Che materia stai cercando?

Medicina e chirurgia: 15 Infezioni di interesse chirurgico

Appunto estratto dal programma di preparazione all'esame di Medicina, chirurgia e farmacologia del secondo anno del corso di laurea di infermieristica di Genova.
Il seguente riassunto tratta come da titolo di uno solo degli argomenti (o meglio macro argomenti) richiesti dal programma in chiave medica e chirurgica.
La scelta di introdurre il singolo estratto è data dalla possibilità... Vedi di più

Esame di Medicina docente Prof. G. Corsini

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

INFEZIONI ED INFESTIONI DI INTERESSE CHIRURGICO

L'INFEZIONE è una malattia dovuta all'invasione e alla moltiplicazione di microrganismi nei tessuti viventi

dell'ospite. I microrganismi capaci di provocarla sono detti patogeni.

Usualmente i microrganismi prima colonizzano i tessuti, mantenendo un rapporto di reciproca tolleranza con

l'organismo, successivamente provocano l'infezione.

Si possono avere due tipi di infezione:

1. Infezioni endogene  in quanto originano dal soggetto stesso e sono provocate da microrganismi

della flora normale del paziente che vengono trasportati dalla loro sede abituale in un'altra sede. Ad

esempio batteri della flora intestinale possono causare infezioni della ferita chirurgica o del tratto uro-

genitale.

2. Infezioni esogene  in quanto originano dall'ambiente esterno. I batteri possono provenire da altri

pazienti, per disseminazione aerogena o trasportati dalle mani del personale di assistenza; da animali

infetti, soprattutto gli insetti (direttamente, attraverso la puntura o il morso, oppure indirettamente, con

alimenti contaminati)...

Quando i microrganismi penetrano nei tessuti:

• possono essere bloccati (quando il microrganismo non è particolarmente virulento) dal sistema

immunitario dell'ospite (granulociti neutrofili, macrofagi e linfociti) oppure

• diffondere nell'organismo provocando l'infezione (Quando il microrganismo è particolarmente

virulento, possedendo quindi la capacità di diffondersi nell'organismo e/o produrre danno dei tessuti

oppure il sistema immunitario dell'ospite è compromesso).

Alcuni microrganismi possono provocare infezioni attraverso la elaborazione di esotossine, che provocano un

danno locale dei tessuti, come si verifica ad esempio nella gangrena gassosa.

Altri patogeni presentano nella loro struttura cellulare delle endotossine, che permettono loro di invadere i

tessuti dell'ospite. L’invasione del torrente circolatorio con conseguente quadro di batteriemia o di sepsi si

manifesta con i segni di infezione (febbre, aumento dei globuli bianchi o shock).

L INFESTAZIONE (o infestione) è una malattia causata dall'invasione e dalla moltiplicazione nei tessuti

viventi di agenti patogeni unicellulari o multicellulari, (definiti parassiti). La difesa dell'organismo nei loro

confronti è più complessa rispetto ai microrganismi patogeni, risolvendosi spesso nella elaborazione di una

barriera di tipo fibrotico, che "imprigiona" il parassita stesso.

IL PROCESSO INFIAMMATORIO

Il danno indotto dai microrganismi patogeni causa una infiammazione acuta (processo attraverso il quale le

cellule dell'ospite danneggiato si accumulano intorno al patogeno nel tentativo di distruggerlo e di

eliminarlo).

La reazione infiammatoria acuta può essere suddivisa in:

1. Risposta vascolare  Consiste nella modificazione del calibro dei vasi sanguigni, che vanno

incontro prima a fenomeni di vasocostrizione, poi di vasodilatazione con successiva formazione di edema

ed essudazione (responsabili degli altri segni cardinali dell'infiammazione come gonfiore (tumor) e

dolore (dolor)).

• Esiti locali  essi dipendono da diversi fattori:

→ Il danno cellulare : dipende dall'estensione del tessuto danneggiato e dalla persistenza o meno

dell'agente causale. Se il danno cellulare è stato relativamente modesto, le modificazioni tessutali e

cellulari sono reversibili e non si ha necrosi; se il danno è stato più grave, il tessuto non riacquista il suo

aspetto originale, ma viene invaso da tessuto cicatriziale, con esiti in fibrosi, che nelle cavità sierose,

come pleura o peritoneo è responsabile della formazione di aderenze.

