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Medicina clinica - Strumenti per documentare l'assistenza

Appunti di Medicina clinica sui seguenti argomenti trattati: Il D.Lgs:229/1999 riforma ter, “Norme per la realizzazione del Servizio sanitario nazionale”, appropriatezza: prestazioni utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche corrispondono alle indicazioni raccomandate.

Esame di Medicina clinica docente Prof. P. Scienze mediche

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 PROCEDURE

Le procedure come strumento informativo sono definite:

L’insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo.

Le procedure sono strumenti destinati ad uniformare alcune azioni, al fine di garantire la qualità dei

medesime e di chiarire all’operatore destinatario della procedura i risultati attesi.

risultati delle azioni LA NUTRIZIONE ENTERALE

La Nutrizione Enterale (NE) è una via di alimentazione alternativa per chi non è in grado di mantenere

un adeguato apporto nutrizionale a causa di una difficoltà o impossibilità ad alimentarsi per via

naturale. CENNI STORICI

Alcuni secoli prima di Cristo lo storico Erodoto riportava nei propri scritti la pratica in uso presso i

medici Greci ed Egizi di clisteri di latte e uova per nutrire pazienti che non potevano alimentarsi

spontaneamente.

I primi seri tentativi di nutrizione enterale iniziarono nel 1598 quando Capiwaceus somministrava

miscele nutrizionali semiliquide, ottenute dalla mescolanza di cibi di vario genere, nello stomaco dei

pazienti per via oro-faringea attraverso sonde semirigide.

Nel 1646 Von Helmont costruì un catetere flessibile da usare per nutrire i pazienti però poi impiegato

per la decompressione gastrica. I primi risultati positivi in termini di efficacia terapeutica si ottennero

solo dal 1800.

Nel 1851 Reeve usava le sonde flessibili per la nutrizione di pazienti psichiatrici. Dukes nel 1876 nutrì

in questo modo i piccoli pazienti affetti da difterite o grave stomatite ricoverati al ”Hospital for Sick

Children” di Londra.

Nel 1894 il pediatra di New York L. Emmett Holt riportò casi di nutrizione a mezzo di sonda di gomma

introdotta nello stomaco per via orale con un miscuglio, somministrato con una siringa in trenta

secondi, a base di latte e brandy.

Nel 1910 Einhorn dotò l’estremità distale di una sonda di gomma di un peso di metallo che permetteva

il posizionamento della stessa a livello duodenale. Nel 1918 Andresen nutrì, con una pappa a base di

latte, destrosio ed alcool, nell’immediato postoperatorio di gastroenterostomia per stenosi pilorica con

sonda introdotta a livello digiunale. Il chirurgo russo Panikov, durante la seconda guerra mondiale nutrì

pazienti con pappe a base di latte, burro, uova e zucchero attraverso una sonda introdotta, a mezzo di un

trocar inserito attraverso la parete addominale, a livello delle prime anse ileali. Dopo queste tappe

salienti, la nutrizione enterale fu ben lungi dal decollare tanto che negli anni ‘70 fu dominata dalla

nutrizione parenterale totale anche per la scarsità di prodotti in commercio che soddisfacessero appieno

le necessità nutritive dei pazienti senza effetti collaterali importanti quali diarrea, vomito e meteorismo.

Solo recentemente, alla fine degli anni ‘60, con numerosi prodotti dietetici in commercio, moderni

sondini e nuove tecniche quali P.E.G. e con pompe peristaltiche sempre più precise e semplici da usare,

la nutrizione enterale ha finalmente trovato la giusta dimensione.

Oggi è possibile nutrire con questa importantissima arma terapeutica i pazienti con varie tipologie di

patologie o pazienti affetti da malnutrizione ogni qualvolta possano essere utilizzate le normali vie

digestive.

Si è consapevoli che l’incidenza della malnutrizione nei pazienti ospedalizzati è del 30% - 40% ed

anche più se ci si riferisce a quadri di malnutrizione subclinica.

Ci si chiede quali siano i meccanismi fondamentali della malnutrizione; essi sono essenzialmente due:

1) una riduzione degli introiti alimentari o della loro utilizzazione, che determinano una ridotta

disponibilità di nutrienti;

2) un aumento dei fabbisogni, generalmente dovuto ad un aumento dei consumi.

