Medicina e chirurgia: 12 Complicanze post operatorie

Complicanze postoperatorie

L'intervento chirurgico e l'anestesia generale costituiscono un trauma per l'organismo il quale, a sua volta, attiva i meccanismi fisiologici di riparazione necessari per un rapido ripristino dello stato di salute.

Effetti del trauma chirurgico

Se il trauma è lieve, gli effetti sistemici sono minimi. Se si tratta di un grosso intervento, i normali processi fisiologici risultano sconvolti. Le principali alterazioni che seguono l'intervento chirurgico sono:

• Dolore (viscerale e/o in sede di ferita, a volte intenso nelle prime 24-48 ore che seguono l'atto chirurgico);
• Alterazioni della meccanica respiratoria;
• Temporaneo arresto della peristalsi intestinale (ileo paralitico) nella chirurgia addominale; prolungato perfino a 2-3 giorni;
• Alterazioni dell'ematocrito e dell'equilibrio idroelettrolitico;
• Immobilizzazione e/o ridotta motilità;
• Condizione di "stress generalizzato".

Complicanza postoperatoria

Per complicanza postoperatoria si intende un evento che contrasta con il normale processo di guarigione (inteso come ripristino di tutte le normali funzioni d'organo oltre che la guarigione della parte cruenta) e che si presenta nei 30 giorni successivi all'atto chirurgico. Per evitare o ridurre il rischio di complicazioni postoperatorie ci sono alcuni principi fondamentali da adottare prima, durante e dopo l'intervento chirurgico. Essi sono schematizzati come segue:

Prima dell'intervento

• Anamnesi patologica remota e prossima per la conoscenza di patologie concomitanti del paziente;
• Predisposizione dei mezzi atti alla prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP);
• Ottimizzare le condizioni generali del paziente nel tempo a disposizione, ad esempio, correzione dell'anemia, miglioramento dello stato nutrizionale se scadente, fisioterapia respiratoria.

Durante l'intervento

• Adozione di una perfetta tecnica chirurgica;
• Emostasi accurata;
• Corretta ricostruzione dei tessuti;
• Rispetto massimo delle regole di asepsi;
• Astensione da inutili traumatismi;
• Corretta scelta e conduzione dell'anestesia;
• Preparazione della cute;
• Buona visibilità del campo chirurgico;
• Terapia del dolore durante l'intervento e nel postoperatorio;
• Profilassi antibiotica per le prime 24 ore (short term) solo per interventi a rischio di contaminazione quali quelli sul tratto gastrointestinale, vie respiratorie e vie biliari, quelli che comportano l'innesto in generale dell'utilizzazione di protesi.

Dopo l'intervento

Nell'immediato periodo postoperatorio (prime 24-36 ore dopo l'intervento) vanno accuratamente valutati e monitorati i seguenti parametri:

Funzione respiratoria

• Alterazioni della frequenza e della profondità degli atti: polipnea, tachipnea, dispnea, bradipnea e apnea (queste ultime possono indicare una depressione del centro del respiro su base farmacologica oppure processi evolutivi endocranici acuti - edema, ictus, etc.);
• Prevenzione dell'atelettasia polmonare e delle infezioni polmonari evitando l'accumulo di secreto e la formazione di tappi di muco che possono ostruire l'albero bronchiale mediante:
• Stimolazione del respiro e della tosse dopo il risveglio e nei giorni subito seguenti;
• Aspirazione delle secrezioni bronchiali mediante sondini oro o naso-tracheali o mediante broncoscopia.

Funzione cardiocircolatoria

• Evitare il sovraccarico di liquidi infusi, soprattutto nei pazienti cardiopatici con:
• Monitoraggio della frequenza cardiaca e respiratoria;
• Monitoraggio della pressione arteriosa e venosa (turgore delle vene del collo o pressione venosa centrale elevata, polipnea/dispnea e rantoli inspiratori ed espiratori, edemi sono indizi di sovraccarico che vanno prontamente riconosciuti e risolti con diminuzione dell'infusione di liquidi e di sodio e somministrazione di diuretici).

Valutazione della temperatura e del colorito cutaneo

• La cute calda e rosea è indice di una adeguata perfusione (il contrario se fredda e pallida).
• La febbre alta è di solito transitoria (l'ipertermia maligna perioperatoria è un evento raro ma gravissimo).

Valutazione delle perdite liquide

• Tipo e quantità (le perdite ematiche vanno prontamente rimpiazzate).
• Monitoraggio della diuresi mediante l'introduzione di un catetere vescicale (CV), soprattutto nel paziente critico.
• Prevenzione della sovradistensione vescicale (globo vescicale), garantendo la pervietà del CV.

Prevenzione delle trombosi venose profonde degli arti inferiori e tromboflebiti

• Mobilizzazione precoce;
• Somministrazione di eparine a basso peso molecolare;
• Evitare l'uso prolungato di cateteri venosi.

Complicanze postoperatorie

Ogni turbamento, per quanto piccolo, di un regolare decorso postoperatorio deve far insorgere il sospetto di una complicazione.

