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Medicina e chirurgia: 7 Ustioni

Appunto estratto dal programma di preparazione all'esame di Medicina, chirurgia e farmacologia del secondo anno del corso di laurea di infermieristica di Genova.
Il seguente riassunto tratta come da titolo di uno solo degli argomenti (o meglio macro argomenti) richiesti dal programma in chiave medica e chirurgica.
La scelta di introdurre il singolo estratto è data dalla possibilità... Vedi di più

Esame di Medicina docente Prof. G. Corsini

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1. Estensione: - capo = 9%

- torace = 9%

- addome = 9%

- dorso (parte superiore) = 9%

- dorso (parte inferiore) = 9%

- arto superiore (tutto) = 9%

- arto inferiore (parte anteriore) = 9%

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- arto inferiore (parte posteriore) = 9%

- scroto = 1%

Essa si esprime in percento della superficie corporea colpita. Per calcolarla si segue generalmente la

cosiddetta regola del nove , secondo la quale, la superficie cutanea che riveste le parti fondamentali del

corpo umano, rappresenta il 9%, o un multiplo dell'intera superficie corporea:

Nel bambino la distribuzione in percentuale della superficie è leggermente diversa, essendo il capo di

dimensioni maggiori e gli arti inferiori di dimensioni minori rispetto alle altre parti del corpo: alla nascita

l'uno rappresenta il 20%, i secondi insieme il 28%. Le proporzioni dell'adulto vengono raggiunte verso i 15

anni. 2. Profondità: all'inizio della malattia è molto difficile valutare la profondità delle lesioni,

soprattutto di quelle dovute a liquidi bollenti.

3. Sede: alcune sedi, come il volto, il collo e l'area genitale, per la loro struttura anatomica

(distensibilità elevata, lassità dei piani profondi), possono accogliere grandi quantità di liquido di edema

prima di offrire resistenza all’aumento di volume. Esse consentono quindi, quando ustionate, una marcata

fuoriuscita di liquidi conducendo così più facilmente delle altre regioni allo shock

Altri fattori aggravanti età del paziente ( tanto più è anziano tanto maggiore è la possibilità di morte),

l'obesità, la coesistenza di altre malattie (cardiopatie, diabete, enfisema polmonare. danni renali, Infezioni

virali (come il morbillo), sono le concause più frequenti di decesso in seguito ad ustione

TERAPIA

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Varia in funzione di numerosi fattori: gravità e sede delle lesioni, natura dell'agente causale, peso ed età del

paziente, coesistenza di altre malattie, etc. Essa ha sempre caratteri d'urgenza: deve essere diretta a

prevenire o controllare lo shock, a lenire il dolore, a garantire la pervietà delle vie respiratorie, a contenere

gli effetti dannosi di malattie precedenti o in corso, o prevenire infezioni e sepsi e, superata la fase di shock,

a sostenere le condizioni di nutrizione del paziente.

Accanto ai provvedimenti di carattere generale, determinanti per un buon esito della malattia appaiono i

provvedimenti di ordine locale: la rimozione dei tessuti necrotici e le procedure mediche e chirurgiche di

riparo.

TERAPIA ANTISHOCK  Il fine primario della terapia generale d'urgenza è preservare o ripristinare una

perfusione dei vari organi ed apparati adeguata alle loro esigenze. Perdendo l'ustionato acqua, sali e proteine

nella zona di lesione, l'obiettivo principale della terapia iniziale è di reintegrare le perdite nella stessa

quantità e nella stessa qualità.

→ Ai fini di un corretto trattamento appare quindi necessario individuare, caso per caso, il

ritmo di fuga

→ di questi elementi e ristabilire l'equilibrio con una ben calcolata introduzione di soluzioni

saline, proteiche e sangue.