Entrambi questi meccanismi finiscono con il negativizzare quel bilancio nutritivo che, per essere

normale, deve essere sempre sufficientemente positivo a favore delle introduzioni.

Questi diversi meccanismi sono in causa singolarmente, o a volte anche in associazione, in diverse

patologie a rischio di malnutrizione.

Un intervento di supporto nutrizionale è la Nutrizione Enterale o la Nutrizione Parenterale, che

rappresentano le tecniche di nutrizione artificiale alla base della moderna nutrizione clinica.

La scelta fra le due tecniche tiene conto di una serie di elementi fra i quali la condizione funzionale del

la necessità o meno di un riposo intestinale, l’entità del problema nutrizionale,

sistema digestivo,

l’entità dei fabbisogni ed anche il differente peso delle complicanze delle due tecniche.

La Nutrizione Enterale quindi, è la tecnica artificiale di alimentazione con cui si realizza per sonda la

somministrazione di nutrienti direttamente nel lume digestivo, perché permette di realizzare, se

correttamente usata, un intervento nutrizionale efficace, relativamente sicuro, facilmente applicabile.

La nutrizione enterale viene applicata quando non è possibile una sufficiente alimentazione orale e la

funzionalità dell’intestino è sufficientemente conservata.

E ciò si realizza quando:

 sussiste l’impossibilità (per rifiuto o per incapacità) ad ingerire per via orale, in parte o del tutto

gli alimenti necessari a soddisfare le necessità nutrizionali del momento.

 quando una parziale insufficienza intestinale o metabolica, per cui la somministrazione lenta e

continua di soluzioni nutrizionali idonee consentesi realizzare da un lato quello che viene definito

“partial bowel rest”, e dall’altro il mantenimento di una omeostasi metabolica e nutritiva.

La Nutrizione Enterale è diretta prevalentemente a pazienti affetti da:

 Patologia gastrointestinale cronica con malassorbimento (intestino corto,

gravi intolleranze alimentari multiple con diarrea cronica, diarrea grave

protratta, malattie infiammatorie croniche intestinali, fibrosi cistica,

pancreatopatie, epatopatie ) o gravi disturbi della motilità (pseudo-

ostruzione intestinale cronica, grave reflusso gastroesofageo ed altri).

 Patologie neuropsichiatriche e/o polimalformative con impossibilità o

grave difficoltà nell’assunzione orale e/o nella deglutizione di alimenti

naturali (cerebropatie, coma, anoressia mentale ed altre).

 Patologie croniche a rischio di malnutrizione secondaria (patologie renali,

cardiache, metaboliche, oncologiche ed altre)

Esistono tre diverse indicazioni generali alla Nutrizione Enterale: digestiva conservata) “in

1. Indicazione nutrizionale (concetto di oral failure in soggetti con funzione

pazienti che sono malnutriti o a rischio di diventare tali ed in cui gli apporti orali non sono sufficienti a

mantenere uno stato di nutrizione adeguato” .

2. Indicazione digestiva nei casi di relativa insufficienza intestinale in cui la NE permette un relativo

riposo intestinale. farmacologica: in pazienti con diverse insufficienze d’organo.

3. Indicazione terapeutico -

Le vie di somministrazione della nutrizione enterale sono diverse e prevedono l’uso di sonde o sondini

introdurre per via nasale (o orale) o l’uso di

da stomie.

Sia l’accesso per sonda che quello per stomia possono essere pre o postpilorici.

La via nasogastrica è indubbiamente la più antica e tuttora la più utilizzata.

L’accesso per stomia P.E.G. (gastrostomia endoscopica percutanea) può essere per gastrostomia o per

digiunostomia, cioè prepilorico o postpilorico.

I criteri per la scelta dell’accesso enterale sono:

la durata prevista del supporto nutrizionale, le condizioni anatomo-funzionali del canale alimentare e

l’entità del rischio di aspirazione.

Se la durata prevista della nutrizione enterale supera i due mesi è da preferire un accesso per stomia.

 Le condizioni anatomo-funzionali del tratto digestivo impongono un accesso enterale al di sotto di

siti di chirurgia o di alterazioni anatomiche o di difetti acuti della digestione.

