Medicina e chirurgia: 9 Nutrizione

Nutrizione

La nutrizione artificiale (NA) riveste un ruolo molto importante in chirurgia e può avvenire per via parenterale o per via enterale.

Nutrizione parenterale

La nutrizione parenterale (NP) è una tecnica di nutrizione artificiale basata sulla somministrazione endovenosa di substrati calorici e proteici, di liquidi, elettroliti, vitamine ed oligoelementi in quantità tale da coprire i fabbisogni metabolici del soggetto che, per diverse condizioni patologiche, non è in grado di soddisfare le proprie esigenze metaboliche attraverso le normali vie digestive. La NP può essere:

• Nutrizione parenterale totale (NPT)  quando l'ammalato non è assolutamente in grado di alimentarsi per os
• Nutrizione parziale (o di supporto)  nei casi in cui il paziente è in grado di nutrirsi solo parzialmente.

Nutrizione enterale

L'altra tecnica di nutrizione artificiale è la nutrizione enterale (NE), basata sulla somministrazione di miscele nutritive per via gastroenterica.

Indicazioni per la nutrizione artificiale

Tra le affezioni di pertinenza chirurgica che più frequentemente pongono indicazione alla nutrizione artificiale vi sono quelle dell'apparato digerente, benigne e maligne ed i gravi traumatismi. Vi sono anche altre condizioni cliniche in cui il reintegro nutrizionale può essere utile:

• Pazienti da moderatamente malnutriti e per i quali si prevede un prolungato digiuno postoperatorio (> 7 giorni)
• Pazienti affetti da pancreatite acuta moderatamente gravi
• Traumi con catabolismo di grado modesto che però comportano un prolungato digiuno
• Soggetti con malattie infiammatorie dell'intestino che non risentono dell’usuale terapia medica.

In queste affezioni il riposo dell'intestino conduce sovente alla guarigione o alla remissione della malattia e comunque il supporto nutrizionale arricchisce le riserve energetiche, minimizzando i rischi di un successivo intervento chirurgico.

La nutrizione parenterale

La somministrazione di nutrienti per via parenterale è indicata quando la via enterale non è praticabile o, pur essendolo, non è in grado di assicurare da sola tutto il fabbisogno proteico-calorico di cui necessita il paziente. La via enterale è quella fisiologica quindi quella da perseguire in tutte quelle situazioni cliniche nelle quali non vi sia una controindicazione assoluta.

Vi sono però numerose situazioni cliniche nelle quali la via enterale, anche se utilizzabile, non è sufficiente per somministrare attraverso questa via l'intero fabbisogno nutrizionale. È quindi pratica comune utilizzare contemporaneamente sia la via enterale (soprattutto in fase precoce per poterne sfruttare tutti i benefici) che la via parenterale (in modo da arrivare alla copertura dell'intero fabbisogno del paziente).

Se non è possibile utilizzare la via enterale, è necessario pianificare una nutrizione parenterale totale (NPT), tenendo conto dei seguenti problemi:

• Quantificare il fabbisogno (calorico, proteico, di elettroliti, di oligoelementi e di vitamine)  Per fare questo bisogna considerare: il peso corporeo iniziale del paziente, lo stato metabolico e l'obiettivo della terapia nutrizionale;
• Considerare la presenza di specifiche patologie d'organo che richiedono l’assunzione o la riduzione di particolari sostanze (presenza di insufficienza renale, insufficienza epatica acuta o cronica, insufficienza cardiaca, diabete mellito insulino-dipendente …)
• Valutare la necessità di utilizzare prodotti specifici (es. aminoacidi a catena ramificata).
• Programmare la quantità di glucidi e lipidi
• Stabilire la via di infusione, le tecniche di preparazione della miscela, la modalità di infusione …
• Stabilire il protocollo di monitoraggio.

In ogni caso, è da considerare che il riequilibrio idroelettrolitico, volemico, emodinamico e acidobasico devono essere conseguiti prima di iniziare la NPT.

Esigenze nutrizionali

L’obiettivo della NA è condizionato da:

• Lo stato nutrizionale del malato: peso corporeo attuale e peso corporeo abituale o ideale
• Il suo stato catabolico (definito dalla perdita di azoto in 24 ore a digiuno ed espresso, praticamente, dall'azoturia)

Farmaconutrizione

A tutt'oggi, i prodotti che possono essere aggiunti in NPT sono la glutamina, gli acidi grassi a media catena (MCT) e gli aminoacidi a catena ramificata (BCAA).

• Glutamina: al fine di migliorare il bilancio azotato e ridurre i tempi di ricovero ospedaliero.
• MCT (acidi grassi a media catena): Il loro impiego isolato può provocare un elevato effetto termogenico ed effetti negativi sul sistema nervoso centrale, per cui è necessario somministrarli in NPT mescolati a LCT che ne rallentano il metabolismo.
• BCAA (aminoacidi a catena ramificata): Sono sorgente di energia per il muscolo scheletrico e di fatto il loro utilizzo è limitato al coma epatico.

Gradualità

La NPT va iniziata gradualmente per dare modo all'organismo di adattarsi. Si dovrebbe pertanto iniziare con un carico calorico pari al 40-50% del fabbisogno in prima giornata (10 kcal/kg), aumentando giornalmente di 5 kcal/kg, raggiungendo il regime in 3-4 giorni. Per l'azoto si dovrebbe iniziare con 0,1 g/kg/die, aumentando di 0,05 g/kg/die fino ad arrivare anche in questo caso a regime in 3 o 4 giorni. Nelle situazioni di insufficienza d'organo è necessario aumentare la gradualità.

Via di infusione

La via di infusione della miscela di NPT può essere centrale o periferica. Per decidere quali delle due vie utilizzare è necessario conoscere:

• L'entità del fabbisogno energetico
• Il tempo previsto di digiuno enterale
• Lo stato del circolo venoso superficiale.

La via venosa periferica  presenta l'indubbio vantaggio di eliminare i rischi di venipuntura di un vaso centrale ed una minore incidenza di sepsi da catetere. Può essere impiegata solo se le miscele nutritive non sono eccessivamente concentrate (osmolarità < 800-900 mOsm/l) e se hanno un pH vicino a quello fisiologico.

La via venosa centrale  Se vi è la necessità di somministrare miscele con elevata osmolarità, la via di infusione deve essere centrale. La somministrazione può essere:

• A caduta
• Effettuata mediante pompa da infusione

È importante ricordare che la linea infusionale impiegata per la NPT non dovrebbe essere utilizzata per altre infusioni estemporanee, per evitare rischi di inquinamento del catetere.

Preparazione della miscela

Circa la tecnica di preparazione delle miscele vi sono diverse modalità:

• La preparazione da parte della farmacia ospedaliera (con notevoli garanzie di sicurezza)
• La preparazione in reparto con o senza cappa a flussi laminari: È comunque fondamentale il rispetto scrupoloso delle norme di asepsi.