→ L’eliminazione dell’essudato: se essa avviene lentamente, si ha la formazione di aderenze

→ L’agente: ad esempio un batterio molto virulento, provoca una infiammazione grave

accompagnata da una necrosi estesa; la guarigione diventa impossibile e si ha la formazione di un

processo suppurativo. Il materiale che ne risulta viene chiamato pus e la cavità che lo contiene ascesso,

delimitato da una parete detta membrana piogenica.

L'infiammazione acuta può evolvere anche verso una fase di infiammazione cronica in cui i sintomi classici

come rossore, calore e dolore sono meno intensi.

1

DIFESA DELL'ORGANISMO CONTRO LE INFEZIONI

L’organismo umano è in grado di difendersi dai microrganismi grazie ai numerosi dispositivi che gli

permettono di vivere in un ambiente costantemente contaminato.

Convenzionalmente i dispositivi di difesa vengono distinti in .

→ Dispositivi non specifici: meccanismi che svolgono una funzione protettiva non specificatamente

orientata contro una specie microbica. Rappresentano la prima difesa contro l'aggressione di potenziali

patogeni provenienti dal-

I ambiente esterno (la cute e le mucose, la flora batterica endogena normalmente presente a livello delle

superfici corporee, gli Interferoni (con attività antivirale), i Monociti/Macrofagi ...

→ Dispositivi specifici: Fattori in grado di produrre risposte articolate verso componenti di

superficie dell’agente patogeno, riconosciute come sostanze estranee all'organismo ospite ("antigeni"): tra

queste

• i Linfociti B (provengono dai linfonodi)  Quando vengono a contatto con un "antigene" si trasformano

in Plasmacellule che producono gli anticorpi specifici lgA, IgM , IgG. Questa attività viene definita

"risposta umorale specifica",

• i Linfociti T  Regolano la risposta immunitaria sia dei macrofagi che dei linfociti B. Questa attività

viene definita "risposta cellulo-mediata".

ANTIBIOTICOTERAPIA

CRITERI DI SCELTA DI UN CHEMIOTERAPICO ANTIBIOTICO O ANTIMICOTICO

Sulla base del percorso diagnostico che potrà o meno aver individuato il processo infettivo in atto si dovrà

attuare una terapia mirata oppure, nell'ipotesi meno favorevole, ragionata che possa permettere di

raggiungere i migliori risultati terapeutici.

Per condure una terapia mirata è indispensabile:

• l'isolamento e l'identificazione del microrganismo attraverso le indagini colturali, attuate con prelievi

nel sito di infezione e/o con urocolture e/o emocolture; a quest'ultimo riguardo è necessario eseguire

almeno due prelievi ematici in sedi o tempi diversi (quando possibile è buona norma eseguire i prelievi per

le indagini microbiologiche prima della somministrazione degli antibiotici ). Una volta individuato il

microrganismo responsabile del processo infiammatorio e sulla base del referto dell’antibiogramma, il

medico dovrà scegliere l'antibiotico più appropriato, sia in termini di molecola che di dosaggio, dando la

preferenza al farmaco meno tossico, a spettro più limitato e meno costoso.

• Scelta del chemioterapico più idoneo: sono moltissimi i chemioterapici antibatterici che vengono

somministrati nella pratica corrente, tra questi i più frequentemente usati sono:

- BETALATTAMINE  Costituiscono la famiglia più numerosa di antibiotici e presentano alcune

caratteristiche comuni: inibiscono selettivamente la parete cellulare batterica; hanno una scarsa tossicità;

sono battericide. Sono a loro volta suddivise in tre gruppi:

→ Penicilline: Sono un gruppo molto nutrito di antibiotici e possono essere di origine naturale o di

produzione semisintetica.

- penicillina naturale : L'unica naturale è la Penicillina G o Benzilpenicillina, attiva prevalentemente

nei confronti dei batteri aerobi (che possono vivere solo in ambiente ricco di ossigeno) gram-positivi

(Streptococchi e Pneumococchi) e di alcuni gram-negativi (Meningococchi e Gonococchi); buona

l'attività verso molti batteri anaerobi (che vivono in ambienti poveri o privi di ossigeno) gram-positivi,

(Peptococchi e Clostridi).