→ Sono state redate, a tal fine, alcune formule di terapia antishock. Esse tengono conto:

→ della quantità di fluidi persi nelle zone di ustione (edema);

→ delle perdite di acqua per evaporazione dalle zone di ustione

→ delle perdite attraverso il polmone, il rene e il tratto gastroenterico

sono state a tal fine redate diverse formule per il calcolo dei liquidi da reintrodurre:

a. la formula di Evans bisogna introdurre:

ev.  1 ml di plasma (o plasma- expanders) /kg /%S.U. (percentuale di superficie ustionata) + 1 ml di soluzione

salina/ kg/ % S.U;

per os  2.000 ml di acqua.

Esempio: se si deve trattare un paziente di 70 kg colpito da ustione estesa al 40% della superficie corporea, la quantità di

liquidi da introdurre va cosi calcolata:

ev  ml 2.800 (1 ml x 70 x 40) plasma + ml (I ml x 70 x 40) 2.800 soluzione salina +

os  ml 2.000 di acqua

b. La formula di Brooke prevede le seguenti soluzione nei seguenti rapporti:

0.5 ml di colloidi / Kg / % S.U. + 1.5 ml di Ringer lattato/ Kg/ % S.U. + 2000 ml di acqua per os.

c. La formula di Parkland non prevede né l'uso di plasma, né la somministrazione per via orale: 4 ml

di Ringer lattato per Kg e per % S.U. e quantità di liquidi indicate dalle formule sono da introdurre solo nelle prime

24 ore (cioè solo nella fase di edema). Nelle seconde 24 ore, le dosi devono essere dimezzate e nei giorni successivi si

riducono ai valori standard sommati alla quantità di liquidi che si presume vengano perduti per evaporazione

attraverso le superfici ustionate.

Queste formule hanno solo valore orientativo; sono utili cioè solo nella programmazione della terapia. Il

ritmo infusionale deve essere corretto in base al decorso clinico della malattia, quindi accelerato se si

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accentuano i segni di deficit della massa circolante (diuresi insufficiente, valore Ht elevato, agitazione, etc.),

rallentato se la diuresi è molto abbondante ed il valore ematocrito tende a valori più bassi della norma.

Altre formule che vengono usate sono: la formula di Warden che, utilizzando soluzioni ipertoniche,

consente una terapia rianimativa con un volume di liquidi minore.

Per il trattamento delle ustioni nel bambino raccomandabile è la formula di Carvajal, che prevede l'uso di

una soluzione di albumina già nelle prime 24 ore.

SOLUZIONI INFUSIONALI

La soluzione di prima scelta nelle ustioni è Ringer Lattato (e questo perché il sodio è l'elemento

principalmente perduto nell'edema da ustione). Essa è preferibile alla soluzione fisiologica (NaCl 0,9%.) che

contiene una quantità eccedente di cloro. Le soluzioni glucosate, prive di sali, non sono consi gliabili nelle

prime 24 ore.

Tra le soluzioni colloidali, atte a compensare la perdita di proteine, il plasma umano, che contiene tutte le

frazioni proteiche, dà ottimi risultati. In mancanza di questo possono essere usate soluzioni di colloidi

artificiali (plasma-expanders),

Quando vi sono segni di distruzione o di perdita di globuli rossi (emolisi, emoglobinuria) è necessario

ricorrere all'emotrasfusione.

TERAPIA NUTRIZIONALE

L'obiettivo della terapia nutrizionale è di mettere a disposizione del paziente la quantità di substrati che

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altrimenti tende a procurarsi dissolvendo le sue proprie strutture. Essa deve iniziare non oltre il 4 giorno e

deve essere adeguata alle esigenze specifiche del malato sia nei suoi valori calorici totali sia nelle sue

componenti. Il fabbisogno varia in rapporto dalla estensione dell'ustione. Anche a questo riguardo sono state

redate diverse formule che possono essere prese come punto di riferimento nella programmazione iniziale:

1) la formula di Curreri e Coll  25 Kcal/kg di peso corporeo + 40 Kcal/% di S:U.

