nelle forme meno gravi, in cui il rendimento respiratorio è praticamente normale, disturbi della

respirazione possono insorgere tardivamente, quando con l'avanzare dell'età si riduce l'elasticità del

tessuto polmonare, che è il fattore che compensa la perdita volumetrica globale.

La possibilità di intervenire direttamente sulla funzione respiratoria di questi soggetti è, come vedremo in

seguito, uno dei compiti fondamentali del trattamento cinesiterapico della scoliosi.

78

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Le alterazioni cardio-circolatorie conseguenti alla deformità scoliotica consistono essenzialmente in una

ipertrofia cardiaca destra, mentre i presunti inginocchiamento e compressione dei grossi vasi non sono mai

stati dimostrati.

Per concludere l'illustrazione della nostra definizione di scoliosi, dobbiamo ora introdurre uno degli aspetti

più importanti di questa affezione, non raramente sottovalutato: l'accrescimento vertebrale.

Innanzi tutto è necessario premettere che, una volta superato il termine dell'accrescimento vertebrale, la

possibilità di ulteriori aggravamenti della scoliosi, che si presentano con una certa incidenza nella donna in

occasione della gravidanza e nei due sessi con il climaterio, oltre a non essere statisticamente dimostrati,

non sono tali da influenzare il trattamento fin dall'inizio. D'altra parte la durata delle terapie applicate non

può essere proiettata in un futuro da misurarsi in decenni, ma deve trovare una sua conclusione a più breve

scadenza, che può essere ragionevolmente indicata nel compimento della maturità scheletrica.

La scoliosi è infatti una malattia in cui il termine del potenziale di aggravamento può essere fatto coincidere

con la fine dell'accrescimento vertebrale, ossia con il periodo in cui avviene il definitivo saldamento delle

epifisi fertili del corpo vertebrale.

È chiaro quindi che ogni tentativo terapeutico deve essere iniziato e concluso entro questo arco di tempo,

restando la terapia successiva unicamente diretta al trattamento degli esiti.

Il concetto di potenziale evolutivo della scoliosi implica un'altra importante considerazione che riguarda I

risultati ottenuti. Infatti, un’accentuazione anche marcata della curva non può mai essere esclusa prima del

raggiungimento della completa maturità ossea.

Durante il periodo evolutivo. la crisi puberale, accompagnata - come è noto - da un tumultuoso e rigoglioso

accrescimento somatico, rappresenta il più temibile nemico nella progressione della deformità vertebrale.

Pur considerando le variazioni esistenti tra caso e caso, specialmente in rapporto a fattori costituzionali, il

termine dell'accrescimento vertebrale può essere assegnato ad un'età compresa tra i 16 e i 17 anni nei due

sessi. D'altra parte, la necessità di conoscere con esattezza il completamento dell'accrescimento vertebrale

per stabilire un termine ai potenziale evolutivo della scoliosi. ha fatto introdurre il concetto di età

scheletrica, da affiancare e contrapporre a quello di età cronologica.

Rissar ha potuto dimostrare, sulla base di une larga casistica, che l'accrescimento vertebrale si accompagna

e si conclude con l'evoluzione e il saldamento dei nuclei dell'ala iliaca (segno di Risser). Lo studio di tali

nuclei permette di esprimere un sicuro criterio prognostico sul futuro potenziale evolutivo della scoliosi in

esame, in rapporto alle possibilità di accrescimento residue. Sempre In tema di potenziale di evolutività

della scoliosi e per formulare un giudizio prognostico, sono state messe a punto altre metodiche (test di

Greulich e Pyle, test di Tunner, metodo di Metha, grafico di Duval-Beaupere). Merita anche di Caere citata

quella recente-mente introdotta da Perdriolle, che consiste nel rilievo angolare, mediante un semplice

regolo, della “rotazione specifica” che si verifica, nelle forme dorsali, a livello del blocco neutro superiore.

Per chiudere questa breve ricognizione sulla natura della scoliosi è necessario richiamare quanto è stato

premesso all'inizio del capitolo: la scoliosi presenta aspetti multipli e complessi che non possono in alcun

modo crete ristretti entro i limiti di una definizione. Quelli che abbiamo citato sono senza dubbio tra i più

importanti, almeno per i fini terapeutici che ci prefiggiamo. ma non sono certamente i soli aspetti da

considerare. 79

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

CLASSIFICAZIONE DELLE SCOLIOSI

Oltre alla classificazione eziopatogenetica che abbiamo menzionato. le scoliosi possono essere distinte in

base ad altri criteri di valutazione.

a) In base alla localizzazione delle curve, le scoliosi si distinguono in:

1. Cerviro-toraeiche o toraciche alte

2. toraciche essenziali

3. toraco-lombari

4. combinate toraciche e lombari

5. lombari essenziali.

b) In base all'entità della deviazione angolare della rana

1. inferiori ai 30°

2. tra i 30° ed 15°

3. tra i 50° ed i 70°

4. oltre i 70°

c) in base all'età di prima osservazione:

d) Neonatali

e) Infantili

f) della puerizia

g) dell'adolescenza

h) giovanili.

