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Medicina di comunità - profilassi in Chirurgia

Appunti di Medicina di comunità (Geriatria) del professor Gambardella sulla profilassi in Chirurgia con analisi dei seguenti argomenti: strategie per la prevenzione dello sviluppo dell’antibiotico-resistenza, resistenze batteriche, politica antibiotica mirata, infezioni in chirurgia, diffusione esogena,... Vedi di più

Esame di Medicina di Comunità (Geriatria) docente Prof. A. Gambardella

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ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN BREAST SURGERY

SINGLE DOSE VS PLACEBO

(Platt, NEJM, 1990)

• Studio prospettico randomizzato doppio cieco

• N. pazienti:: 303 versus 303

• Durata media dell’intervento:

103 +- 59 min versus 103 +- 60 min

• N. di drenaggi: 103 versus 100

• Anestesia generale: 300 vs 299

• N. infezioni: 20 (6,6%) versus 37 (12,2%)

(P= 0.01)

ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN BREAST SURGERY

(Platt, JAC, 1993)

• metanalisi di 2587 interventi

(1141 pazienti con profilassi)

• antibiotici utilizzati:

cefazolina (634), cefonicid (306), other (201)

• conclusioni:

l’antibiotico-profilassi riduce del 38% (P=0.01)

l’incidenza di infezione post-chirurgica

• nessuna significativa differenza a seconda del

tipo e della durata della profilassi

Effect of single-dose sulbactam/ampicillin on

wound infection…after inguinal repair…

(Yerdel MA, Ann. Surg., 2001)

• Randomized, double blind study

• Number of patients: 280

• Conclusions: a significant (10 fold) decrease in

overall wound infections in the ampicillin/

sulbactam group

SHOULD ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS BE

USED ROUTINELY IN CLEAN SURGERY:

A TENTATIVE YES

(Lewis, Surgery, 1995)

Conclusions: The results indicate clear

benefit for routine antibiotic prophylaxis

in clean surgical procedures.

High risk patients need more study.

Interventi chirurgici da profilassare

conclusioni

Con il miglioramento delle tecniche

chirurgiche la lista degli interventi

chirurgici puliti che necessitano di

profilassi antimicrobica è destinato

ad aumentare

Profilassi dell’endocardite Infettiva

• Alcuni procedimenti diagnostici e terapeutici

possono indurre batteriemie da germi in grado

di causare endocardite.

• Dovrebbe quindi essere praticata una profilassi

antibiotica in tutti i pazienti con condizioni

cardiache predisponenti prima di attuare

manovre favorenti le batteriemie

Profilassi dell’endocardite Infettiva

Profilassi dell’endocardite Infettiva

Condizioni favorenti la batteriemia per le quali è raccomandata la profilassi

(American Hearth Association)

• Manovre strumentali odontoiatriche

• Tonsillectomia

• Chirurgia app. digerente

• Broncoscopia

• Sclerosi varici esofagee

• Chirurgia vescicale

• Cistoscopia

• Chirurgia urinaria e prostatica

• Incisione e drenaggio tessuti infetti

• Isterectomia

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Principali quesiti

• Quali sono gli interventi chirurgici per i

quali conviene praticare la profilassi?

• Qual è il momento più opportuno per

somministrare l’antibiotico?

• Qual è la durata ottimale?

• Qual è la migliore via di somministrazione?

• Qual è il migliore antibiotico da utilizzare?

Fase vulnerabile della ferita chirurgica

e somministrazione dell’antibiotico

(mcg/ml) Incisione

50

40

antibiotico 30

conc. 20 Periodo

vulnerabile

10

0 -15 -14 -13 -11 -9 -7 -5 -3 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ore

Troppo presto Troppo tardi

(Withmann D.H., 1991)

Incidenza delle infezioni post-operatorie in relazione

al tempo di somministrazione dell’antibiotico

6 5,1 5

4,4

5 3,9

3,8

4

suppurazioni 2,4 2,3

3 2 2

1,4

2 1,1

0,7

% 0,5

1

0 >-2 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 >10

Ore, prima dopo intervento (Classem, NEJM, 1992)

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Qual è il momento più opportuno per

somministrare l’antibiotico?

