Medicina clinica - Strumenti per documentare l'assistenza

PROCEDURA:

Posizionare il paziente in posizione semi Fowler;

Controllare il posizionamento del sondino insufflando aria e verificando che si possa udire un soffio con uno stetoscopio posto sull'area epigastrica;

Aspirare nella siringa di lavaggio circa 20 ml. di soluzione fisiologica;

Instillare lentamente nel sondino la soluzione fisiologica, senza forzare; i 20 ml. della soluzione di lavaggio e vuotarla nell'arcella;

Riaspirare;

Ripetere la procedura due volte poiché un solo lavaggio non è sufficiente a pulire il sondino;

Togliersi i guanti e lavarsi le mani;

Registrare sulla scheda delle entrate e delle uscite la quantità di soluzione di lavaggio che non è stata aspirata.

Pulizia con la Guida

Le soluzioni nutrizionali, scorrendo nel sondino, formano un deposito sulla parete che tende a restringerne il calibro ed occluderlo.

Bisogna fare i lavaggi periodici;

Bisogna pulire il sondino con l'apposita guida.

guida

• la pulizia deve esser fatta giornalmente
• fermare l'infusione, fare un energico lavaggio e introdurre l'apposita guida per intero escluso l'ultimo centimetro.

Notare che:

• se il sondino è fissato con briglia nasale si può togliere il cerotto di fissaggio sotto l'orecchio in modo da distendere il sondino e rendere più agevole l'introduzione della guida
• se il sondino non è fissato con briglia non si deve togliere i cerotti di fissaggio! (il sondino uscirebbe fuori)
• se la guida tende a ritornare indietro senza avanzare, spingere con forza e tenere la pressione in modo che la punta avanzi. Si può lubrificare la punta con olio di vaselina o con sapone.
• se la guida si ferma e non procede, ritirarla completamente, fare un lavaggio e reintrodurla fino ad arrivare alla fine.
• se, nonostante tutto, non si riesce ad introdurre la guida completamente, si può introdurre una guida sottile in Nitinol (che entra in ogni

caso) per preparare la strada alla guida principale.

• Sfilare le guide trattenendo il sondino quanto più possibile lontano dalla sua estremità: subito all'altezza dell'ultimo cerotto o in corrispondenza della briglia
• Sfilata la guida eseguire sempre un energico lavaggio in modo che le incrostazioni liberate dalla guida vengano lavate via dal sondino

Tecnica di disostruzione della sonda FK01 Ci si accorge dell'occlusione perché la pompa va in allarme e all'atto del lavaggio l'acqua non passa più. Si possono usare almeno 3 tecniche per la disostruzione.

1. Tecnica della pressione costante: connettere il siringone e spingere con forza mantenendo la pressione costante: il poliuretano si dilata e il coagulo viene spinto in stomaco.
2. Tecnica della guida sottile: introdurre una guida sottile di Nitinol e attraversare tutto il coagulo fino a uscire dall'estremità del sondino. Fare su e giù per almeno 20 cm per una

decina di volte in modo dascompaginare il coagulo e poi lavare con il siringone. Tecnica del lavaggio interno: introdurre una sonda Cragg. La sonda, che è un tubo sottilissimo, viene introdotta progressivamente nel sondino ostruito mentre attraverso di essa, con una siringa sottile o con un apposito perfusore pulsante, si infonde acqua a pressione. Il coagulo uscirà rapidamente man mano che viene sfaldato dal getto di acqua. Manovra di Seldinger La manovra di Seldinger è di fondamentale importanza per la sostituzione delle sonde da nutrizione enterale di qualsiasi tipo e grandezza esse siano. Consiste nell'introduzione di una guida all'interno del tubo da sostituire che viene quindi sfilato mentre la guida rimane al suo posto. Seguendo la guida si introduce un nuovo sondino che verrà a posizionarsi esattamente nel tragitto del tubo precedente con minimo trauma per il paziente. Per poter eseguire la manovra è necessario che il tubo da sostituire.sia aperto in punta. Se invece ha solo buchi laterali si può usare una guida con punta a "J", ma il successo della sostituzione non è assicurato tanto più se il tubo è sporco di detriti nutrizionali che ostacolano la manovra. La guida deve essere sottile e con punta morbida e deve essere lunga almeno il doppio del sondino da sostituire. La tecnica è molto semplice, ma va eseguita con attenzione e con la piena collaborazione del paziente. Si tolgono i cerotti di fissaggio del sondino da cambiare. Lo si pulisce con un accurato lavaggio e poi si introduce la guida (preferire una guida al Nitinol, lunga almeno 2.5 metri). Continuando ad infilare la guida, quando questa arriverà ad uscire dalla punta, il sondino comincerà spontaneamente ad uscire dal naso. Il momento delicato è quando la punta del sondino attraversa il faringe in quanto può stimolare tosse o conati di vomito. Quando il sondino è completamente uscito bisognaperò esser pronti ad afferrare la guida etenerla fermamente in corrispondenza dell'ala del naso (le guide, specialmente quelle al Nitinol, vengonofuori con grande facilità). Sfiliamo via completamente il sondino vecchio ed infiliamo il nuovo sondino. La. .manovra deve esser fatta da una sola persona che con una mano tende la guida portandola verso l'alto e conl'altra spinge il sondino lungo la guida fino a farlo entrare nel naso e nel tragitto del precedente. Raccolta di un campione di succo gastrico dal sondino MATERIALE: Siringa 20 ml. Pinza Klemmer Contenitore per il campione Modulo di richiesta + etichetta. PROCEDURA: - Controllare la prescrizione medica; - lavare le mani e indossare i guanti; - posizionare il paziente supino o in posizione sdraiata sul lato sinistro poiché queste posizioni consentonoai secreti di raccogliersi vicino allo sfintere cardiale; - inserire una siringa da 20 ml. all'estremità del sondino e tirare il

pistone per aspirare il contenuto gastrico;

pinzare il sondino e rimuovere la siringa;

inviare il campione in laboratorio in apposita provetta;

riposizionare il paziente in posizione confortevole, dopo aver chiuso il sondino o averlo collegato al sistema di raccolta;

togliersi i guanti e lavare le mani.

