Medicina e chirurgia: 3 Patologie dell'esofago e dello stomaco

QUADRO CLINICO

I sintomi della malattia da reflusso gastroesofagea si possono suddividere in:

ESOFAGEI OROFARINGEI RESPIRATORI

• • • Tosse,

Pirosi retrosternale  (presente nel 70% Scialorrea.

• •

dei casi) Spasmi bronchiali

Raucedine.

• Disfagia nelle fasi tardive, in presenza • (asma).

Senso di acido in bocca.

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soprattutto di complicanze. Laringospasmo.

• Dispepsia, • Emoftoe

• eruttazioni,

• sazietà precoce,

• Talvolta ematemesi e melena

DIAGNOSI

• ANAMNESI:

• EGDS

• RADIOGRAFIA DIRETTA: Il paziente va studiato in posizione di Trendelemburg,

• PH-METRIA: nella GERD questa metodica consente di individuare se l'insorgenza dei sintomi è

correlata alla presenza di reflussi in modo da identificare e correggere il presupposto fisiopatologico della

sintomatologia.

• MANOMETRIA: permette la misurazione dell'attività peristaltica e di evidenziare la presenza di

un deficit motorio che ostacola lo svuotamento esofageo.

COMPLICANZE

• Esofagite.

• Ulcera.

• Stenosi: come esito cicatriziale della esofagite stessa,

• Esofago di Barrct  è considerata una lesione precancerosa; consiste in una metaplasia

gastrica o intestinale dell’epitelio dell’esofago . solitamente la metaplasia di tipo intestinale ha

caratteri di trasformazione maligna che necessita di resezione chirurgica.

TERAPIA

MEDICA  il trattamento della esofagite da reflusso deve tendere in primo luogo a neutralizzare il reflusso

gastroesofageo. Se non sono presenti complicanze severe si può tentare in un primo tempo un trattamento

medico con misure dietetiche (calo di peso) ed igieniche, antiacidi, e riposo in posizione semi-seduta. Se

questi tentativi falliscono si deve ricorrere a procedure chirurgiche. Per quanto riguarda l'esofago di Barret, se

la patologia viene riconosciuta all'endoscopia, molti pazienti vengono avviati ad una terapia medica a vita con

antiacidi.

CHIRURGICA si ricorre a intervento chirurgico in caso di:

1) recidiva dopo trattamento farmacologico

2) Giovane età

3) Presenza di complicanze

4) Sin tonti atipici come l'asma bronchiale.

il Trattamento può consistere nella correzione di un 'eventuale ernia iatale da scivolamento . In presenza di

stenosi dell'esofago sono stati proposti diversi tipi di interventi. Si può effettuare una resezione del tratto di

esofago interessato dalla stenosi e associare un intervento che riduca l'acidità gastrica. Questi interventi

vengono eseguiti per via laparotomica o, sempre più frequentemente, per via laparoscopica.

ULCERA PEPTICA

L'ulcera peptica è una lesione localizzata che interessa la mucosa dell'apparato digerente esposta all'azione del

secreto acido dello stomaco. La localizzazione più frequente dell'ulcera è a livello gastrico e duodenale, ma

essa può comparire anche nell'esofago, nei casi di reflusso acido o alcalino dallo stomaco all'esofago stesso. Il

termine peptico, si riferisce al ruolo della secrezione acido peptica, cofattore necessario nella patogenesi della

malattia.

EPIDEMIOLOGIA

L'ulcera peptica è una malattia assai frequente. Dai dati attualmente disponibili risulta che nei Paesi

occidentali il 2% della popolazione presenta un'ulcera attiva.

L’ulcera duodenale è circa 4 volte più frequenti dell’ulcera gastrica: è due volte più frequente negli uomini

rispetto alle donne e l’età media di insorgenza è compresa tra i 30 e i 50 anni

Negli uomini la comparsa dell'ulcera peptica è rara prima dei 20 anni, ma la sua incidenza cresce nel corso

delle decadi successive fino a raggiungere un picco massimo in corrispondenza dei 50 anni.

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L’ulcera gastrica presenta approssimativamente uguale incidenza tra uomini e donne. L’età media di

comparsa è compresa tra i 55 e i 65 anni.

ANATOMIA PATOLOGICA

L'ulcera peptica in fase attiva é la perdita di sostanza che supera sempre la muscolaris mucosae (maggiore

rispetto alla semplice erosione, che può essere presente nella gastrite). Tale ulcerazione può interessare anche

gli strati più profondi della parete gastrica o duodenale, come nel caso dell' ulcera perforata/penetrante.

L'ulcera gastrica si presenta come una lesione rotondeggiante (o elittica) cratere ulceroso la cui sede più

frequente e la piccola curva, vicino all'angulus. L'ulcera duodenale ha caratteristiche analoghe all'ulcera

gastrica ed è localizzata in genere entro due centimetri dal piloro. Dopo la guarigione sia l'ulcera peptica

gastrica che quella duodenale presentano una zona cicatriziale costituita da tessuto fibroso ricoperto

generalmente da uno strato epiteliale

EZIOPATOGENESI

L'insorgenza della malattia peptica è dovuta ad uno squilibrio tra:

• i fattori aggressivi acido-peptici da un Iato e

• la capacità difensiva e riparativa della mucosa gastroduodenale, dall'altro (secrezione di muco e

bicarbonato da parte delle cellule mucose delle ghiandole gastriche, l’integrità dell'epitelio gastrico, ricca

vascolarizzazione della mucosa gastrica).

