Medicina e chirurgia: 7 Ustioni

8 LE ALTERAZIONI DEL POLMONE E DEL TRATTO GASTRO-ENTERICO

 Non è specifica della malattia ustione ma una complessa

ALTERAZIONI A CARICO DEL POLMONE

sindrome caratterizzata da progressivo abbassamento della P02 e da progressivo innalzamento della PCO a

causa di particolari alterazioni delle pareti alveolari. Per la sua elevata frequenza, il polmone viene considerato

l'organo bersaglio della fase immediatamente successiva a ogni tipo si shock, sia di origine traumatica che

non. La lesione iniziale consiste nell'alterazione della membrana alveolare per danno a carico dell'epitelio

alveolare e dell'endotelio capillare: la permeabilità della membrana alveolo-capillare causa edema ed

inondazione alveolare.  A carico del tratto gastroenterico, le

ALTERAZIONI A CARICO DEL TRATTO GASTROENTERICO

manifestazioni più importanti sono la riduzione della peristalsi che può giungere fino all'ileo paralitico e

l'ulcera da stress.

SINTOMATOLOGIA DELLE MANIFESTAZIONI GENERALI

Il decorso della malattia ustione è classicamente distinto in 4 fasi:

1. fase di shock,

2. fase tossi- infettiva,

3. fase distrofico-ipoproteinemica,

4. fase di convalescenza.

Più agevole infatti appare oggi indicare le varie fasi della malattia facendo riferimento a quelle della lesione

cutanea: 1. fase di edema (fino alla 72 ora),

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2. fase di riassorbimento (dal 3° al 7°-10° giorno),

3. fase di eliminazione delle escare (fino al 20°-25° giorno),

4. fase della granulazione

5. fase di guarigione

FASE DI SHOCK

La fase iniziale della malattia è caratterizzata dalla tendenza allo shock. La rapidità del decorso, l'insorgenza

dello shock e la sua gravità sono legati, da un lato, all'estensione, alla profondità ed alla sede dell'ustione,

dall'altro alla tempestività dell'intervento medico ed alla capacità sostitutiva della terapia infusionale messa in

atto: tanto maggiore è la perdita di fluidi, tanto più rapido è il suo realizzarsi e tumultuosa la sua evoluzione. I

segni clinici di deficit dei fluidi sono: sete; agitazione psicomotoria, vomito , estremità fredde e pallide,

oliguria, valore ematocrito superiore alla norma.

Quando la fuga di liquidi non è compensata (o dai meccanismi di difesa messi in moto dall'organismo o dalla

terapia) il paziente entra in stato di shock. Questo è caratterizzato da: caduta della pressione, ipotermia

marcata, depressione psichica o coma, anuria.

FASI SUCCESSIVE ALLO SHOCK

Dopo 48-72 ore inizia la cosiddetta fase di riassorbimento degli edemi. Le lesioni si sgonfiano, i limiti delle

zone necrotiche diventano netti. Se ben compensato, il paziente diventa tranquillo, la diuresi si fa abbondante

e la temperatura comincia a salire. Questa rimane 'in genere molto elevata per tutto il periodo che precede

l'eliminazione delle escare.

Nel paziente con ustione estesa, cominciano a comparire i segni della distrofia. Se non è adeguatamente

trattato, anemia, ipoproteinemia e peso raggiungono valori bassissimi. E’ la fase in cui si rendono evidenti i

segni delle infezioni (infezioni regionali e sepsi possono manifestarsi con modalità acutissime, associate o

meno ad ileo paralitico o a sanguinamenti intestinali da ulcera da stress).

Un attento monitoraggio è l'indispensabile pre messa di cura "adeguata". Ufficialmente si distingue un

monitoraggio standard ed un monitoraggio emodinamico

→ monitoraggio standard I primo rileva i segni clinici più importanti : lo stato del sensorio,

la presenza della sete, il grado di umidità delle mucose, la temperatura ed il colorito delle estremità e la

diuresi. La diuresi dovrebbe essere mantenuta tra 0.5-1 cc/kg/ora nell'adulto e 1-2 cc/kg/ora nel bambino.

I parametri cardiaci da tenere sotto controllo sono: la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e l'ECG

mentre tra quelli ematochimici, assai indicativi sono: Ht, Hb, GR, ionemia, albumine mia, equilibrio

acido-base, azotemia, glicemia e lattato. Anche le variazioni del peso specifico delle urine vanno

accuratamente registrate.

→ monitoraggio emodinamico Quando le lesioni sono estese e profonde, quando le vie

respiratorie sono state danneggiate dal fuoco, quando infine si associano lesioni traumatiche o altre

malattie particolari (malattie dell'apparato cardiaco o polmonare), al monitoraggio standard va aggiunto

quello emodinamico, che registra la variazioni dei più significativi parametri cardio-polmonari

VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ DELL'USTIONE

FATTORI Dl GRAVITÀ

La gravità di un'ustione è determinata da tre fattori principali: l'estensione, la profondità e la sede.

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1. Estensione: - capo = 9%

- torace = 9%

- addome = 9%

- dorso (parte superiore) = 9%

- dorso (parte inferiore) = 9%

- arto superiore (tutto) = 9%

- arto inferiore (parte anteriore) = 9%

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- arto inferiore (parte posteriore) = 9%

- scroto = 1%

Essa si esprime in percento della superficie corporea colpita. Per calcolarla si segue generalmente la

cosiddetta regola del nove , secondo la quale, la superficie cutanea che riveste le parti fondamentali del

corpo umano, rappresenta il 9%, o un multiplo dell'intera superficie corporea:

Nel bambino la distribuzione in percentuale della superficie è leggermente diversa, essendo il capo di

dimensioni maggiori e gli arti inferiori di dimensioni minori rispetto alle altre parti del corpo: alla nascita

l'uno rappresenta il 20%, i secondi insieme il 28%. Le proporzioni dell'adulto vengono raggiunte verso i 15

anni. 2. Profondità: all'inizio della malattia è molto difficile valutare la profondità delle lesioni,

soprattutto di quelle dovute a liquidi bollenti.

