Medicina fisica e riabilitativa

Medicina fisica e riabilitativa

La medicina fisica e riabilitativa, conosciuta anche come siatria, si riferisce alla branca della medicina che si occupa della prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione della disabilità conseguente a varie malattie invalidanti, congenite o acquisite. Noi dovremmo parlare non di disabilità, ma di persona con disabilità. Riabilitare significa promuovere funzioni che servono per le attività e la partecipazione. Handicap è la riduzione della partecipazione all’attività sociale, lavorativa, agli scambi sociali. Qualsiasi menomazione può causare una limitazione e una riduzione alla partecipazione.

"Una disciplina medica volta a promuovere la funzione fisica e cognitiva, l’attività e la partecipazione, e a modificare i fattori personali e ambientali."

Scopi della riabilitazione

• Trattare le patologie alla base della disabilità
• Ridurre la menomazione e/o la disabilità
• Prevenire e trattare le complicanze
• Migliorare la funzione e l’attività
• Rendere possibile la partecipazione (vita quotidiana e sociale)

Disabilità significa difficoltà nel funzionamento a livello del corpo, della persona e della società, in uno o più ambiti della vita, così come viene vissuta ed esperita da una persona con una condizione di salute in interazione con i fattori contestuali. La stessa menomazione può avere un impatto diverso a seconda dei diversi fattori ambientali e contestuali, come per esempio persone con protesi che vengono scelte come modelli. L’ottica riabilitativa si allontana dal modello medico: secondo questo modello se una persona ha una determinata condizione patologica, una malattia, vengono fatti diagnosi e terapie ma si arriva ad un bivio: guarisce o non guarisce? Ma basta sapere solo se guarisce o non guarisce? Bisogna capire quali sono i bisogni reali delle persone che soffrono di una determinata condizione e qual è il livello effettivo di funzionamento di una persona che ha una determinata malattia.

Nell’ICD-9 ci sono dei modelli da seguire, è una classificazione internazionale delle malattie ed è un modello di riferimento eziologico con scopo epidemiologico e statistico. Ma non basta questa classificazione a capire i bisogni di una persona. Quindi si arriva al modello ICDH e poi al modello ICD10, dove una condizione di salute, una malattia o disturbo, porta ad una menomazione (perdita o alterazione di una struttura, di una funzione psicologica, anatomica o fisiologica, che può incidere negativamente sulle capacità generali della persona) quindi una riduzione di una funzione o di una struttura corporea, che può portare ad una limitazione di un’attività e si arriva ad un handicap, riduzione alla partecipazione.

Aldilà della menomazione sono i fattori personali, culturali e religiosi ad influire sul funzionamento della persona. Ad esempio, ci sono protesi d’arto inferiore che sono degli articoli che vengono visti come molto dignitosi, quasi da far vedere.

Modello bio-psico-sociale

Tipico dell’ICF: problema sia medico che sociale e la risposta dovrà scaturire da entrambe le parti (trattamento individuale e azione sociale).

Modelli della disabilità

Sociale

• Pcd sono cittadini con diverse abilità
• Pcd vivono discriminazioni e mancanza di pari opportunità
• Le competenze sono di tutti i settori della società
• Inclusione, unicità e normalità delle Pcd
• Pcd godono di diritti riconosciuti dalla legge
• Trattamento è accessibilità, inclusione e partecipazione sociale e professionale

Medico

• Pcd sono malate, inabili, invalide
• Trattamento delle Pcd sarebbe la guarigione
• Pcd vanno trattate in luoghi speciali (segregazione) in contesti medici
• Le competenze sulle Pcd sono prevalentemente sanitarie

Articolo 26

Prevede i diritti per i disabili:

1. Gli Stati Parti adottano misure efficaci e adeguate, in particolare facendo ricorso a forme di mutuo sostegno, al fine di permettere alle persone con disabilità di ottenere e conservare la massima autonomia, le piene facoltà fisiche, mentali, sociali e professionali, ed il pieno inserimento e partecipazione in tutti gli ambiti della vita. A questo scopo, gli Stati Parti organizzano, rafforzano e sviluppano servizi e programmi complessivi per l'abilitazione e la riabilitazione, in particolare nei settori della sanità, dell'occupazione, dell'istruzione e dei servizi sociali, in modo che questi servizi e programmi:
2. Abbiano inizio nelle fasi più precoci possibili e siano basati su una valutazione multidisciplinare dei bisogni e delle abilità di ciascuno;
3. Facilitino la partecipazione e l'integrazione nella comunità e in tutti gli aspetti della società siano volontariamente posti a disposizione delle persone con disabilità nei luoghi più vicini possibili alle proprie comunità, comprese le aree rurali.

