Medicina e chirurgia: 9 Nutrizione

DIETE

Una miscela nutritiva per somministrazione enterale deve contenere tutti i nutrienti indispensabili, deve cioè

essere completa, altrimenti non si tratta di dieta ma di integrazione dietetica.

A differenza della NP, nelle miscele enterali:

→ non si differenziano le calorie non proteiche dall'apporto di proteine ma per convenzione si parla di

apporto calorico complessivo,

→ Il contenuto di glucidi corrisponde mediamente al 45-55% dell'apporto calorico totale (Tra i glucidi è

quasi sempre totalmente escluso il lattosio, in quanto è quello più frequentemente responsabile di

intolleranze)

→ Il contenuto di protidi corrisponde al 12-15% e

→ quello di lipidi al 30-35%. (I grassi sono per lo più acidi grassi poliinsaturi (olii vegetali e lecitina di

soia)

→ Oligoelementi, vitamine e sali minerali sono presenti nelle diete orientativamente nelle quantità indicate

nei LARN (Livelli giornalieri raccomandati di assunzione di energia e nutrienti),

Oggi le diete enterali sono quasi tutte arricchite di MCT (trigliceridi a catena media), in quanto questi ultimi

diffondono dal lume al sangue senza l'attivazione di alcun meccanismo di trasporto e quindi senza consumo di

energia.

La composizione e la quantità di protidi varia a seconda che si tratti di o di

DIETE SPECIALI DIETE

.

UNIVERSALI

II CONTENUTO IN ACQUA di queste diete è di estrema importanza perché può condizionare il rischio di

disidratazione con gravi conseguenze per il paziente

CLASSIFICAZIONE MISCELE NUTRITIVE PER SOMMINISTRAZIONE ENTERALE

Le miscele nutritive per somministrazione enterale disponibili in commercio possono essere catalogate

secondo numerosi criteri di classificazione.

DIETE ELEMENTARI E SEMIELEMENTARI

→ contengono nutrienti in forma direttamente o facilmente utilizzabile

→ indicazioni: grave o completa compromissione delle capacità digestive; alcune forme specifiche

di malnutrizione;

→ hanno osmolarità elevata;

→ sono normo caloriche (1 kcal/ml);

→ sono somministrabili solo per sonda;

→ determinano scarso impegno della funzionalità digestiva,

DIETE POLIMERICHE

→

sono le diete utilizzate nella maggior parte delle situazioni cliniche;

→

sono costituite da nutrienti intatti;

→

richiedono un'attività digestiva per poter essere utilizzate;

→

il contenuto calorico è compreso tra 1 e 1 .5 kcal/ml;

sono somministrabili sia per os che per sonda.

DIETE SPECIALI

→ diete non bilanciate che vengono impiegate in particolari situazioni cliniche ( ad esempio:

encefalopatia porto-sistemica, insufficienza respiratoria, diabete, insufficienza renale, prodotti

pediatrici).

5

DIETE IMMUNOSTIMOLANTI:

→

sono diete arricchite in arginina, glutamina, ribonucleotidi, vit. E, beta-carotene, zinco, selenio, acidi

grassi omega-3 e omega-6;

queste sostanze pare determinino miglioramento delle attività anti-citochinica e immunostimolante,

nonché diminuzione della risposta infiammatoria sistemica

DIETE ARRICCHITE DI GLUTAMINA

Determinano:

→

migliore trofismo della mucosa intestinale;

→

migliore risposta immunitaria;

→

minore catabolismo proteico;

→

prevenzione della sepsi

VIE DI SOMMINISTRAZIONE della NUTRIZIONE ENTERALE

Questa via richiede un paziente collaborante, con integrità dei meccanismi neuromuscolari della

PER OS 

deglutizione. Viene spesso utilizzata come metodica per integrare diete normali.

La sonda, introdotta in una narice, scende nello stomaco attraverso l'esofago

PER SONDA NASO GASTRICA

ed il cardias. Il posizionamento può essere fatto con la collaborazione del paziente (deglutizione) durante

intervento chirurgico in anestesia generale. Complicanze di questa tecnica possono essere:

→

mal posizionamenti (il più frequente è in trachea);

→

dislocazione in esofago;

→

annodamento o attorcigliamento della sonda:

→

discomfort del paziente;

→

infezioni del tratto rino-faringeo; erosione dell'ala del naso; sinusite;

→

decubiti ed ulcere faringee ed esofagee;

→

rottura di varici esofagee;

→

emorragie, ulcere o perforazioni gastriche;

→

ostruzione esofagea da materiale nutritivo somministrato per sonda e solidificato.

→

ostruzione della sonda a causa di materiale nutritivo ristagnante reflusso gastro-esofageo: si tratta della

complicanza più frequente.

Per ridurre la frequenza e la pericolosità del reflusso è necessario osservare alcune regole: a) il paziente non

0

deve mai stare completamente disteso, me sempre semiseduto (almeno a 30 dal piano del letto); b) l'infusione

deve essere continua o mediante piccoli boli; c) la verifica del ristagno gastrico deve essere assidua, in modo

da rallentare o interrompere subito l'infusione se il ristagno risulta essere superiore a quello compatibile con la

tecnica utilizzata. Il posizionamento della sonda oltre il piloro riduce l'incidenza

