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Medicina e chirurgia: 10 Approccio al paziente traumatizzato

Appunto estratto dal programma di preparazione all'esame di Medicina, chirurgia e farmacologia del secondo anno del corso di laurea di infermieristica di Genova.
Il seguente riassunto tratta come da titolo di uno solo degli argomenti (o meglio macro argomenti) richiesti dal programma in chiave medica e chirurgica.
La scelta di introdurre il singolo estratto è data dalla possibilità... Vedi di più

Esame di Medicina docente Prof. G. Corsini

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APPROCCIO AL PAZIENTE TRAUMATIZZATO

Lesione prodotta nell’organismo da un qualsiasi agente capace di azione improvvisa, rapida e violenta,

che provoca un’alterazione sia in senso anatomico che fisiologico.

La lesione traumatica è accompagnata da effetti locali e da una risposta generale o sistemica.

Quest'ultima, cioè la reazione metabolica al trauma, è la stessa che viene innescata da altri stimoli quali: la

sepsi, le ustioni, un intervento chirurgico, una grave malattia…. ed è detta SIRS (Sindrome della Risposta

Infiammatoria Sistemica). Essa ha un effetto protettivo, tendente a conservare liquidi e fornire energia per la

riparazione. In alcune circostanze i meccanismi fisiopatologici che innesca tendono ad automantenersi, fino a

portare il paziente verso una Insufficienza Multiorgano (MOF), che in una elevata percentuale di casi porta a

morte il paziente.

I termini “trauma grave” – “ trauma maggiore" - “politrauma” - "politraumatizzato" vengono utilizzati

indifferentemente per indicare uno stesso paziente in cui la lesione traumatica comporta un alto rischio di

morte o invalidità permanente.

APPROCCIO INIZIALE AL POLITRAUMATIZZATO

La mortalità per trauma ha un andamento trifasico. Si parla di:

→ MORTE IMMEDIATA  Più del 50% delle morti avviene negli istanti/ minuti immediatamente successivi

all'evento traumatico. E’ generalmente dovuta a rottura di grandi vasi, decapitazione, gravi schiacciamenti…

→ MORTE PRECOCE  Un altro 30% delle morti avviene nelle prime ore successive al trauma. Sono morti di solito

imputabili ad emorragia, ipossia, pneumotorace iperteso, emotorace, ematoma intracranico, tamponamento cardiaco

etc.

→ MORTE TARDIVA  Un terzo picco (20%) è costituito dai decessi che avvengono dopo alcuni giorni dall'evento,

solitamente nelle Unità di Cura Intensiva a seguito di sepsi, sindrome da distress respiratorio (ARDS) .

Il picco di mortalità che si ritiene di poter ridurre è il secondo, poiché spesso sostenuto da cause risolvibili con

l'esecuzione di rapide e relativamente semplici "manovre salvavita".

Il paziente traumatizzato segue un percorso che va dal luogo dell'evento traumatico al luogo definitivo di

cura. Questo percorso è gestito da un sistema di urgenza cd emergenza medica (il cui scopo è quello di fornire

un rapido accesso ad un trattamento medico salva-vita. Esso consiste generalmente di una squadra di prima

risposta, che può essere costituita da operatori paramedici in grado di fornire un supporto di base del trauma

(BTLS) in pochi minuti, o da un medico in grado di fornire sul posto e/o durante il trasporto alla struttura

sanitaria un supporto avanzato di trattamento (ATLS).

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO

Il paziente politraumatizzato è per definizione ipossico; ipotermico; con possibile lesione di colonna

(cervicale) fino a prova contraria; con importanti modificazioni fisiologiche indotte dal traumatismo che

tendono ad esaurire rapidamente la sua Riserva Fisiologica; a stomaco pieno.....

Il paziente politraumatizzato differisce inoltre al paziente "medico" per il fatto che le cause che provocano

quadri clinici simili (ad esempio un arresto cardiaco) sono assai diverse.

Quadri clinici simili (ad esempio un arresto cardiaco) sono assai diverse.

