Medicina e chirurgia: 12 Complicanze post operatorie

PRIMA DELL’INTERVENTO

→ →

anamnesi patologica remota e prossima del per la conoscenza di patologie concomitanti

paziente

→ →

predisposizione dei mezzi atti ad prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP),

→

ottimizzare le condizioni generali di quel correzione dell'anemia, miglioramento dello

paziente nel tempo a disposizione stato nutrizionale se scadente, fisioterapia

respiratoria ...

DURANTE L’INTERVENTO

→ adozione di una perfetta tecnica chirurgica

→ emostasi accurata;

→ corretta ricostruzione dei tessuti;

→ rispetto massimo delle regole di asepsi;

→ astensione da inutili traumatismi;

→ corretta scelta e conduzione dell'anestesia;

→ preparazione della cute;

→ buona visibilità del campo chirurgico;

→ terapia del dolore durante l'intervento e nel postoperatorio;

→ profilassi antibiotica per le prime 24 ore (short team)  solo per interventi a rischio di

contaminazione quali quelli sul tratto gastrointestinale, vie respiratorie e via biliare, quelli che

comportano l'innesto c in generale l'utilizzazione di protesi.

DOPO L’INTERVENTO ’i

Nell mmediato periodo postoperatorio (prime 24-36 ore dopo l'intervento)

vanno accuratamente valutati e monitorati i seguenti parametri:

Alterazioni della frequenza e delle profondità degli atti

A) → polipnea, tachipnea, dispnea, bradipnea e apnea (queste ultime possono indicare

FUNZIONE una depressione del centro del respiro su base farmacologica oppure processi

RESPIRATO evolutivi endocranici acuti (edema, ictus etc).

RIA → Prevenzione dell'atelettasia polmonare e delle infezione polmonari evitando

l'accumulo di secreto e la formazione di tappi di muco che possono ostruire l'albero

bronchiale mediante

- Stimolazione del respiro e della tosse dopo il risveglio e nei giorni subito seguenti

1 - Aspirazione delle secrezioni bronchiali mediante sondini oro o naso tracheali o

mediante broncoscopia.

Valutazione del bilancio idroelettrolitico

B) Evitare il sovraccarico di liquidi infusi soprattutto nei pazienti cardiopatici con:

FUNZIONE • monitoraggio della frequenza cardiaca e respiratoria

CARDIOCIR • della pressione arteriosa e venosa (turgore delle vene del collo o pressione venosa

COLATORIA centrale elevata, polipnea/dispnea e rantoli inspiratori ed espi ratori, edemi sono indizi

di sovraccarico che vanno prontamente riconosciuti e risolti con diminuzione della

infusione di liquidi e di sodio e somministrazione di diuretici

C) VALUTAZIONE DELLA → La cute calda e rosea è indice di una adeguata perfusione (il

TEMPERATURA E DEL contrario se fredda e pallida).

COLORITO CUTANEO → La febbre alta e di solito transitoria (l’ipertermia maligna

perioperatoria è un evento raro ma gravissimo)

D) VALUTAZIONE DELLE → Tipo e quantità (Ie perdite ematiche vanno prontamente

PERDITE LIQUIDE (urine, rimpiazzate).

sondini, drenaggi...) → Monitoraggio della diuresi mediante l'introduzione di un CV,

soprattutto nel paziente critico.

→ Prevenzione della sovradistensione vescicate (globo vescicale),

garantendo la pervietà del CV

E) PREVNEZIONE DELLE TROMBOSI VENOSE → Mobilizzazione precoce

PROFONDE DEGLI ARTI INFERIORI E → somministrazione di eparine a basso

TROMBOFLEBITI peso molecolare

→ evitare l’uso prolungato di cateteri

venos

COMPLICANZE POSTOPERATORIE

Ogni turbamento per quanto piccolo di un regolare decorso postoperatorio, deve far insorgere il sospetto di

una complicazione.

FEBBRE Fra questi la febbre è il segno più frequente, ma anche il meno specifico, che può indicare

’

l'insorgere di una complicazione postoperatoria, generalmente infettiva. Il carattere e l epoca di comparsa

della febbre possono indirizzare sul tipo e la sede della infezione come espresso nella Tabella l

Vi sono comunque altre cause di insorgenza di febbre postchirurgica non infettiva : atelettasia, embolia

polmonare, infarto miocardico, pericardite trombosi venosa profonda, reazione ad eventuale trapianto,

allergica (es. da farmaci)....

COMPLICANZE DELLA FERITA CHIRURGICA

Sono le più frequenti ed dipendono dal tipo di intervento (urgente/elezione, pulito/contaminato), dalla

tecnica chirurgica, dal rispetto dell’asepsi e dalle caratteristiche del paziente.

EMATOMA È una complicazione che si manifesta nell'immediato postoperatorio. Si tratta di

una raccolta di sangue più o meno voluminosa. Può essere superficiale o profonda, ed è

conseguenza di un'emostasi difettosa o di alterazioni conosciute e misconosciute della

coagulazione (congenite o acquisite).

→ Gli ematomi profondi (sottofasciali, muscolari): possono non essere prontamente

riconosciuti e se ne sospetta la presenza per comparsa di anemizzazione (se cospicui),

2 dolore spontaneo o con i movimenti e tumefazione duro-elastica, dolente alla palpazione.

Possono essere riassorbiti ma anche suppurare o incistarsi.

→ Gli ematomi superficiali (sottocutanei): si rendono facilmente evidenti e possono essere

evacuati senza difficoltà rimuovendo uno o due punti della sutura cutanea e esercitando

una leggera pressione ai margini della tumefazione per far uscire eventuali coaguli. È utile

lasciare, per non più di 24 ore, un drenaggio nastriforme (gomma o silicone) per garantire

l'uscita di un eventuale residuo e come spia per ripresa del sanguinamento.

