Medicina e chirurgia: 6 Patologie della mammella

LA DIAGNOSTICA SENOLOGICA

La diagnosi delle mammarie si basa sul concetto della "tripletta diagnostica" (esame clinico, mammografia,

esame citologico) . Basta che uno solo di questi 3 parametri sia sospetto per giustificare l’utilizzo della

biopsia chirurgica.

1. esame clinico  palpazione della mammella e delle stazioni linfatiche (ascellari e sopraclaveari) e

l’ispezione. Quest’ultima consente di rilevare:

• l’eventuale presenza di differenze di volume tra le due mammelle,

• l’asimmetria dei capezzoli e delle areole…

• la presenza di aree di arrossamento (che si riscontrano nei processi infiammatori),

• edema della cute (causato dal blocco dei linfatici cutanei e accumulo di linfa nello spessore della cute che assume un

caratteristico aspetto a "buccia d'arancia", provocato da processi neoplastici o infiammatori),

• erosioni del capezzolo e dell’areola (spesso per lungo tempo unica espressione del carcinoma di Paget),

• fenomeni di retrazione cutanea,

• .

deformazione della cute o del capezzolo ed eventuale fissazione della ghiandola alla fascia del muscolo grande pettorale

Con la palpazione vengono valutate le dimensioni del nodulo, la forma, i contorni e la superficie, la

consistenza, la mobilità e la dolorabilità

2. Le indagini strumentali si avvalgono della mammografia, dell'ecografia e, più recentemente,

della risonanza magnetica (RMN)

• Mammografia  è l'indagine principale nella diagnostica senologica (radiografie dei tessuti

mammari, senza impiego di mezzi di contrasto).

• Ecografia  esame complementare e non sostitutivo della mammografia

• RMN  Può evidenziare lesioni fino a 2 mm e distinguere lesioni cistiche da noduli solidi. Molto

utile per la diagnosi e per la stadiazione loco-regionale delle lesioni neoplastiche.

• Agoaspirato con ago sottile (FNAC)consente l'esame citologico delle cellule aspirate.

• Biopsia chirurgica  si rende necessaria quando l'esame citologico evidenzi atipie cellulari

sospette, o quando vi sia un sospetto clinico o mammografico anche se la citologia è negativa.

LE LESIONI MAMMARIE NON PALPABILI

Le lesioni mammografiche che non possono esse re rilevate tramite palpazione sono classificate in tre ampie

categorie:

1. Lesioni consistenti unicamente in microcalcificazioni

2. Opacità

3. Lesioni che presentano sia calcificazioni, sia opacità

La possibilità che si tratti di lesioni maligne è legata alle caratteristiche radiologiche.

Lesioni nodulari a margini irregolari e microcalcificazioni lineari ramificate hanno la più alta probabilità

di essere maligne (comunque anche le opacità ben definite, a bassa densità, possono essere maligne). Nel

caso di lesioni chiaramente benigne o con un basso indice di sospetto si raccomanda in genere di ripetere

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una mammografia a distanza di un breve intervallo di tempo (4-6 mesi), per valutare la stabilita della

lesione. ln alcuni casi è opportuno procedere all'agoaspirato con ago sottile (FNAC) eseguito sotto guida

ecografica o mammografica. Se la lesione è sospetta e la citologia non è risolutiva, è necessario fare la

biopsia chirurgica.

Prevenzione e screening La diagnosi precoce, ovverosia la scoperta di una neoplasia nella sua fase più

iniziale, è l'unica vera prevenzione che oggi possiamo attuare per poter ridurre la mortalità del carcinoma

mammario. In questa ottica risulta quindi indispensabile un'adeguala informazione ed educazione sanitaria

per far conoscere alle donne quali sono le possibilità reali di guarire dal cancro mammario e quali sono I

mezzi che hanno a disposizione per sconfiggerlo.

Gli screening mammografici hanno lo scopo di scoprire, in soggetti totalmente asintomatici, la presenza di

un tumore in una fase molto precoce, quando ancora non è palpabile ed è efficacemente curabile. La fascia

di età delle donne da esaminare è ancora in discussione, ma la maggior parte degli esperti ritiene che l'età di

inizio sia di 40 anni. IL CARCINOMA DELLA MAMMELLA

FREQUENZA E FATTORI PREDISPONENTI

Il carcinoma mammario è il tumore maligno più frequente nelle donne e costituisce la causa più comune di

morte nel sesso femminile fra i 40 e 50 anni. La sua incidenza varia nelle diverse popolazioni. Numerosi

fattori di rischio sono stati individuati, quali:

• la lunghezza della vita fertile (menarca precoce e/o menopausa tardiva),

• la nulliparità,

• l'assunzione di estrogeni,

• un precedente cancro mammario,

• l'obesità

• familiarità (fattore molto importante)

Nell'uomo il carcinoma della mammella è raro e rappresenta solo l' 1-1,5% di tutti i casi di ca. mammario.

Si ritiene che il dei carcinomi della mammella siano eredo-

GENETICA DEL CARCINOMA MAMMARIO

familiari, insorgano cioè in soggetti che ereditano dai genitori una predisposizione genetica alla malattia.

Recentemente sono stati riconosciuti due geni che, se mutati, sono responsabili della maggioranza dei casi di

tumore ereditario della mammella: il BRCA1 e il BRCA2.

ln presenza di mutazioni di questi geni, il rischio di sviluppare un carcinoma mammario nell'arco della vita è

molto elevalo, dell'ordine dell'85%. Anche il rischio di carcinoma ovarico è aumentato fino al 35-45%.

