Medicina clinica - Strumenti per documentare l'assistenza

Strumenti e metodi per documentare l'assistenza

Linee guida

Vari sono stati negli ultimi anni i fattori che hanno fatto accrescere l'attenzione verso le linee guida, esse infatti sono state definite "strumento per la pratica clinica". D.Lgs:229/1999 riforma ter, "Norme per la realizzazione del Servizio sanitario nazionale", afferma con autorevolezza, l’introduzione dei livelli essenziali di assistenza, ed i criteri per la loro individuazione suddividendoli in:

• Efficacia-efficienza: prestazioni la cui efficacia-efficienza devono essere dimostrabili attraverso evidenze scientifiche disponibili;
• Appropriatezza: prestazioni utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche corrispondono alle indicazioni raccomandate.

Il su citato decreto, il ruolo del Piano Sanitario Nazionale, e l’individuazione dei temi che ribadiscono devono essere affrontati mediante le linee guida.

Le linee guida hanno lo scopo di recepire i risultati della ricerca per trasferirli all'assistenza sanitaria, divenendo uno degli strumenti di produzione evidence-based health care. Le linee guida hanno quindi il compito di "distillare" un ampio volume di conoscenze scientifiche in un formato facilmente utilizzabile dall'operatore sanitario; "raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistemico, coerente con le conoscenze sul rapporto costo/beneficio degli interventi sanitari, per assistere gli operatori sanitari e pazienti, nella scelta delle modalità di assistenza in specifiche circostanze cliniche".

Le linee guida trovano la loro specificità in quanto strumento di supporto alla pratica clinica; il loro scopo è quello di massimizzare i risultati dell’assistenza sanitaria migliorando la pratica clinica e informando i pazienti sulle diverse opzioni di comportamento disponibili.

Protocollo

Il protocollo è un documento di procedura formale che riguarda una specifica condizione clinica. La distinzione fra protocollo e linee guida cliniche, riguarda la qualità delle informazioni operative che gli uni e le altre contengono. Le linee guida pratiche offrono un’ampia definizione della buona pratica professionale, corredata da pochi dettagli operativi, mentre i protocolli sono il risultato dell’adattamento delle linee guida all’uso in contesti locali.

Il protocollo rappresenta uno schema di comportamento diagnostico terapeutico ben definito. Esso è uno strumento rigido che indica il comportamento ritenuto ottimale; non costituisce un supporto per le decisioni cliniche, non è il risultato di un percorso sistematico di analisi dei processi decisionali. Il protocollo nasce come l’adattamento delle linee guida ai contesti locali e si arricchisce di connotati operativi.

L'applicazione dei protocolli ha lo scopo di:

• Uniformare i metodi di lavoro.
• Modificare i comportamenti.
• Valutare la qualità dell'assistenza.
• Promuovere l'aggiornamento.

Protocolli di assistenza, prevenzione e di ricerca. Collaborazione tra i membri dello staff (medico/infermiere). Dal modello tradizionale, gerarchico, verticale, la collaborazione si trasforma in orizzontale: medico → paziente ← infermiere professionista.

Prerequisiti essenziali ad un'efficace/effettiva collaborazione

• Comunicazione
• Competenza
• Responsabilità
• Fiducia
• Supporto amministrativo

Procedure

Le procedure come strumento informativo sono definite: l'insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo. Le procedure sono strumenti destinati ad uniformare alcune azioni, al fine di garantire la qualità dei medesimi e di chiarire all'operatore destinatario della procedura i risultati attesi.

La nutrizione enterale

Cenni storici

La nutrizione enterale (NE) è una via di alimentazione alternativa per chi non è in grado di mantenere un adeguato apporto nutrizionale a causa di una difficoltà o impossibilità ad alimentarsi per via naturale.

Alcuni secoli prima di Cristo lo storico Erodoto riportava nei propri scritti la pratica in uso presso i medici Greci ed Egizi di clisteri di latte e uova per nutrire pazienti che non potevano alimentarsi spontaneamente. I primi seri tentativi di nutrizione enterale iniziarono nel 1598 quando Capiwaceus somministrava miscele nutrizionali semiliquide, ottenute dalla mescolanza di cibi di vario genere, nello stomaco dei pazienti per via oro-faringea attraverso sonde semirigide. Nel 1646 Von Helmont costruì un catetere flessibile da usare per nutrire i pazienti però poi impiegato per la decompressione gastrica. I primi risultati positivi in termini di efficacia terapeutica si ottennero solo dal 1800.

