Che materia stai cercando?

Medicina e chirurgia:8 Patologie ghiandole endocrine

Appunto estratto dal programma di preparazione all'esame di Medicina, chirurgia e farmacologia del secondo anno del corso di laurea di infermieristica di Genova.
Il seguente riassunto tratta come da titolo di uno solo degli argomenti (o meglio macro argomenti) richiesti dal programma in chiave medica e chirurgica.
La scelta di introdurre il singolo estratto è data dalla possibilità... Vedi di più

Esame di Medicina docente Prof. G. Corsini

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

PATOLOGIE DELLE GHIANDOLE ENDOCRINE

TIROIDE

ANOMALIE DI SVILUPPO

Sono un gruppo di patologie rare che comprende:

• le tiroidi ectopiche e

• le cisti del dotto tireoglosso.

TIROIDI ECTOPICHE: sono localizzazioni di tessuto tiroideo in sede anomala rispetto alla sua naturale

collocazione che si verifica durante sviluppo embrionale.

Le più comuni sedi sono linguale o sottoioidea . Tale tessuto ectopico, del tutto simile al tessuto tiroideo in

sede normale, in genere non è funzionante, e può dare sintomi da compressione per aumentato volume, e per

la compartecipazione al normale accrescimento somatico o per l'iperfunzione cui può andare incontro in

seguito all'iperstimolazione esercitata dal TSH dopo una tiroidectomia.

Vi è inoltre la possibilità da parte questo tessuto ectopico di subire la trasformazione neoplastica.

CISTI DEL DOTTO TIREOGLOSSO: è una massa congenita al collo, che deriva da residui embrionali del

dotto tireoglosso. Può essere localizzata in qualsiasi punto della linea mediana, dalla base della lingua al

giugulo, ma più comunemente è sottoioidea. Contiene liquido siero-mucoso. Può andare incontro a

complicanze suppurative e degenerazione maligna . La terapia consiste nella asportazione della cisti

unitamente alla porzione centrale dell'osso ioide, per evitarne la recidiva.

TIROIDITI

Sono affezioni infiammatorie della tiroide ad andamento acuto, subacuto o cronico. Sono frequenti le forme

infettive acute ed autoimmuni.

TIROIDITE ACUTA: è sostenuta in genere da Stafilococchi, Streptococchi e Pneumococchi che

generalmente raggiungono la tiroide per via ematogena. (da focolai settici di altri organi) o tramite ferite

penetranti nel collo. La flogosi può rimanere localizzata all'interno della ghiandola (ascesso) o diffondersi al

collo (flemmone) fistolizzando poi alle strutture circostanti (cute, trachea, esofago, mediastino, cavo

pleurico). Il quadro clinico è caratterizzato da febbre che insorge bruscamente con brivido, astenia, malessere,

dolore al collo, dove è possibile osservare una ghiandola aumentata di volume, con la cute sovrastante tesa e

calda ed ingrossamento dei linfonodi laterocervicali. Possono essere presenti tosse secca, disfagia, disfonia o

dispnea per interessamento delle strutture circostanti. La terapia è medica (antibioticoterapia). La terapia

chirurgica è indicata per drenare un eventuale ascesso, e nelle fistolizzazioni.

TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN: è un processo infiammatorio di probabile etiologia virale,

che spesso insorge in giovani donne dopo una infezione delle prime vie aeree o dopo altre infezioni virali. E’

caratterizzata da flogosi non suppurativa. Il quadro clinico si presenta con febbre di entità variabile, grave

astenia, malessere e dolore al collo. Può essere presente una sindrome ipertiroidea transitoria (sudorazione,

tremori, tachicardia), a cui può seguire, occasionalmente, un ipotiroidismo, per fibrosi estesa della ghiandola.

II trattamento è medico e si basa sull'uso di cortisonici ed analgesici.

TIROIDITE CRONICA DI HASHIMOTO: è una flogosi cronica di origine autoimmunitaria, caratterizzata

dalla presenza in circolo di anticorpi antitiroide a titoli elevati e da infiltrazione linfocitaria della tiroide.

