Medicina fisica e riabilitativa

APPUNTI DI MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA

GIULIA SOFIA CHINDAMOmedici valutano quando osservano i riflessi osteo-tendinei e il tono muscolare. Quando si valutano i riflessiosteo-tendinei con il martelletto, si allunga il muscolo in modo molto veloce; con il martelletto la percussione4avviene sul tendine patellare determinando una invaginazione del tendine facendo sì che il muscolo si allunghi velocemente allungando anche le fibre intrafusali dei molti fusi situati nel muscolo, lo stiramentodelle fibre intrafusali determina un'attivazione del potenziale di recettore con eventuale scaturimento del potenziale d'azione. Questo decorre lungo la branca periferica e la branca centrale del neurone pseudounipolare, la branca centrale raggiunge l'alfa motoneurone e ne determina l'attivazione. Abbiamo anche una contrazione involontaria che può essere fatta anche su pazienti in coma.

Perché il motoneurone viene considerato la via finale comune della motilità?

Gli alfa motoneuroni e le fibre da esse innervate vengono considerate la via finale comune perché qualsiasi sia il tipo di movimento che riguarda gli arti e il tronco, queste cellule nervose devono essere attivate. Quello che differenzierà un movimento riflesso da un movimento volontario è la maniera in cui queste cellule verranno eccitate. Nel movimento riflesso saranno gli input sensoriali che entrano nel midollo spinale a livello della radice dorsale ad attivare direttamente nel midollo spinale gli alfa motoneuroni che innervano le fibre muscolari e avremo un movimento scatenato da uno stimolo sensoriale e la cui circuiteria è localizzata nel midollo spinale. Nel movimento volontario invece saranno delle vie discendenti che originano dalla corteccia cerebrale e che arrivano al midollo spinale, ad andare ad attivare gli alfa motoneuroni per indurre la contrazione muscolare. La paralisi periferica è il deficit di forza dovuto alla compromissione del.

motoneurone inferiore, che può essere causata sia da lesioni centrali che periferiche. È ciò che avveniva nel caso della poliomielite anteriore acuta, in cui il virus distruggeva l'alfa-motoneurone agendo a livello delle corna anteriori del midollo spinale, cioè distruggendo il corpo cellulare. Quindi il bambino si addormentava la sera che stava bene e si svegliava al mattino con una paralisi periferica di natura centrale. Un'altra causa di paralisi periferica di natura centrale è sclerosi laterale amiotrofica in cui c'è la distruzione dei corpi cellulari a livello delle corna anteriori del midollo spinale. Un'altra causa può essere rappresentata da un tumore che distrugge le corna anteriori del midollo spinale. Più frequenti sono le cause di lesione periferica da lesione del sistema nervoso periferico, una compressione articolare determina una paralisi periferica da lesione e tutti i danni a livello del

sia del movimento volontario che del movimento riflesso. Inoltre, si osservano disturbi del trofismo muscolare, con un'importante atrofia chiamata atrofia da denervazione.

dei riflessi. Inoltre, abbiamo un'importante atrofia muscolare che si manifesta dopo alcune settimane dall'esordio delle lesioni acute; nelle forme croniche e progressive accompagna gli altri segni fin dall'inizio. Il muscolo può ridursi del 90% in seguito ad una paralisi periferica. Possono comparire inoltre le fascicolazioni che sono percepite dal paziente come guizzi sotto la pelle e l'esaminatore vede delle contrazioni parcellari del muscolo che riguardano solo una piccola parte del muscolo, non determinano movimento e sono percepibili come contrazioni parziali del muscolo. Queste fascicolazioni sono dovute al fatto che alcune unità motorie scaricano in modo involontario, non più in base agli input della corteccia.

Per quanto riguarda la distribuzione della paralisi periferica, essa può essere una paralisi generalizzata che riguarda, ad esempio, arti superiori, tronco e arti inferiori e quindi manifestarsi come una tetraparesi, ed

è4 Il tendine del muscolo quadricipite femorale

APPUNTI DI MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA GIULIA SOFIA CHINDAMOla più frequente specialmente nelle fasi avanzate di SLA e nelle polineuropatie. Oppure può manifestarsicome una paraparesi per compressione bilaterale delle radici deputate all’innervazione degli arti inferioricome accade spesso nelle ernie discali. Per lesioni dei plessi nervosi possiamo avere delle monoparesi, perlesioni di un nervo specifico (ad esempio, il nervo mediano) possiamo avere una paralisi localizzata. Questedistribuzioni non sono specifiche della paralisi periferica perché anche la paralisi centrale può avere questedistribuzioni, esiste però una paralisi specifica che è tipica della paralisi periferica ed è la paralisi localizzata.La paralisi centrale è la paralisi dovuta alla compromissione del motoneurone centrale. Le cause chedeterminano la compromissione del motoneurone centrale sono