Gli Stati Parti promuovono lo sviluppo della formazione iniziale e permanente per i professionisti e per il personale che lavora nei servizi di abilitazione e riabilitazione.

Gli Stati Parti promuovono l'offerta, la conoscenza e l'utilizzo di tecnologie e strumenti di sostegno, progettati e realizzati per le persone con disabilità, che ne facilitino l'abilitazione e la riabilitazione.

La riabilitazione deve essere intesa come un processo di problem solving attraverso il quale si porta una persona con disabilità al raggiungimento della miglior qualità di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, emotivo.

Funzione = interazione persona-ambiente

Quindi arriviamo all’ICF, distinto dall’ICH innanzitutto per i vettori, che non hanno più una sola direzione, ma addirittura prevedono che una riduzione dell’attività, una menomazione o handicap, può influire sulle condizioni di salute.

Progetto riabilitativo

• Insieme di proposizioni elaborate dall’equipe riabilitativa coordinata dal Fisiatra, medico specialista responsabile del progetto stesso;
• Definisce quali siano gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità del paziente (desired outcome and expectation);
• Definisce nelle linee gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, i tempi previsti;
• Può essere modificato, adattato e nuovamente comunicato al paziente.

Programma riabilitativo

• Insieme di proposizioni previste dal Progetto Riabilitativo
• Definisce le aree di intervento specifico durante il periodo di presa in carico del paziente indicando: tempi e modalità di erogazione degli interventi, operatori coinvolti e verifica degli interventi.

Iter metodologico

Rappresenta il core dei programmi riabilitativi che compongono il progetto riabilitativo individuale pianificato durante la presa in carico riabilitativa.

Valutazione -> definizione degli obiettivi -> verifica e monitoraggio -> individuazione delle metodologie operative

Valutazione

• Individuare e valutare le diverse tipologie di alterazioni di funzione, limitazioni delle attività e restrizioni della partecipazione
• Identificare il potenziale di recupero su cui impostare il trattamento riabilitativo

Obiettivi del trattamento

Rappresentano gli outcomes specifici ed i goals. Incentrati sulla modifica degli aspetti ritenuti più importanti e modificabili; possono essere molteplici, inerenti il recupero del danno, di una determinata funzione, la riduzione di una limitazione di attività.

SMART:

• Specifici
• Misurabili
• Accettabili
• Realistici
• Temporali

Goal = recupero dell’articolarità in presenza di una limitazione di un singolo distretto. Outcome specifico = recupero della deambulazione autonoma e dell’autonomia al domicilio.

Verifica e monitoraggio

Bisogna tener conto del concetto di dinamicità: in base all’evoluzione del quadro e alla risposta alla terapia, il piano di trattamento deve prevedere verifiche longitudinali, una ridefinizione puntuale degli obiettivi, delle modalità e strategie terapeutiche.

Verifiche in itinere: misure di esito, strategie e strumenti di valutazione validi, standardizzati ed affidabili, con cui testimoniare le variazioni delle condizioni rispetto ad una specifica funzione, attività o partecipazione.

Realizzazione dell'intervento

• Scelta delle modalità terapeutiche
• Scelta del setting di cura

Esercizio terapeutico

È l’insieme di attività che maggiormente nobilita l’intervento fisioterapico. È l’insieme programmato di attività per il ripristino della funzione, attraverso processi di apprendimento e l’esposizione a stimoli biologicamente significativi che determinano una modifica biologica.

In questo modo possiamo ottenere un recupero intrinseco, la riacquisizione di competenze temporaneamente perdute a seguito di un evento patologico. Un paziente con trauma distorsivo mette il gesso e poi lavora per recuperare quello che faceva prima. Recupero adattivo invece, è la sostituzione di competenze con altre vicarianti. Se ho amputazione arto superiore e devo scrivere, attraverso processi di adattamento posso imparare a scrivere con l’altro arto.