Le considerazione globale di una scoliosi vista alla luce dei :re fattori citati. e dee et1 di comparsa (di prima

osservazione), sede della curva o delle curve, entità in gradi della deviazione vertebrale, ci consente di

esprimere indicazioni di trattamento ben definite.

In linea del tono generale si ammette che le deviazioni angolari inferiori ai 30° necessitino del solo

trattamento cinesiterapico: quelle tra i 30° e i 50° meritino una tempia ortopedica-contenitiva, quelle infine

superiori ai 50° richiedano un trattamento chirurgico di correzione e stabilizzazione. È chiaro che la

valutazione attenta dei tre fattori c lo studio delle caratteristiche evolutive delle singole curve condizionano

ampiamente l'indirizzo terapeutico.

ESAME CLINICO DELLA SCOLIOSI

La valutazione clinica di una scoliosi inizia con la raccolta di una anamnesi scrupolosa per evidenziare

l'eventuale presenza di malformazioni analoghe nei familiari e soprattutto per stabilire l'età d'inizio o,

meglio, l'età di comparsa della deviazione vertebrale. Questo fattore è della massima importanza. Perché,

come accennato precedentemente, uno degli aspetti salienti della scoliosi riguarda il suo potere evolutivo

durante il periodo dell'accrescimento.

Da un punto di vista obiettivo le condizioni generali del paziente appaiono di solito buone. Solamente nei

soggetti portatori di curve toraciche gravi si può avere una compromissione cardio-respiratoria. La

valutazione della deviazione vertebrale va fatta a paziente in piedi, visto dal dorso. Di solito già all’ispezione

appare visibile la scoliosi nelle sue caratteristiche principali (sede della o dello curve, convessità destra o

sinistra, ecc).

Un elemento predominante nel caso di una curva toracica è dato da un gibbo costale anteriore o

posteriore. E necessario inoltre esaminare il decorso delle cottole, che assumono un andamento obliquo

80

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

dal lato della convessità, mentre tendono ad avvicinarsi e a disponi orizzontalmente dal lato della

concavità. Il movimento di flessione anteriore del tronco, che il paziente compie lino a porre le mani giunte

In mezzo alle ginocchia, serve a mettere in evidenza un gibbo sfuggito alla prima osservazione. Con tale

manovra è possibile inoltre accertare l'eventuale presenza di una rotazione vertebrale fissa in un limitato

segmento del rachide. Tale segmento, secondo James, rappresenta la sede della curva primitiva.

Lo studio dei triangoli della taglia, ossia degli spazi che si vengono a formare tra braccio addotto e

superficie laterale del tronco e bacino, permette di evidenziare il disassamento esistente tra torace e

bacino.

L'osservazione del paziente nel suo insieme offre un altro dato dl notevole significato diagnostico: la

presenza di un eventuale strapiombo del tronco la cui entità può essere valutata per meno di un filo a

piombo applicato con il suo estremo libero alla protuberanza occipitale e che dovrà cadere, nel soggetto

normale, nel solco intergluteo.

La valutazione del trofismo muscolare ha importanti riflessi per quanto riguarda le indicazioni e il tipo di

ginnastica medica da applicare. È frequente l'osservazione di una ipotrofia dei muscoli dal lato concavo, che

contrasta con l'aumento di volume dei muscoli della convessità, della riduzione della muscolatura glutea di

un lato e nell'insieme di un diverso sviluppo muscolare di un emitorace rispetto all'altro.

L'esame obiettivo del paziente scoliotico va completato con lo studio della deambulazione, dell’articolarità

dei diversi segmenti vertebrati, della postosi.

RUOLO DELLA CINESITERAPIA NEL TRATTAMENTO DELLA SCOLIOSI

Anche se alla cinesiterapia non può venire riconosciuta la capacità di impedire la naturale e spontanea

evoluzione delle curve scoliotiche, né tanto meno alcun effettivo potere comitive, essa non ha per questo

visto diminuire la sua importanza, che invece, sulla base delle attuali cognizioni, appare sempre più

accentuata.