Colpisce soprattutto le donne in associazione a malattie autoimmuni (es. artrite reumatoide, lupus

eritematoso sistemico..). La sintomatologia, assente nella maggioranza dei casi, talora rappresentata da

modesta dolenzia e segni di compressione tracheale ed esofagea. La funzionalità evolve verso l'ipotiroidismo,

di cui rappresenta, nell'adulto, la causa più frequente. La terapia è medica . La terapia chirurgica è indicata nel

caso di un gozzo sintomatico che non risponda alla terapia sostitutiva, o in caso di difficoltà diagnostiche (è

possibile l'associazione con il carcinoma differenziato o con il linfoma della tiroide) o fenomeni compressivi

sulla trachea.

TIROIDITE SCLEROSANTE DI RIEDEL: è una forma molto rara, che predilige il sesso femminile ; la

patogenesi è incerta. La tiroide si presenta tumefatta, a superficie boz zuta, di consistenza lignea, adesa

tenacemente alle strutture circostanti. La sintomatologia è caratterizzata da sintomi compressivi a carico della

trachea (dispnea), dell'esofago (disfagia), del nervo ricorrente (disfonia). Funzionalmente il paziente presenta

una lenta evoluzione all'ipotiroidismo. La terapia chirurgica è spesso necessaria, oltre che per avere una

diagnosi certa, per ridurre i sintomi compressivi sulle strutture circostanti. 1

GOZZO (0 STRUMA)

Con questo termine si indica ogni aumento di volume della tiroide, non necessariamente associato ad un

processo infiammatorio o neoplastico.

L'aumento della tiroide può essere:

• omogeneo  diffuso (struma diffuso) oppure

• parziale  limitato ad una singola porzione della ghiandola (struma nodulare) o

• presentarsi con più noduli (struma multinodulare).

Oltre alla deformazione del collo, che può essere più o meno simmetrica, un gozzo di una certa entità può dare

sintomi imputabili alla compressione delle strutture vicine. Gli organi che più direttamente risentono di questa

compressione, sono la trachea , l’ esofago e i nervi laringei inferiori.

Dal punto di vista funzionale, possiamo dividere i gozzi in:

1. gozzi normo o ipofunzionanti (gozzo endemico e gozzo sporadico)

2. gozzi iperfunzionanti (Basedowiano e tossico nodulare)

GOZZO ENDEMICO  si usa questo termine per indicare un tipo di struma che interessa più del 10% della

popolazione di una particolare regione geografica. La causa principale è rappresentata dalla deficienza di iodio

nelle acque e negli alimenti prodotti in queste regioni. Ciò comporta una diminuita sintesi di ormone tiroideo,

il che stimola l'ipofisi a produrre il TSH, con la conseguente iperplasia compensatoria: si può arrivare così a

gozzi di notevoli dimensioni. Una tale forma di gozzo non è obbligatoriamente accompagnata a segni di

ipotiroidismo, anche se a lungo andare, persistendo la carenza iodica, si possono riscontrare le tipiche

manifestazioni cliniche. I quadri più gravi e più precoci del gozzo endemico si manifestano in quelle famiglie

che per moltissimi anni hanno abitato ed abitano le regioni gozzigene. Questo fenomeno è oggi

fortunatamente scomparso poiché le acque potabili vengono arricchite con iodio.

Ogni gozzo può andare incontro a complicazioni infettive e soprattutto alla degenerazione neoplastica.

La terapia si avvale della somministrazione di iodio, di L-Tiroxina e della exeresi subtotale del gozzo qualora

esistano segni di compressione delle strutture vicine.

L'espressione più grave è rappresentata dal cretinismo endemico che insorge alla nascita ed è caratterizzato

da un ritardo dell'accrescimento corporeo e dello sviluppo mentale.

GOZZO SPORADICO É, da un punto di vista morfologico, in tutto simile al precedente; ciò che lo

distingue è il fatto che compare in aree non endemiche, come risultato di uno stimolo che non interessa la

popolazione generale. È quindi un gozzo isolato (sporadico appunto) che colpisce coloro che presentano un

disordine nella formazione dell'ormone tiroideo o che usano farmaci che bloccano la sintesi tiroidea. Da un

punto di vista clinico si comporta in maniera pressoché sovrapponibile al precedente.

