Medicina e chirurgia: 7 Ustioni

Ustioni e loro complicanze

Un'ustione è una lesione più o meno estesa della cute, e talvolta dei tessuti sottostanti, provocata da un agente termico, fisico o chimico. L’ustione è la malattia dovuta all'azione di alte temperature sulla superficie corporea e ai processi patologici che ne conseguono, sia all'intorno delle lesioni che a livello generale. Essa infatti non deve intendersi semplicemente come una necrosi più o meno profonda in un dato territorio cutaneo in quanto ad ogni ustione fanno seguito processi reattivi nelle zone limitrofe ed alterazioni più o meno gravi a carico dei vari organi (il cuore, il rene, il polmone, il tratto gastroenterico). L'entità del “risentimento generale” è molto variabile: essa dipende da numerosi fattori, quali l'estensione della lesione, la profondità, la sede colpita, l'età e le condizioni generali del paziente.

Cause

In relazione all'agente eziologico, le ustioni possono essere distinte in:

• Ustioni da calore: fiamme, liquidi, oggetti o gas ad elevate temperature alterano la struttura e la funzionalità dei tessuti superficiali, fino a provocare morte cellulare, coagulazione delle proteine o carbonizzazione dei tessuti. Anche temperature eccessivamente rigide possono determinare gravi lesioni.
• Ustioni da sostanze chimiche: acidi o basi forti provocano, in genere, gravi alterazioni che, seppur limitate alla zona di contatto, sono piuttosto profonde.
• Ustioni da elettricità: sono imputabili al calore generato dalla corrente elettrica durante il suo passaggio nel corpo, tra il punto di ingresso e quello di uscita; si tratta in genere di ustioni apparentemente limitate ma che, nei casi più gravi (elevato voltaggio), possono determinare una necrosi profonda piuttosto estesa.
• Ustioni da agenti radianti: il sole e qualsiasi altra sorgente di UVA (comprese le lampade abbronzanti) o di radiazioni ionizzanti possono determinare ustioni di varia entità.

La profondità della lesione

La profondità della lesione prodotta da alte temperature è determinata da due fattori principali:

1. Temperatura dell'agente ustionante;
2. Durata del contatto tra superficie corporea ed agente ustionante.

Tanto più elevata è la temperatura dell’agente ustionante e tanto più lunga è la durata del contatto, tanto più profonda è la lesione che ne deriva. La profondità è quindi infinitamente variabile: la consueta classificazione delle lesioni da ustione in 1°, 2°, 3° grado non deve essere intesa rigidamente: nella realtà lo spessore del danno in un'area di ustione non è uniforme e vari gradi possono coesistervi. In teoria tale classificazione è tuttavia insostituibile perché indica tre aspetti fondamentali di evoluzione, di prognosi e di terapia.

Si consideri inoltre che il danno direttamente indotto dall’agente termico non è stabile. Altri fattori possono subentrare e modificare l’evento provocando un ulteriore danneggiamento degli elementi cellulari più profondi:

• L'essicazione progressiva degli strati superficiali, favorita da un'insufficiente reidratazione nella fase di rianimazione.
• La stasi prodotta dall’edema.
• La contaminazione batterica ed un'inadeguata terapia generale e locale.

La lesione da ustione

In rapporto alla profondità la lesione da ustione si distingue in tre gradi:

1° grado

È l'ustione più leggera. Essa consiste nella necrosi della parte più esterna dell'epidermide (rimanendo indenne lo strato basale o germinativo) e nella dilatazione dei capillari del derma papillare. Si risolve nell'arco di 24/48 ore, senza lasciare traccia. I segni clinici sono costituiti da bruciore ed arrossamento, seguiti da desquamazione.

2° grado

L'ustione di secondo grado è caratterizzata dalla presenza di vescicole più o meno grandi. Il danno interessa completamente l'epidermide e parte del derma. Se ne distinguono due sottogruppi:

• 2° grado superficiale: limitato allo strato superficiale del derma (strato papillare), che guarisce spontaneamente nell'arco di 12-15 giorni;
• 2° grado profondo: viene coinvolto anche parte del derma reticolare; in questo caso la guarigione dell'ustione avviene in tempo più lungo.

