Medicina dello sport

Infortuni sul campo

Traumatologia del ginocchio

Non ho strumentazioni.

1. Orecchie

Ascoltare atleta che si è fatto male, nella distorsione del ginocchio a seconda di quello che l’atleta ci racconta dobbiamo già capire cosa succede. Le sensazioni dell’atleta. Risultato impotenza funzionale immediata che anche ci fa capire che c’è di mezzo il coricato. Collaterale mediale: ci dirà "ho sentito aprirsi il ginocchio", impotenza funzionale immediata. Menisco: "spostarsi qualcosa dentro il ginocchio". Fitta nel ginocchio dopo accovacciamento, tipico movimento rotazione del menisco. Una volta chiamata malattia dei minatori perché quando sono nelle gallerie stanno accovacciati e una volta che si rialzano provano dolore. Tendine del popliteo perfora quasi il menisco per inserirsi. Un affaticamento di questi muscoli, accorciamento, eccessiva contrazione per adattarti a nuova posizione, il menisco viene schiacciato. Come prevenire? Non stare tanto accovacciato, tenere forti e dinamici questi muscoli.

2. Occhi

3. Mani

Distorsione del ginocchio anamnesi

• LCA: “uscire e rientrare il ginocchio”, conseguente impotenza funzionale immediata.
• LCM: “aprirsi il ginocchio”, conseguente impotenza funzionale immediata.
• Menisco: “qualcosa si è spostato dal ginocchio”, impotenza funzionale non necessariamente immediata nelle lesioni periferiche.

Lesione di LCA

Può essere da contatto o da non contatto. Da non contatto molto meno frequente, è un tipo di lesione che si provoca “da soli”. Lesioni da non contatto: 72%; lesioni da contatto: 28%. Quelle da non contatto comprendono non contatto vero – non c’è nessun tipo di contatto con altro soggetto; contatto indiretto è il contatto con l’altro soggetto a causare uno squilibrio dal centro di massa e conseguente lesione.

Meccanismo di lesione nel basket

Il 97% avvengono senza contatto diretto: 39% non contatto, 58% contatto indiretto, 3% contatto diretto. Lesione crociato anteriore: meccanismo traumatico:

• Arto inferiore leggermente flesso
• Lieve flessione di ginocchio
• Tronco sbilanciato, centro di massa fuori dalla superficie di appoggio
• Valgismo del ginocchio
• Iperestensione

Menisco esterno può creare problemi più gravi del menisco interno. Rottura del menisco peggiore, atleti non tornano più a giocare. Ha bisogno di tempo, prima di 30-40 giorni non lo devi far correre.

Relazione tra meccanismo traumatico e lesioni

• Rialzarsi dopo accovacciamento prolungato: lesione meniscali
• Iperestensione: LCA
• Contusione anteriore tibia: LCP – trauma diretto anteriore
• Valgo + extrarotazione: LCA e menisco
• Valgo + intrarotazione
• Stress in valgo: LCM
• Stress in varo: LCL
• Trauma diretto: lussazione rotula, distacco rotulare

LCM

Si verifica in seguito a valgismo del ginocchio, spesso la sua rottura è associata con quella dell’LCA. Valutare il gonfiore, che compare entro 12/24 ore dal trauma. Significato clinico dell’emartro nel 70% dei casi circa con LCA ci sono anche lesioni intrarticolari associate come lesioni meniscali, osteocondrali, distacchi cartilaginei, rottura LCP. Nei casi in cui LCA rimane integro si verificano lesioni intrarticolari: come lesioni meniscali; distacchi osteocondrali; rottura LCP. Succede anche che non si presentino alcune lesioni intrarticolari.

Esame obiettivo

Per LCA: Test di Lachman – test operatore dipendente che deve essere fatto con cura. Prendere tibia con una mano e femore con l’altra, spostarli in senso opposto e vedere se c’è movimento. Test del cassetto – ginocchio flesso a 90° sul lettino, prendere con due mani tibia e spostarla verso sé. Se c’è movimento è positivo, quindi rotto. Pivot Shift – rotazione dell’arto.

