Medicina e chirurgia: 3 Patologie dell'esofago e dello stomaco

Patologie dell'esofago

Le malattie dell'esofago si manifestano in genere con tre sintomi classici (triade esofagea): disfagia, rigurgito, scialorrea che formano la cosiddetta sindrome esofagea. Esiste poi una serie di altri sintomi che possono aggiungersi, quali alitosi, odinofagia e alitosi classica.

Disfagia

La disfagia è la difficoltà della deglutizione. È il sintomo più importante e più frequente delle malattie dell'esofago. Può essere:

• Intermittente e spasmodica
• Permanente e progressiva

Generalmente si manifesta all'inizio con cibi solidi e poi successivamente anche per i liquidi.

Disfagia paradossa

Si parla di disfagia paradossa quando si manifesta inizialmente per i liquidi e solo successivamente per i solidi.

Disfagia funzionale

È tipica delle malattie esofagee di tipo funzionale (come l'acalasia esofagea).

Disfagia esofagea e orofaringea

È necessario distinguere la disfagia esofagea dalla disfagia orofaringea (quest'ultima è un tipo di disfagia alta in cui il paziente riferisce l'incapacità di iniziare il processo della deglutizione. Può essere legata a cause anatomiche, neurologiche e miogene).

Cause della disfagia

• Primarie funzionali: acalasia esofagea, spasmo esofageo diffuso, esofago a schiaccianoci, SEI ipertensivo
• Secondarie: sclerodermia, altre collagenopatie, diabete
• Infiammatorie: infettive, reflusso gastroesofageo
• Traumatiche e organiche: perforazioni esofagee, lesioni da caustici
• Ostruttive o meccaniche: diverticoli esofagei, aneurismi e vasi anomali, corpi estranei, tumori

Rigurgito

Il rigurgito consiste nel rigetto di alimenti masticati ma non ancora digeriti, in quanto non hanno ancora raggiunto lo stomaco. Il rigurgito può essere:

• Precoce (quando interviene immediatamente dopo l'introduzione del cibo)
• Tardivo, quando fra l'introduzione e il rigurgito del cibo intercorre un certo intervallo di tempo dovuto al ristagno del cibo nell'esofago dilatato

Scialorrea

La scialorrea è l'ipersecrezione salivare legata all'irritazione della parete esofagea o a fenomeni di stasi.

Pirosi

La pirosi è una sensazione di bruciore o dolore urente in sede retrosternale, quasi sempre legata alla malattia da reflusso gastroesofageo.

Alitosi

L' alitosi è l'alito maleodorante. Può essere dovuto al ristagno e alla fermentazione degli alimenti in diverticoli esofagei. Questo sintomo può dipendere anche da altre cause quali patologie del cavo orale o del polmone.

Odinofagia

L' odinofagia è il dolore di origine esofagea.

Bisogna inoltre considerare la sintomatologia sistemica o il coinvolgimento di altri organi che possono essere correlati a una malattia esofagea. Si possono infatti associare: astenia, anemia, calo ponderale e affezioni broncopolmonari secondarie alla penetrazione nelle vie aeree di materiale proveniente dall'esofago (per rigurgito o per presenza di fistole esofago-tracheali o esofago-bronchiali).

Diagnostica strumentale

La diagnostica strumentale nelle malattie dell'esofago prevede il ricorso a:

