Medicina e chirurgia:8 Patologie ghiandole endocrine

IPERPARATIROIDISMO

L'iperparatiroidismo è una condizione clinica correlata all'eccessiva sintesi e secrezione di paratormone

(PTH), ormone proteico che espleta un effetto ipercalcemizzante, aumentando la mobilitazione di calcio dalle

ossa, stimolandone l'assorbimento intestinale (mediato dalla vitamina D) e diminuendone l'escrezione

urinaria.

Per tale ragione gran parte delle forme di iperparatiroidismo si accompagnano all'aumentata concentrazione di

calcio nel sangue, condizione nota come ipercalcemia.

Il ruolo biologico del paratormone viene contrastato dalla calcitonina, che dopo essere stata sintetizzata e

secreta dalle tiroide favorisce la deposizione di calcio nelle ossa.

Si riconoscono tre forme di iperparatiroidismo:

1. iperparatiroidismo primario  quando l'eccesso di paratormone viene secreto per una patologia insita

nelle paratiroidi (esempio l'adenoma), in assenza di richieste fisiologiche o stimoli patologici da parte

dell'organismo

2. Iperparatiroidismo secondario  conseguente a situazioni cliniche di varia natura che portano al

ipocalcemia e quindi uno stimolo della secrezione del PTH

3. Iperparatiroidismo terziario  rappresenta l'evoluzione della forma secondaria verso l'”autonomia”. Le

ghiandole cronicamente stimolate dall’ipocalcemia producono autonomamente PTH.

Esiste anche un iperparatiroidismo definito “pseudo iperparatiroidismo”, non legato alle parotidi ma

provocato da una secrezione ectopica di peptidi PTH-simili o di prostaglandine ad effetto ipercalcemizzante.

Questa forma è sostenuta da tumori di origine e sede assai disparata (mammella, rene, tessuto linfatico,

polmone).

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO  Nell'85% dei casi la sua origine è legata ad un tumore benigno

(adenoma) delle paratiroidi. Altre volte (14% dei casi) la condizione è correlata all'aumento di volume di una

o più ghiandole; si parla, in queste circostanze, di iperplasia paratiroidea. Assai raramente (1% dei casi),

all'origine del problema vi è invece un tumore maligno, chiamato carcinoma paratiroideo. Qualunque sia la

sua origine, l'eccessiva secrezione di paratormone determina un rialzo di calcio nel sangue; a lungo andare le

ossa tendono a demineralizzarsi e a fratturarsi con facilità, mentre la quota di calcio alimentare assorbita a

livello enterico tende ad aumentare. Di conseguenza, si innalza anche l'escrezione urinaria di calcio

(nonostante in condizioni fisiologiche il paratormone esplichi l'effetto opposto) e di fosforo, esponendo il

soggetto ad un maggior rischio di calcoli renali.

È provocato da un'ipersecrezione incontrollata di PTH da parte di tessuto paratiroideo

Esistono degli iperparatiroidismi di tipo familiare

Quadri clinici

La clinica dell'iperparatiroidismo è estremamente variabile e polimorfa; quasi la metà dei pazienti è

asintomatica e la diagnosi è legata alla scoperta casuale di una ipercalcemia.

• Manifestazioni renali: Sono rappresentate da: Poliuria, Polidipsia, Poliuria e polipsia (sono

manifestazioni quasi costanti); Litiasi renale (colpisce il 30% dei pazienti: si manifesta con coliche

renali, spesso bilaterali e recidivanti ed ematuria), Nefrocalcinosi (è la deposizione di calcio nel

parenchima renale. L'esordio clinico è subdolo e la diagnosi, radiologica); Insufficienza renale (è

inizialmente modesta, ma tende a peggiorare fino a diventare irreversibile anche dopo la rimozione

chirurgica della malattia paratiroidea). Al grado di insufficienza renale è strettamente correlata la

comparsa di ipertensione arteriosa.

• Manifestazioni ossee: il quadro classico è l'osteitefibroso-cistica, caratterizzata da modificazioni

dell'osso che lo rendono più fragile e sensibile alle fratture;

• Manifestazioni gastroenteriche: predomina I anoressia accompagnata dalla nausea e dal vomito. A

questo si associano stipsi ostinata, dispepsia, dolori addominali diffusi. Di particolare importanza

l’aumentata incidenza dell'ulcera peptica e della pancreatite, 6

• Manifestazioni neuropsichiche: comprendono: debolezza muscolare, stato ansioso-depressivo,

perdita della memoria e della capacità di concentrazione, confusione mentale, ipocondria, psicosi gravi

(rare).

• Manifestazioni cardiovascolari: comprendono l'ipertensione arteriosa e alcune turbe della

conduzione e del ritmo cardiaci, legate all'aumentata eccitabilità della fibra miocardica da parte del

calcio,

L'iperparatiroidismo acuto o paratireotossicosi: è un grave, ma per fortuna raro, quadro clinico, che può

portare alla morte in breve tempo per arresto cardiaco, insufficienza renale acuta, edema polmonare e coma.

Si manifesta per un brusco aumento della secrezione ormonale.

Un importante concausa nella genesi della crisi paratiroidea acuta è ritenuta l'immobilizzazione protratta. La

terapia mira innanzitutto a ridurre i livelli di calcemia, mediante idratazione con soluzione fisiologica, diuresi

forzata (almeno 100 cc/ora) e quindi con la somministrazione di fosfati e calcitonina; una volta normalizzata

la calcemia, si procede all'intervento chirurgico, che risolve in maniera definitiva la malattia.

IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO  consiste in una ipersecrezione di paratormone in risposta alla

riduzione dei livelli di calcio nell'organismo; questa iperattività compensatoria paratiroidea (che si traduce in

iperplasia delle stesse ghiandole con ipersecrezione di paratormone) è dovuta evenienza patologiche varie, in

grado id provocare una ipocalcemia cronica allo scopo di riportare alla normalità i valori ridotti di calcio

circolante. Può quindi essere dovuta ad un apporto alimentare deficitario di calcio e/o vitamina D, così come

ad un importante difetto nell'assorbimento intestinale del minerale (sindrome da malassorbimento, come

avviene nei celiaci o negli individui affetti da malattie flogistiche croniche intestinali). La causa più frequente

di iperparatiroidismo secondario, almeno nei Paesi industrializzati, è comunque rappresentata

dall'insufficienza renale cronica (l'iperparatiroidismo secondario si presenta spesso tra i pazienti in dialisi).

L’aumento del calcio circolante predispone alla

precipitazione di sali dl calcio nelle parti molli, generalmente nei reni (nefrocalcinosi) nei polmoni (possono

compromettere seriamente la funzionalità respiratoria), nel cuore (con disturbi più o meno gravi a carico del

sistema di conduzione e nei grossi vasi)

Altre cause che portano all'IPT secondario sono il deficit di vitamina D (rachitismo/ sindromi da

malassorbimento, terapia con anticonvulsivanti) e difetti tubulari renali.

IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO In alcuni pazienti, una ghiandola cronicamente stimolata, può

autonomizzarsi e secernere cosi PTH autonomamente, senza rispondere più allo stimolo negativo costituito

dall'aumento della calcemia

QUADRI CLINICI  Il quadro clinico conclamato è caratterizzato da dolori ossei diffusi, calcificazioni e

prurito, sintomi che descrivono la cosiddetta osteodistrofia renale, tipica dell'iperparatiroidismo

secondario. Si possono associare osteomalacia e osteite fibrosa cistica, che attualmente è più comune nelle

forme secondarie che in quelle primarie.

DIAGNOSTICA GENERALE DEGLI IPERPARATIROIDISMI

La diagnosi spesso difficile, si fonda essenzialmente sull'analisi del quadro bio-umorale e sulle indagini

strumentali: L'esame clinico è generalmente negativo (essendo le paratiroidi raramente palpabili).

1. indagini di laboratorio  PTH - Calcemia - Fosforemia - Magnesiemia – Cloremia - Fosfatasi alcalina –

Calciuria – Fosfaturia.

2. biopsia ossea  Accanto a queste indagini, può essere utile la biopsia ossea della cresta iliaca che evidenzia

le alterazioni strutturali dell'osso, più evidenti nel caso di IPT secondario e terziario

3. Indagini strumentali Sono fondamentali nel confermare il sospetto diagnostico avanzato dai dati di

laboratorio e nel definire la sede della lesione iperfunzionante. Tra questi : (può

RX SCHELETRO

evidenziare una osteoporosi diffusa, la presenza di eventuali cisti ossee o aspetti radiologici tipici (zone di

riassorbimento osseo) a carico delle falangi distali delle mani, degli alveoli dentari o del cranio, con il

caratteristico aspetto a "sale e pepe". Queste lesioni sono spesso dolorose e possono condurre anche a

fratture patologiche) ; (può dimostrare calcificazioni del rene o delle vie escretrici o del

RX ADDOME

pancreas (reperti dell’IPT primitivo); In quei casi in cui gli studi

ECOGRAFIA; TAC; SCINTIGRAFIA .

radiologici e nucleari non riescono ad individuare la causa dell'iperparatiroidismo, può rendersi necessaria

l'esplorazione chirurgica del collo, 7

TRATTAMENTO DEGLI IPERPARATIROIDISMI PRIMARI

Il trattamento dell'IPT primario, soprattutto nel persone al di sotto dei 50 anni, è in genere di tipo chirurgico.

Attraverso una cervicotomia, bisogna cercare meticolosamente la o le ghiandole malate ed ottenere una

conferma istologica delle lesioni.

→ Nel caso di adenoma singolo o multiplo si procede alla paratiroidectomia della o delle ghiandole

malate;

→ se l'IPT è dovuto ad iperplasia delle ghiandole si procede alla paratiroidectomia subtotale

(asportazione di tre ghiandole e di 4/4 della quarta) o alla paratiroidectomia totale con reimpianto nei

muscoli dell'avambraccio di 20-25 frammenti delle ghiandole asportate,

→ La presenza di un tumore maligno richiede l'asportazione della ghiandola e delle strutture

circostanti e la dissezione linfonodate del collo.

A volte, oltre alla cervicotomia, è necessario praticare anche una sternotomia mediana allo scopo di ricercare

una lesione ectopica se la ricerca al collo è stata infruttuosa.

L'asportazione chirurgica fa generalmente regredire la sintomatologia generale e il bilancio calcio/fosforo si

normalizza in pochi giorni.

PROGNOSI La prognosi dell’IPT è legata soprattutto alla entità del danno renale, alla natura istologica del

tumore ed al fatto che, talora, gli adenomi sono multipli e con sede ectopica.

COMPLICANZE POST-INTERVENTO Le possibili complicanze a cui fare attenzione dopo l'intervento

sono l'ipocalcemia e le lesioni del nervo laringeo ricorrente.

TRATTAMENTO DEGLI IPERPARATIROIDISMI SECONDARI

Il trattamento dell'IPT secondario è fondamentalmente medico e si avvale di:

→ riduzione dell'apporto alimentare di fosfati; somministrazione di derivati attivi della vitamina D ,

apporto supplementare di calcio; somministrazione di calcitonina, correzione dello stato di acidosi,

Con un simile trattamento che va attuato per lungo tempo, si ottiene generalmente la regressione della

sintomatologia clinica, in particolare quella ossea.