Per quanto riguarda il rischio di aspirazione di nutrienti nelle vie aeree, questo è condizionato

soprattutto da un alterato stato di coscienza, da alterazioni della deglutizione, o da grave reflusso

gastroesofageo, ed in caso di rischio elevato è sicuramente più opportuno un accesso per stomia

postpilorica (oltre che una nutrizione continua piuttosto che in bolo).

Nella scelta fra accessi per sonda o per stomia, oltre ai criteri suddetti vanno considerati anche eventuali

intolleranze alla sonda o difficoltà nella sua gestione.

Le complicanze della nutrizione enterale possono essere distinte in:

 Meccaniche

 Infettive

 Gastrointestinali

 Metaboliche

Le complicanze meccaniche, variano a seconda dell’accesso utilizzato e possono essere:

lesioni delle narici (raramente epistassi), occlusione della sonda, spostamento della sonda, reflusso

dell’alimento, lesioni gastriche o intestinali, distensione addominale e diarrea, invaginazione intestinale.

Nell’accesso naso-gastrico una possibile complicanza è anche il posizionamento non corretto della

sonda, che può appunto provocare lesioni locali o a volte prendere una falsa strada nelle vie respiratorie.

Le complicanze gastrointestinali come vomito, diarrea, distensione e dolori addominali possono avere

una origine meccanica o infettiva.

Le complicanze infettive possono essere: infezioni nasali e delle prime vie aeree, broncopolmoniti ab

ingestis, infezioni intestinali esogene.

Le complicanze metaboliche, sono rappresentate da: iper o ipoglicemia, iper o ipoidratazione,

iperazotemia, iperammoniemia, deficit di micronutrienti.

Per scegliere gli alimenti o le formule da somministrare occorre considerare:

l’entità del supporto, l’entità di una eventuale malnutrizione, la presenza e l’origine di eventuali difetti

di digestione, occorre in pratica distinguere le varie patologie con indicazione alla nutrizione entrale.

Le formule utilizzabili per la nutrizione enterale sono:

 Elementari

 Semielementari

 Polimeriche

 Prodotti modulari

 Miscele basate sull’utilizzo di alcuni alimenti naturali.

Le formule elementari sono caratterizzate prevalentemente dalla presenza di aminoacidi liberi come

componente proteica, mentre le formule semielementari sono caratterizzate prevalentemente dalla

presenza di idrolisati.

Le formule polimeriche sono caratterizzate dalla presenza di proteine intere.

I prodotti modulari sono utilizzati in aggiunta a formule semielementari o polimeriche per migliorare

gli apporti, così da coprire i fabbisogni di ogni paziente.

Si distinguono in glucidici, glico-lipidici, e proteici, in base al nutriente che integrano.

Analizziamo quali potrebbero essere varie tipologie di diete per una alimentazione enterale:

Si inizia in genere con un prodotto isosmolare per evitare problemi di malassorbimento (diarrea ecc.)

(es. OSMOLYTE1 KCal./ml.)

I pazienti con funzionalità intestinale ridotta necessitano di diete arricchite con fibra che aumentano il

volume delle feci. (es. OSMORICH 1 KCal/ml.) o NUTRISON FIBRE o FRESUBIN PLUS

(iperosmolare, 1 KCal/ml).

Ai pazienti respiratori cronici riacutizzati si somministra prodotti che hanno un contenuto di carboidrati

minore e maggiore di lipidi per evitare l'aumento della CO2. (PULMOCARE)

Agli insufficienti renali si potrebbe somministrare prodotto ipoproteico. (RENAL CARE )

I pazienti settici o immunocompromessi, con infezioni gravi (AIDS) andrebbero alimentati con diete

speciali iperproteiche, e con sostanze immunomodulatorie (arginina, ac. nucleici ecc.) (IMPACT: Max.

1500 ml/die).

 MISCELE 

NUTRIZIONALI

Una scelta appropriata delle miscele nutrizionali permette di soddisfare i fabbisogni qualitativi e

quantitativi dei singoli pazienti in funzione della loro patologia.

Possiamo distinguere:

Miscele naturali

Richiedono l’integrità di tutti i processi digestivi e di assorbimento, con tratto digestivo normale e

funzionale. Sono ottenute dalla diretta miscelazione di alimenti naturali e possono essere artigianali e a

preparazione industriale.

Diete naturali artigianali

Sono preparate con prodotti naturali a volte liofilizzati o omogeneizzati e miscelati tra loro in forma

liquida o semiliquida.