Prevenzione del reflusso

Se viene usata la via endogastrica è importante prevenire il reflusso gastro esofageo e i suoi danni secondari quali l'erosione della parete dell'esofago con sanguinamento immediato o stenosi tardiva oppure la polmonite ab ingestis.

Questo rischio è già ridotto dall'uso di sondini di piccolo calibro, ma è comunque consigliabile attuare una prevenzione adottando i seguenti provvedimenti:

• Non fare mai assumere al paziente sottoposto a nutrizione enterale la posizione supina ma tenerlo almeno in posizione SEMI FOWLER (tronco sollevato di circa 30° rispetto al letto):
• adottare l'infusione

1. Continua della miscela nutritiva, a mezzo di pompa peristaltica, per 20 ore (tra un'infusione e la successiva mettere il sondino a caduta per valutare e quantificare l'eventuale ristagno) che riduce il movimento gastrico antiperistaltico e mantiene beante lo sfintere pilorico permettendo così il deflusso continuo gastro-duodenale;
2. Se compare reflusso somministrare sospensione di Na bicarbonato e Na alginato (GAVISCON-R) 20 ml due volte al giorno in associazione a H2 antagonisti (MEPRAL- R);
3. Associare eventualmente la somministrazione di 1 fiala endovena due volte al giorno di metoclopramide (PLASIL-R) modificatore della motricità gastrica con azione tonica dello sfintere esofago-gastrico; se il ristagno gastrico è > 200 ml/die ricorrere in sostituzione della metoclopramide alla somministrazione per supposizione di cisapride (CIPRIL-R);
4. Rimozione di sondino naso-gastrico

MATERIALE:

• Tappo da sondino o pinza
• Necessario per igiene viso e cavo orale
• Traversa

PREPARAZIONE:

• Controllare prescrizione medica;
• posizionare il paziente in posizione semiseduta;
• mettere al corrente il paziente della procedura in questo caso abbastanza fastidiosa.

PROCEDURA:

1. Lavare le mani e indossare i guanti;
2. mettere una traversa sul torace del paziente;
3. pinzare o tappare il sondino;
4. staccare il sondino dai punti di fissaggio;
5. tenere delle garze nella mano non dominante e porle sotto il mento del paziente;
6. pinzare il sondino in prossimità della narice e rimuoverlo tirando in maniera continua ed uniforme;
7. appena il sondino viene rimosso metterlo nelle garze per evitare che del secreto gastrico si rovesci addosso al paziente;
8. riporre il materiale nel portarifiuti;
9. pulire il viso del paziente in particolare le narici;
10. effettuare igiene orale;
11. sistemare il paziente in posizione confortevole;
12. togliere i guanti e lavare le mani.

Tecnica di preparazione del sistema di somministrazione

MATERIALE:

• Miscela nutrizionale:

disponibile in lattina, flaconi di plastica e flaconi collegabili direttamente alla linea di infusione con il deflussore;

sacche per nutrizione con apposito deflussore;

pompa nutrizionale con cavo di alimentazione;

acqua sterile (anche minerale naturale) per diluire la miscela nutrizionale;

siringa da 20 ml. o schizzettone.

PROCEDURA: (da eseguire ogni qualvolta un paziente esegua per la prima volta la nutrizione enterale)

1. Spiegare la procedura al paziente garantendogli un ambiente tranquillo e riservato;
2. posizionare il paziente in posizione semiseduta valutando eventuale distensione addominale e rumori intestinali;
3. aspirare il contenuto gastrico per determinare la quantità del ristagno; se il residuo è superiore a 250ml. si dovrà attendere ad iniziare la nutrizione enterale finché il residuo sarà diminuito;
4. rimettere il residuo aspirato nello stomaco per evitare squilibrio elettrolitico.

DOPODICHE':

Controllare la prescrizione

medica per la preparazione appropriata (tipo, calorie, quantità, diluizione); predisporre tutto l'occorrente necessario; - pulire le superfici d'appoggio dove si effettua l'operazione di collocamento e scegliere un posto lontano da fonti d'inquinamento; - agitare bene il flacone con la miscela; - applicare il deflussore al collo del flacone, esercitando una certa pressione così da fissarlo nella giusta posizione; - riempire per metà la camera di gocciolamento, esercitando una lieve pressione sulle sue pareti e quindi riempire completamente il deflussore; - in caso di uso di sacca enterale, aprire i flaconi, versare il contenuto direttamente nella sacca cercando di completare il travaso nel più breve tempo possibile. Richiudere subito la sacca dopo l'operazione; - a questo punto inserire il set di infusione alla nutripompa preventivamente im