• Radiologia: il transito dell'esofago si studia attraverso un pasto opaco (in genere barietato, salvo nei casi di sospetta perforazione).
• Esofagoscopia: consiste nell'introduzione di uno strumento endoscopico che consente di vedere direttamente la mucosa dell'esofago, eventuali formazioni patologiche presenti e praticare biopsie.
• Manometria esofagea: consiste nella registrazione delle variazioni di pressione intraesofagea attraverso il posizionamento di sondini endoluminali collegati a dei transduttori.
• PH metria esofagea: si tratta di un'indagine utilizzata per la diagnosi del reflusso gastroesofageo. Consiste nell'introduzione in esofago di un sondino munito di un elettrodo che permette di misurare i valori del pH endoluminale. Nel soggetto normale il pH esofageo è neutro (pH 6-7). Il reflusso di succo gastrico acido determina una caduta del pH esofageo. Nei casi dubbi è necessario misurare il pH esofageo nell'arco delle 24 ore. Attualmente esiste un nuovo sistema (sistema Bravo) per misurare il pH esofageo nelle 24 ore. Esso consiste nel posizionamento per via endoscopica, a livello della mucosa esofagea, di una capsula rilevatrice che trasmette i valori del pH a un registratore esterno che riceve il segnale. Dopo 4 giorni circa la capsula si stacca spontaneamente della mucosa e viene espulsa seguendo la via digestiva.

Malattie dell'esofago

Acalasia

L' acalasia esofagea è un disturbo della motilità che interessa l'esofago. La malattia è determinata dalla mancanza di peristalsi e da un'incompleta apertura dello sfintere esofageo inferiore (SEI  valvola muscolare situata tra l'esofago e lo stomaco), durante la deglutizione con conseguente accumulo di materiale alimentare alla base dell'esofago, che arreca ulteriori disturbi al paziente (rigurgito e dolore toracico).

(L'acalasia non coinvolge lo sfintere esofageo superiore e la faringe, quindi il paziente può mangiare e deglutire, ma il bolo alimentare può arrestarsi con facilità lungo l'esofago).

Ne consegue:

• Disfagia: (nel 100% dei casi) ad evoluzione lentamente progressiva e con la tipica manifestazione della disfagia paradossa
• Rigurgito: (nel 70% dei casi) di solito tardivo (talvolta il mattino viene rigurgitato il cibo assunto la sera precedente)
• Dolore retrosternale: (nel 60% dei casi)
• Scialorrea: (nel 50% dei casi)
• Pirosi retrosternale: (nel 40% dei casi)
• Tosse e inalazione notturna con possibili polmoniti ab ingestis e ascessi polmonari, emottisi e broncospasmo

Cause dell'acalasia

Si tratta di una patologia acquisita che si manifesta in età adulta (tra i 30 e i 50 anni), senza predominanza di sesso. L'eziologia non è ancora del tutto nota: la forma più comune, l'acalasia primaria, è causata da un'anomala innervazione della muscolatura liscia dell'esofago. Si ritiene che alla base esista un deficit neurogeno, cioè un'alterazione di alcune cellule del sistema nervoso involontario localizzate all'interno degli strati muscolari dell'esofago. Queste vengono attaccate dal sistema immunitario del paziente e lentamente degenerano, per motivi che non sono attualmente compresi. Col progredire della malattia, i nervi cominciano a degenerare coinvolgendo progressivamente anche la funzione muscolare. Ne consegue l'incapacità di far scendere il cibo attraverso il canale alimentare.

Tuttavia, una piccola percentuale di casi si verifica come forma secondaria ad altre patologie, come il cancro esofageo o la malattia di Chagas (infezione parassitaria tipica del Brasile). Non ci sono prove che suggeriscono una possibile origine o trasmissione ereditaria.

Diagnosi dell'acalasia

La diagnosi viene definita mediante studi radiografici (Rx tubo digerente con pasto barietato) e manometria esofagea (permette di valutare la progressiva perdita della peristalsi esofagea, misurando il tempo e la forza delle onde peristaltiche e le contrazioni a livello dello sfintere esofageo inferiore). Ulteriori indagini sono l'esofagoscopia e la videocinematografia (permette di valutare la progressione di un bolo radiopaco nel suo percorso fino allo stomaco).

Terapia dell'acalasia

Alcuni farmaci (nitroglicerina sl, calcio antagonisti) o le iniezioni di tossina botulinica possono dare sollievo temporaneo ai casi di acalasia esofagea lievi o moderati, mentre l'intervento più efficace e duraturo prevede la terapia endoscopica (dilatazione esofagea con palloncino) o procedure chirurgiche (come la miotomia di Heller che abolisce il meccanismo sfinteriale).

