Lezione 2 Medicina fisica e riabilitativa

La malattia di Parkinson

La malattia di Parkinson è un disturbo progressivo del movimento che provoca tremore, rigidità e bradicinesia (movimento rallentato) associati a instabilità posturale. Si verifica una grave compromissione della deambulazione, con compromissione anche delle funzioni esecutive, visuospaziali e attentive. Oltre alle funzioni motorie, il quadro clinico coinvolge anche funzioni cognitive, neurovegetative e comportamentali.

Alterazioni dei parametri del cammino nella malattia di Parkinson:

• Riduzione della velocità del cammino
• Riduzione del ROM (range articolare dell'articolazione dell'anca)
• Riduzione della lunghezza e larghezza del passo
• Riduzione della base dinamica di appoggio
• Aumento della durata della fase di appoggio e doppio supporto

Rischio di cadute: anomalie del cammino, alterazioni posturali associate a un declino più generale della funzionalità fisica, espongono a un forte rischio di caduta. Il rischio è 9 volte maggiore.

cadute ricorrenti e 5 volte maggiore di subire un trauma rispetto ai soggetti sani della stessa fascia di età. Cadute e traumi limitano attività di vita quotidiana e livello di partecipazione (modello ICF). Eziopatogenesi: è considerata una patologia multifattoriale, legata all'interazione tra fattori genetici e ambientali. Le strutture neurali principalmente colpite sono rappresentate dai nuclei della base, strutture coinvolte nella corretta esecuzione dei movimenti. In particolare, si assiste ad una degenerazione dei neuroni dopaminergici nella substania nigra, variabile da soggetto a soggetto, con conseguente variabilità fenotipica ed eterogeneità clinica. Postura: Frequentemente i pazienti con MP presentano alterazioni della postura e deficit di equilibrio: - tronco flesso in avanti; - arti superiori flessi e adesi al tronco; - ginocchia flesse. La deambulazione si caratterizza per: - riduzione dei movimenti pendolari degli arti superiori; - riduzione di

ampiezza del passo;

riduzione della variabilità del passo;

riduzione della flessione di anca e di ginocchio bilateralmente in fase di oscillazione;

evoluzione verso la festinazione (tendenza a trascinare i piedi e ad accelerare il passo, come per inseguire il proprio baricentro).

Festinazione: quando il soggetto sta per cadere, c’è un aumento improvviso della velocità del passo ed a un certo punto il paziente si blocca, si immobilizza; se la durata di questo blocco va oltre quello fisiologico e non riesce a ripartire si parla del fenomeno del Freezing, conosciuto anche come “congelamento” in cui i pazienti presentano la sensazione di rimanere con i piedi incollati al pavimento come congelati.

La bradicinesia danneggia le risposte posturali e le risposte anticipatorie ai movimenti. I pazienti con MP mostrano, infatti, difficoltà nel cambiare la configurazione posturale. Anche le strategie compensatorie a perturbazioni esterne risultano rallentanti.

Di minore entità rispetto ai pazienti sani, determinando un aumento del rischio di caduta. La rigidità contribuisce a modificare la postura dei pazienti con MP. Difatti, spesso presentano rigidità assiale in flessione, anterocollo, sindrome di Pisa, riduzione delle escursioni articolari e dolore dorso-lombare cronico. I deficit di equilibrio rappresentano una delle problematiche maggiori nella MP e spesso conducono a difficoltà nella deambulazione, instabilità posturale e relative cadute.

Criteri di definizione, deformità posturali:

• Camptocomia: marcata flessione del rachide dorso-lombare sul piano sagittale parzialmente riducibile in posizione supina. Il soggetto a furia di mantenere una postura chiusa anteriormente, i muscoli lavorano costantemente in una situazione di accorciamento, andando verso un peggioramento; questa posizione prende il nome di "postura camptocormica".
• Anterocollo: marcata flessione anteriore del capo parzialmente riducibile.