SIEROMA Si tratta di una raccolta di siero nel sito dell'intervento chirurgico; sono frequenti

effetti collaterali di interventi chirurgici estesi o che comportano la cruentazione di ampie

aree corporee in cui rimangono degli spazi morti come nella regione crurale, ascellare (dopo

asportazione delle linfoghiandole). La prevenzione di tali raccolte si attua mediante il

posizionamento sottocutaneo di drenaggi siliconati in aspirazione che favoriscono sia la

fuoriuscita del liquido sieroso.

INFEZIONE

È la complicazione più frequente delle ferite e dipende da tre fattori:

1. grado di contaminazione e virulenza dei batteri;

2. sede e caratteristiche della ferita;

3. integrità delle difese dell'ospite;

Tutti gli eventi che ostacolano il regolare processo di guarigione della ferita (guarigione per

prima intenzione), quali un ematoma, un sieroma, e una ridotta vascolarizzazione,

predispongono anche all'infezione.

Un minimo grado di contaminazione è presente in tutte le ferite, nonostante una adeguata

tecnica asettica, ma questa viene neutralizzato dalle difese del paziente (ferita pulita).

In base al grado di contaminazione si distinguono:

• La "ferita pulita"  è una ferita chirurgica che non ha subito contaminazioni microbiche

in nessun momento dell'intervento (rischio infezione 1-4%)

• La "ferita pulita-contaminata"  è quella nella quale la contaminazione è inevitabile ma

controllata e minima (chirurgia elettiva del tratto gastrointestinale, respiratorio e della

via biliare) (rischio infezione 3-6%)

• La "ferita contaminata"  si ha nei casi di interventi in urgenza nei quali è già presente

un'infezione (appendicite acuta flemmonosa o perforata, ulcera perforata, diverticolite

perforata ...) (rischio infezione 4-20%)

• La "ferita sporca"  comprende tutte le lesioni traumatiche, con discontinuità cutanea

grossolanamente inquinate da materiale estraneo (terriccio, feci, morsi, ...) e le ferite

penetranti (rischio infezione >20%)

Sono stati identificati inoltre 4 fattori indipendenti che aumentano il rischio di infezione della

ferita:

1. interventi sull'addome;

2. durata dell'intervento superiore 2 ore;

3. tre o più malattie sistemiche concomitanti;

4. ferite sporche o contaminate.

La ferita diventa umida, arrossata ai margini, dolente e rigonfia per la presenza di una

raccolta di pus e può accompagnarsi a rialzo febbrile. È generalmente interessato dal

processo suppurativo il tessuto sottocutaneo mentre il coinvolgimento degli strati

sottofasciali e muscolari è più raro.

Il TRATTAMENTO consiste nell'evacuazione del pus con l'apertura della ferita nella sede della

tumefazione e l’eventuale applicazione di un drenaggio laminare nel sottocute fino alla

completa detersione della ferita , favorito da lavaggi con fisiologica o soluzioni diluite di

Povidone ioduro o H O a basso volume. In questo caso si dice che la guarigione avviene per

2 2

seconda intenzione. Il processo può durare anche parecchi giorni.

Se l'infezione inizia dagli strati profondi è opportuno sospettare un ascesso intraperitoneale.

DEISCENZA, EVISCERAZIONE, LAPAROCELE

La deiscenza di una ferita è l'apertura di più di uno strato della stessa (cute, sottocute,

fascia).

Se sono interessati tutti gli strati la deiscenza della ferita è detta completa e comporta la

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fuoriuscita dei visceri addominali (eviscerazione).

L'infezione profonda della ferita, J’ipoproteinemia grave (pazienti defedati), il diabete, l'ascite

e una tecnica chirurgica non ottimale predispongono sia alla deiscenza che all'eviscerazione,

sempre temibili in questo gruppo di pazienti

Nel caso in cui questa si verifichi è necessario risuturare chirurgicamente la ferita in

anestesia generale, cercando di ricostruire gli strati. Sara Inoltre necessario provvedere alla

ricostituzione del patrimonio proteico del paziente. A fine di evitare una eccessiva tensione a

livello dei margini di sutura possono essere applicate lateralmente a questi, ad una distanza

di circa 10 cm, delle placche di materiale plastico-siliconato semirigide con uno o due grossi

punti di sutura, che saranno rimosse non prima della 15 giornata successiva all'intervento di

a

riparazione.

Per proteggere la cute da lesioni da decubito sotto la placca si utilizzano delle spugnette

antidecubito adesive.

Si definisce laparocele il cedimento graduale, dopo la conclusione del processo dl

cicatrizzazione, della fascia muscolare; è un'ernia acquisita della parete addominale nella

sede di una incisione chirurgica.

COMPLICANZE PERITONEALI

La peritonite generalizzata o circoscritta (ascesso intraperitoneale circoscritto o peritonite saccata) è un

processo infiammatorio può verificarsi in seguito ad una intervento chirurgico eseguito in urgenza a causa di

un evento infettivo-infiammatorio intraddominale (appendicite perforata , ulcera perforata ...)

Esse sono rare dopo gli interventi cosiddetti puliti o puliti-contaminati (laparotomie in elezione per patologia

gastroenterica e della via biliare o pancreatica)

COMPLICANZE DOPO INTERVENTO SUL TORACE

Dopo interventi sul torace e sul mediastino, possono insorgere complicanze quali l'ascesso polmonare e

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