- Penicilline semisintetiche : sono assai numerose . Tra queste: Meticillina e Oxacillina. Non sono attive

nei confronti dei batteri gram-negativi.

Penicilline ad ampio spettro di azione: Aminopenicilline (Ampicillina, Amoxicillina) e

Ureidopenicilline

- CEFALOSPORINE  Sono un gruppo molto numeroso di farmaci di derivazione semisintetica

0 0 0 0

somministrabili o per via orale o parenterale. Sono suddivise in Cefalosporine di 1 -2 -3 -4 generazione.

Con il progredire della generazione hanno assunto comportamenti diversi nei confronti dei batteri, infatti

mentre le prime generazioni sono soprattutto attive nei confronti dei batteri gram-positivi, le ultime

generazioni presentano una maggiore attività nei confronti dei batteri gram-negativi (Pseudomonas

aeruginosa e Acinetobacter). Sono invece completamenti inattivi nei confronti degli Enterococchi

2

Di rilevante importanza nella pratica chirurgica sono:

0

- Cefazolina: cefalosporina iniettabile di 1 generazione, usata estensivamente nella profilassi degli

interventi chirurgici "puliti" (es: cuore, cervello, tessuto osseo)

0

- Cefotaxime: cefalosporina iniettabile di 3 generazione, attiva nei confronti di molti ceppi gram-

positivi, ma soprattutto gram-negativi produttori di blattamasi.

- Ceftriaxone: caratteristiche di attività simili al cefotaxime, ma con una lunga emivita (lunga

persistenza a livello ematico), che ne permette la somministrazione una volta al giorno. Molto usato

per la terapia delle meningiti. 0 0

- Ceftazidime e Cefepime: cefalosporine iniettabili di 3 e 4 generazione, particolarmente attive nei

confronti di Pseudomonas aeruginosa. Non sono attivi nei confronti dei batteri anaerobi.

- CARBAPENEMICI  Antibiotici iniettabili con uno spettro antibatterico molto ampio, superiore a

quello delle cefalosporine, sia nei confronti dei batteri aerobi ed anaerobi gram-positivi che gram-

negativi, anche produttori di blattamasi. Comprendono:

→ Imipenem: attività marcata nei confronti degli enterobatteri sia aerobi che anaerobi e nei confronti di

Pseudomonas ed Acinetobacter. Molto attivo nei confronti dei batteri gram-positivi, ma non verso lo

Stafilococco meticillino-resistente. Inattivo anche nei confronti di Stenotrophomonas maltophylia.

→ Meropenem: attività lievemente maggiore di Imipenem nei riguardi dei batteri gram-negativi, ma

leggermente inferiore nei confronti dei gram positivi

- AMINOGLUCOSIDI Comprendono molte molecole di derivazione in parte naturale e parte

semisintetica con alcune caratteristiche comuni: spettro di azione discretamente vasto, nessuna attività nei

confronti dei microrganismi anaerobi e degli Streptococchi; non superano la barriera emato-encefalica;

rapidamente battericidi; esclusivamente somministrabili per via parenterale con eliminazione

prevalentemente per via renale; tossicità per il nervo acustico e per il rene.

Di uso comune nella pratica chirurgica sono:

→ Gentamicina: di derivazione naturale possiede uno spettro di azione ampio, comprendente anche

gli Stafilococchi, ma non gli Streptococchi e Pneumococchi. Non possiede una attività diretta nei

confronti degli Enterococchi se usato da solo, mentre riacquista attività battericida in associazione con

le betalattamine, in quanto il betalattamico favorisce la penetrazione intracellulare dell'aminoglucoside.

→ Amikacina: di derivazione semisintetica. Presenta attività maggiore della gentamicina nei

confronti di alcuni batteri gram-negativi come Pseudomonas aeruginosa, Proteus ed Enterobacter. Non è

attiva nei riguardi degli anaerobi. Presenta anche una discreta attività nei riguardi del bacillo della

tubercolosi.