Una famiglia è ritenuta ad alto rischio  quando si siano presentati almeno tre casi di carcinoma

mammario e/o ovarico in tre familiari con parentela di primo grado e distribuiti in più generazioni. ln questi

casi è possibile procedere al test genetico, cioè alla ricerca di una mutazione del BRCA1 o del BRCA2 nelle

cellule del sangue di un soggetto appartenente alla famiglia che abbia avuto la malattia. Nel caso venga

individuata una specifica mutazione, questa può poi essere ricercata anche nelle familiari sane, per vedere se

hanno o meno ereditato il gene alterato e sono quindi ad alte rischio di sviluppare la malattia.

Le donne cosi identificate come soggetti ad alto rischio possono entrare in programmi di sorveglianza che

prevedono l’esecuzione di una serie di controlli clinici e strumentali (mammografie, RMN, visita

ginecologica, ECO transvaginale, marcatori tumorali ovarici) che hanno lo scopo di permettere una diagnosi,

quanto più precoce possibile, nel caso di insorgenza di tumori nella mammella o nell'ovaio. Una possibile

alternativa per queste donne ad alto rischio é la chirurgia profilattica, cioè l'asportazione chirurgica

preventiva delle mammelle (con possibile ricostruzione protesica) ed eventualmente anche delle ovale.

STORIA NATURALE  Il carcinoma della mammella ha la tendenza, crescendo di dimensioni, di

provocare retrazione della cute che, nei casi più avanzati, può essere infiltrata e presentare noduli ed

ulcerazioni. Le cellule tumorali possono passare nei vasi linfatici ed arrivare ai linfonodi ascellari dove

crescono dando origine a metastasi linfonodali. Le cellule tumorali possono inoltre diffondersi attraverso i

vasi sanguigni, e in questo caso possono raggiungere organi lontani, quali le ossa, il fegato o il polmone che

rappresentano le sedi più frequenti di metastasi a distanza.

ANATOMIA PATOLOGICA  Vengono distinti due gruppi principali di carcinoma mammario, cioè:

1. i carcinomi che derivano dai dotti della ghiandola mammaria (detti “carcinomi duttali”) e

4 2. i carcinomi che derivano dai lobuli (detti “carcinomi lobulari”)

Ambedue possono essere di tipo infiltrante o non infiltrante a seconda dell’invasione o meno del

parenchima circostante. Il più comune è il carcinoma infiltrante che deriva dai dotti (carcinoma duttale

infiltrante). Esso costituisce circa l’80% di tutti i cancri mammari.

L'aggressività del tumore (e quindi la sua prognosi) può variare grandemente con i diversi tipi istologici.

Forme particolari di cancro della mammella sono:

A. Carcinoma di Pagel (o malattia di Paget del capezzolo)  Si osserva di solito in donne che hanno

oltrepassato i 40 anni. Esso costituisce I '1% di tutti i carcinomi della mammella. Tutti i carcinomi della

mammella sono carcinomi primitivi dei dotti galattofori del capezzolo che hanno successivamente

invaso la pelle. Inizialmente compare sul capezzolo e sull’areola una lesione di tipo eczematoso

accompagnata da arrossamento , prurito e bruciore. Poiché la forma ha andamento lento, questo può

essere l’unico segno della malattia, persistente per mesi o anni. Se la lesione non viene trattata, col

tempo si sviluppa una massa al di sotto del capezzolo. Qualsiasi lesione di tipo eczematoso dcl

capezzolo in una donna dopo la menopausa, che persista per più di alcune settimane, deve essere

biopsiata per escludere possibilità di un carcinoma di Paget. Se trattata precocemente questa neoplasia

ha una prognosi buona.

B. Carcinoma infiammatorio (o mastite carcinomatosa)  È la forma clinica più maligna del

carcinoma della mammella e rappresenta circa l' 1-3% di tutti i casi di carcinoma mammario.

Clinicamente è caratterizzato dalla presenza di una massa mammaria che cresce rapidamente di volume

c spesso è dolente. La mammella ingrossa rapidamente e in poche settimane diventa dura, calda,

arrossata con cute edematosa, a buccia d'arancia.

C. Carcinoma non invasivo  I carcinomi non infiltranti della mammella sono caratterizzati da una

proliferazione di cellule epiteliali maligne che, restando confinate all'interno dei dotti o degli acini

ghiandolari, non danno metastasi al di fuori della mammella.

Benché siano forme con prognosi favorevole, richiedono un trattamento radicale (mastectomia).

STADIAZIONE, E PROGNOSI DEL CARCINOMA MAMMARIO

La stadiazione di un carcinoma mammario (attraverso il sistema TNM) è di fondamentale importanza nella

pianificazione del successivo trattamento, nella formulazione del giudizio prognostico e nella valutazione di

programmi terapeutici.

FATTORI PROGNOSTICI: sono 4 i fattori prognostici di primaria importanza al fine di impostare il piano

terapeutico in modo mirato: Metastatici oppure liberi da malattia; e il numero di

1. lo stato dei linfonodi ascellari linfonodi positivi

Il diametro della neoplasia costituisce un forte

2. le dimensioni del tumore indicatore prognostico, essendo questo strettamente

correlato alla frequenza di metastasi ascellari

Il grado di differenziazione delle cellule tumorali è

3. il GRADING (grado di differenziazione) indice della loro aggressività. Quanto più è alto il grado

4. del tumore (G1-G2-G3), tanto peggiore è la prognosi

la presenza di recettori per gli estrogeni ed il

5. lo stato dei recettori ormonali progesterone sulla superficie delle cellule tumorali è un