Esempio: se si deve trattare un paziente di 70 kg colpito da ustione estesa al 40% della superficie corporea, la quantità di kcal

da introdurre va cosi calcolata:

25 Kcal/70 + 40 Kcal/40 ml x 70 x 40= 3350 Kcal

Nel bambino, che ha esigenze metaboliche superiori, tale fornula deve essere modificata nel primo addendo: non 25, ma 40-60

Kcal/Kg.

La richiesta energetica può quindi raggiungere le 4000-5000 Kcal. La dieta deve comprendere tutti gli elementi necessari

all'organismo: protidi, glucidi, lipidi, vitamine e sali minerali. La via di somministrazione preferibile è quella enterale, per bolo

o per sondino. Se è compromessa da ulcerazioni o da paresi, può essere sostituita o integrata dall'alimentazione per via venosa.

TERAPIA ANTIBIOTICA GENERALE

La terapia antibiotica mira alla prevenzione e alla cura di eventuali infezioni. Essa prevede:

→ isolamento del paziente;

→ sterilizzazione dell'ambiente mediante filtraggio dell'aria o mezzo di lampade ad

irradiazione ultravioletta;

→ frequente pulizia del pavimento con allontanamento di ogni oggetto inquinato;

→ uso di indumenti sterili da parte del personale di assistenza (camice, mascherina,

berretto, sovrascarpe...)

→ uso di strumenti e materiali di medicazione sterili;

→ lavaggi ripetuti e frequente rinnovo dei cateteri e dei sondini;

14 → terapia locale (balneazione, rimozione dei tessuti necrotici, antibiotici topici ...

→ terapia antibiotica per via generale.

Secondo la maggioranza degli autori è consigliabile la somministrazione precoce di antibiotici per via

generale; si sostiene infatti da alcuni, che l'antibiotico può giungere nelle aree di ustione solo finché ha luogo

la fuga di liquidi: in tal modo i farmaci si diffondono assieme all'acqua ed ai sali. Gli antibiotici più usati

all'inizio della malattia sono le penicilline, la carbenicillina, le tetracicline, la fosfomicina, la gentamicina, la

tobramicina. Nelle fasi successive è oportuno adattare la terapia ai rilievi batteriologici ottenuti su campioni

di sangue (emocoltura), di escrezioni (espettorato, urina) e di essudato delle piaghe (tamponi). Necessaria in

ogni caso è la profilassi antitetanica, con siero e vaccino.

TERAPIA GENERALE COLLATERALE

Accanto alla terapia sostitutiva infusionale ed a quella antibiotica, il paziente ustionato necessita di

provvedimenti medici capaci di prevenire le complicanze più comuni, di controllare i deficit funzionali che

via via si rilevano, di curare le malattie da cui egli può essere contemporaneamente affetto. I più importanti

sono: → mantenimento della pervietà delle vie respiratorie e di un 'adeguata ossigenazione:

in presenza di difficoltà respiratorie per ustione della glottide si deve procedere alla

tracheostomia o all'intubazione oro-tracheale e alla ventilazione a pressione positiva (alla quale si

deve ricorrere anche in caso di ipossia per alterazione degli alveoli polmonari)

→ Sedazione del dolore.

→ Sostentamento della funzione cardiocircolatoria.

TERAPIA LOCALE

La terapia locale delle ustioni deve perseguire i seguenti obiettivi:

→ prevenzione della contaminazione batterica e riduzione della carica batterica

normalmente presente nelle piaghe,

→ eliminazione dei tessuti necrotici,

→ buona guarigione delle lesioni (cioè una guarigione che si realizza in breve tempo e

senza sequele cicatriziali (deformità da retrazione).

A questo fine le misure terapeutiche da adottarsi sono:

1. medicazione delle piaghe da ustione  Nella fase iniziale della malattia devono essere

frequentemente e accuratamente medicate: utile a questo scopo sono:

• la balneazione  immersione del paziente in apposite vasche da bagno per 30-60 minuti,

• seguita da applicazione di farmaci antisettici (tra i più usati sono: la crema di sulfamylon

(sulfamidico), nitrato d'argento e crema di silversulfadiazina).