Esempio: differenze ARRESTO CARDIACO per cause

mediche o per causa traumatica

Il paziente "medico"  richiede spesso un trattamento

immediato sul posto, perché può essere risolutivo. Ad

esempio nel caso di un arresto cardiaco, che nella

grande maggioranza dei casi sappiamo essere sostenuto

da una fibrillazione/tachicardia ventricolare, il paziente

sarà immediatamente sottoposto a defibrillazione e

rianimazione cardio-polmonare.

nel paziente traumatizzato  Invece le cause più

frequenti di arresto cardiaco sono l'ipossia, l'emorragia,

il pneumotorace iperteso ed il tamponamento cardiaco.

In questo caso, una volta trattato il PNX iperteso ed eseguita una corretta ossigenazione/ventilazione, il

paziente va rapidamente trasportato in un centro adeguato per il proseguimento delle cure. Non sono utili

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generalmente prolungate manovre di rianimazione quali il massaggio cardiaco esterno e la stimolazione

cardiaca elettrica o la somministrazione di farmaci simpaticomimetici. Si rischia di perdere tempo prezioso,

perché questo paziente è a rischio di un progressivo (più o meno rapido) deterioramento (emorragia, lesione

cerebrale, etc.) quindi necessita di un rapido trasporto ad una struttura adeguata, eseguendo eventualmente

manovre di “stabilizzazione" durante il trasporto .

Nel caso del trauma quindi la controversia tra stabilizzazione sul campo e il rapido trasporto si risolve

generalmente a favore della seconda opzione,

APPROCCIO AL PAZIENTE TRAUMATIZZATO

Ovunque ci si trovi, vi è la necessità di eseguire una rapida valutazione e la contemporanea istituzione di

manovre rianimatorie “salvavita”. Il tempo è essenziale e non deve quindi essere sprecato nell esecuzione di

manovre inutili o di indagini che non modifichino radicalmente il trattamento. Si parla di "golden hour"

(letteralmente ora d'oro) : ogni tipo di lesione ha un suo "tempo utile", che deve essere sfruttato pienamente„ È

quindi fondamentale identificare rapidamente le lesioni che per prime mettono in pericolo la vita del paziente

(priorità) e trattarle. Per primo è necessario mettere in atto l’ABCDE della rianimazione Le priorità

vengono identificate con le lettere iniziali delle parole inglesi Airwavs - Breathing- Circulation – Disability e

Environment ) quindi dobbiamo sempre accertarci

A. della pervietà delle vie aeree,

B. valuteremo poi se il paziente è in grado di ventilare correttamente (esame del torace),

C. quindi passeremo al suo stato emodinamico

D. e alla valutazione dell’eventuale Danno neurologico: si valuta quindi lo stato di coscienza con il GCS (Glasgow

Coma Scale)

E. terminata la valutazione neurologica, si rivaluta il paziente testa-piedi per osservare meglio la presenza di lesioni

quali fratture, lussazioni o ferite e si procede a un primo trattamento e immobilizzazione

Appena giunti a contatto con il paziente una rapida occhiata alla scena dell'evento traumatico, accompagnata

alla rilevazione dei parametri vitali del traumatizzato e alla raccolta di informazioni sul tipo di evento, ci può

far capire se siamo in presenza di un probabile trauma grave

In questo caso, una volta eseguite le manovre essenziali di rianimazione/stabilizzazione (diverse a seconda

della squadra di cui si fa parte “infermiere ed autista”, o “infermiere e medico”), il paziente sarà trasportato

all'ospedale più vicino, ma attrezzato per dare cure adeguate.

Dato che il paziente traumatizzato è spesso IPOSSICO, a tutti deve essere somministrato O ad alte dosi in

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maschera (12-15 litri al minuto). (molto spesso il paziente traumatizzato può presentarsi “combattitivo”, poco

collaborante  non bisogna dimenticare che tra i primi e più frequenti segni di ipossia ci sono irritabilità e

confusione) .

Generalmente il paziente è anche IPOTERMICO, per la permanenza all'esterno (non sono necessarie

temperature particolarmente basse) o per un eventuale stato di shock. Effetti deleteri dell'ipotermia sono, tra

gli altri, una grave alterazione dei meccanismi della coagulazione ed un aumento dell'irritabilità cardiaca, con

possibile comparsa di aritmie. Ciò si traduce in una riduzione della capacità dell'organismo di tamponare

eventuali emorragie ed una riduzione dell'efficienza della pompa cardiaca. Quindi il traumatizzato va sempre

protetto e coperto con appositi teli e/o coperte e, nel caso si infondano liquidi, questi devono essere sempre

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preventivamente riscaldati a 39 C, o a 37 C nel caso di emotrasfusione).