Nel 1851 Reeve usava le sonde flessibili per la nutrizione di pazienti psichiatrici. Dukes nel 1876 nutrì in questo modo i piccoli pazienti affetti da difterite o grave stomatite ricoverati al "Hospital for Sick Children" di Londra. Nel 1894 il pediatra di New York L. Emmett Holt riportò casi di nutrizione a mezzo di sonda di gomma introdotta nello stomaco per via orale con un miscuglio, somministrato con una siringa in trenta secondi, a base di latte e brandy.

Nel 1910 Einhorn dotò l’estremità distale di una sonda di gomma di un peso di metallo che permetteva il posizionamento della stessa a livello duodenale. Nel 1918 Andresen nutrì, con una pappa a base di latte, destrosio ed alcool, nell’immediato postoperatorio di gastroenterostomia per stenosi pilorica con sonda introdotta a livello digiunale. Il chirurgo russo Panikov, durante la seconda guerra mondiale nutrì pazienti con pappe a base di latte, burro, uova e zucchero attraverso una sonda introdotta, a mezzo di un trocar inserito attraverso la parete addominale, a livello delle prime anse ileali.

Dopo queste tappe salienti, la nutrizione enterale fu ben lungi dal decollare tanto che negli anni '70 fu dominata dalla nutrizione parenterale totale anche per la scarsità di prodotti in commercio che soddisfacessero appieno le necessità nutritive dei pazienti senza effetti collaterali importanti quali diarrea, vomito e meteorismo. Solo recentemente, alla fine degli anni '60, con numerosi prodotti dietetici in commercio, moderni sondini e nuove tecniche quali P.E.G. e con pompe peristaltiche sempre più precise e semplici da usare, la nutrizione enterale ha finalmente trovato la giusta dimensione.

Oggi è possibile nutrire con questa importantissima arma terapeutica i pazienti con varie tipologie di patologie o pazienti affetti da malnutrizione ogni qualvolta possano essere utilizzate le normali vie digestive. Si è consapevoli che l'incidenza della malnutrizione nei pazienti ospedalizzati è del 30% - 40% ed anche più se ci si riferisce a quadri di malnutrizione subclinica.

Meccanismi fondamentali della malnutrizione

Ci si chiede quali siano i meccanismi fondamentali della malnutrizione; essi sono essenzialmente due:

1. Una riduzione degli introiti alimentari o della loro utilizzazione, che determinano una ridotta disponibilità di nutrienti;
2. Un aumento dei fabbisogni, generalmente dovuto ad un aumento dei consumi.

Entrambi questi meccanismi finiscono con il negativizzare quel bilancio nutritivo che, per essere normale, deve essere sempre sufficientemente positivo a favore delle introduzioni. Questi diversi meccanismi sono in causa singolarmente, o a volte anche in associazione, in diverse patologie a rischio di malnutrizione.

Intervento di supporto nutrizionale

Un intervento di supporto nutrizionale è la nutrizione enterale o la nutrizione parenterale, che rappresentano le tecniche di nutrizione artificiale alla base della moderna nutrizione clinica. La scelta fra le due tecniche tiene conto di una serie di elementi fra i quali la condizione funzionale del sistema digestivo, la necessità o meno di un riposo intestinale, l’entità del problema nutrizionale, l’entità dei fabbisogni ed anche il differente peso delle complicanze delle due tecniche.

La Nutrizione Enterale quindi, è la tecnica artificiale di alimentazione con cui si realizza per sonda la somministrazione di nutrienti direttamente nel lume digestivo, perché permette di realizzare, se correttamente usata, un intervento nutrizionale efficace, relativamente sicuro, facilmente applicabile. La nutrizione enterale viene applicata quando non è possibile una sufficiente alimentazione orale e la funzionalità dell’intestino è sufficientemente conservata.

E ciò si realizza quando:

• Sussiste l’impossibilità (per rifiuto o per incapacità) ad ingerire per via orale, in parte o del tutto gli alimenti necessari a soddisfare le necessità nutrizionali del momento.
• Quando una parziale insufficienza intestinale o metabolica, per cui la somministrazione lenta e continua di soluzioni nutrizionali idonee consente di realizzare da un lato quello che viene definito "partial bowel rest", e dall’altro il mantenimento di una omeostasi metabolica e nutritiva.