Lentamente, nel corso di un certo numero di anni, le persone con acalasia esofagea sperimentano una crescente difficoltà a deglutire cibi solidi e liquidi. Se avanza, la malattia può causare una considerevole perdita di peso, anemia e malnutrizione. Inoltre, con la progressione della condizione patologica, l'esofago si può deformare, allungandosi o dilatandosi. I pazienti con acalasia presentano anche un lieve aumento del rischio di sviluppare il cancro all'esofago.

Altre patologie funzionali

Esistono altre patologie funzionali dell'esofago, clinicamente rilevanti, anche se più rare. Si tratta di disordini legati a una condizione di ipermobilità:

• Spasmo esofageo diffuso: in questa condizione patologica, la normale peristalsi dell'esofago viene sostituita da contrazioni muscolari vigorose, dolorose e non propulsive. Talvolta questi spasmi (numerose contrazioni scoordinate non peristaltiche) si associano ad alterazioni del tono e della coordinazione dello sfintere esofageo inferiore. Le cause che provocano lo spasmo esofageo non sono ancora note.
• Esofago a schiaccianoci: la malattia dell'esofago a schiaccianoci determina contrazioni normalmente coordinate ma con ampiezza e durata media eccedenti la norma, che vengono avvertite in maniera fortemente dolorosa.
• SEI ipertensivo: è caratterizzato da un aumento del tono del SEI con normale funzionalità del corpo esofageo.
• Acalasia vigorosa: condizione simile all’acalasia semplice in cui a un ridotto o assente rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore si associano contrazioni vigorose della muscolatura dell’esofago provocando disfagia e odinofagia.

Diverticolosi esofagea

Definizione

I diverticoli esofagei sono estroflessioni sacciformi congenite o acquisite della parete dell'esofago, comunicanti con il lume dello stesso.

Classificazione

Esistono diversi modi per classificare i diverticoli dell'esofago; anzitutto, possono essere:

• Congeniti (presenti dalla nascita)
• Acquisiti (si possono sviluppare nel corso della vita)

In rapporto al meccanismo di formazione

• Diverticoli da pulsione: sono ernie della mucosa, che si estendono attraverso gli strati muscolari dell'esofago. Sono dovuti alla graduale estroflessione della mucosa e della sottomucosa attraverso un'area di debolezza della parete muscolare, per effetto di un aumento della pressione intraluminale.
• Diverticoli da trazione: si estendono a tutto lo spessore della parete esofagea. Sono per lo più medio-toracici e possono essere di origine congenita o secondari ad aderenze fibrose (cicatrici) prodotte come conseguenza di una malattia infiammatoria (broncopolmoniti o processi flogistici polmonari) che ha colpito gli organi vicini all'esofago (soprattutto linfonodi). Si verificano come conseguenza di forze di trazione esercitate sulla parete esofagea, a causa di un processo infiammatorio adiacente (esempio: coinvolgimento nell'infiammazione dei linfonodi mediastinici nella tubercolosi).

Dal punto di vista istopatologico

• Diverticoli veri: interessano tutti gli strati della parete esofagea (mucosa, sottomucosa, tonaca muscolare ed avventizia).
• Diverticoli falsi, noti anche come pseudo-diverticoli: prendono origine dall'erniazione della mucosa e della sottomucosa quando si verifica un difetto di resistenza nella parete muscolare (esempio: diverticolo di Zenker).

In base alla localizzazione

• Diverticoli faringo-esofagei (da pulsione): sono situati a livello della giunzione tra faringe ed esofago. Tipico di questa sede è il diverticolo di Zenker (tratto III^o superiore dell'esofago).
• Diverticoli medio-faringei (da trazione): si trovano a livello della biforcazione tracheale e prendono origine da processi infiammatori a carico dei linfonodi mediastinici e peritracheali, secondari soprattutto a infezioni tubercolari (tratto III^o medio).
• Diverticoli epifrenici o sovradiaframmatici (da pulsione): interessano gli ultimi 10 cm dell’esofago distale (tratto III^o inferiore).