Alcuni autori consigliano, la copertura delle lesioni con garze e bende (metodo chiuso), altri invece

preferiscono lasciarle esposte (metodo aperto) per ottenerne l'essicazione.

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2. rimozione delle escare: è necessario rimuoverei tessuti necrotici con forbici sterili quanto

0 0

più precocemente possibile (già al 5 -6 giorno), la rimozione dei tessuti necrotici (escarectomia precoce),

in sala operatoria. Tale procedura, non è tuttavia. Rimosse le escare, le lesioni devono veni re sempre

potette da medicazioni sterili.

Si consiglia l'uso di tessuti biologici (innesti omologhi o eterologhi) o di sostituti cutanei, capaci di

proteggere e mantenere le piaghe ben umidificate, impedendone l'essicazione, ma anche di favorire e di

"pilotare" la guarigione.

3. copertura delle lesioni con innesti di cute  Le ustioni di 1°e 2° grado guariscono, per

definizione, spontaneamente, con semplici terapie mediche. Quelle di 3° grado presentano invece problemi

ben più gravi e complessi. La guarigione spontanea di queste lesioni può condurre a danni funzionali ed

estetici che trovano la loro origine nelle imperfette capacità rigenerative dell'uomo (cicatrizzazione,

retrazione). Di qui la necessità di sostituire chirurgicamente le perdite di tessuto con trapianti ed innesti.

Queste procedure perseguono una duplice finalità;

a) di raggiungere più rapidamente la chiusura delle piaghe,

b) di ridurre i processi retrattivi e di limitare quindi la deformità

INNESTI CUTANEI

Gli innesti cutanei utilizzabili nel trattamento dell'ustionato si distinguono in:

1) autologhi freschi o vitali

2) omologhi o omoinnesti

3) eterologhi.

1) INNESTI AUTOLOGHI O AUTOINNESTI  Si intende per autoinnesto cutaneo l'innesto pre levato dallo

stesso soggetto, cioè l'innesto prelevato da una sede e trasferito in un’altra dello stesso soggetto: il donatore

dell'innesto ne è anche il ricevente. I lembi di cute vengono prelevati da aree sane (ad eccezione del viso, del

collo, delle mani e dei piedi), con strumenti particolari chiamati dermotomi . Il loro spessore varia da 0,3 a

0,8 mm, a seconda delle aree che si devono ricoprire: comprendono l'epidermide e parte del derma. La zona di

prelievo guarisce spontaneamente ad opera dei fondi epiteliali che rimangono in situ. Una volta prelevati, gli

autoinnesti vengono immediatamente trasferiti sulle zone di ustione, rese idonee a riceverli da un accurato

lavaggio e da un'attenta toilette chirurgica. Si fissano con dei punti di sutura e si contengono con un bendaggio

moderatamente compressivo.

Nel corso di giorni, se ben eseguiti, essi attecchiscono: gettoni vascolari, a partenza dal fondo su cui poggiano,

entrano nel loro contesto garantendone la nutrizione e la sopravvivenza. Contemporaneamente ha luogo la

°

fusione delle due superfici di contatto ad opera di tessuto collagene, prodotto dall'area donatrice. In 8 giornata

essi di regola sono rosei e ben attaccati. Il loro attecchimento si perfeziona nel corso di altri 2-3 mesi.

Sempre più esteso è diventato l'uso del cosiddetto "innesto a rete”: grazie ad un particolare strumento che

pratica numerose piccole incisioni nel contesto di un lembo di cute prelevato dall’area “donatrice”, questo

viene trasformato in una rete a maglie più o meno larghe a seconda delle necessità cliniche. Con tale

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procedura infatti il lembo viene a ricoprire un'area da 2 a 9 volte maggiore della sua estensione iniziale: gli

spazi compresi tra le maglie guariscono per avanzamento di epitelio generato dai bordi delle maglie stesse.