- CHINOLONI sono chemioterapici antibatterici prodotti sinteticamente in laboratorio. Durante il

loro sviluppo generazionale hanno acquisito proprietà antibatteriche sempre più ad ampio spettro:

→ 0

Acido nalidixico: chinolone di 1 generazione. Usato come antisettico urinario.

→ 0

Ciprofloxacina e Levofloxacina: chinoloni di 3 generazione disponibili per somministrazione

sia parenterale che orale. Presentano una attività antibatterica molto ampia, una buona distribuzione nei

tessuti e sono generalmente ben tollerati, permettendo quindi una terapia più aggressiva nelle fasi

iniziali di malattia, con la possibilità di passare poi alla via orale nelle fasi di risoluzione della malattia

stessa, riducendo quindi i costi e il periodo di ospedalizzazione oltre ad una maggiore tolleranza da parte

del paziente. Le patologie nelle quali possono venire impiegati con successo comprendono le infezioni

gravi delle vie respiratorie, le infezioni ossee, le infezioni chirurgiche e le sepsi. L'unico difetto è la

potenziale pericolosità nell'età infantile, per la possibilità di inibizione della crescita in quanto tendono a

localizzarsi a livello delle cartilagini di accrescimento delle ossa.

- GLICOPEPTIDI Possiedono una marcata attività battericida nei confronti dei

microrganismi gram-positivi, anche particolarmente resistenti quali Stafilococchi ed Enterococchi.

Gli unici due farmaci di questa famiglia comunemente usati sono:

→ Teicoplanina e Vancomicina che prevedono solo la via di somministrazione parenterale, anche se

la Vancomicina viene usata per via orale nell'infezione da Clostridium difficile, produttore della

tossina che causa la colite da antibiotici. Sono sicuramente i farmaci di riferimento per la terapia delle

gravi infezioni causate dagli Stafilococchi ed Enterococchi multi-resistenti, soprattutto in ambito

chirurgico e rianimatorio, sebbene siano comparsi recentemente molti ceppi di Enterococco resistenti,

3 mentre fortunatamente la resistenza nei riguardi degli Stafilococchi è ancora isolata. Possiedono una

certa tossicità renale e più rara mente oto-vestibolare.

Come i Carbapenemici andrebbero quindi usati solo in casi selezionati di infezioni particolarmente

gravi sostenute da microrganismi resistenti agli altri antibiotici. Non sono in genere attivi nei confronti

dei batteri gram-negativi.

- NITROIMIDAZOLICI L'unico comunemente usato nella pratica ospedaliera è:

→ Metronidazolo chemioterapico di sintesi, battericida, molto attivo nei confronti dei batteri

anaerobi, particolarmente usato nella terapia degli ascessi cerebrali, considerata l'ottima diffusibilità

nel tessuto nervoso e nelle infezioni intraddominali, dove frequentemente si ritrova come agente

eziologico il Bacteroides fragilis. Viene usualmente somministrato per via parenterale; può essere

somministrato per via orale nella colite da Clostridium difficile, in alternativa alla Vancomicina.

→ Macrolidi Costituiscono una classe molto vasta di molecole antibatteriche, che manifestano

alcune caratteristiche comuni: spettro simile a quello della Penicillina G ma esteso anche ad alcuni

microrganismi emergenti come Borelia e Legionella; attività prevalentemente batteriostatica, buona

distribuzione nei tessuti soprattutto nel polmone e nell'osso; penetrazione all'interno dei macrofagi e

quindi azione nei confronti dei germi che tendono a localizzarsi all'interno delle cellule dotati di scarsa

tossicità.

→ Claritromicina ed Azitromicina, sono i due antibiotici più comunemente usati in ambito

ospedaliero e possono essere somministrati sia per via parenterale che orale.

→ Lincosamidi L'unico antibatterico usato in ambito ospedaliero è la Clindamicina che presenta

una buona attività nei confronti dei batteri gram-positivi, ma soprattutto nei riguardi dei batteri

anaerobi e quindi elettivo nelle infezioni ascessuali: peritoniti, ascessi addominali, polmonari, della

cute e del sottocutaneo. Può essere somministrato sia per via parenterale che orale. L'unico effetto

collaterale di una certa importanza è la possibilità di indurre una colite pseudomembranosa, sostenuta

dalla tossina del Clostridium difficile.