Poiché (fino a prova contraria) ci può essere una lesione della colonna cervicale, va IMMOBILIZZATO

subito il collo e la colonna in toto. Per fare ciò bisogna adagiare il paziente su una tavola spinale lunga,

mettergli un collare cervicale semirigido, posizionare gli appositi cuscini ai lati del collo e fissare le cinghie

della tavola passanti sulla fronte e sulle spalle. Solo in questo modo evitiamo movimenti di flessoestensione

del collo e di rotazione del collo sul tronco, che potrebbero peggiorare la prognosi di un'eventuale lesione.

Qualunque manovra va fatta sempre mantenendo fermi in linea testa, collo e tronco.

A) Un paziente che risponde alle nostre domande con voce normale è probabilmente un paziente che, al

momento, non ha problemi di via aerea. Una voce disfonica, una difficoltosa emissione dei suoni  dimostrano

invece una via aerea parzialmente ostruita. Una parziale ostruzione è sempre presente in ogni paziente con un

basso livello di coscienza, specie se in posizione supina, perché la perdita del tono muscolare provoca la

caduta all'indietro della lingua che va ad ostruire il faringe, e il paziente ha un respiro rumoroso, In questi casi

una parziale e temporanea disostruzione della via aerea può essere ottenuta sollevando la mandibola (jaw

thrust). Nei traumi, come abbiamo già detto, non si deve assolutamente mai iperestendere il collo per aprire la

via aeree. Successivamente può essere inserita una cannula oro-faringea.

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La via aerea può anche essere ostruita per la presenza di sangue, come nelle fratture del massiccio facciale, di

vomito, di corpi estranei (terriccio), quindi guardiamo sempre nella bocca del paziente. In questi casi le

manovre suddette non sono efficaci e bisogna rimuovere manualmente o aspirare il materiale in causa, per

evitare che il paziente lo inali. Può essere utile ruotare il paziente su un lato, immobilizzato sulla sua tavola

spinale (ma senza ruotare la testa.

In molti casi si può rendersi necessario posizionare un tubo endotracheale, per proteggere la via aerea e/o

consentire al paziente di ventilare regolarmente. Solitamente a ciò fa seguito una ventilazione con pallone di

Ambu o con ventilatore.

In particolari condizioni, come nel caso di gravi fratture del massiccio facciale, presenza di abbondante

quantità di sangue o vomito nelle alte vie, deformazioni traumatiche della laringe, edema delle mucose (come

nel caso di ustione), diventa impossibile posizionare un tubo endotracheale per via orale o nasale. Si rende

quindi necessario confezionare una via aerea chirurgica. Nel caso di immediato pericolo di asfissia, ciò può

essere fatto introducendo un ago in trachea attraverso la membrana cricotiroidea, fornendo ossigeno attraverso

di esso. Questa manovra è in grado di farci guadagnare un po' di tempo, nell'attesa di qualcuno più esperto che

tenti l'intubazione, oppure mentre eseguiamo una cricotiroidotomia chirurgica (che consiste nell'introdurre

in trachea attraverso la stessa via) un tubo endotracheale, che, essendo più grosso dell'ago, ci consente di far

ventilare regolarmente il paziente . Una volta che abbiamo accertato che il paziente ha una via aerea pervia o

ne abbiamo creato una (mediante intubazione o tracheostomia), possiamo procedere nella valutazione del

caso. Apriamo il collate cervicale ed osserviamo il collo (Fig. 5). Questo è una preziosa fonte di informazioni.

Ci può mostrare un ematoma pulsante (che ci fa supporre una lesione della carotide), una ferita della trachea,

un enfisema sottocutaneo (nel caso di lesione tracheale o di pneumotorace), vene giugulari turgide (che ci

insospettiscono per un pneumotorace o un tamponamento cardiaco).