Per LCP: Test del cassetto posteriore – mani subito sotto la rotula con ginocchio flesso in appoggio sul lettino, spingo verso il paziente.

Per LCL: Test in varo

Per LCM: Test in valgo

Per lesioni meniscali: Test di Mc Murray – mani sull’emirima del ginocchio da flesso estendo. Test di Apley – paziente supino, ginocchio a 90°, spingo dai piedi verso il lettino e intanto ruoto intra ed extra. Pressione sull’emirima articolare. Test accovacciamento. Menisco: cisti meniscale esterna.

Lussazione e sublussazione della rotula

• Test di instabilità della rotula: apprehension test
• Lesioni cartilaginee: palpazione dei margini rotulei
• Percussione dei condili femorali e degli emipiatti tibiali

Trattamento conservativo o chirurgico?

Lesione conservativa

• Lesione meniscale capsulare, non operiamo perché si cicatrizza
• Lesione isolata MCM 1° grado
• Lesione LCM 2° (da valutare in sport di livello)
• Lesione LCP isolata e stabile
• Lesione LCA parziale e stabile
• Lussazione rotula 1° episodio
• OCD stabile
• Lesione condrale 1 e 2°

Lesione chirurgica

• Lesione meniscale completa
• Lesione di 3° LCM
• Lesione LCP combinata e instabile
• Lesione condrale 3 e 4°
• OCD instabile
• Lesione lussazione rotula recidivante
• Rottura tendine rotuleo/quadricipite

Progressione programma riabilitativo

1. Controllo dolore, gonfiore e flogosi
2. Recupero ROM e flessibilità
3. Recupero della forza
4. Ripresa della coordinazione
5. Ripresa della gestualità sport-specifica

Reinfortunio di LCA dopo ricostruzione

Dalla letteratura sappiamo che il 7.9% dei pazienti subisce una nuova rottura di LCA, il 4.4% all’arto operato e il 3.5% al controlaterale. Negli atleti giovani il rischio di reinfortunio è del 21% e le ragazze che giocano a calcio hanno un rischio di rottura del 35% rispetto ai loro pari. È importante allora aiutare i pazienti nella prevenzione di infortuni o di un reinfortunio, come? Curando gli schemi motori di movimento.

Fattori di rischio per lesioni del ginocchio

• Dominanza ligamentosa: valgismo
• Dominanza quadricipitale
• Dominanza di tronco

Prevenzione infortuni

Pazienti particolarmente predisposti a una rottura del crociato anteriore, predisposti a dolori di ginocchio, tendinopatia rotulea, sindrome femoro rotulea. Dominanza di tronco per la rottura; approccio green room isokinetic: MAT training neuromotorio MAT di controllo.

1. Movement Analysis Test

Analisi del movimento con 3 telecamere, analisi frontale e laterale. Vengono valutati 6 movimenti sport specifici. Ci sono telecamere ad alta velocità e una piattaforma di forza, alleniamo il soggetto per fargli cambiare i pattern di movimento. Come? Con la possibilità di cambiarli tramite feedback visivo. Test: analisi frontale e laterale dell’atleta, test di 6 movimenti degli sportivi, valutazione qualitativa e quantitativa (ti do un punteggio in base a parametri precisi). Stabilità di tronco, bacino, arto, assorbimento shock, angoli di anca e ginocchio; punteggio da 0-1-2. Punteggio finale da 80 in su (score su base 100).

Feedback immediato e comprensione immediata del difetto nel movimento. Movimenti: squat mono, drop jump, scivolamento laterale, decelerazione, single hop test, cambio di direzione. Valutazione dei movimenti: stabilità di tronco, bacino e arto; assorbimento dello shock e strategia motoria. Quindi ogni movimento viene valutato con questi parametri. Con punteggio da 0-2.