Poco usati per

1. osmolarità elevata;

- rischio di contaminazione

presenza di alta quantità d’aria ed elevato contenuto di grassi e colesterolo;

-

- incompleta di vitamine, minerali ed oligoelementi.

Diete naturali a preparazione industriale

Sono ottenute mediante processi di liofilizzazione ed omogeneizzazione controllati, e sono disponibili

in forma liquida sterile e pronta all’uso. Esse superano la maggior parte degli aspetti negativi delle diete

artigianali perchè:

- sono iso-osmolari (circa 300 mOsm/l);

hanno composizione organolettica nota ed equilibrata di tutti i nutrienti (comprese vitamine e sali

minerali);

sono sterili;

sono prive di lattosio e a basso contenuto di sodio e colesterolo;

contengono fibre naturali non digeribili che facilitano movimenti naturali del colon mantenendo l’alvo

regolare.

Miscele chimicamente definite

Esse sono costituite da nutrienti presenti in forma liquida facilmente digeribile ed in rapporti tra loro

equilibrati e noti, suddivise in polimeriche e monomeriche.

Miscele polimeriche

Le diete polimeriche sono costituite da nutrienti in forma digeribile quindi per essere assorbite

necessitano solo di una parte dei processi digestivi.

Generalmente forniscono 1Kcal/ml, 80% di acqua libera e bassa osmolarità. Sono inoltre prive di fibre e

glutine, lattosio e colesterolo e aromatizzate per essere assunte anche per via orale.

Miscele monomeriche

Le diete monomeriche sono costituite da nutrienti allo stato semplice cioè pronte per l’assorbimento

prive di scorie e con adeguata quantità di minerali e vitamine.

Miscele specifiche

Queste miscele sono provviste di speciali requisiti, per particolari condizioni cliniche:

 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA;

 INSUFFICIENZA RENALE;

 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA.

Miscele modulari

Esse contengono singoli nutrienti o solo alcuni di essi. Però queste preparazioni possono essere tra loro

miscelate. Il loro impiego non ha trovato ampia applicazione in nutrizione enterale, essendo più spesso

usate come INTEGRATORI ALIMENTARI.

I Vantaggi della nutrizione enterale sono:

 Mantenimento dell' integrità della mucosa, della peristalsi.

 Aumento del flusso ematico intestinale (ciò previene l'ischemia a livello intestinale).

 Aumento secrezione biliare e pancreatica.

 Aumentata sintesi proteica, ritenzione di N,

 Riduzione incidenza ulcere da stress.

 Mantenimento e aumento di produzione degli enterormoni (gastrina, urogastrone,

 enteroglucagone, peptide).

 Stimolazione della produzione dei macrofagi, della chemiotassi, delle IgA,

 Minor incidenza di infezioni (9% contro 37% ).

 Mortalità più bassa.

 Minor degenza (minor costi).

Le controindicazione nella nutrizione enterale sono:

 Perforazioni intestinali.

 Fistole intestinali

Le complicanze sono:

 Inalazione, aspirazione nelle vie aeree con polmonite.

 Ostruzione della sonda.

 Contaminazione della dieta,

 Erosione della mucosa,

 Diarrea (da 3 a 5 scariche/die)

 Meteorismo.

 Nausea, vomito.

 Disidratazione, alterazioni metaboliche, idroelettrolitiche (K, Na, P).

.E’ importante segnalare che la maggior parte di queste complicazioni è prevenibile con un attento

monitoraggio e Nursing; la nausea, il vomito, il ritardato svuotamento gastrico scompaiono in genere

col posizionamento della sonda oltre il piloro.

La diarrea molto spesso è associata alla nutrizione enterale e non causata da essa, va tenuto conto dei

numerosi farmaci (es. gli antibiotici) che possono essere la causa della diarrea (alterazione microflora

intestinale).

L’aspetto psicologico del paziente in nutrizione artificiale enterale è spesso sottovalutato

ed è assai complicato da considerare poiché ogni paziente è diverso dall’altro e ognuno ha il proprio

modo di reagire.

L’aspetto psicologico quindi lo si può verificare solo sulla base di una personale esperienza.

Le fasi dove si presentano principalmente i problemi psicologici di adesione del paziente alla tecnica

nutrizionale sono:

 Nella fase di preparazione al posizionamento della sonda nutrizionale, nel senso di accettazione della

metodica.

