Medicina e chirurgia: 11 Lesioni dei tessuti molli

GUARIGIONE DELLE FERITE (CICATRIZZAZIONE)

La guarigione delle ferite rappresenta la capacità del nostro organismo di riparare un tessuto leso .

L’esito di questi processi prende il nome di cicatrice. La cicatrizzazione può avvenire in due modi diversi:

• per prima intenzione quando i margini di una ferita rimangono a contatto o vengono avvicinati per mezzo di una

sutura; in questo caso, il tessuto cicatriziale neoformato è minimo,

• per seconda Intenzione  quando la ferita viene lasciata aperta in modo che possa formarsi tessuto di granulazione:

ne risulta una cicatrice ampia. Una ferita rimane (o viene lasciata aperta) quando c'è stata perdita di sostanza o perché,

in caso di ferita infetta, i lembi non vengono avvicinati con i punti di sutura; oppure quando il processo di guarigione si

è complicato con sovrainfezione, formazione di ematomi o necrosi tissutale.

Il processo di guarigione delle ferite inizia con la formazione di un coagulo che riempie lo spazio tra i bordi

della Iesione. Durante i primi 5-7 giorni, gemme di cellule epiteliali dello strato basale crescono ai bordi della

lesione e migrano, fino a fondersi, verso il centro della ferita, ricostituendo in questo modo la continuità degli

strati profondi dell'epidermide. Al di sotto di essa, il materiale coagulato è progressivamente sostituito da

tessuto di granulazione riccamente vascolarizzato. Nel corso delle settimane successive, le cellule del

neoformato strato basale dell'epidermide proliferano e migrano verso gli strati superficiali fino alla completa

riepitelizzazione della ferita; il tessuto di granulazione sottostante viene sostituito da tessuto connettivo

fibroso scarsamente vascolarizzato. I processi di guarigione per prima e per seconda intenzione seguono lo

stesso schema, con le ovvie

differenze sul piano quantitativo: la guarigione per seconda intenzione avviene quando c'è perdita di sostanza,

pertanto sono più abbondanti il tessuto di granulazione e il connettivo cicatriziale; inoltre la retrazione del

connettivo cicatriziale determina spesso una deturpazione della ferita.

PATOLOGIA DELLA CICATRIZZAZIONE

CICATRICI IPERTROFICHE E CHELOIDI

La cicatrice ipertrofica  è l'espressione di una esagerata proliferazione del connettivo di riparazione di una

ferita o di una piaga, e si presenta, dopo 1 o 2 settimane dal trauma, come un cordone rilevato, arrossato e

dolente. Col passare del tempo, la cicatrice ipertrofica mostra una certa tendenza alla regressione spontanea, che

può essere favorita da trattamenti locali con corticosteroidi.

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II cheloide è anch'esso conseguenza di un'abnorme proliferazione del connettivo di riparazione, ma, a

differenza della cicatrice ipertrofica, si estende oltre la cute traumatizzata, invadendo la cute sana circostante.

Sembra insorgere più frequentemente in individui predisposti. Clinicamente, appare come una tumefazione

arrossata di forma spesso diversa rispetto a quella della lesione di partenza, e di dimensioni superiori. La terapia

del cheloide praticabile solo se non sono trascorsi più di sei mesi dalla lesione originale (il cheloide inveterato

non è suscettibile di alcun tipo di trattamento). Le principali opzioni terapeutiche sono le seguenti:

1. applicazione locale di fogli di gel di silicone;

2. laserterapia.

TRATTAMENTO DELLE FERITE

Di fronte ad una ferita sanguinante è necessario :

1. il primo atto terapeutico  deve essere rivolto ad assicurare l'emostasi. In condizioni di emergenza, può

essere necessario arrestare con mezzi d fortuna un’emorragia arteriosa, specialmente se la rottura di grossi vasi mette

in pericolo la vita del paziente. Bisogna comprimere fortemente il vaso leso contro un piano osseo a monte della

lesione. In altri casi può essere utile applicare un laccio emostatico. Il laccio non dovrebbe rimanere stretto per più di

15-20 minuti per non correre il rischio di provocare una lesione ischemica permanete dei tessuti a valle. Inoltre alla

rimozione di un laccio emostatico applicato per un tempo troppo lungo può seguire una situazione di shock ( shock

da laccio) dovuto alla brusca immissione in circolo di tossine provenienti dai tessuti necrotizzati.

2. Il secondo atto nella cura di una ferita  è la pulizia e la disinfezione della soluzione di continuità. Ogni

ferita deve infatti essere considerata come una porta di entrata per i germi patogeni. A tale scopo è necessaria

un'accurata detersione con soluzione fisiologica. La disinfezione della cute circostante la ferita si attua con sostanze a

base di iodio. La parte cruentata deve invece essere disinfettata con acqua ossigenata diluita. Solo quando si è sicuri

della detersione della ferita si può procedere all'affrontamento dei margini per mezzo della sutura.

La sutura delle ferite può essere effettuata:

→ con punti staccati (semplici o secondo Donati) garantiscono il buon affrontamento dei margini,

→ la sutura continua del derma  una sutura adoperata spesso nella chirurgia estetica e che utilizza fili e aghi

sottilissimi passati direttamente nel derma, così da evitare decubito sulla cute; garantisce la buona

contrapposizione dei margini evitando il segno dei punti di cute; può essere eseguita solo quando si ha la

certezza che la ferita sia "sterile"

Le suture vengono eseguite fondamentalmente con due tipi di fili da sutura: riassorbibili e non riassorbibili

prevalentemente in materiale sintetico. I fili sono disponibili come:

→ multifilamento  sono più resistenti e offrono una maggior tenuta del nodo rispetto al monofilamento

→ monofilamento  sono montati su aghi meno traumatizzanti.