I fattori patogenetici chiamati in causa nell’eziopatogenesi dell'ulcera gastrica e duodenale sono:

a) eccessiva

secrezione acido-peptica. Tale tendenza all’ipersecrezione si riscontra soprattutto nei portatori di ulcera

duodenale.

b) L'Helicobac

ter Pylori è un batterio Gram-negativo frequentemente associato sia all'ulcera gastrica che duodenale ed

è ormai considerato come uno dei principali responsabili della malattia peptica. Le alterazioni flogistiche

indotte dall'H.pylori potrebbero rendere la mucosa gastrica/duodenale più sensibile all'insulto acido, e

quindi predisporrebbero all'insorgenza dell'ulcera. Il batterio si localizza nel gel mucoso che riveste le

cellule dell' epitelio gastrico e secerne un enzima, l'ureasi, che causa la riduzione dei poteri di difesa della

mucosa e conseguente infiammazione.

c) I farmaci

gastrolesivi sono responsabili della gastrite emorragica, ma si ritiene che possano rappresentare i fattori

scatenanti anche in alcuni casi di ulcera peptica (esempio: i FANS ed i corticosteroidi)

d) I fattori

igienico-alimentari possono contribuire in diversi modi all'insorgenza di questa patologia: ad esempio il

fumo riduce la produzione di bicarbonato e favorisce il reflusso duodeno-gastrico, mentre il caffè

aumenta la secrezione acido-peptica.

e) stress psico-

fisico i meccanismi patogenetici sono tuttora discussi.

f) Si ricorda

infine che l'ulcera duodenale è frequentemente associata al gruppo sanguigno "O" e a malattie

croniche come la cirrosi epatica e l'insufficienza renale, anche se i meccanismi patogenetici non sono

chiariti.

QUADRO CLINICO

 Il quadro clinico classico dell'ulcera gastrica è caratterizzato da dolore postprandiale

ULCERA GASTRICA

precoce in sede epigastrica, in genere esacerbato dal cibo, In alcuni pazienti al posto della sintomatologia

dolorosa può essere presente solo dispepsia (nausea, sensazione di gonfiore/bruciore).

 si presenta in genere con un dolore epigastrico, di solito urente, che compare da 1 a

ULCERA DUODENALE

3 ore dopo i pasti (dolore postprandiale tardivo) e nelle ore notturne ed è solitamente alleviato dal cibo.

La malattia evolve in modo cronico, con fasi di quiescenza e di esacerbazione, corrispondenti a fasi di

cicatrizzazione e recidiva. L'aspettativa di vita in questi pazienti è solo lievemente ridotta rispetto alla

popolazione generale. Le cause di morte legate alla malattia sono dovute alle complicanze.

DIAGNOSI

(EGDS) L'indagine di scelta per la diagnosi e il trattamento dell'ulcera peptica è l'EGDS che permette

l'esecuzione di biopsie e quindi la diagnosi differenziale con le ulcere neoplasliche.

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STUDIO RADIOGRAFICO  RX con doppio contrasto ha una sensibilità diagnostica dell'80-90%; ma

presenta il limite di non permettere l'esecuzione di biopsie.

Per la diagnosi di infezione da H. Pylori, si utilizzano i seguenti metodi:

• test rapido dell'ureasi su campione bioptico otte nuto mediante EGDS;

• esame istologico, con eventuale coltura, di campione bioptico: tale campione permette l'esecuzione

di antibiogramma e, quindi, di individuare eventuali resistenze.

• breath test: test dell'urea sull'aria espirata; test non invasivo, non richiede EGDS ma è meno

sensibile del test rapido dell'ureasi;

• esami sierologici: si basano sulla ricerca di anticorpi specifici per l'H. Pylori nel siero dei pazienti;

utili per la diagnosi iniziale, meno per confermare la guarigione.

TERAPIA MEDICA

Per il trattamento medico dell'ulcera peptica possono essere utilizzati i seguenti farmaci:

• farmaci antiacidi: composti che neutralizzano la secrezione acida gastrica (es. Maalox); il loro

effetto è transitorio in quanto la secrezione di nuovo succo gastrico esaurisce rapidamente il loro effetto

tampone;

• antagonisti dei recettori istaminici H2  (es. ranitidina, cimetidina): inibiscono la secrezione

acida bloccando i recettori H2 che stimolano la secrezione gastrica;

• citoprotettivi (sucralfato, bismuto colloidale): formano uno strato protettivo sul cratere ulceroso,

limitando il contatto fra la lesione ulcerosa e il succo gastrico e quindi favorendo il processo cicatriziale

di guarigione;

• analoghi delle prostaglandine (es. misoprostolo): aumentano le capacità di difesa della mucosa

gastrica

• antibiotici: per i pz affetti da infezione di H. Pilori.

TERAPIA CHIRURGICI

Gli interventi chirurgici in condizioni di elezione per il trattamento dell'ulcera peptica sono diminuiti

moltissimo negli ultimi 20 anni. La terapia chirurgica nella malattia ulcerosa si rende necessaria nei seguenti

casi:

• ulcere refrattarie alla terapia medica, specialmente se insorta nello stomaco (per il rischio che si

tratti di ulcera maligna misconosciuta), o recidivanti, che comportano grave sintomatologia dolorosa e

limitano fortemente la qualità di vita del paziente;

• sospetto di natura maligna della lesione in caso di ulcera gastrica, anche in caso di negatività dei

• reperti istologici;

scarsa accettazione del trattamento medico o adesione allo stesso da parte del paziente; trattamento

delle complicanze (emorragia massiva o recidivante, perforazione, stenosi cicatriziale serrata)

Le finalità degli interventi che si eseguono per il trattamento in elezione dell'ulcera peptica sono:

• asportare l'ulcera resecando lo stomaco distale e il bulbo duoden