PER SONDA NASO-GASTRO-DIGIUNALE 

del reflusso gastro-esofageo in quanto nello stomaco non si verifica più ristagno di nutrienti. Ovviamente,

trattandosi di nutrizione. effettuata con sonda nel piccolo intestino, sono obbligatori l'uso della pompa

infusionale e la somministrazione in boli

6 Consiste nel posizionamento di una sonda nutrizionale nella cavità gastrica mediante un

GASTROSTOMIA 

passaggio aperto nella parete addominale e gastrica; questa tecnica è indicata qualora si preveda una durata

del trattamento superiore a 30 giorni. Altri vantaggi della gastrostomia sono la riduzione delle complicanze

dovute al reflusso gastroesofageo, in quanto il cardias non è più tenuto beante dal passaggio della sonda. La

gastrostomia può essere confezionata per via chirurgica in anestesia generale, anche se la tecnica attualmente

più diffusa è quella percutanea, che a sua volta prevede un procedimento endoscopico (PEG Percutaneous

Endoscopic Gastrostomy). Controindicazioni alla gastrostomia sono:pregresso intervento chirurgico gastrico;

cancro gastrico; ulcera gastrica; peritoneale; carcinomatosi ascite, obesità; varici esofagee. Complicanze della

gastrostomia sono: fistola gastrocolica; pneumoperitoneo; cellulite necrotizzante della parete addominale

(complicanza rara ma fatale); peritonite da nutrienti per sposizionamento della sonda o scarsa tenuta del

fissaggio.

DIGIUNOSTOMIA

Nel caso di non agibilità dello stomaco, può essere praticata chirurgicamente (a cielo aperto o per via

laparoscopica) o anche endoscopicamente , una digiunostomia con abboccamento diretto del digiuno alla

parete addominale e posizionamento di una sonda in digiuno a fini nutrizioni

Indicazioni alla digiunostomia sono:

→

esigenza di inizio postoperatorio precoce della NE;

→

pazienti con malnutrizione preesistente;

→

pazienti sottoposti a chirurgie complesse dell'addome superiore;

→

pazienti con cancro, soprattutto se candidati a chemio/radioterapia postoperatoria;

→

pazienti politraumatizzati;

→

pazienti con danni neurologici;

→

pazienti ad alto rischio di reflusso gastro-esofageo.

Controindicazioni alla digiunostomia sono: morbo di Crohn; enteriti attiniche in atto; aderenze intestinali

estese; sindrome da intestino corto; grave immunosoppressione; ascite; coagulopatia.

Complicanze della digiunostomia sono: occlusione intestinale da angolatura dell'ansa anastomizzata;

occlusione da stenosi del lume intestinale; ematomi intraluminali; fistole digiunali residue; infusione

endoperitoneale della miscela nutritiva per sfilamento accidentale della sonda dal digiuno.

CRITERI DI SCELTA PER L'ACCESSO AL TRATTO GASTRO-INTESTINALE

La scelta della sede della NE IN STOMACO  è la tecnica più fisiologica ed anche quella di più facile

realizzazione.

La scelta della sede della NE IN DUODENO DISTALE O NEL DIGIUNO è appropriata per quei pazienti

che presentano atonia gastrica secondaria a malattie critiche od ostruzione del canale pilorico, nonché per i

pazienti ad elevato rischio di aspirazione endobronchiale, o con gastro paresi con insufficienza neurologica

secondaria a ictus o trauma cranico. Da un punto di vista della durata prevista del trattamento, l'orientamento

generale è quello di indicare la nutrizione per gastrodigiunostomia nei trattamenti con necessità di

nutrizione artificiale superiore ai 30 giorni o nei trattamenti di minore durata se ad alto rischio di aspirazione

7

MATERIALI

La SONDA PER NUTRIZIONE deve:

→ avere un piccolo diametro esterno e grande diametro interno;

→ morbidezza;

→ facilità di posizionamento;

→ capacità di permanere per lungo tempo a contatto con i liquidi biologici, gli alimenti e le mucose

senza alterarsi

→ radiopacità;

→ eventuale presenza di un mandrino sufficientemente rigido per le sonde in silicone;

→ presenza di tacche di riferimento

MATERIALI

La SONDA PER NUTRIZIONE deve:

→ avere un piccolo diametro esterno e grande diametro interno;

→ morbidezza;

→ facilità di posizionamento;

→

capacità di permanere per lungo tempo a contatto con i liquidi biologici, gli alimenti e le mucose senza

alterarsi;

8 →

radiopacità;

→

eventuale presenza di un mandrino sufficientemente rigido per le sonde in silicone;

→

presenza di tacche di riferimento

Oggi sono disponibili in commercio sonde in silicone o poliuretano. Lunghezza e calibro sono sovrapponibili

nei diversi modelli, a seconda che si tratti di sonde destinate al digiuno o allo stomaco.

Si distinguono sonde con una o due vie di entrata anche se il lume della sonda è comunque unico.

Le POMPE INFUSIONALI  ne esistono un gran numero e di grandezze differenti, sia per uso ospedaliero,

sia di piccole e leggere (dotate di grande autonomia energetica) che sono in grado di seguire il paziente in tutti

i suoi spostamenti.

TECNICHE INFUSIONALI

La metodica infusionale più utilizzata è quella che prevede :

1.

l'infusione continua in pompa 24 ore su 24.

2.

La somministrazione in boli (possibile solo utilizzando sonde gastriche)  è attuata in mancanza di

pompe infusionali e presenta caratteristiche che la rendono di gestione più complessa e soggetta a più

complicanze. Infatti, il rapido riempimento dello stomaco rende più probabili il vomito ed il rigurgito;

diarrea (in relazione con i volumi infusi più ancora che con l'osmolarità delle miscele utilizzate); inoltre,

per i lunghi periodi di inutilizzo del sondino, una sua ostruzione risulta pi&ugr