Terapia fisica

Branca della Riabilitazione che utilizza le energie fisiche e stimoli biologici a scopo terapeutico.

• Correnti Elettriche
• Onde Elettromagnetiche
• Vibrazioni Meccaniche
• Campi Magnetici
• Calore

L’impatto di queste energie sui tessuti genera una catena di modificazioni biologiche che provocano specifici effetti terapeutici:

• Riduzione contrattura muscolare
• Miglioramento trofismo tessuti
• Potenziamento muscolare
• Analgesia

Riabilitazione intensiva

Prende avvio in funzione delle disabilità che residuano non appena superata la fase acuta della malattia perché in questo momento possiamo avere il massimo del recupero, la massima modificabilità e deve prevedere almeno 3 ore di lavoro (fisioterapia, logopedia, terapia occupazionale, attività di nursing). Concerne la fase post-acuta e riguarda sia le strutture ospedaliere che quelle extra-ospedaliere di riabilitazione, indipendentemente dal loro stato giuridico (pubblico o privato).

Riabilitazione estensiva

Ha il fine di mantenere quello che sono riuscito ad ottenere con la riabilitazione intensiva o a contenere il peggioramento funzionale. Immaginiamo un paziente con ictus che si fa il suo periodo di riabilitazione intensiva e poi può andare incontro alla spasticità con delle deformità o retrazioni miotendinee, deformità articolari. Attività assistenziale complessa per pazienti che hanno superato la eventuale fase di acuzie e di immediata post-acuzie e che necessitano di interventi orientati a garantire un ulteriore recupero funzionale in un tempo definito.

Rivolta a pazienti affetti da esiti stabilizzati di patologie psico-fisiche che necessitano di interventi orientati a mantenere l’eventuale residua capacità funzionale o contenere il peggioramento funzionale.

Lungodegenza medica

Servizio ospedaliero destinato ad accogliere persone, generalmente non autosufficienti, affette da patologie tali da risentire scarsamente dei trattamenti riabilitativi finalizzati alla ripresa dell’autonomia, ma che necessitano sia di assistenza medica, infermieristica che di trattamenti fisioterapici, incentrati o ad ottenere un miglioramento della condizione di malattia o ad impedirne il peggioramento.

A.D.I.

Assistenza Domiciliare Integrata: si propone di realizzare l’integrazione di competenze professionali, sanitarie e sociali, che collaborano fra loro per l’attuazione di progetti assistenziali erogabili al domicilio del paziente e sostenibili dal nucleo familiare.

R.S.A.

Residenza Sanitaria Assistenziale: una struttura extra-ospedaliera finalizzata a fornire accoglienza ed erogazione di prestazioni sanitarie, assistenziali e di recupero funzionale e sociale. Offre un livello “medio” di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un livello “alto” di assistenza tutelare e alberghiera, modulate in base al modello assistenziale adottato dalle regioni e province autonome.

Hospice

L’assistenza richiede un intenso e approfondito lavoro di équipe, che vede coinvolti medici, infermieri, operatori sociosanitari, assistenti sociali, psicologi, assistenti spirituali e volontari.

Ginocchio

Fattori di stabilizzazione

• LCA
• Nella rotazione interna i crociati limitano in quanto è come se si sovrapponessero tra di loro
• Nella rotazione esterna sono i legamenti collaterali a limitare

In un meccanismo di trauma tipico del crociato, la valgo rotazione esterna, il crociato teoricamente non dovrebbe essere coinvolto. (Un legamento limita movimento quando è in tensione ovviamente, se è troppa forza, salta, perché viene teso oltre il suo possibile stiramento; se non limitasse la rotazione interna, il crociato non dovrebbe rompersi).

La capsula articolare Bendelletta ileo-tibiale si inserisce sul tubercolo del Gerdy, che si trova tra la tuberosità tibiale anteriore e l’inserzione del collaterale. Crociato fa anche stabilizzazione antero-posteriore. Sarà importante il rapporto tra la forza espressa dal quadricipite e i flessori e più è alto il rapporto e più c’è, più l’LCA a rischio.