L'estensione è incompletae conto gravità e vi è la capacità di esercitare forza contro resistenza. Sindrome di Pisa: marcata flessione laterale del tronco, parzialmente riducibile in posizione supina. Scoliosi: flessione laterale non riducibile volontariamente o passivamente, associata a curvature del rachide e rotazione vertebrale assiale all'Rx. MP e fattori influenti: La retropulsione è un fenomeno posturale che frequentemente può portare ad una caduta. Il paziente con MP è in grado di tollerare minimamente una perturbazione dell'equilibrio, innescando una reazione compensatoria ridotta. Un ulteriore elemento che riduce la funzionalità dell'equilibrio è la ridotta e alterata integrazione sensoriale centrale, ovvero dell'interpretazione degli stimoli visuali, somatosensoriali per l'orientamento dello sguardo, del capo e del corpo nello spazio. I pazienti con MP necessitano di maggior tempo nel.

Ribilanciamento sensomotorio e presentano un ridotto utilizzo delle afferenze vestibolari (importanti nel caso di rapide modificazioni delle configurazioni posturali). Problema di afferenza: dalla periferia al sistema nervoso centrale arrivano delle informazioni non corrette e non adeguate che vengono integrate tra di loro in maniera non corretta continuando a far avvenire l'instabilità posturale.

Anche le problematiche cognitive possono determinare un'influenza negativa sull'equilibrio, postura e deambulazione, in particolare se caratterizzate da deficit dell'attenzione e delle funzioni esecutive.

Nel paziente elderly, quindi, nel paziente anziano, c'è un'instabilità posturale legata anche all'età oltre che dalla malattia. Nel momento in cui il paziente sta per cadere non riesce ad attivare il movimento di difesa per evitare una caduta grave (es. non riesce ad appoggiare il braccio per terra per far avvenire una caduta).

più “soft”). Il soggetto presenta anche un’adduzione degli arti superiori, sta a significare che gli arti vengono portati verso di noi; il movimento contrario, quindi di abduzione/di allontanamento, gli arti vengono portati verso l’esterno.

Approccio riabilitativo:

Gli obiettivi sono:

• ritardare il deterioramento delle funzioni motorie;
• prolungare l’indipendenza funzionale;
• migliorare la qualità della vita.

L’esercizio motorio ha effetto neuroprotettivo.

L’approccio riabilitativo e l’approccio farmacologico sono essenziali per il soggetto con malattia di Parkinson.

La somministrazione dei farmaci in questi soggetti è molto rigorosa in orari precisi; questo perché l’emivita del farmaco fa sì che il nostro paziente sia sempre in una fase di controllo e la fase off sia ridotta. La fase off si presenta nel paziente nel momento in cui termina l’effetto farmacologico e di tutti i segni e i sintomi prevalgono.

quelli del rallentamento.

Parkinsonismo vascolare: sono pazienti che soffrono di vasculopatie o ictus, localizzati a livello sottocorticale e il quadro clinico che si presenta è più assimilato ad una malattia di Parkinson che ad una emiplegia.

Esercizi:

• esercizi compito specifici (task-oriented) per riacquisire abilità;
• esercizi funzionali (goal-based practice): esercizi della vita quotidiana, es. impastare, svitare e avvitare bottiglie, riordinare delle immagini su un tablet o su un quaderno, abbotonare, vestirsi e quindi far sì che il soggetto sia autonomo nella quotidianeità;
• rinforzo attraverso feedback e biofeedback per l'apprendimento: rinforzo muscolare segmentale in maniera indiretta, allenamento aerobico, camminata.

Esercizi:

• esercizi per l'equilibrio: ad esempio tramite le pedane propriocettive con l'obiettivo di recuperare la stabilità anche con l'utilizzo di un feedback visivo, ovvero con lo schermo del computer.

comunica al paziente quanti errori compie e dove si sbilancia di più o di meno. Migliorano l'instabilità posturale e riducono il rischio di cadute, migliorando l'integrazione sensomotoria durante i compiti dinamici. - Esercizi cognitivo-motorio e di dual tasking: in particolare nella fase iniziale, per il miglioramento dell'equilibrio statico e dinamico nella vita reale. È molto importante la realtà virtuale ma bisogna prestarne attenzione; è importante considerare la riserva cognitiva del paziente nel momento in cui