In seguito all'azione del calore insorge, nelle aree colpite, una reazione infiammatoria di tipo essudativo. Un edema cospicuo inonda cute e sottocute e laddove l'epidermide si stacca dal derma il liquido si raccoglie in bolle flittene. In entrambi i sottogruppi, gli elementi epiteliali profondi delle ghiandole sudoripare e la porzione germinativa dei follicoli piliferi sono risparmiati; essi sopravvivono e, una volta caduta la parte necrotica, entrano in attività proliferativa; le cellule che prendono origine da questo processo rigenerativo, migrano quindi sulla superficie del derma scoperto dall'ustione fino a costituire un nuovo rivestimento epidermico.

L'aspetto del piano cutaneo varia a seconda dell'agente che ha provocato l'ustione:

• Se da liquidi bollenti: generalmente appare intensamente arrossato con vescicole più o meno grandi e con lembi epidermici facilmente amovibili.
• Se da fuoco: il colorito tende ad essere marrone o nerastro. Alla caduta dello strato necrotico la superficie dermica si presenta biancastra, bagnata da essudato limpido o torbido.

3° grado

L'ustione di terzo grado consiste nella necrosi della cute in tutto il suo spessore: derma ed elementi epiteliali sono completamente distrutti. Essa è caratterizzata da una serie di eventi biologici, nella quale si possono distinguere quattro fasi principali:

1. Fase dell'edema;
2. Fase dell'eliminazione dell'escara;
3. Fase della granulazione;
4. Fase della rigenerazione del rivestimento corporeo.

In seguito all'azione del calore, hanno immediatamente luogo i fenomeni vascolari osservati nell'ustione di secondo grado. Essi tuttavia si realizzano più tumultuosamente e con maggiore intensità coinvolgendo anche i tessuti sani circostanti. L'ustione di terzo grado può infatti ritenersi composta di tre strati, ognuno caratterizzato da alterazioni anatomopatologiche particolari:

• Strato esterno: coagulato e quindi completamente devitalizzato.
• Strato intermedio: a danno parziale, dotato ancora di movimento sanguigno e linfatico, in cui si verifica l'edema.
• Strato profondo o strato della reazione: costituito da tessuto non danneggiato dal trauma, ma coinvolto nell'ustione in quanto capace di mettere in moto ed ospitare i processi di reazione all'evento traumatico stesso; è in questo strato che si verificano gli eventi biologici più importanti della guarigione.

L'alterazione delle pareti dei piccoli vasi consente la fuoriuscita di acqua, sali e proteine, conducendo all'importante edema che caratterizza l'ustione di terzo grado. Le perdite si protraggono per 48-72 ore. Con il loro arrestarsi prende inizio il processo opposto: i tessuti si sgonfiano progressivamente, le escare si essiccano, sia per evaporazione sia per riassorbimento dell'acqua attraverso i capillari sanguigni e linfatici che via via riprendono la loro funzione. Si avviano quindi i fenomeni che conducono all'eliminazione del tessuto necrotico (tra la 15a-25° giornata). Verso la 7-10 giornata prendono avvio, dagli strati profondi, anche i processi produttivi. Tali processi portano alla formazione del cosiddetto tessuto di granulazione che compare quando l’escara si stacca. Esso è di aspetto carnoso, di colorito rosso intenso, molto fragile e facilmente sanguinante.

Guarigione delle lesioni di terzo grado

La guarigione delle lesioni di terzo grado si svolge attraverso due meccanismi fondamentali: la rigenerazione e la contrazione.

Rigenerazione

Le strutture che entrano in gioco in questa fase sono: le cellule epiteliali situate al limite dell'area distrutta, le cellule del connettivo (fibroblasti) e le cellule endoteliali dei vasi sanguigni e linfatici. Le prime, una volta eliminata l’escara, migrano dalla periferia verso il centro della lesione. Le altre strutture, connettivali ed endoteliali, costituiscono il tessuto di granulazione.