Localizzate nel sistema nervoso centrale, perché il motoneurone centrale è all'interno del sistema nervoso centrale. Il motoneurone centrale può essere leso a livello corticale o sottocorticale di cervello, tronco o midollo spinale. Se noi abbiamo una lesione delle vie motorie discendenti, l'arco del riflesso da stiramento non è compromesso perché la lesione riguarda le vie motorie discendenti che sono al di sopra delle corna ventrali del midollo spinale. Il venir meno di questo contingente di fibre eccitatorie fa sì che l'alfa motoneurone all'improvviso passi ad uno stato di iperpolarizzazione funzionale (fase di shock), quindi, in seguito ad un ictus nella fase acuta, anche se la via anatomica del riflesso da stiramento non è anatomicamente alterata, l'alfa motoneurone diventa iperpolarizzato e quindi riceve gli input dal muscolo ma non riesce ad eccitarsi (perché la perdita di parte del contingente eccitatorio).

rappresentato dalle vie cortico-spinali dirette e indirette, lo ha iperpolarizzato). La lesione quindi pur non compromettendo l'arco riflesso, ne riduce il funzionamento; quindi, avremo l'assenza o riduzione dei riflessi osteo-tendinei nella fase acuta. Passando le settimane, dalla fase acuta, si verificano dei fenomeni di rimaneggiamento dell'eccitabilità dell'arco da riflesso da stiramento, in particolare l'alfa motoneurone non ci sta a non avere più segnali dall'alto e quindi nel tentativo disperato di captare questi segnali va incontro ad un processo tipico del tessuto nervoso denervato che prende il nome di ipersensibilità da denervazione, cioè sviluppa più neurotrasmettitori nel tentativo disperato di captare i segnali che provengono dal primo neurone di moto. Quindi, passando i giorni e le settimane, il motoneurone diventa sempre più eccitabile e fa sì che da prima i riflessi compaiano e diventino.

Poi esagerati, passando da una fase di anaflessia ad una fase di deboreflessia ad una dinormoreflessia e infine ad una di ipereflessia, meritevole di terapia. L'iperiflessia spesso si accompagna ad un aumento del tono che viene definito come spasticità muscolare. Quindi nella paralisi centrale abbiamo un aumento dei riflessi osteo-tendinei nella fase cronica, cioè nelle settimane dopo l'ictus o il trauma cranico. Inoltre, spesso si manifesta il clono, caratterizzato dall'alternarsi ritmico di contrazione e decontrazione nei muscoli sottoposti a stiramento ripetuto.

Come si valuta la forza muscolare? Per valutare la forza muscolare dobbiamo conoscere la funzione del muscolo (ad esempio, il bicipite brachiale che flette l'avambraccio sul braccio). Il movimento non è svolto da un muscolo singolo ma da più muscoli, ad esempio la flessione dell'avambraccio sul braccio è possibile anche grazie al brachiale e al brachio-radiale.

Cioè muscoli sinergici o agonisti; il muscolo antagonista è invece il tricipite brachiale. Quando valutiamo ci riferiamo alla forza volontaria:

• se il paziente non ha nessuna contrazione diciamo che la forza è uguale a zero;
• se il movimento è impossibile ma è apprezzabile palpatoriamente dopo una contrazione del muscolo si dice che la forza è pari a uno;
• se il movimento è possibile solo eliminando la gravità si dice che la forza è pari a due;
• se il movimento è possibile contro la gravità ma non contro la resistenza dell'esaminatore si dice che la forza è pari a tre;

Ad esempio, ponendo il braccio e l'avambraccio su un piano e facendo eseguire il movimento su quel piano e non contro la gravità.

APPUNTI DI MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA GIULIA SOFIA CHINDAMO- se il movimento è possibile in tutta la sua ampiezza anche contro resistenza (però resistenza inferiore rispetto a...

quella che ci aspetteremmo in un soggetto normale) si dice che la forza è pari a quattro;- se la forza è normale si dice che è pari a cinque.Se il soggetto è plegico la forza è uguale uno, se non c'è movimento ma c'è la contrazione apprezzata la forza è uno.

TONO MUSCOLARE

Il tono muscolare è la resistenza che il muscolo a riposo oppone al suo allungamento passivo imposto dall'esaminatore. Nella pratica clinica esso viene valutato muovendo passivamente un segmento di arto e osservando la resistenza allo stiramento che si verifica nei muscoli sottoposti ad allungamento. Nel soggetto sano l'esaminatore apprezza solo una minima resistenza alla mobilizzazione articolare, non è un fenomeno dovuto all'attivazione del riflesso da stiramento ma è dovuto ad un'altra genesi. Quando abbiamo parlato del riflesso da stiramento abbiamo fatto riferimento a quel riflesso che si attiva con

ente in modo da allungare i muscoli coinvolti. Questo tipo di riflesso è più lento e persiste per un periodo di tempo più lungo rispetto al riflesso da stiramento fasico.