Medicina fisica e riabilitativa

Elettromiografia

Statica e dinamica

Statica: Quella classica con gli elettrodi.

Dinamica: Mettere placchette nel muscolo interessato, mandare il soggetto a fare sport e registrare l’attività muscolare e poi decodificarla in modo tale da vedere gli sforzi che ha fatto e come il muscolo ha reagito allo sforzo.

Medicina fisica

Si dice medicina fisica perché si avvale di strumenti ovvero di mezzi fisici per trattare determinate patologie come calore, elettricità, luce, ultrasuoni e campi magnetici. Tutte le patologie sono disabilitanti. A causa di un danno a uno dei due emisferi cerebrali si ha una paralisi della parte del corpo controlaterale (emorragia cerebrale).

Tipologie di paralisi

• Emiplegie: Paralisi di metà corpo (tipica delle emorragie cerebrali).
• Paraplegia: Entrambi gli arti (es: arti inferiori, tipico per lesioni del midollo spinale) paralizzati a seguito della frattura della colonna vertebrale.
• Tetraplegia: Riguarda tutti e quattro gli arti.

Massoterapia

Il massaggio lavora sui tessuti, dai più superficiali (cute, sottocute, connettivo e annessi cutanei) quindi pelle, ghiandole sudoripare, bulbo pilifero eccetera. Nella cute ha un’azione trofica perché il passaggio della mano determina lo spostamento/eliminazione delle desquamazioni (cellule morte) dando spazio a nuove cellule; nelle ghiandole sudoripare ha un’azione di spremitura che serve per fare uscire i secreti delle ghiandole (stessa cosa per il bulbo pilifero). Più in profondità ci sono i vasi in cui l’azione di spremitura/drenaggio permette anche il ritorno venoso dalla periferia verso il centro.

Effetti sul muscolo

• Stimolante/tonificante
• Rilasciante (per la contrattura)
• Analgésico (stimolando recettori periferici che innescano un meccanismo riflesso che induce analgesia/sedazione del dolore).

Tecnica

Necessario della pratica del massaggio è l’ambiente che deve essere a giusta temperatura, ben aerato in quanto tramite l’applicazione del massaggio il paziente aumenta la temperatura corporea; il soggetto deve essere posizionato in maniera tale che la zona muscolare da trattare sia rilasciata. Le mani dell’operatore devono essere pulite (senza anelli) e non devono essere fredde. L’approccio con il paziente deve essere dolce e l’operatore deve fare domande inizialmente inerenti alla patologia in modo tale da rassicurare il paziente.

Manovre

• Sfioramento: la mano dell’operatore è come se accarezzasse il paziente e deve sempre iniziare dalla periferia verso il centro per facilitare i drenaggi sia ematico che linfatico (es nel braccio si parte dalla mano per arrivare alla spalla).
• Frizione: movimento più energico che avviene sempre dalla periferia verso il centro.
• Impastamento: movimento di sollevamento e torsione del muscolo.
• Percussione: utile per stimolare dei recettori profondi. Alcune volte sostituibile dalla vibrazione. Viene effettuata con la parte ulnare della mano (percussione) o di piatto (vibrazione).
• Procedimento inverso: per terminare il massaggio si procede con il procedimento inverso (percussione, impastamento – frizione – sfioramento).

Il massaggio non richiede nessun prodotto aggiuntivo; sconsigliatissimo il borotalco e polveri varie.

Controindicazioni

Ovviamente ci sono delle controindicazioni: non fare il massaggio se sulla superficie del corpo ci sono ferite, ustioni, malattie della pelle, zone del corpo che hanno subito di recente un trauma perché andremo solo a stimolare la vascolarizzazione. Il massaggio veicola grosse quantità di sangue, quindi in caso di cardiopatie è sconsigliato. Stati febbrili sono controindicati perché il massaggio determina un aumento della temperatura. Le neoplasie da qualche parte del corpo in quanto andiamo a mobilitare parecchio sangue e andremo a favorire la diffusione delle cellule neoplastiche favorendo la metastasi (diffusione della malattia in altre parti del corpo). È sconsigliato in gravidanza perché potrebbero innescarsi delle contrazioni uterine indesiderate.

Massaggio connettivale

È un tipo di massaggio che viene effettuato a livello dell’osso sacro con una tecnica ad uncinamento (tramite il pollice si disegna con forza una losanga/rombo) e si viene a stimolare delle terminazioni nervose che afferiscono al plesso sacrale, provocando il riflesso vasodilatatore. Questo ci fa capire che possiamo stimolare dei punti del nostro corpo che provocano una risposta dei visceri che stanno a distanza. L’agopuntura si avvale più o meno dello stesso principio.

