Medicina di comunità - profilassi in Chirurgia

SINGLE DOSE VS PLACEBO(Platt, NEJM, 1990)

• Studio prospettico randomizzato doppio cieco
• N. pazienti: 303 versus 303
• Durata media dell'intervento: 103 +- 59 min versus 103 +- 60 min
• N. di drenaggi: 103 versus 100
• Anestesia generale: 300 vs 299
• N. infezioni: 20 (6,6%) versus 37 (12,2%) (P= 0.01)

ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN BREAST SURGERY(Platt, JAC, 1993)

• metanalisi di 2587 interventi (1141 pazienti con profilassi)
• antibiotici utilizzati: cefazolina (634), cefonicid (306), other (201)
• conclusioni: l'antibiotico-profilassi riduce del 38% (P=0.01) l'incidenza di infezione post-chirurgica
• nessuna significativa differenza a seconda del tipo e della durata della profilassi

Effect of single-dose sulbactam/ampicillin on wound infection...after inguinal repair...(Yerdel MA, Ann. Surg., 2001)

• Randomized, double blind study
• Number of patients: 280
• Conclusions: a significant (10 fold) decrease in overall wound infection rate (P=0.01)

wound infections in the ampicillin/sulbactam group

SHOULD ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS BE USED ROUTINELY IN CLEAN SURGERY: A TENTATIVE YES (Lewis, Surgery, 1995)

Conclusions: The results indicate clear benefit for routine antibiotic prophylaxis in clean surgical procedures. High risk patients need more study.

Interventi chirurgici da profilassare conclusioni

Con il miglioramento delle tecniche chirurgiche la lista degli interventi chirurgici puliti che necessitano di profilassi antimicrobica è destinato ad aumentare

Profilassi dell'endocardite Infettiva

• Alcuni procedimenti diagnostici e terapeutici possono indurre batteriemie da germi in grado di causare endocardite.
• Dovrebbe quindi essere praticata una profilassi antibiotica in tutti i pazienti con condizioni cardiache predisponenti prima di attuare manovre favorenti le batteriemie

Profilassi dell'endocardite Infettiva

Condizioni favorenti la batteriemia per le quali è raccomandata

La profilassi (American Hearth Association)

• Manovre strumentali odontoiatriche
• Tonsillectomia
• Chirurgia app. digerente
• Broncoscopia
• Sclerosi varici esofagee
• Chirurgia vescicale
• Cistoscopia
• Chirurgia urinaria e prostatica
• Incisione e drenaggio tessuti infetti
• Isterectomia

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Principali quesiti

• Quali sono gli interventi chirurgici per i quali conviene praticare la profilassi?
• Qual è il momento più opportuno per somministrare l'antibiotico?
• Qual è la durata ottimale?
• Qual è la migliore via di somministrazione?
• Qual è il migliore antibiotico da utilizzare?

Fase vulnerabile della ferita chirurgica e somministrazione dell'antibiotico (mcg/ml)

Incisione

50

40

antibiotico

30

conc.

20

Periodo

vulnerabile

100

-15

-14

-13

-11

-9

-7

-5

-3

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ore

Troppo presto

Troppo tardi

(Withmann D.H., 1991)

Incidenza delle

infezioni post-operatorie in relazione al tempo di somministrazione dell'antibiotico

6 5,1 54,45 3,93,84 suppurazioni 2,4 2,33 2 21,42 1,10,7% 0,510 >-2 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 >10 Ore, prima dopo intervento (Classem, NEJM, 1992)

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Qual è il momento più opportuno per somministrare l'antibiotico?

Da due ore prima dell'intervento a massimo 3 ore dopo il suo inizio

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Principali quesiti

• Quali sono gli interventi chirurgici per i quali conviene praticare la profilassi?
• Qual è il momento più opportuno per somministrare l'antibiotico?
• Qual è la durata ottimale?
• Qual è la migliore via di somministrazione?
• Qual è il migliore antibiotico da utilizzare?

DURATA DELLA PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA

• taglio cesareo
• Ultra short term prophylaxis isterectomia chirurgia gastrica - (singola dose) chirurgia

biliareappendicectomia

• Short term prophylaxis chirurgia urologica transuretrale
• (che non superi le 24 ore)
• Long term prophylaxis
• (più di 24 ore = early therapy (terapia precoce))

Studies on the duration of antibiotic administration for surgical prophylaxis

Scher KS, Am. Surg. 1997

There is no value to administering antibiotics after the operation has been completed

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Qual è la durata ottimale?