Il PNEUMOTORACE IPERTESO è una delle lesioni che mettono in immediato pericolo di vita il

traumatizzato Succede che in seguito al trauma (toracico) si crea una lesione del polmone o dei bronchi; da qui

esce aria che si raccoglie nella cavità pleurica e provoca il collasso del polmone, Quest'aria non riesce più ad

uscire dalla cavità pleurica, anzi se ne raccoglie sempre di più, ad ogni inspirio del paziente e l'aumento di

pressione, che man mano si crea provoca lo spostamento del mediastino verso l'altra cavità pleurica. Questo

spostamento/rotazione del mediastino provoca a sua volta l'occlusione dei vasi che passano attraverso di esso,

cioè delle vene cave, con conseguente massiva riduzione della quantità di sangue che questi vasi portano al

cuore. Il paziente va rapidamente in shock e muore di arresto cardiaco, a meno che non si detenda la cavità

pleurica ipertesa. La manovra di decompressione va fatta inserendo un ago di grosso calibro (14-16 G ) nella

cavità pleurica in questione. Questa manovra consente al mediastino di ritornare nella sua sede naturale e

quindi alle vene cave di portare il sangue venoso refluo al cuore. Il polmone di quel lato resterà ancora

collassato finché non sarà posizionato un tubo toracostomico in aspirazione che ne consentirà la

riespansione. Clinicamente uno dei segni caratteristici di questo quadro clinico è la presenza di vene giugulari

turgide al collo.

Altri quadri patologici toracici che pongono in serio pericolo di vita il paziente sono:

1) Tamponamento cardiaco  Quando si raccoglie sangue libero nel sacco pericardico, (di solito a causa di

lacerazioni del cuore stesso o dei vasi intrapericardici) l'aumento di pressione che ne consegue nel pericardio

impedisce il ritorno di sangue venoso dalla periferia verso il cuore, non consentendo ad esso di riempirsi e di

spingere il sangue nella circolazione polmonare.

Anche in questo caso è necessario operare una decompressione della cavità in qusitione e ciò può essere fatto

anche in emergenza , operando una pericardiocentesi o, in alternativa, una toracotomia d’emergenza .

2) Emotorace massivo. Situazione provocata dall'abbondante raccolta di sangue in una o entrambe le cavità

pleuriche, sostenuta generalmente da una lesione dei grossi vasi polmonari o, più raramente, da lacerazioni del

parenchima polmonare o di arterie intercostali, con conseguente riduzione dell’espansibilità del polmone,

difficoltà di ventilazione e stato emorragico con conseguente shock. Il trattamento immediato è il

posizionamento di un drenaggio toracostomico, che sarà seguito o meno da una toracotomia.

3) Pneumotorace aperto. Un'ampia comunicazione tra cavo pleurico ed ambiente esterno, in seguito ad una

ferita penetrante o l'asportazione traumatica di parte della cassa toracica. Anche in questo caso è alterata la

funzionalità ventilatoria del polmone del lato traumatizzato. Il trattamento immediato consiste nella copertura

della ferita con delle garze oleate, avendo l'accortezza di non sigillare completamente la ferita, perché così

facendo si rischia di trasformare il pneumotorace aperto in un pneumotorace iperteso. In altre parole si deve

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lasciare un lato della medicazione non incerottato per consentire all’aria che dovesse continuare a

raccogliersi nell'emitorace leso di avere una via d'uscita e non creare un'ipertensione.

Patologie traumatiche toraciche per le quali il paziente non corre generalmente un immediato pericolo di vita,

ma che possono essere prognosticamente molto gravi sono :

→ pneumotorace semplice

→ rottura di bronco

→ rottura di esofago

→ rottura di diaframma

→ contusione cardiaca

→ contusione polmonare

→ volet toracico

→ .

frattura di coste/sterno/clavicola

Bisogna tenere presente che in condizioni come la rottura traumatica dell'aorta toracica, che porta a morte il

paziente immediatamente in circa l'80% dei casi , nel restante 20% la lesione della parete aortica non è

completa, a tutto spessore, per cui non si verifica l’emorragia imponente che porta a morte; la rottura completa

può però verificarsi in qualsiasi momento successivo, per cui questi pazienti devono essere tenuti sotto stretta

osservazione ed a volte sottoposti ad intervento chirurgico.

La contusione polmonare provoca una grave alterazione degli scambi gassosi polmonari, con conseguente

alterazione dell'ossigenazione e dell'eliminazione di C02,

La rottura di diaframma può consentire l’erniazione di visceri in torace, con conseguente rischio di

strozzamento e riduzione della funzionalità respiratoria. Prima o poi quindi la rottura va riparata

chirurgicamente.