Pazienti destinatari della nutrizione enterale

La nutrizione enterale è diretta prevalentemente a pazienti affetti da:

• Patologia gastrointestinale cronica con malassorbimento (intestino corto, gravi intolleranze alimentari multiple con diarrea cronica, diarrea grave protratta, malattie infiammatorie croniche intestinali, fibrosi cistica, pancreatopatie, epatopatie) o gravi disturbi della motilità (pseudo-ostruzione intestinale cronica, grave reflusso gastroesofageo ed altri).
• Patologie neuropsichiatriche e/o polimalformative con impossibilità o grave difficoltà nell’assunzione orale e/o nella deglutizione di alimenti naturali (cerebropatie, coma, anoressia mentale ed altre).
• Patologie croniche a rischio di malnutrizione secondaria (patologie renali, cardiache, metaboliche, oncologiche ed altre).

Indicazioni generali alla nutrizione enterale

Esistono tre diverse indicazioni generali alla Nutrizione Enterale:

1. Indicazione nutrizionale (concetto di oral failure in soggetti con funzione digestiva conservata) "in pazienti che sono malnutriti o a rischio di diventare tali ed in cui gli apporti orali non sono sufficienti a mantenere uno stato di nutrizione adeguato".
2. Indicazione digestiva nei casi di relativa insufficienza intestinale in cui la NE permette un relativo riposo intestinale.
3. Indicazione terapeutico-farmacologica: in pazienti con diverse insufficienze d'organo.

Vie di somministrazione della nutrizione enterale

Le vie di somministrazione della nutrizione enterale sono diverse e prevedono l’uso di sonde o sondini da introdurre per via nasale (o orale) o l’uso di stomie. Sia l’accesso per sonda che quello per stomia possono essere pre o postpilorici. La via nasogastrica è indubbiamente la più antica e tuttora la più utilizzata. L’accesso per stomia P.E.G. (gastrostomia endoscopica percutanea) può essere per gastrostomia o per digiunostomia, cioè prepilorico o postpilorico.

Criteri per la scelta dell'accesso enterale

I criteri per la scelta dell’accesso enterale sono:

• La durata prevista del supporto nutrizionale, le condizioni anatomo-funzionali del canale alimentare e l’entità del rischio di aspirazione.
• Se la durata prevista della nutrizione enterale supera i due mesi è da preferire un accesso per stomia.
• Le condizioni anatomo-funzionali del tratto digestivo impongono un accesso enterale al di sotto di siti di chirurgia o di alterazioni anatomiche o di difetti acuti della digestione.

Per quanto riguarda il rischio di aspirazione di nutrienti nelle vie aeree, questo è condizionato soprattutto da un alterato stato di coscienza, da alterazioni della deglutizione, o da grave reflusso gastroesofageo, ed in caso di rischio elevato è sicuramente più opportuno un accesso per stomia postpilorica (oltre che una nutrizione continua piuttosto che in bolo).

Nella scelta fra accessi per sonda o per stomia, oltre ai criteri suddetti vanno considerati anche eventuali intolleranze alla sonda o difficoltà nella sua gestione.

Complicanze della nutrizione enterale

Le complicanze della nutrizione enterale possono essere distinte in:

• Meccaniche
• Infettive
• Gastrointestinali
• Metaboliche

Le complicanze meccaniche variano a seconda dell’accesso utilizzato e possono essere: lesioni delle narici (raramente epistassi), occlusione della sonda, spostamento della sonda, reflusso dell’alimento, lesioni gastriche o intestinali, distensione addominale e diarrea, invaginazione intestinale. Nell’accesso naso-gastrico una possibile complicanza è anche il posizionamento non corretto della sonda, che può appunto provocare lesioni locali o a volte prendere una falsa strada nelle vie respiratorie.

Le complicanze gastrointestinali come vomito, diarrea, distensione e dolori addominali possono avere una origine meccanica o infettiva. Le complicanze infettive possono essere: infezioni nasali e delle prime vie aeree, broncopolmoniti ab ingestis, infezioni intestinali esogene. Le complicanze metaboliche, sono rappresentate da: iper o ipoglicemia, iper o ipoidratazione, iperazotemia, iperammoniemia, deficit di micronutrienti.

Scelta degli alimenti o formule

Per scegliere gli alimenti o le formule da somministrare occorre considerare: l’entità del supporto, l’entità di una eventuale malnutrizione, la presenza e l’origine di eventuali difetti di digestione, occorre in pratica distinguere le varie patologie con indicazione alla nutrizione enterale.

Formule utilizzabili per la nutrizione enterale

Le formule utilizzabili per la nutrizione enterale sono:

• Elementari
• Semielementari
• Polimeriche
• Prodotti modulari
• Miscele basate sull’utilizzo di alcuni alimenti naturali.

