Medicina fisica e riabilitativa

LA SPALLA

Non c’è un gesto atletico che non coinvolge la spalla, motivo per cui quest’articolazione è

sollecitata in tutti i modi e può andare incontro quindi a problemi. Dal punto di vista anatomico è

un’articolazione estremamente mobile, infatti la spalla è in funzione della mano ma per essere così

mobile paga un prezzo: la cavità glenoidea è una cavità molto svasata e la congruenza della testa

omerale all’interno della glena della scapola è realizzabile grazie ad un anello fibroso che

racchiude la testa dell’omero. Tuttavia ciò non è sufficiente ad un mantenimento della spalla in

quella posizione, infatti la spalla è un’articolazione che molto frequentemente va incontro a

lussazione (perdita completa di rapporti anatomici) che non va confusa con distorsione (portare

un’articolazione ai limiti funzionali e avere una micro lacerazione dell’apparato o capsulare o

legamentoso ma non c’è un allontanamento dei capi articolari). Spesso in soggetti che presentano

una spiccata lassità articolare capita che la spalla si lussi da sola. La lussazione è un fenomeno

grave perché o si lacerano i legamenti che tengono stabile il rapporto anatomico o perché vi è una

lassità tale da provocare la fuoriuscita. Entrambe sono soggette ad una riduzione del problema e

stabilizzazione tramite intervento chirurgico (ricostruzione della capsula articolare). La lussazione è

un fenomeno dovuto ad un TRAUMA LIEVE ma esistono anche TRAUMI PESANTI che possono

provocare la frattura dell’omero, del trochite, ecc.. o anche la scapola e la glena o ancora più

frequente è la frattura della clavicola (articolazione ACROMION-CLAVEARE). Queste erano le

patologie traumatiche, adesso vediamo quelle da sovraccarico funzionale che riguardano

prevalentemente l’apparato dei tendini dei muscoli che interessano la spalla. Nella spalla, oltre al

muscolo deltoide troviamo la cuffia dei rotatori, il tendine del capo lungo del bicipite (uno di quei

tendini che si infiamma molto facilmente e si rompe), il muscolo coraco brachiale e il tricipite. La

rottura a volte avviene non per un evento traumatico ma per il fatto che il tendine si sia nel tempo

così assottigliato da provocare la rottura; infatti spesso quando si fanno la risonanza di spalla,

troviamo la rottura del tendine sovraspinoso, sottoscapolare, ecc.. Altre patologie di tipo

infiammatorio possono riguardare la borsa sottoacromiale (al di sotto dell’acromion c’è una borsa

che protegge la teste dell’omero che passa sotto il tetto dell’acromion e serve per ammortizzare

questo legamento) che va incontro alla famosa BORSITE SOOTOACROMIALE. Esso è un

processo infiammatorio inizialmente acuto che può diventare cronico e può andare incontro a

calcificazione a livello della spalla, quella che una volta chiamavano PERIARTRITE CALCIFICA o

malattia di DUPLAY. Altra patologia potrebbe essere quella di IMPINGEMENT ossia di difficoltà di

scorrimento dell’omero sotto l’acromion per brevità di spazio (l’omero è così risalito che può avere

questa posizione di attrito con l’acromion e crearsi una patologia infiammatoria che è anche

degenerativa proprio da contatto) che necessita di intervento chirurgico. Nell’ambito delle patologie

reumatologiche invece troviamo un artrite reumatoide ecc.. che possono interessare anche

l’articolazione della spalla. Quando vi è una patologia flogistica della spalla o anche degenerativa,

l’elemento fondamentale è il dolore, che provoca una limitazione funzionale (a volte ci sono dei

gradi di abduzione o di elevazione anteriore estremamente brevi e per pochissimi gradi come 30 –

35° rispetto ai normali 180°). Spesso queste patologie sono trascurate ma portano delle retrazioni

fibrose sia della capsula articolare, sia dei tendini per cui la spalla diventa rigida e viene chiamata

spalla congelata, dovuta a questa retrazione capsulare e indurimento dei tendini. In tutte queste

patologie il trattamento riabilitativo fisioterapico trova un’ampia gamma di metodiche sia con la

terapia fisica e sia nella chinesiterapia. Per quanto riguarda la terapia fisica nella spalla, soprattutto

se prevale la patologia infiammatoria, va molto bene il trattamento laser, la TECAR, gli ultrasuoni. Il

laser per la sua azione analgesica e antiinfiammatoria, la tecar per la sua azione vaso dilatatrice,

gli ultrasuoni per il massaggio che dà con l’azione di fribrinolisi. Utilizziamo le onde d’urto quando

si creano le calcificazioni paraarticolari. Per quanto riguarda la chinesiterapia possiamo utilizzarla

per il recupero funzionale pilotato dal chinesiologo perché solo un trattamento per il dolore può

impedire il recupero dei corretti movimenti.