Da due ore prima l’intervento a

massimo 3 ore dopo il suo inizio

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Principali quesiti

• Quali sono gli interventi chirurgici per i

quali conviene praticare la profilassi?

• Qual è il momento più opportuno per

somministrare l’antibiotico?

• Qual è la durata ottimale?

• Qual è la migliore via di somministrazione?

• Qual è il migliore antibiotico da utilizzare?

DURATA DELLA PROFILASSI

ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA

taglio cesareo

• Ultra short term prophylaxis isterectomia

chirurgia gastrica

– (singola dose) chirurgia biliare

appendicectomia

• Short term prophylaxis chirurgia urologica transuretrale

– (che non superi le 24 ore)

• Long term prophylaxis

– [più di 24 ore = early therapy (terapia precoce)]

Studies on the duration of antibiotic

administration for surgical prophylaxis

Scher KS, Am. Surg. 1997

There is no value to administering

antibiotics after the operation has been

completed

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Qual è la durata ottimale?

La profilassi deve durare massimo

24 ore

NUMERO DI DOSI PER L’ANTIBIOTICO

PROFILASSI IN CHIRURGIA

• Il numero di dosi nel caso di “short term”

prophylaxis” dipende dalla semivita del

farmaco prescelto e dalla durata

dell’intervento chirurgico

• Dosi supplementari di antibiotico sono

necessarie quando l’intervento chirurgico

dura un tempo doppio della emivita

dell’antibiotico utilizzato

Emivita di alcuni antibiotici beta-lattamici

ceftriaxone

cefonicid

cefotetan

cefodizime

ceftazidime

ceftizoxime

cefuroxime

cefazolina

cefotaxime

cefamandolo

cefoxitin

piperacillina

ampicillina-sulb 0 2 4 6 8

ore

Durata della profilassi

Eccezioni ???

Durata della profilassi oltre le 24 ore???

• Abitudine consolidata nei reparti di

chirurgia

• Base scientifica????

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Principali quesiti

• Quali sono gli interventi chirurgici per i

quali conviene praticare la profilassi?

• Qual è il momento più opportuno per

somministrare l’antibiotico?

• Qual è la durata ottimale?

• Qual è la migliore via di somministrazione?

• Qual è il migliore antibiotico da utilizzare?

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEGLI

ANTIBIOTICI PER LA PROFILASSI

IN CHIRURGIA

• assorbimento estremamente

variabile

• orale • solo per la chirurgia del colon-retto

• intramuscolare assorbimento non costante

• endovena

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Qual è la via di somministrazione ottimale?

Solo la via e.v. permette di raggiungere

rapidamente e costantemente

concetrazioni battericide di

antibiotico nel campo operatorio

Via di somministrazione ottimale

Eccezione !!!

Chirurgia del colon-retto

• via endovenosa + via orale

Profilassi delle infezioni post-chirurgiche

Principali quesiti

• Quali sono gli interventi chirurgici per i

quali conviene praticare la profilassi?

• Qual è il momento più opportuno per

somministrare l’antibiotico?

• Qual è la durata ottimale?

• Qual è la migliore via di somministrazione?

• Qual è il migliore antibiotico da utilizzare?

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO IN

PROFILASSI CHIRURGICA

Valutazione farmacocinetica

• capacità di raggiungere concentrazioni

battericide nel campo operatorio

Valutazione microbiologica

• battericida sui ceppi batterici più

frequentemente coinvolti nelle infezioni

post-chirurgiche

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO IN

PROFILASSI CHIRURGICA

Antibiotico ideale

• Ampio spettro antibatterico

• Azione battericida

• Lunga emivita

• Elevato indice terapeutico

• Elevata sicurezza e tollerabilità

• Buona penetrazione tessutali

• Basso costo

• Capacità di essere somministrata per via e.v.

