Medicina e Chirurgia : Addome acuto

CAUSE.

• ESOGENE: l’infezione arriva al peritoneo dall’esterno (es. attraverso una ferita penetrante) o, nella

donna, per via ascendente, attraverso le tube (peritonite pelvica)

• DA PERFORAZIONE DI UN VISCERE: conseguente a ulcera gastrica o duodenale,

diverticolite, colecistite acuta, neoplasia colica perforata, appendicite gangrenosa….

• DA ISCHEMIA E NECROSI DI UN ORGANO INTRADDOMINALE: strozzamento erniario

ridotto in addome, occlusione vascolare mesenterica, volvolo del colon

• PER DIFFUSIONE DELLL’INFEZIONE DA ALTRI ORGANI ADDOMINALI: ascessi

epatici….

• PER VIA EMATOGENA: sono conseguente di una infezione respiratoria o setticemia o

.

setticopiemia (infezione generalizzata con formazione di focolai suppurativi in varie parti dell’organismo)

SINTOMATOLOGIA

I sintomi di peritonite sono variabili:

• il DOLORE  E’ il sintomo più costante ma può essere di difficile interpretazione negli anziani, ,

nei bambini piccoli o nei pazienti con alterato stato di coscienza .

• Il VOMITO  si associa frequentemente , e a volte precede, la comparsa del dolore .

• La FEBBRE  è indice di processo infettivo-infiammatorio in corso.

• La TACHICARDIA  può dipendere dal dolore, dalla febbre, da una eventuale anemizzazione

• la POSTURA  A volte vi sono delle posture obbligate a preferenziali: il paziente giace di solito

supino con le cosce flesse onde detendere la muscolatura addominale

ESAME OBIETTIVO

• PALPAZIONE  La palpazione dell'addome metterà in evidenza il punto di maggior dolore e la

contrattura di difesa. Il segno di Blumberg è spesso positivo.

• PERCUSSIONE  La percussione può evidenziare la scomparsa dell'Aia di ottusità epatica, in caso

di perforazione di un viscere cavo.

• AUSCULTAZIONE  L’Auscultazione addominale dimostrerà spesso l'assenza o la diminuzione

della peristalsi.

• ESPLORAZIONE RETTALE E GINECOLOGICA  hanno una particolare importanza in quanto

consentono di apprezzare una ripienezza del cavo del Douglas dovuta ad una raccolta di liquido

peritoneale. La manovra può revocare un vivo dolore per la stimolazione del peritoneo infiammato.

DIAGNOSI

La diagnosi di peritonite non è in genere difficile, ma spesso risulta più difficile diagnosticare la causa.

PROGNOSI

La mortalità, nei vari tipi di peritonite, non è trascurabile. La prognosi varia in rapporto alla causa che ha

determinato la peritonite stessa e quindi al contenuto batterico del versamento peritoneale. Ovviamente una

peritonite stercoracea ha una prognosi peggiore rispetto a una peritonite conseguente ad una perforazione

duodenale. La prognosi varia inoltre in base alle condizioni generali e alle patologie preesistenti del paziente e

al tempo che intercorre tra l'inizio della sintomatologia e il trattamento.

TERAPIA La terapia è chirurgica e consiste nella pulizia, lavaggio e le drenaggio della cavità peritoneale e

nella possibile correzione e rimozione della causa che l’ha determinata.

ASCESSI INTRADDOMINALI

In alcuni casi il pus, anziché dare luogo ad una peritonite diffusa può raccogliersi in un distretto peritoneale e

fermare una peritonite saccata o ascesso intraperitoneale. Molte volte possono essere conseguenza di una

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peritonite diffusa, magari già trattata chirurgicamente, che guarisce nelle altre porzioni del peritoneo, ma che

rimane attiva in una tasca residua di pus.

La formazione di un ascesso intraperitoneale non è sempre un fatto acuto ma può avvenire lentamente. Il

paziente, che sembrava essere sulla via della guarigione (dopo una peritonite o un'operazione addominale) non

migliora più, anzi peggiora con la riacutizzazione della sintomatologia tipica della peritonite. Talvolta la

somministrazione di antibiotici può attenuare per lungo tempo (anche per settimane o mesi) il processo, ma non

sempre riesce ad estinguerlo.

Gli ascessi intraddominali localizzati nell’addome superiore (ascessi subfrenici) devono essere drenati ed

eventualmente si rende necessaria la rimozione della fonte infettiva, se questa è ancora presente. Un ascesso

subfrenico non drenato può complicarsi oltre che con una setticemia, con la fistolizzazione attraverso il

diaframma causando un piotorace o una fistola broncopleurica.

Gli ascessi a carico dell’addome inferiore (ascessi pelvici) possono essere conseguenza di un processo

infiammatorio di un organo localizzato nella parte inferiore dell'addome come un'appendicite, una diverticolite

del colon o una salpingite, ma possono anche conseguire alla diffusione, fino alla pelvi, di un'infezione

dell'addome superiore. Questi ascessi possono essere drenati attraverso la parete del retto o della vagina.

Esami diagnostici per la localizzazione e lo studio dell’evoluzione delle raccolte ascessuali sono: ECO e TAC

OCCLUSIONE INTESTINALE (o ILEO)

Si intende l’arresto della progressione del contenuto del tubo digerente, dovuto o:

1. Ostruzione meccanica del lume intestinale (ileo meccanico) o

2. Un difetto funzionale di propulsione (ileo paralitico)

ILEO MECCANICO

Nell’ostruzione meccanica il contenuto intestinale si accumula di sopra del punto

dell'ostruzione, non viene riassorbito e può essere eliminato con il vomito. La perdita di liquidi

ed elettroliti può portare a ipovolemia e a un'alterazione dell'equilibrio acido-base.

CAUSE Arresto della normale progressione del contenuto intestinale dovuto ad uno ostacolo

che può trovarsi:

All’interno del lume (neoplasie, fecalomi….)

a) Nel contesto della parete intestinale

b) Al di fuori della parete del viscere

c) peristalsi

Nell'ostruzione meccanica la può essere presente a lungo :

• fasi iniziali

nelle può essere accentuata  in quanto l'intestino si contrae con forza per

superare l'ostacolo.

• Successivamente paretiche

 le ansie si distendono gradualmente fino a diventare

La distensione mette in tensione le pareti intestinali causando progressivamente ischemia,

ulcerazioni, gangrena e talora rottura dell'Ansa.

SINTOMI

• DOLORE  che in un primo tempo è di tipo crampiforme e intermittente,

• VOMITO  che tanto più precoce quanto più alta è l'ostruzione

• DISTENSIONE DELL'ADDOME  che è evidente soprattutto nelle occlusioni basse.

• ALVO  L'alvo è chiuso alle feci e ai gas ma si possono avere ugualmente una o più

scariche per lo svuotamento dei segmenti intestinali al di sotto dell' ostruzione.

• PERDITA DI LIQUIDI  la perdita di liquidi all'interno del lume intestinale , associata

a vomito, se non è compensata, porta alla disidratazione con secchezza delle mucose e

della pelle, tachicardia e contrazione della diuresi.

DIAGNOSI

PALPAZIONE E PERCUSSIONI  All'esame obiettivo l'addome appare spesso disteso,

timpanico alla percussione. La peristalsi è vivace e può avere “timbro metallico”. La

palpazione può evocare dolore e possono essere presenti segni di peritonismo.

SNG  Dall'analisi del materiale evacuato dal SNG è possibile orientarsi verso la Sede e il

livello dell'occlusione.

RX DIRETTA DELL’ADDOME IN ORTOSTASI  Una radiografia diretta dell'addome in

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posizione eretta è l'esame di scelta per confermare la diagnosi di occlusione con la

dimostrazione di distensione delle anse intestinali dei livelli idroaerei. L'ematocrito può

essere aumentato per la perdita di liquidi così come l'azotemia per la contrazione della

diuresi. I principali elettroliti del sangue possono essere diminuiti a causa del vomito

TRATTAMENTO

REINTEGRAZIONE DEI LIQUIDI ED ELETTROLITI Bilancio idrico

 Il è indispensabile:

registrare accuratamente la quantità di liquidi perduti e somministrati in modo da avere una

conoscenza precisa del bilancio idrico individuale. La diuresi va monitorizzata posizionando

catetere vescicale.

un

SNG  viene posizionato per lo svuotamento del materiale gastrico e per l'analisi del suo

contenuto.. Va aspirato in continuazione o a intervalli regolari

INTERVENTO CHIURUGICO D’URGENZA in caso di ostruzione completa, o quando si

l'intervento chirurgico

sospetti uno strozzamento erniario o un volvolo è indicato

d'urgenza previa correzione della situazione idroelettrolitica generale e decompressione

dell'intestino attraverso aspirazione gastrica

ATTEGGIAMENTO ATTENDISTICO  nei casi di occlusione incompleta (subocclusione) o

occlusione iniziale senza risentimento peritoneale , si può scegliere un atteggiamento più

attendista con lo scopo di preparare meglio il paziente o di raggiungere una diagnosi più

precisa coprostasi o fecaloma

Situazioni di occlusione dovute a (talvolta in coincidenza con

l'assunzione di farmaci o allettamento prolungato) vanno risolti con clisteri ripetuti o con la

frammentazione del fecaloma.

La decisione se intervenire chirurgicamente o meno può essere assai difficile nei casi con

bande aderenziali

occlusione ricorrente da

Il trattamento chirurgico, quando indicato, consiste nell'individuazione e rimozione della

causa ostruente resecando, se necessario, il tratto di intestino ammalato o, se questo non è

resettabile, praticando un anastomosi tra il tratto a monte e quello a valle dell' ostruzione

(by-pass intestinale). In alcuni casi di occlusione del colon e del retto può essere consigliabile

eseguire in un primo tempo una colostomia e procedere, in un secondo tempo, all' intervento

definitivo (intervento in due o tre tempi)

ILEO PARALITICO

Ileo paralitico consiste nell’arresto della peristalsi intestinale e conseguentemente alla

CAUSE

mancata progressione del contenuto intestinale mancanza di peristalsi

Il principale segno differenziale rispetto all’ileo meccanico è la e

l'eventuale presenza di segni di peritonite.

All'auscultazione si ha il “silenzio addominale”.

TRATTAMENTO

SNG In tutti i casi è necessario posizionare un SNG per aspirare il contenuto dello stomaco

al fine di detendere l'intestino, oltre a provvedere alla

REINTEGRAZIONE DEI LIQUIDI ED ELETTROLITI.

TRATTAMENTO SUCCESSIVO Il trattamento successivo varia a seconda della causa. La

presenza di peritonite richiede l’ intervento chirurgico per la pulizia addominale e la

rimozione della causa. cause mediche o farmacologiche,

Nei casi di ileo paralitico dovuto a la correzione dei

disturbi metabolici e la modificazione della terapia medica consentono in genere la ripresa

della peristalsi la risoluzione dell'ileo. 5

TRAUMI ADDOMINALI