 Nella fase di posizionamento della sonda, nel senso di collaborazione.

 Nella fase di mantenimento in sede della sonda, per evitare intolleranza.

 Nella fase di mantenimento, per evidenti problemi connessi alla vita sociale.

 Nella fase di mantenimento, per sostenere e rinforzare quotidianamente la motivazione a proseguire

nella nutrizione artificiale.

Quando il medico assume la decisione di procedere a nutrizione artificiale attraverso sonda non si può

assolutamente esimere dall’informare il paziente.

La corretta informazione del paziente in merito alle tecniche di nutrizione enterale rappresenta

innanzitutto un dovere del medico e dell’infermiere.

L’Informazione rappresenta la chiave d’accesso alla collaborazione del paziente per tutte le manovre

cruente o incruente che si debbano porre in atto.

Il paziente non informato, quindi all’oscuro di CAUSE , OBIETTIVI , MODALITA’

della nutrizione enterale, non ne potrà comprendere il significato quindi non collaborerà e si opporrà ad

ogni intervento medico per quanto finalizzato al suo benessere.

Il paziente deve essere messo al corrente esaurientemente sulle conoscenze all’origine della decisione di

nutrizione artificiale (cause), sugli obiettivi da raggiungere attraverso il programma nutrizionale, sulle

modalità di esecuzione, quindi sulle varie tecniche da porre in atto.

In questa fase occorre avere la pazienza di adeguarsi ai tempi di apprendimento e di elaborazione del

messaggio informativo del paziente.

Se infatti non vengono recepiti i vari passaggi razionali dell’intervento nutrizionale (cause, obiettivi,

modalità) il rischio che il paziente rifiuti è elevato.

Nella fase di posizionamento della sonda naso-gastrica o naso-duodenale, oltre al dovere di

informazione già accennato da parte degli operatori sanitari, è necessario che il paziente collabori

attivamente per facilitare l’inserimento. la più lunga, il paziente attraverso l’informazione e il

La fase di mantenimento della sonda che è poi

supporto psicologico del personale medico e infermieristico può essere aiutato ad accettare il disagio

quotidiano rappresentato dalla sonda. sia “visibile”, quindi comporti problemi anche

Il disagio risulta maggiore allorché la sonda nutrizionale

di accettazione “sociale”.

Schematizzando si può affermare che il problema è duplice:

Disagio personale per la sensazione, più che altro soggettiva, di “corpo estraneo”.

- Disagio “sociale” per la presenza

- della sonda quando il paziente sia inserito in famiglia e

nell’ambito consueto di vita, molto meno quando si trovi in ospedale, ambiente che

nell’immaginario di tutti ha connotati di disagio, di sofferenza, di aggressione da parte della

che quindi “autorizza” più facilmente l’accettazione di tecniche traumatiche e invasive.

malattia e

L’opera di supporto psicologico dell’infermiere in questa fase è insostituibile, perchè quotidianamente

può rinforzare la motivazione del paziente a mantenere la sonda.

Va considerato che è desiderio legittimo di tutti avere un aspetto gradevole per le persone con le quali si

viene in contatto intenzionale o ripetuto nella giornata, ed evitare situazioni di disagio per se e per gli

altri. di coinvolgere gli altri, siano essi familiari o estranei, nella

Questo desiderio risponde all’istinto

considerazione sociale di se stessi.

Una sonda per la nutrizione, oltre a rimarcare eccessivamente la dipendenza da uno stato di malattia,

può essere vissuta dal paziente e percepita dagli estranei come una barriera al rapporto interpersonale o

fra il sè e la vita.

Una sonda per la nutrizione rappresenta quindi un ostacolo psicologico per il paziente e per tutte le

persone che lo avvicinino.

Risulta pertanto naturale che il paziente in alcuni momenti si dimostri intollerante e desideri e tenti di

rimuovere la sonda. Il problema si aggrava quando la qualità della vita della giornata è sconvolta dalle

necessità nutrizionali.