Gli innesti autologhi attecchiscono per sempre: essi sono pertanto il mezzo più efficace per ricostruire il

piano cutaneo. Essendo tuttavia limitate le zone donatrici e richiedendo essi (per l’attecchimento permanente e

totale) un fondo ben irrorato, pulito e non infetto, non possono essere usati finché i tessuti necrotici non sono

stati completamene rimossi (quindi non prima di 20 giorni, talora anche non prima di 40) e finché le

condizioni generali del paziente non consentono l’intervento in anestesia generale.

2) INNESTI OMOLOGHI O OMOINNESTI  Per omoinnesto cutaneo si intende il trasferimento di un

lembo di cute da un soggetto ad un altro della stessa specie. Essi possono distinguersi in:

→ omoinnesti freschi o vitali (non conservati) ed

→ omoinnesti conservati (liofilizzati, congelati)

Omoinnesti freschi o vitali  L'innesto di cute omologa vitale viene considerato un mezzo di riparo

temporaneo: permane sull'area ricevente solo temporaneamente: attecchisce come un trapianto autologo,

successivamente viene però eliminato in seguito alla cosiddetta reazione di rigetto. Il tempo di sopravvivenza

di un omoinnesto di cute oscilla tra i 10 e i 20 giorni. Finché il problema del rigetto non avrà trovato adeguata

soluzione, l'omoinnesto di cute potrà essere utilizzato solo come mezzo di riparo temporaneo. Tale procedura,

nota con il nome di “medicazione biologica”, è iniziata con l'impiego di cute vitale, appena prelevata dal

donatore. La sua funzione terapeutica permette un rapido miglioramento delle condizioni generali del paziente

e localmente svolge una conveniente opera di bonifica, detergendo la piaga dai residui necrotici e riducendo la

carica batterica; essa inoltre favorisce la guarigione spontanea esplicando un'azione protettiva sugli elementi

epiteliali nelle zone in cui questi sono stati incompletamente distrutti dall'ustione.

Omoinnesti conservati  Esisto due differenti tipi di innesti omologhi (variano in base alla loro

conservazione):

1) CUTE LIOFILIZZATA: la cute liofilizzata è universalmente considerata un tessuto non

vitale: sebbene dopo reidratazione essa riprenda caratteristiche istomorfologiche del tutto sovrapponibili a

quelle della cute fresca, l'attività metabolica ridotta e gli enzimi non appaiono più collegati in quella

complessa catena funzionale che è il presupposto dinamico della vita cellulare.

La permanenza media dei lembi di cute liofilizzata, innestati su aree di granulazione, è di 13 giorni con un

massimo di 20 ed un minimo di 6.

La perfetta adesione dei lembi liofilizzati sulle granulazioni realizza una funzione sostitutiva degli

autoinnesti, ben accettata dall'organismo ed induce in esso numerosi benefici di carattere generale e locale:

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→ riduzione o abolizione delle perdite dei liquidi organici e mantenimento del livello

proteinemico su valori vicini alla norma;

→ diminuzione o scomparsa dei fenomeni infettivi a partenza dai tessuti di granulazione;

→ diminuzione o scomparsa dei fenomeni emorragici;

→ diminuzione o scomparsa dei dolore

→ induzione di un processo di guarigione locale che possiamo definire “guarigione pilotata”,

da cui risulta una riparazione senza retrazione cicatriziale o manifestazioni cheloidee

La funzione principale della cute liofilizzata è quella di proteggere temporaneamente la lesione e di

prepararla a ricevere il trapianto autologo.