Epidemiologia

La maggior parte dei diverticoli esofagei esordisce in adulti di mezza età ed anziani. La presentazione della patologia nei neonati e nei bambini si verifica raramente. In particolare, i diverticoli di Zenker sono tipicamente presenti in persone di età superiore ai cinquant'anni.

Sintomatologia

Spesso i pazienti colpiti dalla patologia risultano asintomatici. In altri casi, la presenza dei diverticoli esofagei può causare:

• Disfagia (difficoltà della deglutizione, sensazione di ostruzione)
• Ostruzione da cibo (soffocamento)
• Rigurgiti alimentari: ricomparsa del cibo ingerito
• Dolore toracico
• Tosse (alcuni alimenti possono essere rigurgitati nelle vie aeree)
• Dispnea: difficoltà a respirare o mancanza di fiato
• Alitosi: può essere presente come conseguenza secondaria ai residui di cibo che si bloccano a livello della lesione

In rari casi, può manifestarsi la perforazione o il sanguinamento del diverticolo esofageo. Nel caso in cui un diverticolo di Zenker raggiunga grandi dimensioni, è possibile che si manifesti una tumefazione palpabile sul collo.

Diagnosi

Indagini radiografiche dell'esofago o del tratto gastrointestinale superiore permettono di rilevare molti dei diverticoli non sintomatici.

• La radiografia toracica e la tomografia computerizzata consentono di identificare diverticoli esofagei di grandi dimensioni.
• La radiografia con il bario è generalmente la tecnica diagnostica di elezione.
• EGDS: in caso di sintomatologia evidente come la manifestazione di disfagia e odinofagia (sensazione dolorosa durante la deglutizione), è indicata una EsofagoGastroDuodenoscopia (EGDS), un esame endoscopico del tratto digestivo superiore, che consente di escludere condizioni patologiche strutturali associate ai diverticoli dell'esofago, come stenosi o neoplasie.

Terapia medica e chirurgica

In genere, i diverticoli asintomatici o minimamente sintomatici non necessitano di trattamento. In molti pazienti con diverticoli esofagei, la disfagia è relativa all'alterazione della motilità di base, quindi la terapia dev'essere indirizzata a curare questo disturbo. Solo in determinati casi, in cui il diverticolo esofageo raggiunge notevoli dimensioni, oppure nel caso sia associato a una sintomatologia invalidante, è possibile valutare la possibilità di ricorrere all'asportazione chirurgica (resezione). Le indicazioni per il trattamento chirurgico dei diverticoli esofagei sono ben rappresentate da tre caratteri: sintomatici, voluminosi, invalidanti. La chirurgia consente di risolvere in modo definitivo la stenosi, con remissione clinica e radiologica della malattia. Negli ultimi anni sono state perfezionate tecniche non invasive che garantiscono buoni risultati e un modesto dolore post-operatorio.

Perforazione dell'esofago

Si tratta di una vera e propria urgenza medica poiché ad essa consegue una grave infezione periesofagea e mediastinica che spesso esita con la morte del paziente. Si tratta di un’evenienza rara.

Cause

• Cause iatrogene (60% dei casi): cioè provocata da un'altra procedura medica. Qualsiasi strumento medico utilizzato per procedure diagnostiche o terapeutiche è in grado potenzialmente di perforare l'esofago: esofagoscopia con dilatazione, estrazione corpi estranei…
• Deiescenza di anastomosi chirurgiche.
• Eventi traumatici (20% dei casi): traumi chiusi o aperti, lesioni da caustici.
• Perforazioni dovute a un improvviso aumento della pressione endoesofagea conseguente a conati di vomito (sindrome di Boerhaeve), parto, sollevamento di pesi. Queste sono impropriamente definite “perforazioni spontanee”.