I fili possono poi essere riassorbibili e non riassorbibili:

→ i fili riassorbibili (dexon. vicryl)  servono per avvicinare i lembi di tessuti profondi (sotto-cute e muscoli)

e vengono lentamente riassorbiti dall'organismo.

→ I fili non riassorbibili ( seta, nylon, mersilene…) sono usati per affrontare i lembi di cute. Tessuti profondi

particolarmente resistenti o poco vascolarizzati (fasce) potranno essere suturati anch'essi suturati con fili non

riassorbibili che in genere presentano maggior resistenza.

Il calibro del materiale di sutura varia in rapporto all'uso richiesto, alla sede della ferita ed alla forza

necessaria per avvicinare i margini.

→ Nel tessuto sottocutaneo viene in genere usato filo riassorbibile “2-0”o “3-0”, mentre

→ per la pelle si usano fili “3-0” o “4-0”

→ Per le ferite della faccia è indicato l'impiego di filo molto sottile “4-0” o “5-0”.

TRATTAMENTO NEI VARI TIPI DI FERITA

→ Sutura ferite lineari e asettiche (es. ferite chirurgiche)  Le suture possono essere eseguite utilizzando

suturatici meccaniche per cute.

In caso di ferite al volto si possono usare strisce adesive che non richiedono anestesia e non lasciano il segno.

→ Le ferite lacero-contuse devono essere trattate con ancora maggior cura. È necessario rimuovere tutti i

tessuti devitalizzati, regolarizzare i margini e suturare solo se si è sicuri dell'asetticità. In caso contrario la ferita dovrà

essere lasciata guarire per seconda intenzione, sotto una medicazione rigorosamente asettica. Quest’ultimo trattamento

deve essere riservato anche alle ferite che giungono all'osservazione dopo molte ore.

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→ Le ferite particolarmente inquinate o già infette  possono richiedere il contemporaneo trattamento

generale con antibiotici. Una ferita infetta non deve mai essere suturata.

Si deve sempre associare la siero-profilassi antitetanica.

→ Le piaghe e le ferite con perdita di sostanza possono richiedere la riparazione mediante trapianti cutanei.

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RIMOZIONE PUNTI DI SUTURA  I punti di sutura devono normalmente essere rimossi in 6 -7 giornata,

quando i processi di cicatrizzazione sono sicuramente avvenuti. I punti al viso ed al collo possono essere tolti

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più precocemente (4 5 giornata). Bisogna inoltre ricordare come il segno lasciato dai punti è più evidente

quanto più tardivamente questi vengono rimossi PIAGHE

Le piaghe sono lesioni della superficie corporea che viene privata del rivestimento cutaneo; esse sono variabili

per forma, profondità ed estensione. Possono essere causate da agenti meccanici, da ustioni, da folgorazioni, da

causticazioni … Anche una ferita che guarisce per seconda intenzione può essere considerata una piaga. Il

fondo della piaga è ricoperto da tessuto di granulazione, ricco di leucociti e macrofagi che assicurano una

notevole resistenza all'infezione batterica. Il tessuto di granulazione è ricco di vasi, per cui presenta un colorito

rosso, ed è caratterizzato dalla presenza di numerosi gettoni che tendono a colmare la perdita di sostanza;

quando quest'ultima è stata completamente sostituita da tessuto di granulazione, i lembi dell'epidermide che la

circondano tendono a ricoprirla, assicurando la completa guarigione. Ciò può avvenire se la piaga non è

eccessivamente vasta, altrimenti la copertura del derma e dell'epidermide dovrà essere assicurata

chirurgicamente utilizzando autotrapianti di tessuto cutaneo.

PIAGHE DA DECUBITO

Sono soluzioni di continuo, che non tendono a cicatrizzare, dovute alla compressione prolungata delle parti

molli. La compressione può essere esercitata dal piano del letto. da un apparecchio gessato, da un corpo

estraneo… La piaga da decubito insorge più facilmente nelle dita della cute che ricopre direttamente il piano

osseo (regione sacrale, calcagno, gran trocantere…) ; dove esiste uno strato muscolare la pressione sulla cute è

invece meno dannosa.

L'insorgenza della piaga da decubito è facilitata da fattori predisponesti quali età avanzata, l'allettamento, stato

di cachessia, Insufficienza circolatoria…. Lo schiacciamento prolungato agisce sui tessuti sia ledendo

direttamente le cellule che li compongono, sia comprimendo fino all'occlusione, i vasi sanguigni destinati alla

loro nutrizione. A ciò può aggiungersi, nei pazienti che hanno perso il controllo degli sfinteri (paraplegici),

l'effetto dovuto al contatto delle urine con la cute. Non infrequente vi è l'evoluzione in gangrena. ella regione

sacrale le piaghe da decubito sono facilmente soggette a infezioni per la vicinanza dell'apertura anale.

Molto importante è la profilassi di queste lesioni. Si avranno tante maggiori probabilità di guarigione quanto

più si riuscirà a migliorare lo stato generale del paziente; localmente è necessario mantenere pulita ed

asciutta la piaga, asportare la fibrina e i lembi necrotici.

VALUTAZIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE

E necessaria una registrazione accurata e aggiornata dello stato della fe