3. Sede: alcune sedi, come il volto, il collo e l'area genitale, per la loro struttura anatomica

(distensibilità elevata, lassità dei piani profondi), possono accogliere grandi quantità di liquido di edema

prima di offrire resistenza all’aumento di volume. Esse consentono quindi, quando ustionate, una marcata

fuoriuscita di liquidi conducendo così più facilmente delle altre regioni allo shock

Altri fattori aggravanti età del paziente ( tanto più è anziano tanto maggiore è la possibilità di morte),

l'obesità, la coesistenza di altre malattie (cardiopatie, diabete, enfisema polmonare. danni renali, Infezioni

virali (come il morbillo), sono le concause più frequenti di decesso in seguito ad ustione

TERAPIA

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Varia in funzione di numerosi fattori: gravità e sede delle lesioni, natura dell'agente causale, peso ed età del

paziente, coesistenza di altre malattie, etc. Essa ha sempre caratteri d'urgenza: deve essere diretta a

prevenire o controllare lo shock, a lenire il dolore, a garantire la pervietà delle vie respiratorie, a contenere

gli effetti dannosi di malattie precedenti o in corso, o prevenire infezioni e sepsi e, superata la fase di shock,

a sostenere le condizioni di nutrizione del paziente.

Accanto ai provvedimenti di carattere generale, determinanti per un buon esito della malattia appaiono i

provvedimenti di ordine locale: la rimozione dei tessuti necrotici e le procedure mediche e chirurgiche di

riparo.

TERAPIA ANTISHOCK  Il fine primario della terapia generale d'urgenza è preservare o ripristinare una

perfusione dei vari organi ed apparati adeguata alle loro esigenze. Perdendo l'ustionato acqua, sali e proteine

nella zona di lesione, l'obiettivo principale della terapia iniziale è di reintegrare le perdite nella stessa

quantità e nella stessa qualità.

→ Ai fini di un corretto trattamento appare quindi necessario individuare, caso per caso, il

ritmo di fuga

→ di questi elementi e ristabilire l'equilibrio con una ben calcolata introduzione di soluzioni

saline, proteiche e sangue.

→ Sono state redate, a tal fine, alcune formule di terapia antishock. Esse tengono conto:

→ della quantità di fluidi persi nelle zone di ustione (edema);

→ delle perdite di acqua per evaporazione dalle zone di ustione

→ delle perdite attraverso il polmone, il rene e il tratto gastroenterico

sono state a tal fine redate diverse formule per il calcolo dei liquidi da reintrodurre:

a. la formula di Evans bisogna introdurre:

ev.  1 ml di plasma (o plasma- expanders) /kg /%S.U. (percentuale di superficie ustionata) + 1 ml di soluzione

salina/ kg/ % S.U;

per os  2.000 ml di acqua.

Esempio: se si deve trattare un paziente di 70 kg colpito da ustione estesa al 40% della superficie corporea, la quantità di

liquidi da introdurre va cosi calcolata:

ev  ml 2.800 (1 ml x 70 x 40) plasma + ml (I ml x 70 x 40) 2.800 soluzione salina +

os  ml 2.000 di acqua

b. La formula di Brooke prevede le seguenti soluzione nei seguenti rapporti:

0.5 ml di colloidi / Kg / % S.U. + 1.5 ml di Ringer lattato/ Kg/ % S.U. + 2000 ml di acqua per os.

c. La formula di Parkland non prevede né l'uso di plasma, né la somministrazione per via orale: 4 ml

di Ringer lattato per Kg e per % S.U. e quantità di liquidi indicate dalle formule sono da introdurre solo nelle prime

24 ore (cioè solo nella fase di edema). Nelle seconde 24 ore, le dosi devono essere dimezzate e nei giorni successivi si

riducono ai valori standard sommati alla quantità di liquidi che si presume vengano perduti per evaporazione

attraverso le superfici ustionate.

Queste formule hanno solo valore orientativo; sono utili cioè solo nella programmazione della terapia. Il

ritmo infusionale deve essere corretto in base al decorso clinico della malattia, quindi accelerato se si

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accentuano i segni di deficit della massa circolante (diuresi insufficiente, valore Ht elevato, agitazione, etc.),

rallentato se la diuresi è molto abbondante ed il valore ematocrito tende a valori più bassi della norma.

Altre formule che vengono usate sono: la formula di Warden che, utilizzando soluzioni ipertoniche,

consente una terapia rianimativa con un volume di liquidi minore.

Per il trattamento delle ustioni nel bambino raccomandabile è la formula di Carvajal, che prevede l'uso di

una soluzione di albumina già nelle prime 24 ore.

SOLUZIONI INFUSIONALI

La soluzione di prima scelta nelle ustioni è Ringer Lattato (e questo perché il sodio è l'elemento

principalmente perduto nell'edema da ustione). Essa è preferibile alla soluzione fisiologica (NaCl 0,9%.) che

contiene una quantità eccedente di cloro. Le soluzioni glucosate, prive di sali, non sono consi gliabili nelle

prime 24 ore.

Tra le soluzioni colloidali, atte a compensare la perdita di proteine, il plasma umano, che contiene tutte le

frazioni proteiche, dà ottimi risultati. In mancanza di questo possono essere usa