La terapia consiste nella somministrazione di ormone tiroideo e non di iodio (come nella forma endemica);

anche in questo caso la chirurgia risulta necessaria nel caso di diagnosi incerta o qualora vi siano segni di

compressione.

GOZZO IPERFUNZIONANTE BASEDOWIANO O MORBO DI FLAJANI-BASEDOW-GRAVES

È un disordine su base autoimmune che determina un aumento del volume della ghiandola, associato ad uno

stato di ipertiroidismo. Nell'etiologia della malattia sono stati ipotizzati anche fattori di tipo genetico. Si

manifesta più frequentemente nelle donne, tra i 20 ed i 40 anni.

La sintomatologia è molto varia e va da quadri paucisintomatici (l'aggettivo paucisintomatico viene

utilizzato per indicare la scarsità di sintomi con cui si manifesta una determinata malattia) a quadri conclamati;

I principali reperti sono :

• Gozzo  la tiroide si presenta uniformemente aumentata di volume, con dimensioni contenute,

indolente, pulsante per l'ipervascolarizzazione.

• Sintomi oculari  esoftalmo (cioè protrusione dei globi oculari per accumulo di tessuto dietro

all'orbita, ulcerazioni corneali, cecità nei casi avanzati).

• Sintomi cardiovascolari  tachicardia, palpitazioni, ipertensione, aritmie.

• Sintomi psichic  nervosismo, ansia, insonnia, tremori.

• Apparato genitale amenorrea.

• Apparato locomotore  osteoporosi, astenia, paresi.

• Disturbi neurovegetativi sudorazione, vampate, diarrea. 2

Altri sintomi  calo ponderale rapido.

La diagnosi si basa sulla determinazione del tasso di ormoni tiroidei T3 e T4 in circolo (aumentati) e del

dosaggio del TSH (ridotto) e degli anticorpi antitiroidei (elevati), sulla scintigrafia tiroidea (struma

ipercaptante diffuso), oltre che sui reperti clinici caratteristici.

La prognosi della malattia è buona grazie ai progressi della terapia farmacologica, ma incombe a volte la

minaccia temibile della crisi tireotossica o "tempesta tiroidea*' che può mettere in pericolo la vita del paziente.

Questa consiste in un improvviso peggioramento dello stato ipertiroideo, scatenato da fattori molteplici come

stress fisici, infezioni, infarto miocardico e, soprattutto, da interventi sulla tiroide, qualora il paziente non sia

stato adeguatamente preparato con farmaci antitiroidei e beta-bloccanti.

TERAPIA  può essere medica, radiante e chirurgica.

Il trattamento medico è indicato nei pazienti giovani con gozzi medio-piccoli, nei soggetti che rifiutano il

trattamento chirurgico e radiante e in quelli da sottoporre ad intervento chirurgico per prevenire la tempesta

tiroidea.

La terapia con radioiodio viene riservata in genere ai pazienti più anziani, in cui sia controindicato

l'intervento chirurgico e nei casi di recidiva dopo l'intervento chirurgico.

La terapia chirurgica si avvale della tiroidectomia sub-totale (4/5 della ghiandola) e fornisce ottimi risultati.

È indicata nei gozzi estesi, in quelli resistenti alla terapia medica o in quelli che si presentano all'esordio con

una severa tossicosi..

GOZZO TOSSICO NODULARE (ADENOMA DI PLUMMER)

Conseguenza della presenza di uno (adenoma tossico di Plummer) o più noduli (gozzo tossico multinodulare)

associati ad iperfunzione tiroidea. I noduli sono autonomi, cioè sono svincolati dal controllo del TSH;

l'ipersecrezione ormonale che essi inducono, inibisce la secrezione di TSH, mettendo cosi a riposo il restante

parenchima tiroideo: alla scintigrafia appaiono come nodi caldi in un parenchima ipocaptante. La malattia si

presenta con i sintomi dell’ipertiroidismo, mar rispetto al Basedow, più sfumati e senza esoftalmo . La terapia

medica è meno efficace che nel Basedows mentre la terapia chirurgica è rappresentata dell'asportazione del

lobo tiroideo interessato. IPOTIROIDISMO

Consiste nella diminuita funzione, più o meno grave, della tiroide. Si distingue in IPOTIROIDISMO

