Medicina fisica e riabilitativa

PERDITA DELLA SENSIBILITÀ

Il danno propriocettivo altera il cammino poiché impedisce al paziente di conoscere la posizione dell'anca, del ginocchio, della tibiotarsica o del piede e il tipo di contatto con il terreno. L'associazione di un deficit di sensibilità e di forza muscolare impedirà l'attuazione di compensi durante il cammino. Dal momento che il danno della sensibilità non è visibile, tende a essere ignorato. La scala di valutazione della propriocettività è piuttosto sintetica, prevedendo generalmente soltanto tre gradi: assente, alterato, normale.

DOLORE

L'eccessiva tensione dei tessuti è la causa principale del dolore muscoloscheletrico: la distensione articolare dovuta a un trauma o ad un'artrite rappresenta la situazione più comune. Due sono le reazioni fisiologiche al dolore che alterano il cammino: - Deformità: Deriva dalla posizione assunta spontaneamente daun'articolazione dolente• Debolezza muscolare:- Avviene secondariamente al dolore in un'articolazione infiammata causa di riduzione dell'attivitàCONTROLLO MUSCOLARE ALTERATO (SPASTICITÀ)I pazienti con lesione neurologica centrale (encefalo o midollo spinale), che causa una paralisi spastica, possono sviluppare 5 tipi di deficit funzionale che si possono presentare con estensione e modalità differenti:- Reazione eccessiva allo stiramento (spasticità)- Controllo selettivo danneggiato- Emergono schemi di locomozione primitivi- I muscoli cambiano i propri schemi di attivazione- La propriocezione può essere alterataLO STUDIO DELLA MARCIA l'alto numero dei fattori coinvolti [struttura osteo-artro-muscolare, abitudini ed esperienze di vita, sensori periferici, SNC sotto- e sovratentoriale (il tentorio è una lamina fibrosa che separa il cervelletto dai lobi occipitali della corteccia cerebrale), situazione psicologica] e la loro

interferenza reciproca rendono complesso lo studio della marcia- Le eventuali patologie delle ossa, dei muscoli e delle articolazioni modificano l'assetto posturale, interferendo in modo costante sui risultati dei vari test- L'interferenza dei fattori visivi viene valutata confrontando i dati ad occhi aperti e ad occhi chiusi- Le componenti corticali interagiscono soprattutto quando il comando impartito prevede l'esecuzione di un compito complesso (es: marciare su un percorso prestabilito)

TEST DI UNTERBERGER O DELLA MARCIA SUL POSTO

Il paziente viene invitato a marciare sul posto, con le braccia tese in avanti, per almeno 40 passi, staccando bene i piedi da terra.

Patologia vestibolare: indice di patologia vestibolare uno spin di almeno 45° in senso orario o antiorario (in genere omolaterale comunque al lato deficitario), specialmente se preceduto da una certa latenza (anche 15-20 sec);

Patologia centrale: a seconda della sede interessata, si possono osservare movimenti

atassici, oscillazioni più irregolari o pluridirezionali, sollevamenti delle braccia, andatura steppante, latero- o retropulsioni, in genere con breve latenza.

MARCIA A STELLA

Il paziente viene invitato a marciare ripetutamente in avanti e all'indietro per almeno 5-6 metri.

Patologia vestibolare: la tendenza a deviare dal lato deficitario può far effettuare al paziente una sorta di tracciato a stella.

Patologia centrale: saranno, invece, più probabili le alterazioni della marcia già descritte per il test di Unterberger.

LA MARCIA DEL FUNAMBOLO

Il paziente viene invitato a marciare come su di un filo, mettendo progressivamente il calcagno di un piede davanti alla punta dell'altro.

LA MARCIA SU PERCORSI MEMORIZZATI

Il paziente viene invitato a percorrere a piedi nudi tre figure geometriche (triangolo, cerchio e quadrato), disegnate su di un tappeto di plastica grigio.

Non è possibile per i soggetti esaminati distinguere con la sensibilità tattile

La linea che costituisce la figura geometrica dalla superficie del tappeto. L'esercizio viene ripetuto per ciascuna figura nei due sensi di marcia (orario e antiorario), ad occhi chiusi-occhi aperti-occhi chiusi. Vengono rilevati i tempi di percorrenza per ogni figura e per ogni senso di marcia, correzione verbale degli eventuali errori e senza arrestare il paziente. Il primo percorso ad occhi chiusi ha un effetto "priming" sull'esecuzione dei successivi. I successivi percorsi ad occhi aperti e chiusi forniscono ulteriori informazioni e aggiornano l'esperienza precedente.

ANDATURE PATOLOGICHE

La riduzione o perdita della capacità di deambulazione è inoltre uno dei parametri maggiormente considerati nella valutazione del grado di invalidità di un individuo.