2) CUTE CONGELATA: L'impiego della cute congelata ha fatto il suo ingresso nella terapia

dei grandi ustionati negli ultimi IO anni. La cute congelata maggiormente utilizzata è quella il cui

congelamento si è ottenuto per “diretta immersione” in azoto liquido (-196°C.) e mantenuta a tale

temperatura per periodi di tempo anche lunghissimi. Essa presenta caratteristiche biologiche e proprietà

terapeutiche sovrapponibili a quelle della cute liofilizzata

Gli omoinnesti di cute conservata non attecchiscono, ma sono ugualmente in grado di svolgere una

benefica azione terapeutica generale e locale e di condurre, se opportunamente applicati, ad una guarigione

accettabile. Vengono preferiti (rispetto agli innesti autologhi) in caso di ustioni molto estese (60-70% della

superficie corporea) e per i pazienti che , per la presenza di eventuali malattie concomitanti, non sono in

grado di sopportare un intervento in anestesia generale.

3) INNESTI ETEROLOGHI O ETEROINNESTI sono innesti trasferiti da un soggetto di una specie ed un

soggetto di specie differente. (cute liofilizzata di maiale), sono stati finora di limitatissimo impiego.

BANCHE DELLA PELLE

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Esiste un’apposita normativa che prevede d’istituzione di Banche dei Tessuti, Dal 2002 in tutto il territorio

italiano è funzionante una banca della pelle per Regione. La pelle omologa è diventata pertanto un presidio

regolarmente disponibile. SOSTITUTI CUTANEI

I sostituti cutanei sono presidi che consentono di svolgere temporaneamente alcune funzioni della cute. Le

loro caratteristiche principali sono:

→ capacità di conservare vitali le cellule epiteliali dei fondi piliferi e ghiandolari

sopravvissuti al danno indotto dalle alte temperature, favorendo l'istituirsi di un microambiente

idoneo al loro sostentamento metabolico ed alla loro moltiplicazione, e pertanto alla

riepitelizzazione della piaga;

→ capacità di limitare la perdita di liquidi attraverso le aree colpite, e

→ capacità di limitare la contaminazione.

L'industria ne produce di vari tipi, sintetici (silicone, acrilati, etc..) e biosintetici a base di collagene o di acido

jaluronico. TESSUTI INGEGNERIZZATI

Nell’ultimo ventennio ha visto la nascita di una nuova branca delle scienze biomediche: l'ingegneria tessutale,

il cui obiettivo è quello della creazione di tessuti in laboratorio. Si profila perciò la possibilità di poter usare, in

un futuro non lontano, tessuti coltivati molto simili alla cute naturale.

CENTRI USTIONE

Il grande ustionato è un paziente complesso, che richiede intense misure terapeutiche ed assistenza medica ed

infermieristica specializzata. Per questo va sempre più largamente diffondendosi l'istituzione di appositi

centri, centri ustione, per il trattamento delle lesioni da ustione.

LESIONI DA FREDDO

Le lesioni da freddo si distinguono in varie forme cliniche:

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Appunto estratto dal programma di preparazione all'esame di Medicina, chirurgia e farmacologia del secondo anno del corso di laurea di infermieristica di Genova.
Il seguente riassunto tratta come da titolo di uno solo degli argomenti (o meglio macro argomenti) richiesti dal programma in chiave medica e chirurgica.
La scelta di introdurre il singolo estratto è data dalla possibilità per chi non fosse interessato a tutto il tomo di risparmiare acquistandolo solo in parte potendo essere utilizzato in tutti i corsi che richiedono un programma simile.

Elenco di tutti gli altri capitoli:
1 Addome acuto
2 Parete addominale ed ernie
3 Patologie dell’esofago e dello stomaco
4 Patologie dell’intestino
5 Patologie epatopancreatiche
6 Patologie della mammella
7 Ustioni
8 Patologie delle ghiandole endocrine
9 Nutrizione
10 Approccio al pz traumatizzato
11 Lesioni dei tessuti molli
12 Complicanze post operatorie
13 Post operatorio
14 Perioperatoio
15 Infezioni ed infezioni ci interesse chirurgico


DETTAGLI
Esame: Medicina
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (CHIAVARI, GENOVA, IMPERIA, LA SPEZIA, PIETRA LIGURE, SAVONA)
SSD:
Università: Genova - Unige
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher andrepigreco di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Genova - Unige o del prof Corsini Giovanni.

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