Contrazione

La contrazione è il processo attraverso il quale una perdita di sostanza riduce la sua ampiezza grazie all'azione di forze che tirano i margini verso il centro della lesione (ad opera degli stessi fibroblasti). L'epitelio scorre sul tessuto di granulazione ricostituendo un rivestimento epidermico fragile, privo di peli e di ghiandole acquisendo i caratteri della cicatrice.

Evoluzione delle cicatrici

L'evoluzione delle cicatrici non s'arresta quando la lesione è completamente riepitelizzata. Ancora per numerosi mesi (8-12), il processo di fibrosi procede lentamente conducendo ad ulteriore riduzione dell'ampiezza delle aree ricostituite: tale evento, chiamato retrazione cicatriziale, risulta spesso assai dannoso. Esso infatti può provocare gravissime deformità sia di ordine funzionale sia di ordine estetico soprattutto quando interessa particolari zone come il collo, le superfici flessorie degli arti, le mani o il volto. L'ustione di 3° grado guarisce quindi con la formazione di cicatrici, cioè di un tessuto patologico, che poco ricorda la struttura della cute e degli organi distrutti dal trauma termico. Esso è costituito da connettivo fibroso, duro e poco elastico; l'epitelio che lo riveste è sottile, fragile, senza ghiandole e follicoli piliferi. In più, essendo soggetto a progressiva riduzione di volume, sviluppa forze retrattive che portano a deformità difficilmente riparabili. Tale processo avviene ad opera dei fibroblasti stessi.

Effetti generali dell'ustione sull'organismo

Mentre un tempo si usava indicare con il termine di “complicanze della malattia ustione”, tutti gli eventi che si verificavano a distanza di tempo rispetto alla prima fase della malattia ”evento shock dell’ustione”, oggi si ritiene che tutte quelle manifestazioni morbose, imprevedibili ed imprevenibili (la distrofia e la cachessia, l'infezione e la sepsi, il polmone da shock ed altri eventi comuni della malattia da ustione) non sono complicazioni, bensì espressione più o meno diretta della medesima alterazione di base, che compaiono con diversa intensità nel corso della malattia una volta che il malato è riuscito a superare, fondamentalmente, in virtù della terapia medica subita, la tempesta iniziale dello shock.

Alla base di tutte le manifestazioni esiste un meccanismo unico che fa da filo conduttore lungo tutta la malattia. Questo meccanismo riunisce le varie manifestazioni di ampiezza progressiva e variabile che nei casi estremi parte dallo shock e finisce nel collasso di tutti gli organi. Il meccanismo di base è stato riconosciuto nella cosiddetta risposta infiammatoria sistemica; che da origine a quella che viene definita SIRS (Sindrome della Risposta Infiammatoria).

La SIRS non è una sindrome esclusiva della malattia ustione: è comune a tutte le condizioni in cui vi è un'ampia distruzione tessutale (ischemia, pancreatite, politraumatismo ...). Essa è mediata dalle citochine infiammatorie; liberate dal danneggiamento tessutale.

• Se il danno è modesto, la quantità di citochine liberate è contenuta e la risposta infiammatoria rimane localizzata all'area del danno e si conclude con il riparo della sede di lesione.
• Se il danno è esteso e supera una data soglia, l'autocontrollo viene meno, le citochine travalicano le barriere vascolari ed entrano in circolo. La risposta infiammatoria diviene così sistemica.

Le prime strutture a risentirne sono le cellule endoteliali del microcircolo. La permeabilità delle membrane capillari e venulari aumenta, si forma edema e la diffusione di ossigeno si riduce. Nella fase iniziale queste alterazioni sono alla base delle manifestazioni dello shock. Se la reazione infiammatoria non regredisce (grazie alla terapia) si instaura un vero e proprio danno d’organo (le difese immunitarie, cardio-polmonare e gastroenteriche, l'attività metabolica).