Medicina e chirurgia: 10 Approccio al paziente traumatizzato

TRAUMI DEL TORACE

I traumi del torace possono essere chiusi o aperti.

I TRAUMI CHIUSI sono quelli in cui l’agente traumatizzante non penetra attraverso la parete toracica. I

traumi del torace possono essere complicati sia da frattura dello sterno e delle coste, sia da lesione dei visceri

endotoracici; a questi possono conseguire:

→ FRATTURA DELLE COSTE Evento traumatico più frequente. Può avvenire per raddrizzamento o per

incurvamento delle stesse, a seconda di dove agisce l’agente traumatizzante. Il dolore si acuisce con la respirazione

per cui il paziente tende ad avere un respiro superficiale

→ LEMBO TORACICO (VOLET) l volet costale è una condizione medica potenzialmente letale,

caratterizzata dal movimento paradosso di un gruppo di almeno tre costole che hanno subìto una frattura in almeno

due punti distinti.

Le peculiarità di questo movimento paradosso si possono osservare durante l'atto respiratorio. In fase

inspiratoria, mentre la gabbia toracica si espande, il gruppo di costole (detto “segmento”) si porta verso

l'interno, schiacciando il polmone adiacente; in fase espiratoria, invece, mentre la gabbia toracica si riduce in

termini di volume, il segmento tende a muoversi verso l'esterno. A dettare i movimenti opposti del gruppo di

costole sono le differenti pressioni tra l'interno del torace e l'ambiente esterno.

I sintomi tipici del volet costale sono il dolore toracico e la dispnea a carattere ingravescente che richiede una

tempestiva fasciatura stretta ed eventuale intervento chirurgico di fissazione costale nel politraumatizzato

talvolta si rende necessario ricorrere all'intubazione oro tracheale e alla ventilazione meccanica assistita.

→ PNEUMOTORACE (PNX), consiste in un accumulo di aria all'interno dello spazio pleurico. Questo

fenomeno provoca un collasso parziale o completo del polmone, il quale non può più espandersi e garantire una

corretta funzione respiratoria. L'aria può infiltrarsi nello spazio pleurico in seguito a lesioni toraciche penetranti e a

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traumi chiusi oppure può accumularsi dal mediastino in seguito alla rottura di un bronco o alla perforazione

dell'esofago. Il pneumotorace provoca dolore toracico acuto, simile ad una pugnalata e difficoltà respiratorie . Il

paziente lamenta senso di oppressione e costrizione punto le vene del collo appaiono turgide e il paziente dispnoico e

cianotico. In alcune circostanze può presentarsi enfisema sottocutaneo che si dovuta la presenza di aria nel tessuto

della parete toracica

sottocutaneo

La maggior parte dei casi di pneumotorace richiede un'aspirazione dell'aria dallo spazio pleurico tramite

catetere o un drenaggio toracostomico.

→ emotorace (sangue nel Cavo pleurico), Segno distintivo di un trauma toracico perforante, consiste in un

versamento di sangue nella cavità pleurica che provoca l’impossibilità dell’espansione polmonare con conseguente

danno alla respirazione e all’ossigenazione del sangue. Il pericolo immediato di un emotorace è rappresentato dalla

perdita di una cospicua quantità di sangue con conseguente ipotensione e shock emorragico. Il sangue nel cavo

pleurico va spesso incontro a coagulazione se non viene prontamente aspirato.

→ enfisema mediastinico o sottocutaneo (aria nei mediastino o sottocute),

→ contusione polmonare (soffusione emorragica polmonare).

→ Emopneumotorace: condizione caratterizzata dalla presenza sia di aria che di sangue nella cavità pleurica.

Nei TRAUMI APERTI l’agente traumatizzante perfora la parete toracica.

Le ferite aperte possono potare alla formazione di uno pneumotorace aperto. In questo caso si instaura un

movimento pendolare del mediastino. Mentre il polmone dello stesso lato è collassato, durante l’inspirazione

l’aria penetrata nella breccia pleurica spinge il mediastino verso l’emitorace opposto comprimendo il polmone

sano. Nella successiva fase espiratoria l’aria endopleurica viene in parte espulsa e il mediastino viene attratto

verso la breccia, si instaura inoltre un movimento pendolare dell'aria all'interno dei bronchi che contribuisce

all' ipossigenazione. Il movimento pendolare del mediastino e quello dell'aria nei bronchi determinano

rapidamente una situazione insostenibile dal punto di vista respiratorio e circolatorio

TRAUMI CRANIO- ENCEFALICI

Rappresentano un’evenienza molto frequente nel pz politraumatizzato. Possono rivestire diversi gradi di

gravità che devono essere valutati tempestivamente attraverso la GCS. Possiamo trovarci di fronte a ferite

aperte o chiuse.

Il trauma chiuso può generare una “commozione cerebrale, cioè una sofferenza dell’encefalo che provoca

una breve perdita di coscienza senza un visibile danno anatomico. A causa dello scuotimento del cervello, il

soggetto colpito entra in uno stato confusionale circoscritto nel tempo, di solito limitato a pochi minuti. Il

paziente può riprendersi spontaneamente ed in modo rapido, dopo un periodo di confusione mentale

generalizzata: lo stato d'incoscienza può avere una durata variabile, ma non si prolunga mai oltre un'ora. Di

solito, l'entità effettiva del danno al cervello è minore ed i pazienti che subiscono una commozione cerebrale

non sono in pericolo di vita

La “contusione cerebrale” determina una soffusione emorragica . più grave è la “lacerazione cerebrale” che

può dare conseguenza anche a distanza (crisi epilettiche).