Applicazioni della terapia fisica

Elettroterapia

Se sottoponiamo il corpo umano a campi elettrici o magnetici l’organismo reagisce, perché nel corpo umano vi è il campo elettrico derivato dalle cellule che possiedono il potenziale elettrico. Quindi tramite stimolazioni elettriche possiamo eccitare la membrana. Particolarmente reattivi sono il tessuto muscolare e il sistema nervoso. Il nostro obiettivo è infatti andare ad utilizzare i campi elettrici proprio su questi ultimi per andare a stimolare (far contrarre) il muscolo sotto stimolo elettrico e per indurre nel nervo analgesia. Il nervo conduce in maniera ottimale se la guaina mielinica è integra. Molte malattie che portano alla paralisi sono dette demielinizzanti in quanto in assenza di mielina il nervo non conduce più (irreversibile) es, la sclerosi.

Campi elettrici

Può essere utilizzata una corrente continua o alternata; continua: viene erogata continuamente (es ionoforesi). Questa consta della possibilità di veicolare un farmaco dall’esterno all’interno. Tramite una spugnetta impregnata del farmaco desiderato (voltaren, dicloreum) applichiamo il farmaco sulla superficie del corpo che vogliamo trattare e su questa spugnetta mettiamo una placca e un’altra sul lato opposto (supponiamo sia il gomito, una nella parte superiore “epicondilo” e una sulla parte inferiore “epitroclea”); generiamo un campo elettrico con un polo positivo da un lato e un polo negativo dall’altro e ci sarà così un passaggio di ioni, ovviamente di quel farmaco che attraversa lo strato superficiale della cute, vanno in profondità avendo così un’azione locale anziché generale.

Se dovessimo fare la stessa cosa senza ionoforesi ma intramuscolare, il farmaco prima di arrivare al muscolo, dal gluteo viene assorbita -> va nel sangue > va al fegato che lo metabolizza e lo rimanda nuovamente in circolo -> alla fine arriva nell’arto interessato una quantità esigua. Perciò la ionoforesi è una tecnica mediante la quale possiamo somministrare un farmaco a dosi abbastanza elevate in una zona interessata escludendo il circolo generale. In questo modo si evita l’utilizzo di organi interni che il farmaco potrebbe coinvolgere con il circolo generale. Ovviamente gli effetti collaterali non mancano ma spesso sono dovuti ad un’allergia al farmaco (vesciche, arrossamenti, verruche). Non utilizziamo questa tecnica se vi sono lesioni cutanee, malattie della pelle importanti, presenza di mezzi di sintesi (chiodi, placche) perché se sottoposti a campi elettrici provocherebbero ustioni gravi o la rottura stessa del mezzo di sintesi in metallo.

Ustioni da campi elettrici

Con l’utilizzazione dei campi elettrici possiamo provocare nel corpo umano delle ustioni che possono essere di due tipi:

• Elettriche: dovute al grosso grado di elettricità.
• Chimiche: all’interno del nostro organismo c’è acqua. L’acqua sotto campo elettrico si scinde in H⁺ e OH^- che a loro volta possono unirsi sotto l’onda con lo ione Cl^- che si unisce con lo ione H⁺ formando HCl che è estremamente caustico e sotto il catodo con lo ione Na⁺ che si unisce con lo ione OH^- formando il nitrato di sodio che estremamente caustico.

Corrente alternata e variabile

Con la corrente variabile possiamo modulare l’erogazione di corrente gestendo le pause tra una corrente e un’altra e la forma della corrente che può essere rettangolare (se facciamo salire la corrente a picco) o triangolare (facciamo salire la corrente gradualmente). Quindi gestendo forma, intensità, frequenza e durata si possono ottenere tanti tipi di corrente che agiscono su determinate attività del muscolo e del nervo. Il muscolo normale si contrae attivamente se vi applichiamo una corrente rettangolare; il muscolo denervato invece può essere stimolato solo con corrente triangolare (perché con corrente rettangolare non avrebbe conduzione a causa del danneggiamento/mancanza del nervo) in quanto quest’ultimo va ad agire sulla contrattilità intrinseca del muscolo tramite un aumento di corrente graduale che termina al raggiungimento del picco.

P.S. Il muscolo è contrattile a prescindere dal nervo, si contrae o tramite stimolazione o tramite capacità intrinseche.