In un movimento sono interessate tante parti del cervello, centri che vanno a coordinare il movimento e danno un risultato finale. Corteccia pre motoria e motoria supplementare; corteccia motoria primaria; striato e nuclei della base; midollo spinale; cervelletto. C’è la possibilità di riorganizzare e plastificare il nostro cervello durante l’apprendimento di nuovi schemi motori o di una sequenza motoria. Possibilità di attivare aree del cervello a seconda di:

• Apprendimento rapido
• Apprendimento lento
• Consolidamento
• Automatizzazione
• Ritenzione

Risultato: cambiare gli schemi motori aiuta a prevenire gli infortuni. Aiuta a prevenire le disfunzioni meccaniche che portano poi agli infortuni.

Lesione LCA conservativa

• Parziale ed isolata; non ci sono cedimenti; no blocchi; può essere fatta anche in sportivi di livello
• Fisiokinesiterapia specifica: tonificazione vasto mediale obliquo; intrarotatori di tibia; propriocezione avanzata
• Completa; non cedimenti; nessun blocco; sedentari; sportivi dilettanti: FKT specifica + ginocchiera

Lesione LCM conservativa

• Lesione di 1° e 2° grado isolate
• Tutore in estensione da 1 a 4 settimane a seconda del grado di lesione
• FKT specifica
• Terapia fisica antalgica
• Tonificazione VMO
• Intrarotatori di tibia (semitendinoso, semimembranoso, gracile, adduttore grande)
• Adduttori
• Propriocezione avanzata
• Recupero della gestualità sport specifica in campo

Distorsione trattamento pre-operatorio

Cosa fare:

• Recupero articolarità
• Ripresa del passo
• Ridurre ipotrofia muscolare

Perché:

• Accorciare i tempi di recupero post-chirurgici
• Ridurre i casi di ginocchio rigido post-chirurgici

Valutazione funzionale

Parametri aerobici e anaerobici tipici dello sport per farlo riprendere al meglio. Test isocinetico e test di soglia anaerobica e aerobica.

Distorsione – conservativo

Tempi di recupero:

• Menisco: 1 mese
• LCM: 1 mese e ½
• LCA: 2 mesi

Distorsione – chirurgico

Tempi di recupero:

• Menisco interno: 7-30 gg
• Menisco esterno: > 60gg
• LCM: > 2 mesi e ½
• LCA: 77 gg - 2 anni (lesioni associate e complicanze)

Traumatologia e riabilitazione di caviglia

Distorsione tibio tarsica

Epidemiologia frequente nel basket, pallavolo e calcio, tennis, rugby… 1 trauma distorsivo al giorno per 1000 persone = 9 milioni all'anno. 10-40% di tutti i traumi sportivi.

Come avvengono? 2 movimenti: inversione (maggior parte delle distorsioni) o in eversione (solo il 10%). A seconda di come il movimento provoca la distorsione, dobbiamo considerare diversi legamenti: in inversione, tutti i legamenti del compartimento laterale, peroneo astragalico anteriore, tibio peroneali, legamento calcaneofibulare; sia in inversione che in eversione possono essere interessati, si lesiona la sindesmosi tra tibia e perone. La componente mediale della caviglia per l’eversione, il deltoideo a ventaglio molto ampio fatto di 3 fasci fondamentali, che stabilizza la parte mediale della caviglia.

Distorsione in inversione da non contatto

Inversione: il corpo è sopra. Da contatto e da non contatto.

Distorsione di caviglia

ECHIMOSI DIFFUSA nelle distorsioni gravi può accadere sia l’inversione che l’eversione. Test di stabilità:

• Test del cassetto. Stabilizzare con una mano la parte distale della tibia e con l’altra traziono in avanti il calcagno. Lo confronto con il controlaterale. Astragalico anteriore che salta quando è positivo, ovviamente più è positivo più si aggiungono legamenti; variante oppure fisso il piede al lettino e traziono indietro sulla tibia con l’altra mano.
• Test del tilt astragalico, più preciso per il peroneo calcaneare. Si stabilizza con una mano anteriormente la parte distale della tibia e si supina contemporaneamente astragalo e calcagno con l’altra mano.
• Test di Cotton: legamenti tibio peroneali che stabilizzano la sindesmosi. Con il ginocchio flesso a 90° si fissano tibia e fibula con una mano e con l’altra si imprime una forza sul corpo dell’astragalo in senso laterale e mediale. La comparsa di dolore a livello della sindesmosi indica un test positivo. Test banali ma fondamentali.