In queste circostanze ci troviamo davanti ad un paziente che respira autonomamente ossigeno ad alti flussi

(100%) (in maschera, oppure intubato e/o ventilato meccanicamente)

Un pulso-ossimetro applicato ad un dito o ad un lobo dell'orecchio ci può dare un'indicazione di massima della

sua funzionalità respiratoria, dirci cioè se l'ossigeno che noi forniamo viene regolarmente trasferito

all'emoglobina del sangue.

Una saturazione 0 < 95 in queste condizioni ci deve far sospettare che Io scambio di gas a livello polmonare

2

non sia regolare.

Meglio ancora eseguire un prelievo ematico arterioso e fare un EGA, che ci dà una misurazione precisa della

quantità di O che circola nel sangue arterioso e ci informa se la C O viene regolarmente eliminata dai

2 2

polmoni.

Altrettanto utile in questo momento sono: il monitoraggio dell'ECG, la misurazione della frequenza cardiaca

(se non è palpabile si prende il polso carotideo), la misurazione della Pressione Arteriosa.

→ Un polso piccolo, tachicardico, con estremità fredde e pallide ci devono far sospettare la presenza di

uno stato di Shock. L'organismo ha la capacità di compensare una perdita di volume ematico entro certi

limiti, per cui non è detto che sia presente un'ipotensione, specialmente se la perdita non è stata ancora

massiva. Meccanismi fisiologici di mantenimento del volume ematico e della portata cardiaca, che

l'organismo pone in atto, sono la tachicardia, la vasocostrizione periferica, il risparmio di liquidi con

riduzione della diuresi, il richiamo di liquidi dai compartimenti extravascolari.

Poiché nel trauma oltre il 90% dei casi di shock è di natura emorragica, uno shock nel pz traumatizzato va

considerato “da emorragia” fino a prova contraria. Quindi la prima cosa da fare è:

- arrestare le emorragie evidenti,

- ricostituire il volume ematico, mediante la cannulazione di due grosse vie venose periferiche

(16G) e l'infusione di liquidi riscaldati (2000 ml di Ringer lattato nell'adulto, 20 ml/Kg nel bambino). Nel

paziente sotto shock può essere molto indaginoso trovare le vene, poiché per la perdita di volume ematico e

la vasocostrizione conseguente, le vene si svuotano. In questo caso non è bene perdere tempo eseguendo

vari tentativi di cannulazione. È molto meglio, una volta arrestate le eventuali perdite visibili, trasportare il

traumatizzato rapidamente nell'Ospedale più vicino

Bisogna sottolineare che nel caso di un paziente in stato di shock da emorragia è molto più importante

impedire e/o arrestare la perdita di sangue piuttosto che somministrare liquidi. Questo va fatto in seguito e con

parsimonia, poiché l'infusione incontrollata di liquidi provoca un'espansione del volume ematico che può

essere dannoso per il paziente: può provocare uno scompenso cardiaco acuto (specie negli anziani e nei

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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunto estratto dal programma di preparazione all'esame di Medicina, chirurgia e farmacologia del secondo anno del corso di laurea di infermieristica di Genova.
Il seguente riassunto tratta come da titolo di uno solo degli argomenti (o meglio macro argomenti) richiesti dal programma in chiave medica e chirurgica.
La scelta di introdurre il singolo estratto è data dalla possibilità per chi non fosse interessato a tutto il tomo di risparmiare acquistandolo solo in parte potendo essere utilizzato in tutti i corsi che richiedono un programma simile.

Elenco di tutti gli altri capitoli:
1 Addome acuto
2 Parete addominale ed ernie
3 Patologie dell’esofago e dello stomaco
4 Patologie dell’intestino
5 Patologie epatopancreatiche
6 Patologie della mammella
7 Ustioni
8 Patologie delle ghiandole endocrine
9 Nutrizione
10 Approccio al pz traumatizzato
11 Lesioni dei tessuti molli
12 Complicanze post operatorie
13 Post operatorio
14 Perioperatoio
15 Infezioni ed infezioni di interesse chirurgico


DETTAGLI
Esame: Medicina
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (CHIAVARI, GENOVA, IMPERIA, LA SPEZIA, PIETRA LIGURE, SAVONA)
SSD:
Università: Genova - Unige
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher andrepigreco di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Genova - Unige o del prof Corsini Giovanni.

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