Ginocchio

È un’articolazione tricompartimentale: tra condilo femorale interno e piatto tibiale interno, tra condilo femorale esterno e piatto tibiale esterno e la patello-femorale. Ci sono meccanismi di stabilizzazione statici, legamenti interni all’articolazione, capsula e legamenti di rinforzo della capsula. Meccanismi di stabilizzazione attiva sono i muscoli. Quindi medialmente abbiamo il complesso capsulo-legamentoso, rafforzato dal collaterale mediale. Poi abbiamo strutture importanti per flessione e rotazione tibiale, come il complesso della zampa d’oca. Tutte queste strutture possono avere una loro funzione di stabilizzazione del ginocchio. I flessori della coscia sono importanti perché sono i principali agonisti insieme al crociato anteriore: bicipite femorale, che si inserisce sul perone, il semimembranoso (inserzione intracapsulare meniscale nel PAPI e la sua contrazione determinava lo slittamento posteriore del menisco durante la flessione del ginocchio) e semitendinoso (va su zampa d’oca). Nuovo legamento studiato nell’ultimo decennio (legamento antero-laterale). Lateralmente abbiamo la bandelletta ileo-tibiale, profondamente abbiamo il collaterale laterale e il legamento antero-laterale, un legamento di recente acquisizione, che ha un'origine simile al collaterale laterale ma alla fine si allontana e si inserisce tra l’inserzione del collaterale laterale e del bicipite femorale a livello del perone e il tubercolo di Gerdy.

Menischi

Le superfici articolari del menisco interno e esterno sono diverse:

Chi ha più mobilità? Esterno, si muove di più. Meccanismo traumatico più frequente: o in rotazione o iperflessione. Si creano lesioni all’interno del menisco. Questo è formato da una zona rossa e una bianca e una zona di transizione. La zona rossa è vascolarizzata, la bianca no. Se ho lesione nella zona rossa, tenderà a guarire; se ho una lesione zona bianca no. Sutura meniscale, in caso dopo Meniscectomia.

Distorsione del ginocchio

Lesione capsulo-legamentosa: quando il legamento viene stirato oltre il suo grado di stiramento fisiologico si possono avere 3 gradi di lesione, dove abbiamo una perdita parziale o totale della continuità del legamento.

1. 1° grado: distorsione lieve, il legamento viene stirato oltre il 5% della propria riserva elastica;
2. 2° grado: è una vera e propria lesione parziale;
3. 3° grado: forza che vince le forze biomeccaniche del legamento, è lesione completa.

La clinica e le diagnosi saranno diverse a seconda del grado.

I meccanismi traumatici principali che possiamo avere sono:

• Valgo Rotazione Esterna
• Varo Rotazione Interna
• Iperestensione (più tipico del crociato posteriore)
• Iperflessione
• Traumi Diretti A - P

Valgo rotazione esterna in flessione: meccanismo traumatico principale del LCA, anche senza contatto fisico, come riatteraggio di un salto dall’alto, con meccanismo di viziato valgismo del ginocchio, determinato da una mancata stabilizzazione per deficit muscolare o per un’anomalia o per uno scarso controllo neuropropriocettivo delle strutture del ginocchio. È un meccanismo traumatico dove abbiamo rotazione esterna della tibia alla quale si associa una flessione in valgizzazione del ginocchio.

In traumi di questo tipo c’è una sequenzialità delle lesioni che possono avvenire:

• Con un valgismo saranno detese le strutture capsulo-legamentose laterali, ma saranno tese le mediali, quindi in sequenza avremmo una lesione:
• Inizialmente del collaterale interno, sia il fascio superficiale che profondo (meniscale) [per un trauma di questo tipo ma di lieve entità possiamo avere una lesione isolata del collaterale interno],
• Poi LCA,
• Poi LCP.

Lesioni del collaterale interno può avvenire per:

• Distacco di una bratta ossea prossimale, ma non si stacca lui ma un pezzo osseo;
• La parte ossea non si frattura ma il legamento può staccarsi dalla sua origine femorale;
• Lesione del fascio superficiale associata ad una lesione del fascio profondo con la lesione del fascio superficiale che può provocare un incastro biomeccanico;
• Rottura di entrambi rimanendo isolati;
• Lesione avanzata dove abbiamo una lussazione meniscale.

Calficazione come esito di riparazione collaterale interno è quello che si chiama morbo di.