La profilassi deve durare massimo 24 ore

NUMERO DI DOSI PER L’ANTIBIOTICO PROFILASSI IN CHIRURGIA

• Il numero di dosi nel caso di “short term” prophylaxis” dipende dalla semivita del farmaco prescelto e dalla durata dell’intervento chirurgico
• Dosi supplementari di antibiotico sono necessarie quando l’intervento chirurgico dura un tempo doppio della emivita dell’antibiotico utilizzato

Emivita di alcuni antibiotici

beta-lattamici: ceftriaxone, cefonicid, cefotetan, cefodizime, ceftazidime, ceftizoxime, cefuroxime, cefazolin, cefotaxime, cefamandole, cefoxitin, piperacillina, ampicillina-sulb

0 2 4 6 8 ore

Durata della profilassi

Eccezioni:

• Abitudine consolidata nei reparti di chirurgia
• Base scientifica

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Principali quesiti:

• Quali sono gli interventi chirurgici per i quali conviene praticare la profilassi?
• Qual è il momento più opportuno per somministrare l'antibiotico?
• Qual è la durata ottimale?
• Qual è la migliore via di somministrazione?
• Qual è il migliore antibiotico da utilizzare?

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI PER LA PROFILASSI IN CHIRURGIA:

• Assorbimento estremamente variabile
• Orale - solo per la chirurgia del colon-retto
• Intramuscolare - assorbimento non costante
• Endovena

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

è la via di somministrazione ottimale? Solo la via e.v. permette di raggiungere rapidamente e costantemente concetrazioni battericide di antibiotico nel campo operatorio

Via di somministrazione ottimale

Eccezione !!! Chirurgia del colon-retto

• via endovenosa + via orale

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Principali quesiti

• Quali sono gli interventi chirurgici per i quali conviene praticare la profilassi?

• Qual è il momento più opportuno per somministrare l’antibiotico?

• Qual è la durata ottimale?

• Qual è la migliore via di somministrazione?

• Qual è il migliore antibiotico da utilizzare?

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO IN PROFILASSI CHIRURGICA

Valutazione farmacocinetica

• capacità di raggiungere concentrazioni battericide nel campo operatorio

Valutazione microbiologica

• battericida sui ceppi batterici più frequentemente coinvolti nelle infezioni post-chirurgiche

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO

INPROFILASSI CHIRURGICA

Antibiotico ideale

• Ampio spettro antibatterico
• Azione battericida
• Lunga emivita
• Elevato indice terapeutico
• Elevata sicurezza e tollerabilità
• Buona penetrazione tessutale
• Basso costo
• Capacità di essere somministrata per via e.v.

Distribuzione dei patogeni isolati nelle infezioni della ferita chirurgica dall'NNISS

*Escusi i patogeni rappresentati per meno del 2% (Mangram A., 1999)

Patogeni più frequentemente isolati nelle infezioni post-chirurgiche

Procedura chirurgica Patogeni isolati più comunemente

Addominale (escluso la biliare) Aerobi Gram-negativi e anaerobi (principalmente Escherichia coli e Bacteroides spp.)

Biliare Anaerobi

1. Ostetrico-ginecologica: Aerobi Gram-negativi e anaerobi (principalmente Escherichia coli e Bacteroides spp.)
2. Urologica: Enterobacteriacae (Escherichia coli, Proteus, klebsiella, Enterobacter, e Serratia spp.) e Pseudomonas
3. Neurologica e cardiaca: Staphylococcus aureus, S. epidermidis, bacilli Gram-negativi
4. Ortopedica: Stafilococchi (principalmente S. aureus)

Spettro antimicrobico di alcune antibiotici utilizzati in profilassi:

Costo di 1 dose (Euro):

• Cefazolina: 3,38
• Cefuroxime: 4,12
• Ceftriaxone: 13,98
• Amx/Clav: 4,8
• Teicoplanina: 46,11

Sensibilità: - <30%; + 30-60%; ++ 60-90%; +++ >90%

Fonte: Sanford, 2001. Guidelines for prevention of surgical site infection. Am J. Contr., 1999

Profilassi:

• Chirurgia pulita: cefazolina
• Chirurgia pulito-contaminata: cefazolina
• Chirurgia colo-rettale: cefoxitina, cefotetan, Cefazolina + metronidazolo

DELL'ENDOCARDITE INFETTIVA

Manovre strumentali odontoiatriche, Tonsillectomia, Broncoscopia

Amoxicillina 2 g per os un'ora prima del procedimento

Manovre su apparato genito-urinario e digerente

Ampicillina+gentamicina - Scelta dell'antibiotico

Eccezioni e Perplessità ???

Linee guida disegnate per situazioni e pazienti "ideali" e non per situazioni "comuni":

• ospedalizzazione pre-operatoria >3gg
• pazienti con frequenti ricoveri ospedalieri:
• pazienti con patologie croniche
• anziani, obesi, immunodepressi
• sviluppo di ceppi batterici antibiotici resistenti

Modificazioni della flora batterica durante la degenza ospedaliera

Cute: S. epidermidis, Propionibacterium, S. aureus, Enterobatteri, Pseudomonas

Stomaco: 10 streptococci, lattobacilli, 510 bacilli enterici

Orofaringe: Streptococcus spp, difteroidi, S. aureus, Enterobatteri, Pseudomonas

Scelta dell'antibiotico