Correnti variabili a bassa frequenza

Diadinamica e TENS

Nella diadinamica vi è la caratteristica di un’alternanza di corrente che sono: difase, monofase, corto periodo: alternanza ogni secondo di una corrente difasica o monofasica, lungo periodo: corrente monofasica sostituita ogni 8 – 16 secondi da una difasica della durata di un secondo. Con questo si alternano impulsi della durata di 10 millisecondi con frequenza di 50 impulsi per secondo. La frequenza è molto importante perché cambiando essa avremo una diversa stimolazione del nervo. Essendo il nervo di facile assuefazione agli stimoli necessitiamo di cambiare la frequenza per tenere vigile il nervo. Per questo motivo abbiamo quattro periodi (difase, monofase, corto periodo, lungo periodo). Nella TENS il concetto è lo stesso ma si differenzia dalla diadinamica in quanto esegue dei treni di impulso in modo da stimolare continuamente il nervo (vi è una pausa tra un treno d’impulsi e un altro). Hanno un’azione antalgica.

Piccola parentesi. La frattura dell’omero è una frattura pericolosissima perché se la rima di frattura capita esattamente in corrispondenza della doccia di torsione del nervo radiale il nervo si spezza e consegue la paralisi del braccio/avambraccio. Perciò si interviene chirurgicamente e dopo l’operazione i tempi di ripristino del nervo sono di 3 cm ogni mese (1 mm al giorno).

In un lungo periodo di inattività del muscolo derivato da una denervazione, esso deve essere stimolato artificialmente per non perdere la capacità contrattile perciò utilizziamo l’elettroterapia. L’effetto analgesico delle correnti elettriche è dato da una corrente continua con la tecnica della galvanizzazione ponendo gli elettrodi nella parte prossimale e distale dell’arto in senso trasverso. Sostanzialmente questo tipo di corrente induce a liberazione di endorfine e colpisce le strutture nervose addette alla percezione e trasmissione degli stimoli dolorifici. Le correnti elettriche vanno utilizzante in soggetti non aventi flogosi, mezzi di sintesi, pacemaker artificiali, non vanno messi gli elettrodi vicino al cuore, in prossimità del cervello, polmoni e visceri ma solo localmente al settore interessato. Le correnti non vanno effettuate solo in muscoli denervati ma anche in muscoli normali che sono stati costretti ad immobilizzazione per gessature e quindi possiamo accelerare il recupero dei trofismi (insieme all’esercizio terapeutico).

Gate control

Il dolore cammina per mezzo di fibre mieliniche molto piccole, perciò la velocità di conduzione di queste fibre è bassa mentre la stimolazione elettrica passa attraverso fibre di diametro più grosso e quindi la velocità di conduzione è molto più alta e arriva prima dando maggiori informazioni alla sostanza reticolare ed è come se chiudesse un cancello. Quindi quello che viene recepito sarà lo stimolo elettrico e non più quello doloroso. Quindi tramite stimolazioni elettriche si può arrivare prima del dolore nei siti responsabili di questo (effetto analgesico). La stimolazione elettrica deve partire dall’area in cui parte lo stimolo nervoso del dolore (nello stesso punto o area) o lungo il decorso del nervo che conduce questo dolore. Ci sono dei punti particolari detti punti grilletto che se li stimoliamo meccanicamente notiamo che sono particolarmente dolorosi e quindi questi possono essere i punti da poter stimolare elettricamente per indurre l’analgesia.

Magnetoterapia

Utilizziamo un campo magnetico indotto da un solenoide attraverso il quale passa una corrente elettrica a bassa frequenza all’interno della quale si crea un campo magnetico. L’organismo umano quando è messo all’interno di un campo magnetico si comporta di conseguenza attivando i canali di membrana attraverso i quali il calcio passa più facilmente dall’ambiente extracellulare all’ambiente intracellulare e questo è un ottimo metodo per curare i problemi ossei. Non utilizziamo la magnetoterapia quando ci sono pacemaker o altro. Possiamo utilizzare questa terapia sia per soggetti osteoporotici sia in soggetti che a causa di trauma presentano lesioni ossee (fratture che tendono a non guarire).

La frattura causa appunto la rottura dell’osso che causa l’insorgenza di un ematoma attorno ad esso tramite la rottura dei vasi adiacenti al periostio e all’endostio e dei vasi all’interno dell’osso detti canali di Havers. Questo ematoma che si viene a formare viene in parte riassorbito e in parte viene organizzato con tessuto fibroso -> il tessuto fibroso poi si trasforma in tessuto fibroso denso -> tessuto fibroso denso per una deposizione di sali, di calcio diventa callo osseo che permette una stabilità dell’osso ma non è ancora osso completo (dopo un mese di frattura abbiamo un callo osseo, dopo sei mesi diventa osseo).

