Medicina e chirurgia: 10 Approccio al paziente traumatizzato

Approccio al paziente traumatizzato

Lesione prodotta nell’organismo da un qualsiasi agente capace di azione improvvisa, rapida e violenta, che provoca un’alterazione sia in senso anatomico che fisiologico. La lesione traumatica è accompagnata da effetti locali e da una risposta generale o sistemica. Quest'ultima, cioè la reazione metabolica al trauma, è la stessa che viene innescata da altri stimoli quali: la sepsi, le ustioni, un intervento chirurgico, una grave malattia… ed è detta SIRS (Sindrome della Risposta Infiammatoria Sistemica). Essa ha un effetto protettivo, tendente a conservare liquidi e fornire energia per la riparazione. In alcune circostanze i meccanismi fisiopatologici che innesca tendono ad automantenersi, fino a portare il paziente verso una Insufficienza Multiorgano (MOF), che in una elevata percentuale di casi porta alla morte il paziente.

I termini “trauma grave” – “trauma maggiore" - “politrauma” - "politraumatizzato" vengono utilizzati indifferentemente per indicare uno stesso paziente in cui la lesione traumatica comporta un alto rischio di morte o invalidità permanente.

Approccio iniziale al politraumatizzato

La mortalità per trauma ha un andamento trifasico. Si parla di:

• Morte immediata  Più del 50% delle morti avviene negli istanti/minuti immediatamente successivi all'evento traumatico. È generalmente dovuta a rottura di grandi vasi, decapitazione, gravi schiacciamenti…
• Morte precoce  Un altro 30% delle morti avviene nelle prime ore successive al trauma. Sono morti di solito imputabili ad emorragia, ipossia, pneumotorace iperteso, emotorace, ematoma intracranico, tamponamento cardiaco, etc.
• Morte tardiva  Un terzo picco (20%) è costituito dai decessi che avvengono dopo alcuni giorni dall'evento, solitamente nelle Unità di Cura Intensiva a seguito di sepsi, sindrome da distress respiratorio (ARDS).

Il picco di mortalità che si ritiene di poter ridurre è il secondo, poiché spesso sostenuto da cause risolvibili con l'esecuzione di rapide e relativamente semplici "manovre salvavita".

Il paziente traumatizzato segue un percorso che va dal luogo dell'evento traumatico al luogo definitivo di cura. Questo percorso è gestito da un sistema di urgenza ed emergenza medica (il cui scopo è quello di fornire un rapido accesso ad un trattamento medico salva-vita. Esso consiste generalmente di una squadra di prima risposta, che può essere costituita da operatori paramedici in grado di fornire un supporto di base del trauma (BTLS) in pochi minuti, o da un medico in grado di fornire sul posto e/o durante il trasporto alla struttura sanitaria un supporto avanzato di trattamento (ATLS).

Caratteristiche del paziente politraumatizzato

Il paziente politraumatizzato è per definizione ipossico; ipotermico; con possibile lesione di colonna (cervicale) fino a prova contraria; con importanti modificazioni fisiologiche indotte dal traumatismo che tendono ad esaurire rapidamente la sua Riserva Fisiologica; a stomaco pieno...

Il paziente politraumatizzato differisce inoltre dal paziente "medico" per il fatto che le cause che provocano quadri clinici simili (ad esempio un arresto cardiaco) sono assai diverse.

Esempio: differenze arresto cardiaco per cause mediche o per causa traumatica

Il paziente "medico"  richiede spesso un trattamento immediato sul posto, perché può essere risolutivo. Ad esempio, nel caso di un arresto cardiaco, che nella grande maggioranza dei casi sappiamo essere sostenuto da una fibrillazione/tachicardia ventricolare, il paziente sarà immediatamente sottoposto a defibrillazione e rianimazione cardio-polmonare.

Nel paziente traumatizzato  Invece le cause più frequenti di arresto cardiaco sono l'ipossia, l'emorragia, il pneumotorace iperteso ed il tamponamento cardiaco. In questo caso, una volta trattato il PNX iperteso ed eseguita una corretta ossigenazione/ventilazione, il paziente va rapidamente trasportato in un centro adeguato per il proseguimento delle cure. Non sono utili generalmente prolungate manovre di rianimazione quali il massaggio cardiaco esterno e la stimolazione cardiaca elettrica o la somministrazione di farmaci simpaticomimetici. Si rischia di perdere tempo prezioso, perché questo paziente è a rischio di un progressivo (più o meno rapido) deterioramento (emorragia, lesione cerebrale, etc.) quindi necessita di un rapido trasporto ad una struttura adeguata, eseguendo eventualmente manovre di “stabilizzazione" durante il trasporto.

Nel caso del trauma quindi la controversia tra stabilizzazione sul campo e il rapido trasporto si risolve generalmente a favore della seconda opzione.