In realtà il trattamento moderno della scoliosi non può prescindere, in alcuna sua fase, dall'ausilio

determinante della cinesiterapia, sia essa il solo provvedimento terapeutico adottato o rappresenti una

integrazione fondamentale dei correnti metodi ortopedici e chirurgici. La cinesiterapia, applicata al

trattamento della scoliosi, mira al conseguimento dei seguenti obiettivi:

1. Prevenzione dello stabilirsi delle alterazioni strutturali.

2. Correzione posturale.

3. Esaltazione del tono-morfismo muscolare.

4. Eventuale mobilizzazione della curva (solo in previsione di un successivo trattamento di

stabilizzazione).

5. Azione modellante sul gibbo (in apparecchio gessato)

6. Incremento della capacità respiratoria.

Prevenzione dello stabilirsi di alterazioni strutturali

Abbiamo già precedentemente fatto cenno alla possibilità di passaggio da un atteggiamento scoliotico ad

una scoliosi vera. Pur escludendo in linea di massima questa evenienza. è chiaro che la contiene

dell'atteggiamento scoliotico, attraverso una Opportuna cinesiterapia. rappresenta la migliore premessa

per evitare che la persistenza di una flessione laterale della colonna, nel delicato periodo di accrescimento,

81

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

possa provocare alterazioni strutturali del corpi vertebrali. La stessa azione preventiva la cinesiterapia può

esercitare sulle modificazioni strutturali che precocemente irrigidiscono anche le curve di compenso.

Correzione posturale

Nei casi precoci il bambino. sia per la natura progressiva della deviazione vertebrale, sia per la scarsa

attitudine riflessiva propria della sua età. non si accorge affatto del difetto che si sviluppa di pari passo con

l'accrescimento.

Il portamento viziato appare del tutto normale ei suoi occhi e gli adattamenti Naturali cui deve ricorrere per

mantenere l'equilibrio e l'orientamento nello spazio divengono fortemente connaturati con la sua

personalità e profondamente incisi nel suo schema psicomotorio.

Ciò premesso, è necessario condurre il paziente attraverso due fasi terapeutiche ugualmente importanti. La

prima consiste nell'infondere nel soggetto la coscienza del proprio difetto di atteggiamento, la seconda

nella correzione attiva della postura mediante un adeguato impegno muscolare:

1. Presa di coscienza del difetto di atteggiamento. Al paziente debbono essere indicati i punti di

tenere che denunciano il difetto di atteggiamento (spalle, scapole, creste iliache, allineamento del

tronco rispetto al bacino, ecc.). A questo scopo è molto utile l'osservazione della propria immagine

nello specchio quadrettato. L'appoggio del dorso contro una superficie liscia o contro spigoli

trasmette al paziente la sensazione dell'asimmetria del torace e della deviazione vertebrale.

2. Correzione arriva della postene. Con un lavoro molto delicato e di grande impegno. di

rilasciamento e di contrazione muscolare, il paziente deve apprendete a mantenere la posizione

corretta per tutto il giorno. Non si deve inoltre dimenticare che in questo periodo il bambino deve

diventare parte attiva della sua rieducazione e comprendere che non potrà contare

esclusivamente sull'opera del tempista che si occupa di lui. All’inizio la correzione posturale

richiede un intenso impegno muscolare e da al paziente una sgradevole sensazione di squilibrio.

ma col passare del tempo l'adattamento posturale in correzione diviene perfettamente

automatico. necessario ancora tener presente che l'alterazione estetica indotta da una scoliosi non

è direttamente in rapporto con l'entità della deviazione angolare, ma che spesso dipende, e in gran

parte, dall'atteggiamento vizioso che le stessa scoliosi ha indotto, ma non provocato; si può

facilmente comprendere come une efficiente correzione posturale associata ad un opportuno

irrigidimento della curva possa risolvere buona parte dei problemi posti dall'affezione rachidea.

La sorveglianza e la cura del paziente devono estendersi oltre II puro e semplice trattamento specialistico,

per seguirlo, almeno durante tutto il periodo di accrescimento, anche nelle sue attività di tutti i giorni e in

particolare in quelle sportive. Innanzi tutto è necessario infondere nei familiari, oltre che nel paziente, la

convinzione che le possibilità di riuscita del trattamento dipendono in buona parte da un costante

interessamento al trattamento prescritto.