ANDATURA PARKINSONIANA (a piccoli passi) ipertono plastico

Si caratterizza per la rigidità del capo e del tronco con baricentro spostato in avanti, assenza di pendolarismo degli

arti superiori durante la deambulazione, atteggiamento "camptocormico" (aportiere di calcio), è in semi-flessione. Lo "start" deambulatorio è lento come se il paziente fosse incollato al pavimento. La difficoltà di iniziare il movimento, rimanendo quasi "inchiodati al suolo" si definisce FREEZING. Il freezing detto anche acinesia paradossa, congelamento o più semplicemente blocco motorio è un disturbo che insorge nel corso dell'evoluzione della malattia di Parkinson. - Brusca e repentina incapacità di iniziare movimenti volontari, in particolare il cammino. - Può verificarsi all'inizio o nel corso della marcia, nell'attraversare passaggi stretti o nei cambiamenti di direzione (esitazione a svoltare). - Si protrae da pochi secondi a pochi minuti, può manifestarsi sia in periodi "on", sia "off", con frequenza occasionale o ripetuta durante la giornata - Rappresenta

Un importante fattore di rischio per le cadute è l'andatura atassica. Ci sono delle tecniche che vengono insegnate al paziente, come l'utilizzo di clues esterni come il metronomo o invitare il paziente a contare i passi.

L'andatura atassica cerebellare si caratterizza per la posizione allargata degli arti inferiori con braccia leggermente aperte. L'andatura appare ondeggiante, i passi risultano incerti e c'è una disarmonia tra tronco, bacino e arti inferiori, per cui il corpo si sposta in maniera esagerata anteriormente, posteriormente e lateralmente, con rottura dello schema sinergico della deambulazione (asinergia). Questa forma di andatura atassica è caratterizzata da instabilità della marcia, che è maggiormente evidente con il passo più veloce rispetto a quello lento. La chiusura degli occhi non aggrava i disturbi della deambulazione.

L'andatura atassica tabetica, detta anche "da ubriaco", è tipica delle patologie che determinano lesioni delle fibre che veicolano la sensibilità profonda lungo le fibre di grosso calibro dei nervi periferici.

e destinate alle aree cortico-somestesiche. La chiusura degli occhi aggrava il disturbo della deambulazione, a differenza come già detto, delle lesioni cerebellari. Infatti, l'andatura talloneggiante, dovuta a compromissione delle fibre che veicolano la sensibilità di posizione, impedisce con la chiusura degli occhi che il soggetto possa avvertire il contatto con il pavimento.

ANDATURA SPASTICA ipertono spastico

Andatura falciante: vecchia definizione neurologica basata sullo spostamento dell'arto inferiore paretico che durante la deambulazione sembra mimare l'immagine della falce.

• Questa andatura è tipica dei soggetti con emiparesi dovuta ad ictus ischemico.
• La spasticità diventa utile, in quanto elettivamente a carico dei muscoli estensori dell'arto inferiore favorisce l'instaurarsi di un ipertono compensatorio che a sua volta supporta sia la stazione eretta che la deambulazione.
• L'arto superiore, invece, assume

un atteggiamento tipico in flessione.

ANDATURA STEPPANTE (patologie del 2° motoneurone, periferica)

Caratteristico tipo di deambulazione in cui il soggetto, non riuscendo a flettere il piede (a causa della paralisi dei muscoli elevatori), per non strisciarlo sul piano d'appoggio è costretto a flettere di scattola coscia sul bacino.

Marcia Equina o Steppage:

• Fase di oscillazione il paziente inizialmente alza la gamba, e il piede rimane caduto per la mancata risposta dei muscoli peronei;
• Fase di appoggio il paziente prima appoggia la punta e poi il tallone, invertendo il normale ciclo di appoggio; i gambapiede sono dei tutori che danno una spinta alla punta del piede che agevolano il paziente.

ANDATURA ANSERINA (Anser oca)

Il paziente riesce a camminare mettendo in azione i muscoli del tronco, inclinando alternativamente il bacino verso l'arto in movimento; ne risulta un'andatura dondolante, con i piedi aperti in fuori che ricorda l'anatra.

Osserva nella distrofia muscolare con grave deficit motorio dei muscoli del cingolo pelvico. (es. distrofia muscolare di Duchenne)

Gait Analysis

La Gait Analysis o analisi computerizzata della deambulazione consente di monitorare il movimento del paziente e di misurare quantitativamente aspetti della deambulazione che diventano fondamentali nella valutazione della sua limitazione funzionale.

Lo studio dell'alterazione posturale e motoria in pazienti con problemi motori può dare informazioni molto importanti per conoscere il livello di limitazione funzionale conseguente alla patologia e del suo evolversi nel tempo.

La postura ed il movimento sono il risultato dell'interazione di tre principali sistemi fisiologici: il sistema nervoso, il sistema muscolo-scheletrico ed il sistema sensoriale.

LE CARATTERISTICHE DELLA STRUMENTAZIONE:

• Tridimensionalità (3D)
• Non invasività
• Possibilità di fornire informazioni quantitative con elevata precisione

Possibilità di effettuare un'analisi integrata multifattoriale

Facile utilizzo

Costi adeguati

Sistemi optoelettronici: sistemi in grado di misurare le coordinate tridimensionali di markers, elementi di materiale catarifrangente, che vengono apposti sul corpo del soggetto in particolari punti di repere. I markers sono illuminati ad intervalli regolari da ciascuna telecamera da una sorgente a luce in prossimità dell'infrarosso ed il riflesso viene ripreso dalla telecamera coassiale alla sorgente di luce.

Piattaforme di forza: sistemi in grado di misurare il sistema di forze scambiate al terreno. Conoscedo il sistema di forze scambiate al terreno ed acquisita la cinematica mediante i sistemi optoelettronici è quindi possibile calcolare i momenti e le potenze alle diverse articolazioni.

Elettromiografi: sistemi in grado di acquisire il segnale elettrico associato alla contrazione mediante elettrodi superficiali.