Per evitare questo, e conservare al paziente la libertà di disporre della sua giornata, si tende a

somministrare i nutrienti per sonda se è possibile nelle ore non produttive o meno disturbanti del giorno

e durante la notte. VARIE TIPOLOGIE DI MATERIALI USATI PER

L’ALIMENTAZIONE ENTERALE

 SONDE NUTRIZIONALI

Una sonda nutrizionale può essere considerata ideale quando permette un trattamento nutrizionale con il

massimo comfort per il paziente senza effetti collaterali e può rimanere in sede anche per lunghi periodi

di tempo.

Caratteristiche:

 biologicamente inerte: non provoca reazioni nei tessuti circostanti;

1. resistente: all’azione dei succhi gastrointestinali;

 chimicamente inerte: non provoca cessione di agenti tossici;

 idrorepellente: il liquido nutrizionale non aderisce sulle sue superfici interne;

 resistente: alla trazione longitudinale e alla pressione endoluminare;

 morbida e flessibile;

 di piccole dimensioni: (diametro esterno tra 6 e 10 French);

 rapporto tra diametro interno ed esterno il più elevato possibile, ciò equivale ad un minimo spessore

della parete e ad un lume sufficientemente grande per mantenere un adeguato flusso delle sostanze

nutritive.

Attualmente le sonde nutrizionali sono costituite da:

silicone

poliuretano

eritrotano

c-flex

E’ importante specificare che tutti questi materiali realizzano sonde che hanno la stessa efficacia clinica

ma vengono costruite con caratteristiche diverse tra loro in funzione della via d’accesso al tratto

gastrointestinale e della sede d’applicazione. Oltre al materiale che le costituisce, le sonde possono

diversificarsi fra loro anche in funzione di elementi aggiuntivi quali:

 filo guida (metallico, nylon) usato per il loro inserimento e la presenza di un canale al suo interno per il

controllo del posizionamento della sonda;

 dimensioni;

 radiopacità;

 fori d’uscita;

 il tipo di collegamento con il sistema infusionale;

 le tacche di riferimento lungo la sonda;

 la presenza di un peso alla punta o di lubrificante già incorporato.

 CONTENITORI

I contenitori delle miscele nutrizionali per la nutrizione enterale possono essere di vario materiale:

plastica: preferibilmente ETIL VINIL-ACETATO (EVA) usate quando:

 i nutrienti sono in forma di polvere e devono essere miscelati con acqua;

 i nutrienti sono disponibili in forma liquida in recipienti di vetro o metallo di piccolo volume;

 si vogliono ridurre al minimo le manipolazioni lungo la linea infusionale.

Le sacche nutrizionali, una volta preparate, possono essere conservate a 4° C.

Naturalmente tutte le tecniche di miscelazione dei vari nutrienti devono essere eseguite con tecnica

asettica dal personale infermieristico in grado di mantenere la sterilità iniziale del prodotto.

Questo tipo di contenitori fa si che la miscela possa essere infusa in modo da mantenere costante,

durante il periodo d’infusione, le caratteristiche fisiche di omogeneità, fluidità, osmolarità e sterilità.

Inoltre, la capacità di collabire delle loro pareti, man mano che la miscela scende, impedisce il contatto

continuo con l’aria esterna creando un sistema chiuso e garantendo quindi la sterilità.

Vetro e metallo

Essi vengono direttamente usati come tali quando:

a -- i nutrienti sono contenuti già in forma liquida e sterile e idonei ad essere collegati alla linea

infusionale;

b -- sono dotati di un volume sufficientemente elevato che permette un ridotto numero di sostituzioni

(almeno 500 ml.);

c -- contengono nutrienti sotto forma di polvere e la preparazione della miscela avviene

introducendo acqua direttamente al loro interno.

IMPORTANTE: nessun contenitore va usato più di una volta per evitare il rischio di una

contaminazione microbica.

POMPE INFUSIONALI

Lo scopo delle pompe infusionali è quello di garantire la costanza del flusso durante l’infusione.