Osteocondrite post traumatica dell’astragalo

Le insidie sotto una distorsione di caviglia possono nascondere problemi molto seri. Astragalo ha impattato sulla tibia e si è leso la cartilagine. Si può trovare anche più avanti, sul lato sano fletto bene ma con l’altro no. Importante, serve una RM perché probabilmente ho un problema di quel genere da curare.

Frattura apofisi calcaneare anteriore

Distorsione in inversione di caviglia ma il piede va in varo. Dove c’è attaccato il legamento che stabilizza il medio piede, se non capisci e curi questa lesione si cronicizza e devi operare.

Distorsione dell’articolazione calcaneo cuboidea

Che rompendo il legamento e la capsula ha fatto un ernia sinoviale.

Frattura del perone in eversione

Frattura malleolo peroneale, la sindesmosi non funziona più perché è larga e i legamenti non sono più stabili.

Distorsione in eversione con frattura malleolo peroneale e diastasi della sindesmosi

Frattura malleolo mediale e scafoide. Distacco osteocondrale astragalo: astragalo sbatte contro il perone o il malleolo mediale, se non facciamo RM non facciamo diagnosi. La caviglia è stabile ma si è staccato un pezzo di cartilagine. Brutta lesione per la salute di una caviglia e se non la trovi e fai giocarci sopra è un problema.

Riabilitazione di caviglia

Fasi della riabilitazione

1. Riduzione infiammazione, gonfiore e dolore
2. Recupero articolarità
3. Recupero forza muscolare
4. Recupero coordinazione
5. Recupero gestualità specifiche

Immobilizzazione gessata. Mobilizzazione precoce controllata, riabilitazione precoce, favorire il drenaggio, stimolare la produzione di fibre collagene nei legamenti rotti, terminata la seduta immobilizzare con un tutore per proteggere. “Stress funzionale” delle strutture molli, disposizione delle fibre collagene secondo le linee di forza dei legamenti.

Fase 1: Riduzione dolore, gonfiore, flogosi

• Laserterapia
• Ultrasuonoterapia
• Massaggio drenante
• Crioterapia

Fase 2: Recupero articolarità

Se gesso? Articolarità attiva. Slipper: flessione di caviglia.

Fase 3: Riabilitazione in acqua

Senza esagerare per la caviglia. Va bene per recuperare il passo e lo schema della corsa, ma senza enfatizzare troppo. Diverso è la caviglia operata, ma se non c’è intervento chirurgico in acqua basta poco.

• Miglior controllo progressione dei carichi
• Precoce rieducazione degli schemi del cammino
• Mantenimento della “condizione atletica”
• Inserimento precoce e controllato dei gesti sport specifici

Fase 4: Recupero della forza muscolare

A cominciare da muscoli stupidi, come la muscolatura intrinseca del piede, i flessori brevi delle dita, interossei, muscoli importantissimi che sono i primi ad essere educati nella riabilitazione di caviglia. Raccolta di oggetti piccoli, increspare fogli di carta. Bands per i peronei se in inversione, fless lungo alluce se eversione. Poi esercizi isotonici in catena chiusa e aperta. Esercizi per tibiale anteriore e peronei con elastici. Eccentrica sul tricipite che va spesso esercitato in eccentrica prima di tornare a correre. Abduttori anca, stabilizzatori del bacino, medio gluteo tutto il corpo non influisca sulla caviglia. Controllo di tronco e bacino, muscoli abduttori di anca importanti esercitarli in esercizi di core stability anche. Macchina isocinetica, per i gruppi muscolari flex est, inversori/eversori. Recupero coordinazione e propriocezione.

Test isocinetico

• Flessione dorsale/plantare: rapporto corretto 20-30%
• Eversione/inversione: rapporto corretto 70-90%

Propriocezione e coordinazione: tappeto elastico, skinny, con progressione diamo informazioni propriocettive che vanno ai centri nervosi che danno azione e movimenti ai muscoli che controllano la gamba. Nelle prime fasi può essere fatto anche in scarico.