PRIMARIO, SECONDARIO o TERZIARIO:

IPOTIROIDISMO PRIMARIO  quanto la causa della ridotta funzione della tiroide è dovuta

ad una patologia propria della ghiandola (es tiroidectomia totale o subtotale per neoplasie o

strumi; terapia con iodio radioattivo; sovradosaggio di farmaci antitiroide, tiroidite acuta…

IPOTIROIDISMO SECONDARIO TSH

Quando viene a mancare l'azione stimolante del sulla

TSH ipofisario

tiroide a causa della ridotta la secrezione del

IPOTIROIDISMO TERZIARIO TSH

Quando viene a mancare l'azione stimolante del sulla

TSH ipotalamico

tiroide  ridotta la secrezione del

Le conseguenze di una ipofunzione globale della tiroide:

• nell'infanzia e nell'adolescenza  sono caratterizzate da un arresto dello sviluppo somatopsichico

che trova l'espressione più grave nel cretinismo.

• Nell’adulto Quando invece lo sviluppo psicosomatico è completato il quadro patologico che ne

deriva è conosciuto col nome di mixedema ( caduta dei capelli, rughe, edema palpebrale,

macroglossite…) .

TERAPIA Il trattamento dell'ipotiroidismo è medico ed è basato sulla somministrazione orale di ormoni

tiroidei (tiroxina). TUMORI DELLA TIROIDE

TUMORI BENIGNI

Sono rappresentati dall'ADENOMA. Colpisce, in genere, le donne tra 40 e 50 anni, ma frequente è pure

nell’età puberale. Si presenta in genere come nodulo unico, indolente, mobile, a superficie liscia, di

consistenza duro-elastica, di dimensioni contenute e costanti od a lento accrescimento (l'accrescimento rapido

3

deve farne sospettare la degenerazione neoplastica o la presenza di un'emorragia intracapsulare). Dal punto di

vista funzionale si distinguono:

• l'adenoma semplice, privo di attività endocrina e "freddo" alla scintigrafia

• l'adenoma tossico (adenoma di Plummer) scintigraficamente caldo,

DIAGNOSI  Si avvale della scintigrafia, dell'ecografia (che evidenzia in genere un nodo solido), dell'esame

citologico mediante agoaspirato ed infine della valutazione funzionale con il dosaggio di T3, T4, TSH-

TERAPIA  Il trattamento è medico nei pazienti a basso rischio di malignità . L'intervento chirurgico varia

a seconda dell'interessamento ghiandolare, e può consistere una lobectomia totale in una lobectomia sub,

totale o una tiroidectomia sub-totale TUMORI MALIGNI

Rappresentano circa l' 1% di tutte le neoplasie e l' 1-2% di tutti i noduli tiroidei. Soggetti a rischio sono

considerati tutti coloro che abbiano subito in età giovanile irradiazione del capo e del collo, coloro che

presentano una familiarità per neoplasia della tiroide o presentino un gozzo endemico. CARCINOMA

PAPILLARE: è il più frequente dei tumori maligni della tiroide; colpisce soggetti tra 25 e

45 anni, prevalentemente di sesso femminile. Si manifesta generalmente come nodulo singolo, indolente, a

lenta crescita; dà metastasi per via linfatica ai linfonodi laterocervicali. La prognosi è molto buona con un

90% circa di sopravvivenza a IO anni dopo adeguato trattamento

CARCINOMA FOLLICOLARE: colpisce soggetti di 40-60 anni prevalentemente di sesso femminile. Si

presenta come nodulo ben capsulato, simile ad un adenoma benigno (evoluzione più favorevole). o con segni

di infiltrazione capsulare e vascolare, (andamento aggressivo); dà metastasi per via ematica. La prognosi è

meno favorevole della varietà papillare con una sopravvivenza a 5 anni . un esempio di questo tumore è il

carcinoma a cellule di Hurtle.

CARCINOMA INDIFFERENZIATO: è la forma a più elevata malignità di neoplasia tiroidea. È

caratterizzato da una rapida invasività locale con metastatizzazione per via ematica e linfatica. Colpisce

soggetti di età avanzata (tra i 60 e gli 80 anni). La prognosi è severa.