Febbre

Fra queste, la febbre è il segno più frequente, ma anche il meno specifico, che può indicare l'insorgere di una complicazione postoperatoria, generalmente infettiva. Il carattere e l'epoca di comparsa della febbre possono indirizzare sul tipo e la sede dell'infezione. Vi sono comunque altre cause di insorgenza di febbre postchirurgica non infettiva: atelettasia, embolia polmonare, infarto miocardico, pericardite, trombosi venosa profonda, reazione ad eventuale trapianto, allergica (es. da farmaci).

Complicanze della ferita chirurgica

Sono le più frequenti e dipendono dal tipo di intervento (urgente/elezione, pulito/contaminato), dalla tecnica chirurgica, dal rispetto dell'asepsi e dalle caratteristiche del paziente.

Ematoma

È una complicazione che si manifesta nell'immediato postoperatorio. Si tratta di una raccolta di sangue più o meno voluminosa. Può essere superficiale o profonda, ed è conseguenza di un'emostasi difettosa o di alterazioni conosciute e misconosciute della coagulazione (congenite o acquisite).

• Gli ematomi profondi (sottofasciali, muscolari) possono non essere prontamente riconosciuti e se ne sospetta la presenza per comparsa di anemizzazione (se cospicui), dolore spontaneo o con i movimenti e tumefazione duro-elastica, dolente alla palpazione. Possono essere riassorbiti ma anche suppurare o incistarsi.
• Gli ematomi superficiali (sottocutanei) si rendono facilmente evidenti e possono essere evacuati senza difficoltà rimuovendo uno o due punti della sutura cutanea ed esercitando una leggera pressione ai margini della tumefazione per far uscire eventuali coaguli. È utile lasciare, per non più di 24 ore, un drenaggio nastriforme (gomma o silicone) per garantire l'uscita di un eventuale residuo e come spia per ripresa del sanguinamento.

Sieroma

Si tratta di una raccolta di siero nel sito dell'intervento chirurgico; sono frequenti effetti collaterali di interventi chirurgici estesi o che comportano la cruentazione di ampie aree corporee in cui rimangono degli spazi morti come nella regione crurale, ascellare (dopo asportazione delle linfoghiandole). La prevenzione di tali raccolte si attua mediante il posizionamento sottocutaneo di drenaggi siliconati in aspirazione che favoriscono sia la fuoriuscita del liquido sieroso.

Infezione

È la complicazione più frequente delle ferite e dipende da tre fattori:

• Grado di contaminazione e virulenza dei batteri;
• Sede e caratteristiche della ferita;
• Integrità delle difese dell'ospite.

Tutti gli eventi che ostacolano il regolare processo di guarigione della ferita (guarigione per prima intenzione), quali un ematoma, un sieroma, e una ridotta vascolarizzazione, predispongono anche all'infezione. Un minimo grado di contaminazione è presente in tutte le ferite, nonostante una adeguata tecnica asettica, ma questa viene neutralizzato dalle difese del paziente (ferita pulita).

In base al grado di contaminazione si distinguono:

• La ferita pulita è una ferita chirurgica che non ha subito contaminazioni microbiche in nessun momento dell'intervento (rischio infezione 1-4%).
• La ferita pulita-contaminata è quella nella quale la contaminazione è inevitabile ma controllata e minima (chirurgia elettiva del tratto gastrointestinale, respiratorio e della via biliare) (rischio infezione 3-6%).
• La ferita contaminata si ha nei casi di interventi in urgenza nei quali è già presente un'infezione (appendicite acuta flemmonosa o perforata, ulcera perforata, diverticolite perforata) (rischio infezione 4-20%).
• La ferita sporca comprende tutte le lesioni traumatiche, con discontinuità cutanea grossolanamente inquinate da materiale estraneo (terriccio, feci, morsi) e le ferite penetranti (rischio infezione >20%).

Sono stati identificati inoltre quattro fattori indipendenti che aumentano il rischio di infezione della ferita:

• Interventi sull'addome;
• Durata dell'intervento superiore a 2 ore;
• Tre o più malattie sistemiche concomitanti;
• Ferite sporche o contaminate.

La ferita diventa umida, arrossata ai margini, dolente e rigonfia per la presenza di una raccolta di pus e può accompagnarsi a rialzo febbrile. È generalmente interessato dal processo suppurativo il tessuto sottocutaneo mentre il coinvolgimento degli strati sottofasciali e muscolari è più raro. Il trattamento consiste nell'evacuazione del pus con l'apertura della ferita nella sede della tumefazione e l'eventuale applicazione di un drenaggio laminare nel sottocute fino alla completa detersione della ferita, favorito da lavaggi con fisiologica o soluzioni diluite di Povidone ioduro o H₂O₂ a basso volume. In questo caso si dice che la guarigione avviene per seconda intenzione. Il processo può durare anche parecchi giorni. Se l'infezione inizia dagli strati profondi è opportuno sospettare un ascesso intraperitoneale.