Approccio al paziente traumatizzato

Ovunque ci si trovi, vi è la necessità di eseguire una rapida valutazione e la contemporanea istituzione di manovre rianimatorie “salvavita”. Il tempo è essenziale e non deve quindi essere sprecato nell'esecuzione di manovre inutili o di indagini che non modifichino radicalmente il trattamento. Si parla di "golden hour" (letteralmente ora d'oro): ogni tipo di lesione ha un suo "tempo utile", che deve essere sfruttato pienamente.

È quindi fondamentale identificare rapidamente le lesioni che per prime mettono in pericolo la vita del paziente (priorità) e trattarle. Per primo è necessario mettere in atto l’ABCDE della rianimazione. Le priorità vengono identificate con le lettere iniziali delle parole inglesi Airwavs - Breathing- Circulation – Disability e Environment:

• A. della pervietà delle vie aeree,
• B. valuteremo poi se il paziente è in grado di ventilare correttamente (esame del torace),
• C. quindi passeremo al suo stato emodinamico,
• D. e alla valutazione dell’eventuale Danno neurologico: si valuta quindi lo stato di coscienza con il GCS (Glasgow Coma Scale),
• E. terminata la valutazione neurologica, si rivaluta il paziente testa-piedi per osservare meglio la presenza di lesioni quali fratture, lussazioni o ferite e si procede a un primo trattamento e immobilizzazione.

Appena giunti a contatto con il paziente una rapida occhiata alla scena dell'evento traumatico, accompagnata alla rilevazione dei parametri vitali del traumatizzato e alla raccolta di informazioni sul tipo di evento, ci può far capire se siamo in presenza di un probabile trauma grave. In questo caso, una volta eseguite le manovre essenziali di rianimazione/stabilizzazione (diverse a seconda della squadra di cui si fa parte “infermiere ed autista”, o “infermiere e medico”), il paziente sarà trasportato all'ospedale più vicino, ma attrezzato per dare cure adeguate.

Dato che il paziente traumatizzato è spesso IPOSSICO, a tutti deve essere somministrato O ad alte dosi in maschera (12-15 litri al minuto). (molto spesso il paziente traumatizzato può presentarsi “combattitivo”, poco collaborante  non bisogna dimenticare che tra i primi e più frequenti segni di ipossia ci sono irritabilità e confusione).

Generalmente il paziente è anche IPOTERMICO, per la permanenza all'esterno (non sono necessarie temperature particolarmente basse) o per un eventuale stato di shock. Effetti deleteri dell'ipotermia sono, tra gli altri, una grave alterazione dei meccanismi della coagulazione ed un aumento dell'irritabilità cardiaca, con possibile comparsa di aritmie. Ciò si traduce in una riduzione della capacità dell'organismo di tamponare eventuali emorragie ed una riduzione dell'efficienza della pompa cardiaca. Quindi il traumatizzato va sempre protetto e coperto con appositi teli e/o coperte e, nel caso si infondano liquidi, questi devono essere sempre preventivamente riscaldati a 39°C, o a 37°C nel caso di emotrasfusione).

Poiché (fino a prova contraria) ci può essere una lesione della colonna cervicale, va IMMOBILIZZATO subito il collo e la colonna in toto. Per fare ciò bisogna adagiare il paziente su una tavola spinale lunga, mettergli un collare cervicale semirigido, posizionare gli appositi cuscini ai lati del collo e fissare le cinghie della tavola passanti sulla fronte e sulle spalle. Solo in questo modo evitiamo movimenti di flessoestensione del collo e di rotazione del collo sul tronco, che potrebbero peggiorare la prognosi di un'eventuale lesione. Qualunque manovra va fatta sempre mantenendo fermi in linea testa, collo e tronco.

A) Un paziente che risponde alle nostre domande con voce normale è probabilmente un paziente che, al momento, non ha problemi di via aerea. Una voce disfonica, una difficoltosa emissione dei suoni  dimostrano invece una via aerea parzialmente ostruita. Una parziale ostruzione è sempre presente in ogni paziente con un basso livello di coscienza, specie se in posizione supina, perché la perdita del tono muscolare provoca la caduta all'indietro della lingua che va ad ostruire il faringe, e il paziente ha un respiro rumoroso. In questi casi una parziale e temporanea disostruzione della via aerea può essere ottenuta sollevando la mandibola (jaw thrust). Nei traumi, come abbiamo già detto, non si deve assolutamente mai iperestendere il collo per aprire le vie aeree. Successivamente può essere inserita una cannula oro-faringea.

La via aerea può anche essere ostruita per la presenza di sangue, come nelle fratture del massiccio facciale, di vomito, di corpi estranei (terriccio), quindi guardiamo sempre nella bocca del paziente. In questi casi le manovre suddette non sono efficaci e bisogna rimuovere manualmente o aspirare il materiale in causa, per evitare che il paziente lo inali. Può essere utile ruotare il paziente su un lato, immobilizzato sulla sua tavola spinale (ma senza ruotare la testa).

In molti casi si può rendersi necessario posizionare un tubo endotracheale, per proteggere la via aerea e/o consentire al paziente di ventilare regolarmente. Solitamente a ciò fa seguito una ventilazione con pallone di Ambu o con ventilatore.