CARCINOMA MIDOLLARE: Esiste una forma familiare (che colpisce soggetti molto giovani , tra i 10-25

anni e che si presenta spesso in associazione di carcinoma midollare, feocromocitoma ed iperplasia delle

paratiroidi) ed una forma primitiva (che interessa soggetti tra i 50-70 anni). Non è capsulato ed ha una

malignità intermedia rispetto ai precedenti.

SINTOMI  La sintomatologia dei tumori della tiroide, almeno inizialmente, si presenta simile in tutte le sue

forme. Insorge con la presenza di un nodo palpabile di varia entità, la cui crescita è rapida per le forme

indifferenziate, e piuttosto lenta per quelle differenziate. La consistenza è per lo più dura. La presenza di

adenopatia satellite o la fissità alle strutture circostanti sono segni che ne indicano la malignità. Sintomi più

tardivi sono le manifestazioni a carico degli organi adiacenti: disfagia. disfonia, dispnea.

DIAGNOSI La diagnosi si avvale, oltre che dell'esame clinico, della scintigrafia tiroidea, dell'ecografia e

soprattutto dell'esame citologico con agoaspirato (che fornisce una diagnosi certa, con l'unica eccezione per il

carcinoma follicolare, difficilmente differenziabile dall’adenoma) .

La radiografia del torace, l'EGDS e la TAC danno informazioni utili per evidenziare eventuali interessamenti

degli organi adiacenti. La ricerca dei markers tumorali (tireoglobulina, CEA e calcitonina) sono utili nei

controlli post-chirurgici.

TERAPIA  La terapia del cancro della tiroide è chirurgica; l'intervento più eseguito è la tiroidectomia

totale perché i cancri della tiroide spesso sono multifocali.

Alla tiroidectomia totale si associano:

• nelle forme differenziate con metastasi linfonoidali  una linfoadenectomia semplice limitata ai

linfonodi macroscopicamente evidenti;

• nelle forme indifferenziate e nel carcinoma midollare  è preferibile associare uno svuotamento

linfonodale radicale.

Una volta operato, il paziente viene sottoposto ad uno stretto controllo con scintigrafia totale corporea,

per evidenziare residui o metastasi iodiofissanti, ripetuti dosaggi dei markers e controlli radiologici del

torace.

Trattamento medico  Consiste nella terapia ormonale

• sostitutiva: con L- tiroxina, 4

• soppressiva per sopprimere l’increzione ipofisaria di TSH, che agirebbe come stimolo alle

eventuali metastasi funzionanti.

Trattamento radiante Esistono due possibilità:

• la terapia con radio-iodio

• la radioterapia esterna: trova la indicazione nelle forme localmente avanzate, non suscettibili di

terapia radiometabolica e chirurgica, e nel trattamento delle metastasi di carcinoma indifferenziato e

midollare.

Chemioterapia  Trova indicazione in tutti quei casi non suscettibili di terapia chirurgica o radiante e nei

tumori indifferenziati con metastasi ematogene.

CHIRURGIA DELLA TIROIDE Gli interventi che si eseguono di solito sulla tiroide sono la

emitiroidectomia o lobectomia, e la tiroidectomia.

COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA TIROIDEA

La chirurgia della tiroide può essere complicata da: crisi tireotossica, edema della laringe, collasso e/o

compressione tracheale, lesione dei nervi laringei, ematoma della ferita, ipoparatiroidismo e ipotiroidismo

CRISI TIREOTOSSICA  È una grave complicanza dell’ipertiroidismo, caratterizzata

da un aggravamento dell'iperfunzione della tiroide, che determina l'improvvisa

comparsa di sintomi (ipertermia oltre i 40 C, tachicardia, tremore, delirio) altrimenti

0

assenti e che possono portare a morte il paziente per collasso cardiocircolatorio. Tali

crisi possono insorgere in corso di interventi in pazienti non adeguatamente preparati

e sembrano essere scatenate da una brusca immissione in circolo di catecolamine

EDEMA LARINGEO Può svilupparsi a causa del decubito provocato dal tubo

endotracheale usato per la ventilazione meccanica del paziente durante l'anestesia

generale, al traumatismo di una intubazione difficile come può succedere nei gozzi

molto voluminosi che deformano in parte la trachea o la spostano dalla linea mediana.