RICAPITOLIAMO: le prevalenti lesioni della spalla sono dovute dal sovraccarico funzionale o da

traumi. Le articolazioni della spalla sono la scapolo – omerale, l’acromion – claveare e la sterno –

claveare che sono complementari dell’articolazione della spalla, poi abbiamo quella scapolo –

toracica che ci serve soprattutto per i movimenti di elevazione della spalla. I movimenti

fondamentali della spalla sono ADDUZIONE, ABDUZIONE, ROTAZIONE, RETROPULSIONE,

ANTEROPULSIONE, si muove a 360 gradi. Tra le patologie troviamo la PERIARTRITE ma è una

diagnosi che veniva fatto tempo fa, prima dell’avvento della risonanza magnetica nucleare ma in

verità il termine significa “infiammazione intorno alla spalla” il che è una indicazione ma non una

diagnosi perciò va specificato PERIARTRITE di cosa (de tendine del capo lungo del bicipite ecc);

poi troviamo la sindrome da IMPINGEMENT, tendinite calcificata acuta e cronica; la borsite

sottoacromiale, la CAPSULITE ADESIVA è quella che porta alla spalla congelata; nel campo della

lussazione famosa è quella tra clavicola e acromion perché ovviamente si perde il rapporto

articolare e deve e deve essere trattata obbligatoriamente con la chirurgia in quanto non è

riducibile e contenibile, caratteristica è infatti l’elevazione della clavicola da parte dei muscoli del

collo, andando a formare il cosiddetto “tasto di pianoforte”; altri esempi di lussazioni possono

essere riferite all’articolazione scapolo – omerale e vengono dette INFERIORE, ANTERIORE,

POSTERIORE a seconda di dove va a posizionarsi la testa dell’omero; la frattura della clavicola è

una frattura frequente nei traumi lievi della spalla ma non dà grossi problemi infatti il più delle volte

guarisce spontaneamente con la sola immobilizzazione di 20 giorni a braccio al petto, può essere

pericolosa solo nel caso di pezzi che si infilano in basso a toccare l’apice del polmone

perforandolo. La terapia avviene mediante mezzi fisici e chinesiologici, possiamo utilizzare la

crioterapia, massoterapia solo nella fase chinesiologica per avere rilasciamento muscolare di

deltoide o del tricipite che si contraggono a causa del dolore come meccanismo di difesa;

termoterapia (TECAR, le microonde vanno in profondità); infiltrazione locale nella fase acuta della

malattia può essere utile che sia una sola (infiltrazione) perché nel suo utilizzo a livello capsulare o

tendineo potrebbe, se prolungato nel tempo, provocare microlesioni fibrillari del tendine e quindi la

conseguente rottura; ultrasuoni, elettro analgesia (TENS) anche se per il dolore è meglio la laser

terapia. ARTROSI

L’osteoporosi è una diminuzione della massa ossea mentre l’artrosi è un processo degenerativo

cronico dell’articolazione dove vi è una iniziale compromissione della cartilagine articolare ->

successivamente della membrana sinoviale -> successivamente dell’osso sotto condrale. La

cartilagine comincia a perdere la sua consistenza ed elasticità, comincia a lesionarsi e qui si infila il

liquido sinoviale raggiungendo l’osso che non dovrebbe mai essere a contatto con il liquido e

quindi degenera formandosi della cavità all’interno dell’osso, il cosiddetto GEODE. La membrana

sinoviale comincia ad infiammarsi anch’essa producendo sempre più liquido sinoviale, le

articolazioni perdono la loro fluidità di movimento e se non si interviene si può andare incontro ad

ANCHILOSI (l’articolazione perde la sua funzione e diventa rigida). Oggi questo non succede

perché abbiamo degli strumenti che non ci fanno arrivare a questo punto: inizialmente si attua la

terapia fisica, poi la terapia farmacologica e la chinesiterapia. Questi sono i 3 cardini della cura

dell’artrosi nelle fase iniziale. Nella prima fase è bene utilizzare l’elioterapia e non altri strumenti

che inducono calore a causa della presenza di flogosi. Se non vi è la componente flogistica

possiamo tranquillamente utilizzare la termoterapia perché aumentando la vasodilatazione migliora

l’aspetto nutrizionale della cartilagine dell’osso. La chinesiologia è importante perché nel tempo si

perde la componente funzionale: molto utile può essere l’idrochinesiterapia per la caratteristica di

scarica del corpo ma vanno bene anche esercizi a secco senza forzare i limiti che l’articolazione

ha in quel momento. A livello farmacologico possiamo fare un’infiltrazione di cortisone o nei casi

infiammatori possiamo utilizzare farmaci come l’ACIDO IALURONICO che fluidificano il

movimento. Se la malattia evolve a prescindere dai nostri interventi, bisogna utilizzare a chirurgia

protesica che ha fatto passi da gigante permettendoci 2 giorni dopo l’intervento di mettere in piedi il

paziente garantendoci una durata di almeno 20 anni. Nella chirurgia protesica è previsto un

percorso riabilitativo pre e post. Prima dell’intervento il paziente deve sottoporsi ad un ambiente

riabilitativo perché una causa dell’incapacità di escursione articolare è l’ipotrofia muscolare quindi

bisogna tramite, elettroterapia, massaggi, isometria, tonificare il muscolo. Dopo l’intervento il tutto

è basato sul recupero funzionale (dopo l’impianto di protesi bisogna stare attenti all’utilizzo di

mezzi fisici: i più indicati sono laser e magnetoterapia).

L’artrosi viene nei soggetti di età avanzata 50 – 60 nni e di sesso femminile. Milioni di persone ne

sono affette, forse per il fatto che la vita media si è allungata.

La COXARTROSI interessa la testa del femore e l’acetabolo (causata dall’età, dall’ereditarietà,

obesità). L’artrosi dell’anca è favorita in soggetti che presentano patologie che provocano

un’alterazione del profilo anatomico del collo del femore e quindi dell’appoggio contro l’acetabolo. Il

collo del fe