Detto questo, può succedere che questo processo di formazione del callo possa essere rallentato da mille cause perciò definizione di questo fenomeno “ritardo di consolidazione” che non va confusa con la pseudoartrosi. La pseudoartrosi è una malattia che non permette di formare il callo osseo e non si formerà mai perché si va a formare una falsa articolazione. In questi casi l’unica soluzione è un trapianto di osso o un chiodo. In tutti gli altri casi di ritardo di consolidazione utilizziamo la magnetoterapia. Ricordiamo che per un buon effetto queste terapia deve essere impiegata per parecchie ore, infatti in casi gravi vi sono dei magneti portatili applicati sul gesso che vengono attivati per 8/10 ore (spesso durante la notte).

Ultrasuoni

Gli ultrasuoni vengono ottenuti stimolando una lastra di quarzo mediante un campo elettrico e questa lastra di quarzo comincia ad entrare in oscillazione/vibrazione raggiungendo frequenze superiori all’udibile per cui emette questo ultrasuono che produce effetti sul corpo umano. L’ultrasuono è utilizzato sia per scopo terapeutico che diagnostico. L’ecografia la utilizza, entrando nel corpo, rimbalzando su strutture corporee come tendini (utilizzati nella diagnostica muscolo-tendinea per rilevare lacerazioni muscolari, tendiniti, tendinopatie, rotture tendinee, ematoma profondo, ecc) o per altri ambiti come in ginecologia oppure in ecografia per il cuore.

Indicazioni terapeutiche

• Ematomi: nella fasi iniziale (non subito dopo il trauma ma dopo 10 giorni circa, prima si utilizza il ghiaccio e compressione) per dislegare eventuali formazioni fibrose che possono portare al non riassorbimento dell’ematoma.
• Tendinopatie: il classico gomito del tennista è una tendinopatia inserzionale sull’epicondilo dei muscoli estensori dell’avambraccio.

Controindicazioni

Le controindicazioni generiche sono per portatori di tumori, pacemaker, ematomi freschi ecc… ma quella specifica è per bambini in fase di accrescimento perché nel bambino vi è la cartilagine di coniugazione (parte che sta al di sotto dell’epifisi fertile che produce sempre nuovo osso facendolo allungare) che è la cartilagine fertile dell’osso che potrebbe andare incontro ad arresto di accrescimento.

Onde d’urto

L’onda d’urto è un ultrasuono, infatti con esso riusciamo a concentrare l’energia dell’ultrasuono in un punto ben preciso. Questa tecnica nasce per la calcolosi renale in quanto si riesce a disgregare tessuti calcificati. Viene adesso sfruttata per le tendinopatie calcifiche e per la stimolazione dell’osteogenesi. L’onda d’urto ha un’azione di percussione non continua. Tramite ecografia spariamo queste onde in un punto ben preciso in maniera tale da centrare l’obiettivo e non incorrere nel rimbalzo dell’onda. Esistono vari tipi di onde d’urto: ad acqua o ad altre sostanze ma quella che ci interessa è che queste onde vengono concentrate attraverso un paraboloide in un precisissimo punto del nostro corpo e lì vanno ad avere la lavorazione terapeutica.

Nonostante le onde d’urto provochino dolore vengono utilizzate per effetti analgesici, forse per la stimolazione di endorfine. Ricordiamo, tutte le patologie infiammatorie che riguardano un tendine possono nel tempo degenerare, diventare una tendinopatia cronica e complicarsi nella calcificazione del tendine stesso. Perciò utilizziamo le onde d’urto.

Trattamento della pseudoartrosi

Per le pseudoartrosi possono essere curate in due modi: o tramite le onde d’urto che disgregano la callosità formatasi per far ricominciare da capo la formazione corretta di callo osseo o chirurgicamente mediante mezzi di sintesi. Controindicati sono i soggetti in gravidanza, con disordine di coagulazione congenito o acquisito (le onde sono talmente forti da provocare rottura dei vasi sia periferici che interni), neoplasia, neuropatie demineralizzanti, patologia infettiva in prossimità dei polmoni (rottura di parecchi alveoli), non in prossimità dei tendini lacerati (causa la rottura definitiva), in processi artritici, non nell’area cardiaca. Effetti collaterali: ematomi, dolore. Bastano 3-4 sedute.

Laser

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation