Medicina e Chirurgia : Addome acuto

Addome acuto

Addome acuto è un termine essenzialmente clinico con il quale si intende una condizione dolorosa addominale che comporta una valutazione chirurgica urgente. Distinguiamo il dolore acuto, che insorge all’improvviso ed ha una durata inferiore ad una settimana, dal dolore cronico che invece viene percepito da oltre sette giorni. Le maggiori difficoltà nell’approccio a tale condizione nascono dall’alto numero di possibili diagnosi differenziali.

Se il dolore richiede un intervento chirurgico urgente, si parla di "addome acuto chirurgico". In questi casi, anche l’attesa di minuti può essere fatale (es. emorragia intraperitoneale), mentre in altri può essere vantaggioso un trattamento conservativo di alcune ore (es. reidratazione di pazienti occlusi), seguito dall’intervento chirurgico.

Cause dell'addome acuto chirurgico

Le cause principali di addome acuto chirurgico sono:

• Peritonite diffusa o saccata
• Occlusione intestinale
• Emoperitoneo
• Lesioni vascolari mesenteriche
• Torsione dei viscere peduncolati
• Pancreatite acuta

Anamnesi e valutazione dei sintomi

Nella maggior parte dei casi la diagnosi può essere raggiunta sulla base della storia clinica e dell’esame obiettivo, con l’aiuto di pochi e semplici esami di laboratorio. Anamnesi importante sono:

• Anamnesi familiare
• Fisiologica
• Patologica remota
• Patologica prossima: esordio, sede del dolore con relativa irradiazione e caratteristiche (intensità ed evoluzione), sintomatologia associata (vomito, alvo, etc)

Valutazione dei sintomi

• Vomito: di solito preceduto da nausea, può essere espressione di ostacolo al transito o manifestare una reazione riflessa del dolore o dell’irritazione peritoneale.
• Diarrea: può derivare da enterocoliti o da ischemia intestinale ed in questo caso può accompagnarsi ad enterorragia.
• La chiusura dell’alvo orienta verso un’occlusione intestinale.
• Il decubito laterale orienta per un quadro peritonitico.
• Ittero
• Febbre
• Diuresi

Esame obiettivo

L’esame del paziente con sospetto di addome acuto, come di ogni altra patologia, prevede:

• Ispezione: conformazione, distensione, asimmetrie, cicatrici, tumefazioni.
• Palpazione: è la manovra più importante consentendo di rilevare trattabilità, dolorabilità, contrattura di difesa, rigidità, masse.
• Percussione: orienterà sul meteorismo e distensioni gassose settoriali; può suggerire presenza di aria libera (perforazione) con scomparsa dell’ottusità epatica o versamento libero.
• Auscultazione: permetterà di rilevare la presenza o meno di peristalsi e i suoi caratteri.
• Esplorazione rettale (e nella donna, vaginale): al termine della quale bisognerà esaminare il dito appena ritirato per notare l’eventuale presenza di sangue, muco, etc.

Caratteristiche del dolore

Il dolore può essere:

• Viscerale puro che trae origine dai recettori della parete dei visceri addominali, vasi sanguigni, mesentere e peritoneo. Gli stimoli algoneni sono rappresentati da distensione e contrazione.
• Somatico che deriva dal peritoneo parietale anteriore e posteriore e lo stimolo può essere dovuto da cause flogistiche a partenza viscerale.
• Viscerosomatico che deriva da stimoli viscerali, ma assume carattere di superficializzazione, lateralizzazione e localizzazione che rendono un dolore riferito.

Diagnostica dell'addome acuto

I principali esami di laboratorio sono di fondamentale importanza:

• Emocromo (globuli rossi, globuli bianchi, contenuto di Hb, Ht)
• Elettroliti sierici
• Assetto enzimatico
• Enzimi epatici
• Bilirubina
• Assetto pancreatico
• Proteine
• Esame urine: utile per diagnosticare infezioni dell’apparato urinario come una pielonefrite acuta o una cistite (test di gravidanza nella donna)

Radiologia

• RX addome in bianco o “diretta addome”: è importante per la ricerca di una eventuale falce d’aria che, se presente, conferma la perforazione di un viscere cavo. Mette inoltre in evidenza una patologica distribuzione di gas all’interno dell’intestino nel caso di ileo meccanico o ileo paralitico.
• RX torace
• Ecografia: importante soprattutto per seguire l’evoluzione dei traumi parenchimali (fegato, milza, pancreas) sia per la valutazione delle raccolte liquide intraperitoneali (sangue, ascite, pus…)
• TAC: utile per uno studio più preciso e dettagliato quando si sospetti una raccolta endoperitoneale (ascessi subfrenici, ascessi peridiverticolari) o retroperitoneale (ulcera duodenale perforata posteriormente, pancratiche, aneurismi dell’aorta in rottura)
• RMN
• Angiografia e/o scintigrafia

Diagnostica strumentale

• Endoscopia digestiva (gastroscopia, colonscopia)
• Laparoscopia esplorativa

Diagnosi differenziale

Ove sia fondato il sospetto di patologia addominale, si deve distinguere quella di interesse medico da quella di interesse chirurgico. Quest’ultima è riconducibile a 3 quadri fondamentali spesso associati fra loro:

• Addome peritonitico: dominato dal dolore parietale con una fase viscerale e visceroparietale, violento con ipoperistaltismo.
• Addome occlusivo: caratterizzato a lungo, fino all’evoluzione in peritonite, da dolore viscerale ed iperperistaltismo (occlusione meccanica e vomito)
• Addome vascolare: dolore viscerale violento con iperperistaltismo che diviene peritonitico in fase infartuale.

Terapia

Il trattamento è specifico per l’affezione che lo ha determinato. Provvedimenti importanti sono quelli atti a controllare il dolore e l’eventuale infezione se presente, riequilibrio idroelettrolitico ed acido-base, reintegrazione perdite ematiche e plasmatiche. Posizionare un SNG, un catetere vescicale od eventuali altri presidi urologici adeguati e monitorizzare la diuresi.