Emorragia cerebrale : Evenienza più grave è la lesione dei vasi delle meningi o corticale con conseguenti

ematomi che presentano prognosi differenti a seconda dell’entità dell’emorragia e della sede topografica. I

sintomi dipendono dalla sede e dall'entità del sanguinamento. Il sangue, infatti, può accumularsi nei tessuti

cerebrali o nello spazio tra il cervello e le membrane che lo ricoprono, causando gonfiore (edema cerebrale) ed

ematoma. L'edema e l'ematoma cerebrali possono provocare un improvviso aumento della pressione

all'interno del cranio e causare danni irreversibili ai tessuti cerebrali coinvolti. La condizione è pericolosa per

la vita e deve essere trattata tempestivamente: l'accumulo di sangue all'interno del cranio può comprimere il

delicato tessuto cerebrale, limitare l'apporto di sangue e portare all'improvviso incremento della pressione

intracranica, che può portare alla perdita di conoscenza, al coma o alla morte. Alcuni pazienti possono anche

andare in coma prima che siano riscontrati altri segni evidenti dell'emorragia. Particolarmente temibile è

l’epilessia post-traumatica

TRAUMI DEL MIDOLLO SPINALE

Danneggiamento delle vertebre con fratture dei corpi vertebrale può causare una perdita dei normali rapporti

articolari tra le vertebre e conseguente scivolamento dei componenti della colonna. .

TRAUMI DEL CUORE E DEI GROSSI VASI

Distinguiamo: traumi chiusi e traumi aperti.

TRAUMI CHIUSI  Si possono produrre in seguito a vari meccanismi di azione:

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• Trauma diretto  esempio schiacciamento del torace dovuto ad impatto violento contro il volante (in

seguito ad incidente stradale)

• Truma indiretto  da brusca decelerazione o da aumento improvviso della pressione endotoracica (caduta da

notevole altezza, seppellimento o esplosione)

Gli eventi clinici ed anatomo-patologici a carico del cuore e dei grossi vasi che si determinano in tali

situazioni possono essere cosi schematizzati:

A. Contusione miocardica: determinano soffusione emorragica che può interessare la zona sottoepicardica o il

miocardio a tutto spessore. In presenza di questi segni, per salvare la vita del paziente si rende indispensabile

l'immediata evacuazione del sangue dal sacco pericardico (pericardiocentesi)

B. Rottura del cuore: Può interessare le pareti cardiache ed è allora quasi sempre rapidamente mortale con i

segni clinici del tamponamento acuto; oppure può interessare le strutture intracardiache (setto, apparati valvolari): in

questo caso, se il paziente sopravvive all'evento acuto l'intervento cardiochirurgico d'urgenza può salvarlo.

C. Rottura dell'aorta. La sede tipica della rottura è l'istmo aortico: Se la rottura è completa, la morte è

praticamente immediata: qualora invece essa sia incompleta (con integrità dell'avventizia), il quadro più tipico è

l'ematoma saccato o pseudo-aneurisma che può anche non essere diagnosticato al momento del trauma e rendersi

evidente in seguito con i sintomi di massa espansiva mediastinica, quali raucedine, disfonia, disfagia, tosse stizzosa e

stasi nel territorio della cava superiore. Indizio radiologico importante è l'allargamento del mediastino superiore che

talvolta però può anche mancare nei primi radiogrammi eseguiti.

 Dovuti generalmente all’azione lesiva di proiettili, lame, cadute accidentali su parti

TRAUMI PENETRANTI

acuminate: tali oggetti possono raggiungere il cuore, l'aorta, l'arteria polmonare, le vene cave, per via

transpleurica o addomino-toracica. Il ventricolo destro è più direttamente coinvolto per la sua posizione più

anteriore.

- Ferite ampiamente lesive condizionano la morte praticamente immediata del paziente: il quadro è quello dello

shock emorragico con emopericardio ed emotorace. Raramente questi pazienti giungono vivi in un pronto soccorso e

qualsiasi atto chirurgico è assolutamente inadeguato.

- Ferite di minor entità invece non necessariamente sono mortali. Spesso il quadro clinico è quello dello shock o del

tamponamento cardiaco. Il paziente deve essere trasportato con estrema urgenza in ambiente ospedaliero dove verrà

immediatamente avviato verso la sala operatoria.

In questi interventi spesso i risultati sono condizionati dalla tempestività e dalla adeguatezza dei primi

soccorsi e delle successive manovre chirurgiche.

TRAUMI ADDOMINALI

Qualsiasi trauma a livello addominale può essere la causa di lesioni della parete dell’addome e dei visceri in

esso contenuti. I traumi possono essere chiusi o aperti (ferite penetranti). La lesione della parete addominale

può essere visibile come una contusione o una ferita.

Nei traumi di una certa entità la zona è dolente è contratta tanto da impedire la palpazione profonda

Ogni ferita penetrante della parete addominale va esplorata estendendola in anestesia locale onde determinare

se il peritoneo è stato aperto: tale atteggiamento, che può sembrare eccessivo nei casi più limitati, ha lo scopo

di evitare che sfuggano, alla diagnosi, perforazioni di visceri cavi (ad es. colon) che potrebbero causare una

peritonite con alta carica batterica. I traumi chiusi dell'addome sono particolarmente impegnativi dal punt