In questo modo vengono evitati gli inconvenienti legati alla somministrazione per sola gravità quali:

 eccessiva velocità di somministrazione con conseguenti dolori da distensione addominale, diarrea;

 rallentamento della velocità con ridotto introito dei nutrienti e rischio di intasamento della sonda

nutrizionale.

a) Caratteristiche:

-- meccanismo peristaltico o volumetrico;

-- batteria ricaricabile;

-- leggerezza, trasportabilità, silenziosità;

sistema d’allarme;

--

-- appositi set infusionali

Tecniche di somministrazione con pompa

Attualmente la tecnica di somministrazione dei nutrienti ritenuta ottimale è quella detta goccia a goccia

o a basso flusso continuo, somministrata per lunghi periodi di tempo. Con essa si riducono il numero e

l’intensità delle contrazioni peristaltiche, si allunga di 2,5 volte il tempo di transito intestinale, il piloro

si mantiene pervio, riducendo il carico osmotico ed il rischio di diarrea, facilitando invece i processi di

lavoro intestinale. Questo tipo di infusione presuppone l’impiego

digestione e assorbimento con minor

di una linea infusionale composta da:

-- CONTENITORE;

-- SET DI COLLEGAMENTO con la sonda nutrizionale;

-- POMPA INFUSIONALE

.

 Essi garantiscono la costanza del flusso programmato.

 Durata infusione

Essa è dettata essenzialmente dalle condizioni cliniche del paziente e dalle possibilità anatomiche e

funzionali dell’intestino impiegato.

E’ preferibile usare:

L’INFUSIONE A BASSA PORTATA PER TUTTO L’ARCO DELLE 24 ORE QUANDO:

a) nelle fasi iniziali di nutrizione enterale in cui sono necessari bassi flussi orari per un graduale

adattamento intestinale;

per evitare un maggior lavoro intestinale o possibili complicanze da eccessivo carico idrico ed osmolare

in pazienti. compromessi come quelli malnutriti, quelli con patologie acute, nelle fasi post-operatorie;

 in condizioni di ridotta superficie anatomica del tratto intestinale come nella sindrome da

intestino corto, o di ridotta superficie funzionale come nel morbo di Crohn a localizzazione

multipla.

INFUSIONE CONCENTRATA IN 8/14 ORE SU 24

In pazienti con condizioni cliniche più stabili e più autonome con intestino adattabile a flussi elevati.

Nei periodi in cui la sonda non viene usata occorre evitare di lasciare al suo interno il liquido nutritivo

che potrebbe depositare ed ostruirla. Basta introdurre acqua con una siringa.

RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA NUTRIZIONE ENTERALE

E’ un’espressione divenuta ormai familiare nell’ambito infermieristico, che descrive in generale il piano

di assistenza infermieristica: valutazione iniziale del paziente, analisi, pianificazione, interventi,

valutazione finale.

Anche se ognuna di queste fasi può essere descritta singolarmente ed in ordine logico, in pratica

tenderanno a sovrapporsi.

Gli eventi, infatti, possono essere in ordine diverso da quello presentato.

 Raccolta dati e valutazione iniziale

Questa prima fase mira a raccogliere i dati necessari relativi al paziente.

La raccolta dati richiede attenta osservazione, ragionamento e conoscenze teoriche per raccogliere e

classificare informazioni sul paziente, verificandole, organizzandole e presentando una sintesi dei

risultati. La valutazione iniziale è basata su concetti di fisiologia, fisiopatologia, psicologia e sulla

conoscenza della situazione sociale del paziente.

Analisi dati e formulazione di diagnosi infermieristica

La diagnosi infermieristica è la descrizione di un problema del paziente. Viene fatta dopo la raccolta

dati e, una volta stabilita, l’infermiere è responsabile delle azioni compiute all’interno di quel quadro di

riferimento.

 Pianificazione

E’ volta all’identificazione di azioni infermieristiche e strategie per il raggiungimento di determinati

obiettivi o risultati, considerando a questo scopo i bisogni del paziente.

 Interventi

In questa fase si iniziano e si compiono gli atti infermieristici destinati al raggiungimento degli

obiettivi. Essi devono essere specifici per ogni singolo paziente e coerenti con il piano di assistenza

medico e infermieristico.

 Valutazione finale

E’ l’esame dei risultati prodotti dagli interventi infermieristici. Consente all’infermiere di modificare,

nel corso del trattamento, il piano di assistenza per raggiungere nuovi obiettivi eventualmente

identificati. ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE ENTERALE:

PROCESSO DI NURSING

Le funzioni dell’IP a contatto col paziente in nutrizione enterale iniziano con una semplice ma attenta

OSSERVAZIONE . LA COMUNICAZIONE

La comunicazione quando possibile, rappresenta un elemento fondamentale da cui deriva la capacità

dell’IP di immedesimarsi temporaneamente col malato per il riconoscimento dei suoi bisogni

fondamentali.