→ Rifamicine : presenta una ottima distribuzione nei tessuti polmonare ed osseo e viene usata

sempre in associazione con altri antibatterici, in quanto induce rapidamente fenomeni di resistenza se

usata da sola, per le infezioni da Stafilococco, soprattutto multiresistente, pur essendo attiva anche nei

confronti di germi come la Legionelta pneumophila, il Meningococco e su molti batteri anaerobi sia

gnam-positivi che gram-negativi. Viene considerata uno dei farmaci maggiori per la terapia della

tubercolosi, E importante sottolineare come presenti numerose interazioni con molti farmaci, quali

estroprogestinici, anticoagulanti, antidiabetici orali, antiaritmici, betabloccanti, Ciclosporina e

Tacrolimus, l'antimicotico Itraconazolo, aumentandone o diminuendone la concentrazione nel sangue.

Può essere somministrata per via parenterale od orale.

NUOVI ANTIBATTERICI Sono farmaci recentemente immessi in commercio, attivi nei confronti di

batteri gram-positivi aerobi ed anaerobi divenuti resistenti alla gran parte degli antibatterici e diffusi

specialmente in ambito ospedaliero. Vengono utilizzati nelle infezioni della cute e dei tessuti molli,

polmonari, ossee e nelle sepsi. Sono sostanzialmente due:

→ Linezolid, presenta una duplice via di somministrazione, parenterale ed orale. Come effetto

collaterale di una certa rilevanza è la comparsa, dopo alcuni giorni di terapia, di piastrinopenia.

→ Quinupristin-dalfopristin: viene somministrato solo per via parenterale, preferibilmente

attraverso una via venosa centrale. A differenza del Linezolid, non è attivo nei confronti dell'Enterococco

faecalis.

CHEMIOTERAPICI ANTIMICOBATTERICI

Sono i farmaci attivi nei confronti del bacillo di Koch e si possono dividere in chemioterapici di prima e di

seconda scelta.

Di prima scelta sono quelli dotati di maggiore attivitå e che vengono usualmente usati in associazione tra di

loro per un periodo di tempo molto lungo, fino a 18 mesi nelle forme extrapolmonari:

→ Rifampicina battericida, sicuramente il miglior farmaco antitubercolare, che provocare tossicità

epatica quando viene associato alla

4

→ Isoniazide battericida, con buon assorbimento intestinale e in grado di oltrepassare la barriera

ematoliquorale. Può essere usato in gravidanza

→ Etantbutolo battericida. Può provocare una neurite ottica, reversibile con la sospensione del

trattamento. Può essere usato in gravidanza,

→ Streptomicina per uso esclusivamente parenterale. Può provocare tossicità a carico del nervo

acustico.

→ Pirazinamide battericida rapidamente e completamente assorbito per via orale, con buona

distribuzione tissutale, supera anche la barriera ematoliquorale. Può provocare tossicità epatica,

Farmaci di seconda scelta, che usualmente vengono usati nei casi di intolleranza verso i farmaci su elencati o

in presenza di bacilli resistenti:

→ Acido para-aminosalicilico (PAS) batteriostatico, ottimamente assorbito per via orale, ha una

buona distribuzione tissutale. È dotato di una discreta tossicità.

→ Cicloserina diffonde bene in tutti i tessuti, anche attraverso la barriera emato-liquorale.

Discretamente tossico.

→ Kanamicina per uso parenterale.

→ Ciprofloxacina e Levofloxacina chinoloni già illustrati per la terapia delle infezioni da batteri

non tubercolari.

ANTIMICOTICI

Pochi sono i chemioterapici antimicotici che si possono usare nella pratica corrente. Le malattie da miceti,

soprattutto da Candida e da Aspergillo, stanno assumento una sempre maggiore diffusione all'interno delle

strutture sanitarie, e ciò è dovuto agli effetti negativi prodotti dall'uso indiscriminato di antibiotici a largo

spettro e all'impiego di tecniche medico-chirurgiche sempre più sofisticate, quali si riscontrano nelle Unità

Operative di Terapia Intensiva o per inter venti chirurgici particolarmente invasivi con ampio uso di cateteri

ad uso diagnostico e terapeutico ed infine per la diffusione della chirurgia dei trapianti d'organo.