Distribuzione dei patogeni isolati da

infezioni della ferita chirurgica dall’NNISS

Patogeno* 1986-1989 1990-1996

(N. 16.727) (N. 17.671)

Gram + (S. aureus, 45% 51%

S. coag. neg., Entero-

coccus, Stepto spp )

Enterobatteri (E. coli,

Enterobacter spp, 25% 21%

Proteus mirabilis,

K. pneumoniae)

Pseudomonas spp 8% 8%

Anaerobi - 2%

*Escusi i patogeni rappresentati per meno del 2% (Mangram A., 1999)

Patogeni più frequentemente isolati

nelle infezioni post-chirurgiche

Procedura chirurgica Patogeni isolati più comunemente

Addominale (escluso la biliare) Aerobi Gram-negativi e anaerobi

(principalmente Escherichia coli e Bacteroides spp.)

Biliare Anaerobi Gram-negativi

Ostetrico-ginecologica Aerobi Gram-negativi e anaerobi

(principalmente Escherichia coli e Bacteroides spp.)

Urologica Enterobacteriacae (Escherichia coli, Proteus,

klebsiella, Enterobacter, e Serratia spp.) e

Pseudomonas

Neurologica e cardiaca Staphylococcus aureus, S. epidermidis, bacilli Gram-

negativi

Ortopedica Stafilococchi (principalmente S. aureus)

Spettro antimicrobico di alcune

antibiotici utilizzati in profilassi

Batteri Cefazolina Cefuroxime Ceftriaxone Amx/Clav Teicoplanina

++ -

++ +++

+

Enterobacteriacae -

+++ +++

+++ +++

Staphylococcus spp ++ -

++

Anaerobi - ++ ++

- - -

Enterococchi +++

- - -

-

MRSA + - -

-

Pseudomonas -

Costo di 1 dose (Euro) 3,38 4,12 13,98 4,8 46,11

Sensibilità: - <30%; + 30-60%; ++ 60-90%; +++ >90%

(Sanford, 2001) .

Guidelines for prevention of surgical site infection

Am J. Contr., 1999

Chirurgia pulita: cefazolina

Chirurgia pulito-contaminata: cefazolina

Chirurgia colo-rettale: cefoxitina, cefotetan,

Cefazolina + metronidazolo

PROFILASSI DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA

Manovre strumentali odontoiatriche,

Tonsillectomia, Broncoscopia

Amoxicillina 2 g per os un’ ora prima del

procedimento

Manovre su apparato genito-urinario e digerente

ampicillina+gentamicina

→ Scelta dell’antibiotico

Eccezioni e Perplessità ???

Linee guida disegnate per situazioni e pazienti

“ideali” e non per situazioni “comuni”:

• ospedalizzazione pre-operatoria >3gg

• pazienti con frequenti ricoveri ospedalieri:

– pazienti con patologie croniche

– anziani, obesi, immonudepressi

• sviluppo di ceppi batterici antibiotici resistenti

Modificazioni della flora batterica durante

la degenza ospedaliera

Cute: S. epidermidis, Propionibacterium

S. aureus, Enterobatteri, Pseudomonas

3

Stomaco: 10 streptococci, lattobacilli

5

10 bacilli enterici

Orofaringe: Streptococcus spp, difteroidi

S. aureus, Enterobatteri, Pseudomonas

Scelta dell’antibiotico

Eccezioni e Perplessità ???

In chirurgia protesica:

• uso dei glicopeptidi negli ospedali dove la

prevalenza di ceppi di Staphylococcus

meticillino resistenti supera il 20%

• rischio di ipotensione da glicopeptidi

Antibiotic administration in patients undergoing common

surgical procedures in a community teaching hospital: the

chaos continues

Gorecki P, World J. Surgery, 1999

Dept Surgery, New York, USA

• Results: the administration was

considered inappropriate in 74% of cases

• Conclusions: antibiotic usage in current

surgical practice is often inappropriate,

excessive and chaotic


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DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Medicina di comunità (Geriatria) del professor Gambardella sulla profilassi in Chirurgia con analisi dei seguenti argomenti: strategie per la prevenzione dello sviluppo dell’antibiotico-resistenza, resistenze batteriche, politica antibiotica mirata, infezioni in chirurgia, diffusione esogena, profilassi delle infezioni.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni) (CASERTA, NAPOLI)
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Medicina di Comunità (Geriatria) e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Gambardella Antonio.

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