Le formule elementari sono caratterizzate prevalentemente dalla presenza di aminoacidi liberi come componente proteica, mentre le formule semielementari sono caratterizzate prevalentemente dalla presenza di idrolisati. Le formule polimeriche sono caratterizzate dalla presenza di proteine intere. I prodotti modulari sono utilizzati in aggiunta a formule semielementari o polimeriche per migliorare gli apporti, così da coprire i fabbisogni di ogni paziente. Si distinguono in glucidici, glico-lipidici, e proteici, in base al nutriente che integrano.

Tipologie di diete per nutrizione enterale

Analizziamo quali potrebbero essere varie tipologie di diete per una alimentazione enterale:

• Si inizia in genere con un prodotto isosmolare per evitare problemi di malassorbimento (diarrea ecc.) (es. OSMOLYTE 1 KCal./ml.)
• I pazienti con funzionalità intestinale ridotta necessitano di diete arricchite con fibra che aumentano il volume delle feci. (es. OSMORICH 1 KCal/ml.) o NUTRISON FIBRE o FRESUBIN PLUS (iperosmolare, 1 KCal/ml).
• Ai pazienti respiratori cronici riacutizzati si somministra prodotti che hanno un contenuto di carboidrati minore e maggiore di lipidi per evitare l'aumento della CO₂. (PULMOCARE)
• Agli insufficienti renali si potrebbe somministrare prodotto ipoproteico. (RENAL CARE)
• I pazienti settici o immunocompromessi, con infezioni gravi (AIDS) andrebbero alimentati con diete speciali iperproteiche, e con sostanze immunomodulatorie (arginina, ac. nucleici ecc.) (IMPACT: Max. 1500 ml/die).

Miscele nutrizionali

Una scelta appropriata delle miscele nutrizionali permette di soddisfare i fabbisogni qualitativi e quantitativi dei singoli pazienti in funzione della loro patologia. Possiamo distinguere:

Miscele naturali

Richiedono l’integrità di tutti i processi digestivi e di assorbimento, con tratto digestivo normale e funzionale. Sono ottenute dalla diretta miscelazione di alimenti naturali e possono essere artigianali e a preparazione industriale.

Diete naturali artigianali

Sono preparate con prodotti naturali a volte liofilizzati o omogeneizzati e miscelati tra loro in forma liquida o semiliquida. Poco usati per:

• Osmolarità elevata
• Rischio di contaminazione
• Presenza di alta quantità d’aria ed elevato contenuto di grassi e colesterolo
• Composizione incompleta di vitamine, minerali ed oligoelementi.

Diete naturali a preparazione industriale

Sono ottenute mediante processi di liofilizzazione ed omogeneizzazione controllati, e sono disponibili in forma liquida sterile e pronta all’uso. Esse superano la maggior parte degli aspetti negativi delle diete artigianali perché:

• Sono iso-osmolari (circa 300 mOsm/l)
• Hanno composizione organolettica nota ed equilibrata di tutti i nutrienti (comprese vitamine e sali minerali)
• Sono sterili
• Sono prive di lattosio e a basso contenuto di sodio e colesterolo
• Contengono fibre naturali non digeribili che facilitano movimenti naturali del colon mantenendo l’alvo regolare.

Miscele chimicamente definite

Esse sono costituite da nutrienti presenti in forma liquida facilmente digeribile ed in rapporti tra loro equilibrati e noti, suddivise in polimeriche e monomeriche.

Miscele polimeriche

Le diete polimeriche sono costituite da nutrienti in forma digeribile quindi per essere assorbite necessitano solo di una parte dei processi digestivi. Generalmente forniscono 1Kcal/ml, 80% di acqua libera e bassa osmolarità. Sono inoltre prive di fibre e glutine, lattosio e colesterolo e aromatizzate per essere assunte anche per via orale.

Miscele monomeriche

Le diete monomeriche sono costituite da nutrienti allo stato semplice cioè pronte per l’assorbimento prive di scorie e con adeguata quantità di minerali e vitamine.

Miscele specifiche

Queste miscele sono provviste di speciali requisiti, per particolari condizioni cliniche:

• Encefalopatia porto-sistemica;
• Insufficienza renale;
• Insufficienza respiratoria.

Miscele modulari

Esse contengono singoli nutrienti o solo alcuni di essi. Però queste preparazioni possono essere tra loro miscelate. Il loro impiego non ha trovato ampia applicazione in nutrizione enterale, essendo più spesso usate come integratori alimentari.

Vantaggi della nutrizione enterale

• Mantenimento dell'integrità della mucosa, della peristalsi.
• Aumento del flusso ematico intestinale.