I farmaci antimicotici a disposizione del servizio ospedaliero sono i seguenti:

→ ’

Amfotericina B possiede un ampio spettro d azione essendo attiva contro la maggior parte dei

miceti patogeni. Viene somministrata per via endovenosa lenta, in quanto è gravata da numerosi effetti

collaterali, sia di tipo immediato (iperpiressia, vomito, algie muscolari, cefalea) e più tardivi

(insufficienza renale).

→ Fluconazolo possiede uno spettro d’azione meno ampio dell'Amfotericina ma una scarsissima

tossicità, risultandone quindi più maneggevole l’uso pratico. Può essere somministrato sia per via venosa

che orale, presentando un ottimo assorbimento ed una eccellente diffusione nei tessuti, anche a livello del

sistema nervoso centrale

→ Voriconazolo farmaco simile al Fluconazolo, ma con uno spettro di azione più esteso. L'effetto

collaterale più fastidioso (che si manifesta solo in una piccola percentuale di pazienti) è un disturbo della

visione, in genere transitorio e reversibile.

→ Flucitosina presenta uno spettro limitato e, per la facilità di indurre resistenze, deve sempre essere

associato ad un altro antimicotico. Presenta una certa tossicità midollare

→ Caspofungina possiede un ampio spettro di azione, potendo essere somministrato solo per via

endovenosa. Pochi sono gli effetti collaterali tossici.

INFEZIONI DEI TEGUMENTI DELL'APPARATO MUSCOLARE E SCHELETRICO

SINDROME DELLO SHOCK TOSSICO DA STREPTOCOCCHI

Eziologia  L'agente responsabile è lo Streptococco Pyogenes, produttore di una potente tossina. Nella

maggior parte dei casi il focolaio infettivo è localizzato nella cute nel tessuto sottocutaneo o muscolare

oppure nella vagina. In alcuni casi la porta d'ingresso è rappresentata da una ferita chirurgica.

Sintomatologia  Esordisce improvvisamente con un quadro di shock, accompagnato da insufficienza

renale, respiratoria e, a volte, epatica. Possono essere evidenti lesioni necrotiche dei tessuti molli, come:

fascite necrotizzante, miosite, gangrena.

5


ACQUISTATO

1 volte

PAGINE

13

PESO

329.90 KB

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Appunto estratto dal programma di preparazione all'esame di Medicina, chirurgia e farmacologia del secondo anno del corso di laurea di infermieristica di Genova.
Il seguente riassunto tratta come da titolo di uno solo degli argomenti (o meglio macro argomenti) richiesti dal programma in chiave medica e chirurgica.
La scelta di introdurre il singolo estratto è data dalla possibilità per chi non fosse interessato a tutto il tomo di risparmiare acquistandolo solo in parte potendo essere utilizzato in tutti i corsi che richiedono un programma simile.

Elenco di tutti gli altri capitoli:
1 addome acuto
2 parete addominale ed ernie
3 patologie dell’esofago e dello stomaco
4 patologie dell’intestino
5 patologie epatopancreatiche
6 patologie della mammella
7 ustioni
8 patologie delle ghiandole endocrine
9 nutrizione
10 approccio al pz traumatizzato
11 lesioni dei tessuti molli
12 complicanze post operatorie
13 post operatorio
14 perioperatoio
15 infezioni ed infezioni ci interesse chirurgico


DETTAGLI
Esame: Medicina
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (CHIAVARI, GENOVA, IMPERIA, LA SPEZIA, PIETRA LIGURE, SAVONA)
SSD:
Università: Genova - Unige
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher andrepigreco di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Genova - Unige o del prof Corsini Giovanni.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Medicina

Medicina e chirurgia: 3 Patologie dell'esofago e dello stomaco
Appunto
Medicina e chirurgia: 12 Complicanze post operatorie
Appunto
Medicina e chirurgia: 13 Paziente post operatorio
Appunto
Medicina e chirurgia: 14 Aspetti generali del nursing perioperatorio
Appunto