I disturbi possono andare dalla disfonia, più o meno grave fino alla completa afonia o,

peggio, alla dispnea con crisi di soffocazione tali da richiedere, se pur raramente, la

tracheostomia.

In genere è sufficiente sedare il malato e ricorrere all'uso di preparati cortisonici per

via venosa o aerosol, associandoli eventualmente a farmaci antistaminici per diminuire

l'edema a livello laringeo,

OSTRUZIONE DELLA VIA AEREE Rappresenta la complicanza più grave dopo venti

sulla tiroide; può conseguire a tre condizioni:

un ematoma in espansione che comprime la trachea;

1. collasso tracheale da infiltrazione della struttura rigida della trachea (anelli

2.

cartilaginei) da patte della neoplasia;

paresi bilaterale dei nervi ricorrenti

3.

In ogni caso il paziente va incontro ad una più o meno grave dispnea con stridore

respiratorio. Tale situazione richiede non raramente un trattamento di emergenza,

quale la reintubazione del paziente o la tracheostomia al di sotto della stenosi

LESIONE DEI NERVI LARINGEI  La lesione dei nervi laringei, soprattutto di quelli

inferiori (ricorrenti), in corso di intervento può avere diversi gradi di gravità, potendo

essere reversibile (stupore del nervo) o irreversibile, Come conseguenza si ha la paralisi

dei muscoli abduttori della laringe (che servono a spostare lateralmente le corde vocali).

Quando la lesione è bilaterale, ai disturbi della fonazione si associano quelli respiratori ed

il paziente va incontro ad una crisi dispnoica grave. La terapia deve correggere

urgentemente l'insufficienza ventilatoria mediante l'intubazione tracheale oppure con la

tracheostomia. Si valuterà in un secondo tempo se sia possibile eseguire interventi

particolari sulle corde vocali o sulle strutture laringe vicine nel tentativo di ripristinare

una certa funzionalità laringea e consentire la chiusura della tracheostomia.

IPOPARATIROIDISMO  Nella cura chirurgica delle neoplasie maligne e delle tiroiditi

croniche non è eccezionale asportare o danneggiare le ghiandole paratiroidi ed osservare

nel decorso postoperatorio un quadro più o meno grave dí ipoparatiroidismo. 5


PAGINE

12

PESO

340.73 KB

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Appunto estratto dal programma di preparazione all'esame di Medicina, chirurgia e farmacologia del secondo anno del corso di laurea di infermieristica di Genova.
Il seguente riassunto tratta come da titolo di uno solo degli argomenti (o meglio macro argomenti) richiesti dal programma in chiave medica e chirurgica.
La scelta di introdurre il singolo estratto è data dalla possibilità per chi non fosse interessato a tutto il tomo di risparmiare acquistandolo solo in parte potendo essere utilizzato in tutti i corsi che richiedono un programma simile.

Elenco di tutti gli altri capitoli:
1 addome acuto
2 parete addominale ed ernie
3 patologie dell’esofago e dello stomaco
4 patologie dell’intestino
5 patologie epatopancreatiche
6 patologie della mammella
7 ustioni
8 patologie delle ghiandole endocrine
9 nutrizione
10 approccio al pz traumatizzato
11 lesioni dei tessuti molli
12 complicanze post operatorie
13 post operatorio
14 perioperatoio
15 infezioni ed infezioni ci interesse chirurgico


DETTAGLI
Esame: Medicina
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (CHIAVARI, GENOVA, IMPERIA, LA SPEZIA, PIETRA LIGURE, SAVONA)
SSD:
Università: Genova - Unige
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher andrepigreco di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Genova - Unige o del prof Corsini Giovanni.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Medicina

Medicina e chirurgia: 15 Infezioni di interesse chirurgico
Appunto
Medicina e chirurgia: 3 Patologie dell'esofago e dello stomaco
Appunto
Medicina e chirurgia: 12 Complicanze post operatorie
Appunto
Medicina e chirurgia: 13 Paziente post operatorio
Appunto