Osservazione e comunicazione permettono all’IP di valutare anche lo stato nutrizionale del paziente, di

fronte al manifestarsi del problema, ed è tenuto ad intervenire ricercando e valutando le cause che

hanno determinato tali situazioni di deficit, sia che siano di tipo organico-funzionale che psicologico.

Prima di qualsiasi intervento sul malato è necessaria

L’INFORMAZIONE

Qui l’IP deve manifestare la sua capacità relazionale ed umana cercando di stabilire un rapporto

empatico con il paziente per comprendere meglio le paure, i bisogni, per conquistare la fiducia,

ottenendo così una più fattiva collaborazione.

Tale processo informativo e collaborativo deve essere rivolto anche ai familiari del malato qualora

questi fosse incapace di dare il suo assenso cosciente.

Il ruolo dell’IP nel gestire un paziente in nutrizione enterale può essere suddiviso in due fasi:

FASE DI INDIVIDUAZIONE DEL MALATO

L’IP deve porre particolare attenzione nella:

 valutazione dello stato nutrizionale, del fabbisogno energetico proteico e idroelettrolitico grazie

all’ausilio di valori quali peso corporeo, esami ematochimici e calo ponderale;

 valutazione dell’autonomia nutrizionale in base all’intake (assimilazione) nutrizionale e ad eventuale

vomito o rigurgito;

 valutazione dell’assorbimento gastro-enterico, se il paziente presenta diarrea, valutare la quantità delle

feci eliminate.

Una volta evidenziato che il paziente necessita di nutrizione enterale si passa alla

FASE DI INTERVENTO

che si realizza su diversi livelli:

 scelta della via d’accesso all’apparato gastro-enterico;

 preparazione dei materiali occorrenti per la via nutrizionale;

 informazione del paziente;

 esecuzione della via nutrizionale: posizionamento di sonda naso-gastrica; collaborazione con il medico

chirurgo nell’esecuzione di gastro o enterostomia;

 preparazione e riempimento delle sacche nutrizionali;

 gestione della via enterale;

 osservazione del paziente.

E’ essenziale prima di questa metodica nutrizionale, ma anche in tutte le altre pratiche infermieristiche,

l’informazione corretta del paziente su ogni manovra sia di inserzione che di gestione della via

nutrizionale.

In questo, risulta insostituibile l’intervento dell’IP, in collaborazione con il medico, sia dal punto di

vista pratico che come supporto psicologico al paziente in questa condizione particolarmente fragile.

Si presentano problemi diversi a seconda che il paziente sia cosciente, collaborante o presenti

alterazioni dello stato di coscienza.

Se il paziente è cosciente gli devono essere fornite tutte le informazioni necessarie sul posizionamento

della sonda di nutrizione (posizione e comportamento che dovrà assumere durante la manovra).

Il paziente va rassicurato che non sentirà dolore ma che tutt’al più avvertirà sensazione di fastidio

all’introduzione della sonda nasogastrica o dell’endoscopio (in quest’ultimo caso occorre far presente

che verrà effettuata una lieve anestesia locale per ovviare al fastidioso passaggio dello strumento).

Non si ritiene eccessivo sottolineare che è necessario il consenso informato da parte del paziente.

Se il posizionamento della sonda interessa pazienti anziani con grave deterioramento cognitivo, che lo

impedisce, è consigliato chiedere autorizzazione al coniuge o ai figli o ai parenti più stretti, anche se per

la legge l’unico consenso valido è quello del paziente.

Nel caso in cui ci si trovi di fronte ad un paziente non collaborante o in stato di sopore o di coma,

occorre procedere con maggior cautela.

Descriviamo ora le tecniche pratiche che riguardano la nutrizione enterale ricordando che l’IP per

ciascuna manovra dovrà:

LAVARSI LE MANI

 Provvedere al lavaggio delle mani prima e dopo ogni contatto col paziente rappresenta la

procedura singola più importante. Usare saponi e/o antisettici (es. Clorexidina al 2% che non è

irritante ed è attivo sia contro i Gram + che contro i Gram -, che contro i miceti).


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Corso di laurea: Corso di laurea in scienze motorie e dello sport (Facoltà di Medicina e Chirurgia di Roma e di Scienze della Formazione di Milano) (MILANO)
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