Per quanto concerne le attività sportive, verranno assolutamente proibite tutte quelle che comportano un

impegno asimmetrico della muscolatura degli arti e del tronco, conte il tennis, la scherma. il lancio del peso

ecc. mentre verranno incoraggiate e favorite le attività fisiche ormoniche e simmetriche, in modo

particolare il nuoto. 82

Medicina Fisica Riabilitativa – Lavoro di Piccirilli Federica 2015

Esaltazione del tono-trofismo muscolare

Nel trattamento della scoliosi esiste tuttora un acceso dualismo Ira i sostenitori della cinesiterapia

simmetrica e quelli che credono nelle tecniche asimmetriche.

Il rachide è un segmento mobile sottoposto all'azione della gravità ed a quella dinamica dei muscoli che

agiscono direttamente su di esso: un principio intuitivo vorrebbe che un aumento monolaterale di potenza

di alcuni gruppi muscolari possa esplicare un'azione correttivi su una curva vertebrale in evoluzione. Sul

piano teorico una tale possibilità di azione dinamica in senso correttivo appare suggestiva: sul piano pratico

le difficoltà che si incontrano nell'attivazione di pochi gruppi muscolari sono spesso insormontabili e tali da

annullare, nella stragrande maggioranza dei casi, gli eventuali benefici, per non parlare di effetti addirittura

dannosi.

L’inefficienza di questo tipo di terapie deriva. a nostro avviso, dalle seguenti considerazioni: l'instaurarsi di

una o più curve vertebrali strutturali è seguita rapida-mente dalla comparsa di compensi. inizialmente

funzionali, che si svolgono in senso opposto alla curva o alle curve apparentemente primitive. La presenza

delle curve di compenso pone di per se un serio problema di limitazione e localizzazione del gruppo o dei

gruppi muscolari che devono essere sottoposti all'esercizio attive. in mal& tale limitazione risulta

estremamente difficile. cosicché non è raro che l'azione di potenzia. mento sia estesa ai muscoli o a quella

parte di muscoli più prossimali o distali che corrispondono ai compensi e che hanno una convessità opposta

alla curva cosiddetta primitiva, quella cioè che dovrebbe essere l'oggetto del trattamento.

In questa evenienza si può ottenere l'effetto di un aggravamento della curva di compenso, accelerando la

comparsa a questo livello di alterazioni strutturali seconda-rie (curve strutturali-funzionali). Con il passare

del tempo, almeno dal punto di vista strutturale, non è più possibile distinguere tra curve primitive e

secondarie.

Il problema della limitazione di sede rappresenta il più grave ostacolo alla realizza-zione di una cinesiterapia

asimmetrica che troppo spesso sconfitta in gruppi muscolari il cui potenziamento rappresenta un sicuro

danno all'evoluzione spontanea della scoliosi.

Esercizi simmetrici. Sono quelli nei quali i gruppi muscolari dei due lati del rachide vengono sollecitati a

lavorare “contemporaneamente” sia attraverso esercizi immediati, sia attraverso la mediazione degli arti. È

importante rilevare che l'attivazione è contemporanea e non “sinergica”. I muscoli dei due lati della curva

non panca. gota lo stesso tono, e alla contrazione volontaria i gruppi della concavità dimostrano un'attività

elettrica nettamente inferiore a quelli della convessità. Di conseguenza. qualsiasi sollecitazione

rigorosamente simmetrica si traduce e livello del rachide scoliotico in una risposta reattiva asimmetrica,

contenuta però entro i limiti imposti dall'entità della curva. Il concetto è tanto più valido se ai pone mente

all'impegno muscolare necessario a mantenere un atteggiamento posturale corretto e che. come abbiamo

sottolineato precedentemente, rappresenta l'obiettivo principale di ogni terapia rieducativa implicante

un'attività muscolare bilaterale appropriata e adeguatamente dosata.

Mobilizzazione della curva

Più volte in passato si è sostenuto che con metodiche asimmetriche, attraverso la mobilitazione della curva,

si poteva ottenere una effettiva correzione dinamica della scoliosi. La mobilizzazione della curva, d'altra

parte. può essere causa di un aggravamento improvviso della curva stessa e addirittura di crolli che non si

sarebbero verifica-ti altrimenti. 83


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AUTORE

Assolo

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+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze motorie (Facoltà di Medicina e Chirurgia e di Scienze della Formazione) (GEMONA DEL FRIULI)
SSD:
Università: Udine - Uniud
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Assolo di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina fisica riabilitativa e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Udine - Uniud o del prof Turco Celestino.

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